REVISION DE LAS DIFERENTES ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

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El síndrome coronario agudo (SCA) constituye una entidad que engloba al infarto agudo de miocardio (IAM) –con elevación o con depresión del segmento ST, con onda Q o sin onda Q– así como a la angina inestable (AI) (figura 1). Esta división no responde a una visión únicamente electrocardiográfica, sino que la fisiopatología, el tratamiento y el pronóstico son completamente diferentes. El SCA con elevación del segmento ST se produce como consecuencia de una obstrucción completa de la luz arterial. El tratamiento consistirá en la desobstrucción del vaso (fibrinólisis o angioplastia primaria). El SCA sin elevación del ST se produce como consecuencia de la rotura de una placa en un vaso coronario, con la posterior formación del trombo, que provoca una isquemia o una necrosis, según los casos. El tratamiento consiste en la estabilización de la placa mediante tratamiento médico, como veremos a continuación, seguida o no de coronariografía urgente, según los casos.^1,2 En este artículo se revisan las diferentes alternativas terapéuticas del SCA sin elevación del segmento ST.

Medidas generales

Inicialmente, todos los pacientes con un SCA deben guardar reposo en cama mientras persista la isquemia, preferentemente en una Unidad Coronaria, donde se disponga de monitorización continua del electrocardiograma (ECG) y capacidad para realizar una desfibrilación rápida, al menos las primeras 24 horas o mientras persista alto riesgo de complicaciones graves. Si el paciente presenta hipoxemia o persiste el dolor estará indicada la oxigenoterapia.^1,2

Fármacos antiisquémicos

La nitroglicerina (NTG) produce vasodilatación de las arterias coronarias epicárdicas, favoreciendo la circulación colateral y la redistribución del flujo sanguíneo a las regiones isquémicas, aunque no hay ningún estudio en la era trombolítica que haya demostrado diferencia significativa frente al placebo en cuanto a la mortalidad. Los pacientes en quienes los síntomas no ceden tras la administración de NTG por vía sublingual, así como todos los pacientes hipertensos de alto riesgo, pueden obtener un beneficio con el empleo de NTG por vía intravenosa (i.v.) en perfusión continua.³

Se recomienda el empleo de morfina en el tratamiento inicial del SCA –salvo que exista contraindicación– en los pacientes cuyos síntomas no ceden tras la NTG o que presentan recidiva de los síntomas a pesar del tratamiento antiisquémico adecuado. La morfina tiene efectos ansiolíticos, analgésicos y hemodinámicos, lo que disminuye aun más la demanda de oxígeno por el miocardio, al tener efecto venodilatador y una pequeña acción bradicardizante. Sin embargo, no existen estudios aleatorizados sobre la utilidad de la morfina en el SCA.

Los fármacos betabloqueantes mostraron beneficio sobre la mortalidad y la morbilidad y, en ausencia de contraindicaciones, deben administrarse tempranamente con una primera dosis vía i.v. si el dolor torácico es persistente, seguido de la administración oral. No existen datos que indiquen que un betabloqueante sea más eficaz que otro.⁴

Los antagonistas del calcio se dividen fundamentalmente en dos grupos: las dihidropiridinas (nifedipina, amlodipina, etc.) y los no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem). No existen datos fiables que demuestren la superioridad de un fármaco o grupo de fármacos respecto de los demás en el SCA. Las dihidropiridinas de liberación retardada pueden usarse en los pacientes a los que se está tratando ya con dosis adecuadas de betabloqueantes y nitratos y no se controlan los síntomas, o bien en los casos en los que los betabloqueantes estén contraindicados. También se deben usar en los pacientes con una angina variante o de Prinzmetal. El verapamilo y el diltiazem son una alternativa al tratamiento con betabloqueantes cuando éstos están contraindicados, siempre y cuando no exista disfunción ventricular izquierda grave u otra contraindicación para el uso de este tipo de fármacos.^5-7

Fármacos antiagregantes y anticoagulantes

Todos los pacientes con sospecha de SCA deberían recibir lo antes posible ácido acetilsalicílico (AAS) y mantener este tratamiento indefinidamente si no existe contraindicación para ello. La dosis de carga es de 162 a 325 mg y la de mantenimiento 75-160 mg diarios.⁸

El clopidogrel demostró ser tan eficaz como el AAS y es una alternativa válida como antiagregante cuando éste no puede ser utilizado;⁹ además, un ensayo clínico en pacientes con SCA (estudio CURE)¹⁰ demostró que añadido al AAS durante la fase aguda y mantenido entre 1 y 9 meses confiere una eficacia adicional sin aumento significativo de sangrados importantes, por lo que se recomienda su uso concomitante en todos los pacientes con SCA de riesgo intermedio y alto. En los casos de SCA de bajo riesgo, la decisión de iniciar tratamiento con doble antiagregación deberá ser individualizada. Esta indicación es aun más importante en los pacientes en los que se realiza intervencionismo coronario con implante de stent (estudio PCI-CURE).¹¹ Tras el implante del stent se recomienda el mantenimiento de la doble antiagregación (aspirina + clopidogrel durante al menos 1 año, sobre todo en los casos de stents recubiertos). La dosis de carga del clopidogrel son 300 mg, y la de mantenimiento, 75 mg diarios. Actualmente se está estudiando la posibilidad de dar 600 mg de dosis de carga para que el comienzo de la acción sea más rápido.

La ticlopidina, fármaco de la misma familia que el clopidogrel, se está dejando de utilizar hoy por el mayor número de efectos adversos y la menor rapidez de acción.

En cuanto a los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa i.v., tomando como base los estudios publicados, se puede afirmar que añadidos al tratamiento anterior confieren un beneficio claro, en los pacientes con SCA de alto riesgo sobre los que se planea realizar coronariografía e intervencionismo durante las siguientes 48-72 horas (estudios CAPTURE, GUSTO IV, PURSUIT, PRISM-PLUS, TACTICS-TIMI 18). El abciximab no está indicado en el manejo de pacientes con SCA en los que no se planee una estrategia invasiva temprana.^12,13 Sin embargo, el tirofiban y el eptifibatide también mostraron cierto beneficio en pacientes con SCA de alto riesgo (con cambios electrocardiográficos en el ST o elevación de los niveles de troponina I) sobre los que por alguna circunstancia no se plantea realizar coronariografía y revascularización teprana (estudios PRISM-PLUS, PURSUIT).^14,15 La asociación de estos fármacos con el clopidogrel parece segura, aunque esto aún debe ser confirmado por estudios que se están llevando a cabo en la actualidad. Los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa de administración oral también se están investigando actualmente, aunque los ensayos realizados hasta la fecha han dado resultados negativos para su uso en el SCA (estudios SYMPHONY, OPUS-TIMI 16).^16,17

Al tratamiento anterior debe añadirse anticoagulación sistémica con heparina no fraccionada por vía i.v. o, mejor aun, con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea durante al menos 2 a 5 días. Todas las HBPM tienen establecida su indicación, aunque la enoxaparina es la que demostró mayor eficacia, sin aumento de hemorragias mayores (estudio ESSENCE, estudio TIMI 11B), y además se prefieren a la heparina i.v. por la facilidad de administración y la ausencia de una necesidad de monitorización. En caso de insuficiencia renal se utilizará el 64% de la dosis estándar, o bien heparina i.v. También se prefiere la heparina i.v. a la enoxapraina en caso de que el paciente vaya a ser sometido a cirugía de revascularización en las siguientes 24 horas. En el resto de los casos es preferible la enoxaparina.^18,19

Otros fármacos

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se deberán utilizar cuando persista la hipertensión arterial a pesar del tratamiento con nitratos y betabloqueantes en pacientes con disfunción sistólica o insuficiencia cardíaca congestiva. También está recomendado en pacientes con SCA y diabetes. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II se usarán en caso de intolerancia a los IECA.^20-22

Estrategia global actual del tratamiento (estrategia inicial conservadora frente a estrategia inicial invasiva)

En todo SCA de alto riesgo, una vez aplicado el tratamiento estándar comentado, es fundamental tomar decisiones respecto de la estrategia angiográfica. Una opción posible es la realización de una coronariografía a todos los pacientes, de forma sistemática (estrategia invasiva), salvo que exista alguna contraindicación en las primeras 24-48 horas siguientes al ingreso.²³ El fundamento principal para este enfoque más agresivo es el bajo riesgo de complicaciones que existe asociado a la revascularización percutánea inmediata cuando se combina con el efecto protector que confiere el tratamiento antitrombínico y antiagregante plaquetario, así como el permitir identificar tempranamente los patrones angiográficos de alto riesgo en los que la revascularización temprana (percutánea o quirúrgica) evita un período de espera peligroso (estudios FRISC II, TACTICS-TIMI 18).^24,25 El enfoque alternativo, al que se suele denominar “estrategia inicialmente conservadora”, se basa en reservar la angiografía únicamente para los pacientes con una recidiva isquémica, inestabilidad hemodinámica o una prueba de estrés de “alto riesgo” a pesar del tratamiento médico. Este planteamiento está quedando hoy día sin sustento, ya que los estudios que lo avalaban fueron realizados antes de la introducción de dos de los principales avances en el intervencionismo coronario: los stents intracoronarios y la aparición de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

Las características que definen el SCA de alto riesgo²⁶ que deben conducir a un tratamiento médico intenso, angiografía y revascularización temprana se reflejan en la tabla 1. Para aquellos pacientes que presenten alguna o varias de estas características se debería plantear la estrategia inicialmente invasiva. En la tabla 2 se resumen los diferentes tratamientos utilizados según la estrategia terapéutica inicial.²

Una vez realizada la coronariografía, las indicaciones para la revascularización coronaria en el SCA, ya sea percutánea o quirúrgica, son similares a las de los pacientes con angina estable crónica y se resumen en la tabla 3.

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