EVALUAN LA PRESENCIA DE <I>HELICOBACTER PYLORI </I>EN LA CAVIDAD BUCAL

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Introducción

A partir del hallazgo de Helicobacter pylori en un ambiente considerado no propicio para la colonización microbiana como es el estómago humano, el interés científico se concentró en el estudio de dicho microorganismo y sus repercusiones.¹ Numerosos investigadores reconocieron la mencionada bacteria como patógeno causante de gastritis, úlcera péptica y factor de riesgo para el cáncer gástrico.² Helicobacter pylori es una bacteria que coloniza específicamente la superficie del epitelio de la mucosa gástrica, preferentemente la región antral y el cuerpo del estómago, y sólo se encuentra en otras partes del tracto gastrointestinal asociada a metaplasia gástrica; sin embargo, también fue aislada en la placa dental³ y la saliva,⁴ lo que llevó a sugerir la placa dental como un factor importante en la transmisión de la bacteria.³

La presencia de H. pylori en la placa dental sugiere una probable fuente de infección, en personas con higiene oral deficiente, por lo que podría ser un reservorio para la reinfección antral,⁵ y se ha sugerido que la transmisión de dicha bacteria ocurre de persona a persona tanto por vía oral-oral como fecal-oral.⁶ La presencia de esta bacteria en la cavidad oral sería consecuencia del reflujo gástrico, más como parte de la microbiota transitoria que como un residente normal y esto podría representar un factor de riesgo para la reinfección gastrointestinal posterior a la terapia antibiótica.

Se comunicó también que si la mucosa gástrica es recolonizada por H. pylori que pueda hacerse inaccesible a la terapia antibiótica, el control de la placa dental junto la terapia periodontal podrían ser recomendable para pacientes con gastritis crónica o úlcera péptica antes de la terapia antibiótica.⁷

Aunque la presencia de H. pylori en la placa dental de pacientes con gastritis podría sugerir la vía bucal como una importante fuente de transmisión, su aislamiento a partir de muestras bucales ha sido muy dificultoso, quizá porque su tasa de recuperación es muy controversial.Así, mientras que la bacteria pudo ser aislada de la cavidad bucal en algunos estudios, muchos esfuerzos para cultivarla fracasaron.

Estos resultados contradictorios en la incidencia de H. pylori en placa dental motivaron el desarrollo de muchas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con la finalidad de detectar el microorganismo a ese nivel mediante métodos sensibles y específicos, con lo cual se evitaría recurrir al uso de métodos invasivos como la endoscopia.⁸ Diferentes estudios trataron de determinar la prevalencia de infección por H. pylori en odontólogos de países en vías de desarrollo con mayores tasas de infección, comparados con la comunidad local, por estar expuestos a secreciones gástricas y a la saliva.

Los objetivos del presente trabajo fueron:

- Aplicar la metodología de PCR para la detección de H. pylori en placa dental y saliva, tanto de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) como en sus pacientes.

- Determinar el papel de la placa bacteriana como reservorio de H. pylori.

- Estudiar la participación de la saliva en la transmisión de H. pylori.

- Evaluar el riesgo de transmisión oral-oral de H. pylori en la práctica odontológica.

- Correlacionar la infección por H. pylori con el estado bucodental (higiene bucal - índice periodontal).

- Determinar si existe o no asociación entre la infección por H. pylori y la duración o el volumen de las prácticas.

- Determinar si existe asociación con los años de práctica clínica con pacientes.

- Concientizar a la población odontológica acerca de las posibilidades de ser vectores de la infección por H. pylori, con la finalidad de tomar recaudos para su prevención.

Materiales y métodos

Selección de pacientes

Se seleccionaron en total 134 pacientes, de los cuales 67 eran estudiantes de la Facultad de Odontología de la UNNE (expuestos) y los 67 restantes eran pacientes (no expuestos) que concurrieron para efectuarse atención odontológica en las clínicas de dicha facultad. Se dividieron los alumnos en categorías según el año que cursaban, teniendo en cuenta que a mayor nivel de cursado aumenta la cantidad de prácticas con pacientes. Los grupos quedaron conformados de la siguiente manera: alumnos de primer y segundo año que realizaban pocas prácticas odontológicas con pacientes (grupo de bajo riesgo de infección por H. pylori), alumnos de tercero, cuarto y quinto año que realizaban muchas prácticas odontológicas con pacientes (grupo de alto riesgo de infección por H. pylori).

Factores de exclusión

Se excluyeron del presente estudio aquellos que recibieron tratamiento con antibióticos, bismuto o componentes que contenían omeprazol en un período de dos semanas previos a la realización de la toma de muestra.

Toma de muestras

Previo consentimiento informado, se procedió a la confección de las fichas clínicas correspondientes a los pacientes, a fin de evaluar entre otros factores: higiene bucal, uso de dentaduras, índice de caries, índice gingival, historia de úlcera péptica, dispepsia, consumo de tabaco, alcohol y tipo de dieta.

Para la realización de la toma de muestras se les pidió a los pacientes que higienizaran su cavidad bucal por cepillado. Posteriormente, se procedió a la toma de muestras, obteniéndose un total de 268, de las cuales 134 correspondieron a placa dental, y las 134 restantes, a saliva.

Para la toma de muestras correspondiente a la placa dental se procedió a su retiro con cureta estéril de tres zonas diferentes, tanto interdentales, como subgingivales y supragingivales de zonas vestibulares posteriores y linguales anteroinferiores, para poder minimizar el hecho de la distribución irregular en la boca. Se escogió la zona subgingival por no estar barrida por el fluido salival y por ser un medio básicamente anaerobio, en contraste con el medio supragingival. La muestra obtenida fue colocada en 0.3 ml de buffer TRIS-acetato-EDTA, para su transporte.

Para la realización del estudio salival se solicitó al paciente que concurriera con 6 horas de ayuno y que salivara en forma espontánea en un colector estéril. Todas las muestras de cada paciente fueron maceradas en condiciones de asepsia y conservadas a -20ºC para luego ser analizadas mediante técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Procesamiento de muestras

Para ello se llevó a cabo el protocolo de extracción de ADN para H. pylori de las muestras obtenidas según la metodología descrita previamente en la literatura,⁹ utilizando para la amplificación del gen de la ureasa los iniciadores HPU1: 5’GCC AAR GGT AAA TTA GTT 3’ y HPU2: 5’ CTC CTT AAT TGT TTT TAC 3’.

Los fragmentos de ADN amplificados se analizaron en gel de agarosa al 1.5%, el cual se coloreó con bromuro de etidio, se observó en un transiluminador de luz UV y se realizó una fotografía mediante cámara Polaroid MP4 con un filtro adecuado y una película fotográfica 667.

Discusión de los resultados

Helicobacter pylori es la más frecuente de las infecciones bacterianas a nivel mundial, con una prevalencia que se ubica entre el 30% y el 90%. Si bien en algunos estudios, el modo o los modos de transmisión del H. pylori aún son un interrogante,¹¹ otros más recientes confirmaron que la transmisión es de persona a persona por cualquiera de ambas vías de transmisión: fecal-oral u oral-oral. Este tipo de transmisión de persona a persona es la causa de la alta prevalencia de infección por H. pylori en instituciones con pacientes con impedimento mental (75%),¹² en orfanatos (74%),¹³ en gastroenterólogos que realizan endoscopia¹¹ y transmisión yatrogénica,¹⁴ así como entre familiares.¹⁵

La cavidad bucal fue propuesta como reservorio de la infección para H. pylori, a partir de datos provenientes de distintas técnicas empleadas, con resultados muy disímiles.¹⁶ Algunos estudios demostraron la presencia de este microorganismo en especímenes orales, particularmente de placa dental.³ Otros lo observaron en aislamientos ocasionales⁸ y muchos fracasaron en demostrar la presencia del microorganismo en la cavidad bucal.¹⁷

La boca alberga una variedad de microorganismos comensales cuya presencia hace particularmente difícil la recuperación de una bacteria que exige complejos métodos para su cultivo, como es H. pylori, por lo que debe recurrirse al empleo de medios ricos y selectivos para su aislamiento. Asimismo, la detección de la bacteria depende de factores como el sitio dental examinado, las condiciones de higiene de la cavidad bucal y, principalmente, del método microbiológico usado para el aislamiento.¹⁸

De los 134 pacientes seleccionados, 67 correspondieron a alumnos (expuestos), y los 67 restantes, a sus pacientes (no expuestos). La población expuesta estuvo integrada por 28 varones y 39 mujeres, mientras que la población control estuvo integrada por 31 varones y 36 mujeres. El rango etario de los expuestos estuvo comprendido entre 19 y 42 años y el de los controles estuvo comprendido entre los 15 y los 75 años. Se obtuvo un total de 268 muestras, de las cuales 134 correspondieron a placa dental, y las otras 134, a saliva.

Resultaron positivas para H. pylori por PCR 3 muestras, de las cuales 1 correspondió a placa dental perteneciente a una paciente del grupo no expuesto pero no así su muestra de saliva (figura 1). El mencionado paciente tenía 54 años, sexo masculino, presentaba mala higiene bucal, prótesis bucales y estaba diagnosticado con periodontitis del adulto. Nuestros resultados coinciden con los de otros autores que informan una más alta tasa de infección por H. pylori en los pacientes con deficiencias en su higiene bucal y con prótesis bucales. Las otras dos muestras positivas para H. pylori por PCR, fueron en saliva y resultaron negativas en placa dental. Estas pertenecían a 2 alumnos (expuestos), los cuales se hallaban incluidos en el nivel 1 (grupo de bajo riesgo de infección por H. pylori) por cursar segundo año de la carrera. Ambos presentaban muy buen estado periodontal pero uno de ellos refirió tener acidez, colon irritable y no estar en tratamiento, fumar y tomar alcohol. Mientras que la otra alumna no refirió tener ningún tipo de sintomatología gástrica y no presentó ningún tipo de hábito tóxico.

Algunos autores analizaron las placas dentales correspondientes a 31 pacientes con síntomas dispépticos y aislaron H. pylori sólo en 1 de ellos, el cual padecía úlcera duodenal.¹⁸Otros informaron hallazgos esporádicos.⁷ Estos resultados sugirieron que el microorganismo estaría presente ocasionalmente en muestras o que por ser de difícil aislamiento su presencia podría ser subestimada. La bacteria pudo ser aislada de la cavidad bucal en algunos estudios,¹⁹ en otros no pudo serlo;¹⁷ razón por la cual los esfuerzos están dirigidos a mejorar las técnicas utilizadas para detectar el microorganismo a nivel de la cavidad bucal.²⁰ Se han utilizado técnicas de biología molecular como ADN fingerprinting y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de H. pylori en biopsias gástricas, saliva y placa dental. Recientes estudios permitieron desarrollar un método de PCR rápido y sensible, capaz de detectar un bajo número de bacterias en modelos experimentales; no obstante, las muestras de placa dental, aun de pacientes sintomáticos, investigadas en esos estudios resultaron negativas;²¹ mientras que se demostró una alta prevalencia de H. pylori empleando esos ensayos⁸ en algunos estudios. En otros se informó muy baja prevalencia o ninguna.²² En muchos casos, pacientes con resultados positivos de biopsias de estómago son también positivos para la placa dental, pero otros pacientes no presentaron coinfección bucal. Estos resultados no están relacionados con la gran prevalencia mundial del microorganismo en el estómago.²³

Es posible que la discrepancia de los resultados radique en los diferentes métodos de estudio o de recolección de muestras empleados, así como a dificultades técnicas o diferentes especificidad y sensibilidad de los primers usados.²³ Recientes estudios efectuados en la población de la India reflejaron una alta prevalencia de H. pylori hallada en la placa dental en esa población, lo cual permitiría evaluar la situación sanitaria local, higiene bucal, hábitos alimentarios, prácticas sanitarias y el nivel socioeconómico.²⁴ Algunos estudios sugirieron que la placa dental y la saliva podrían ser responsables para la transmisión de la bacteria y posiblemente como vía de reinfección después de la terapia de erradicación.²⁵ En lo concerniente a la prevalencia del microorganismo según el sexo, no se encontraron diferencias significativas pero tampoco informes al respecto.

En el presente trabajo, al estudiar la prevalencia de H. pylori en estudiantes de la Facultad de Odontología de la UNNE, comparándolos con la población de la comunidad local, no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos (expuestos versus no expuestos), lo que coincidiría con un estudio efectuado en dentistas, enfermeras dentales y estudiantes de Odontología en Australia, donde la seroprevalencia de la infección para H. pylori no tuvo diferencias significativas respecto de la población control normal.²⁴ Similares resultados fueron los comunicados por otros autores, quienes demostraron que la prevalencia de H. pylori en el grupo dental fue baja comparada con la comunidad.²⁶ Entonces, esto no implicaría la asociación entre infección por H. pylori y el tipo, duración o volumen de las prácticas o el tipo de limpieza del instrumental empleado. La baja prevalencia de infección por H. pylori en estudiantes de Odontología podría ser explicada por sus límites de práctica clínica.De cualquier modo, a pesar del hecho de que los futuros dentistas tienen un contacto regular estrecho con la secreción oral de los pacientes, el porcentaje de prevalencia de H. pylori es similar al de la población control y sin encontrarse asociación con los años de práctica, coincidiendo nuestros resultados con aquellos informados por otros autores.²⁴ Finalmente, es posible que los futuros dentistas usen mejores métodos profilácticos (100% usaron guantes y barbijo durante las prácticas) contra las secreciones orales. El mejor método de protección es la importancia de la prevención contra H. pylori, cuando se expone a pacientes positivos para ese microorganismo.²⁴

En un estudio efectuado entre gastroenterólogos y odontólogos se comparó la prevalencia total de infección por H. pylori, la cual resultó ser alta entre los gastroenterólogos.¹¹ Actualmente, los datos sugieren que algunos adquieren la infección por H. pylori, la cual permanece durante años y posiblemente de por vida. Algunos autores concluyeron que el contacto estrecho con secreciones gástricas de los pacientes quizá sería una de las causas, más importante que el contacto con la saliva, en la transmisión de persona a persona de H. pylori.²⁴ En el presente estudio no se demostró correlación entre los índices de higiene bucal, gingival y de caries dental con infección por H. pylori. Estos resultados son apoyados por otros autores, quienes señalaron que no existe ninguna asociación entre estas variables.^4,7,25

Conclusiones

A partir de los datos obtenidos se sugieren las siguientes conclusiones:

- No se puede confirmar la controvertida hipótesis de que la placa dental pueda actuar como reservorio de H. pylori y que la saliva represente una vía potencial de transmisión de la infección por dicho microorganismo.

- No se pudo demostrar que la exposición potencial de la boca de los pacientes de los futuros odontólogos tenga una alta proporción de infección por H. pylori.

- No se pudo correlacionar el estado bucodental con la presencia de H. pylori implementando la metodología de PCR para su detección.

- No se demostró correlación alguna entre la infección por H. pylori con la higiene bucal o el índice periodontal.

- No pudo confirmarse la asociación entre infección por H. pylori y la duración o volumen de las prácticas.

- No se encontró asociación con los años de práctica, por lo que nuestros resultados coinciden con los de otros autores.

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