LA TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO Y VIABLE

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Introducción

Al día de hoy son muchos los hospitales en los que se realiza traqueostomía percutánea (TP), técnica de reciente aparición que constituye una alternativa, cada vez más popular, a la traqueostomía clásica. En base a su progresiva implantación en las distintas unidades de cuidados intensivos, consideramos prácticamente obligado conocer las posibles consecuencias resultantes de su aplicación.

El conocimiento de la vía aérea y su manipulación es conocido desde la antigüedad. Así pues, se sugirió que la traqueostomía era ya utilizada por los egipcios 3 000 años antes de Cristo.^1-3 Se cree que fue Asclepíades de Bithynia (124-96 a.C.) el primer médico en describir la traqueostomía, alrededor del año 100 a.C. La práctica de la traqueostomía tuvo su punto de inflexión a mediados del siglo XIX, debido a la epidemia de difteria que asoló toda Europa, cuando se destacaron los trabajos de los cirujanos franceses Pierre Bretonneau (1778-1862) y Armand Trousseau (1801-1867).¹ Pese a los muchos siglos de historia de la traqueostomía, no es hasta 1985 que Ciaglia describe la TP por dilatación.

Hoy, tras largos años de discusión, están bien reflejadas en la literatura la seguridad y fiabilidad de las distintas técnicas percutáneas.^4-7 Actualmente la discusión se centra sobre todo en los criterios limitantes para la aplicabilidad de estas técnicas.

El propósito de este trabajo es analizar y estudiar la TP, para así poder establecer sus virtudes y defectos. Se pretende además aportar información en relación con los distintos factores cervicales que se presentan en la literatura como limitantes de su aplicación. Realizamos un estudio prospectivo en el que analizamos la técnica y sus resultados. Se correlacionan dichos resultados con distintas características cervicales del paciente, a fin de conocer si su presencia puede suponer un incremento en la posibilidad de sufrir complicaciones.

Material y métodos

El trabajo es un estudio prospectivo con 114 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, entre julio de 2002 y diciembre de 2003, sometidos todos ellos a un período variable de intubación endotraqueal y ventilación mecánica, tras el cual se realizó una TP.

Realizamos el estudio con la intención de analizar la técnica y sus resultados en relación con los distintos condicionantes anatómicos y generales recopilados. Mediante el programa informático File Maker 4.0 se elabora una plantilla de seguimiento para cada enfermo. Todas las variables estudiadas son sometidas posteriormente a un análisis estadístico.

Se trata de un grupo de 114 pacientes, 83 hombres y 32 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y 81 años y una media de 57.2 &177; 15.96 años.

Las causas más frecuentes de ingreso en la UCI fueron las enfermedades cardiovasculares (31.6%, 36 pacientes) y neurológicas (23.7%, 27 pacientes), seguidas en frecuencia por traumatismos (14.9%) y afecciones respiratorias (10.5%), las restantes enfermedades estuvieron escasamente representadas.

Todos los pacientes presentaban intubación endotraqueal previa a la traqueostomía, en el 95.6% de los casos se trataba de intubación orotraqueal. La media de días de intubación de los 114 enfermos fue de 19.39 ± 7.02 días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 42.

La longitud cervical media desde la sínfisis del cartílago tiroides hasta la escotadura esternal fue de 7.1 ± 1.39 cm; los enfermos fueron clasificados en tres grupos según la longitud cervical (< 5 cm / 5.5-6.5 cm / > 7 cm). El resto de las características cervicales estudiadas queda resumido en la tabla 1.

En todos los pacientes se realizó una TP según el método de Griggs, en la propia cama del enfermo bajo sedación y sedoanalgesia. Para todos los pacientes se estableció un control de seguimiento clínico de 3 meses posteriores a la realización de la traqueostomía.

Los resultados obtenidos en relación con el tiempo quirúrgico y las complicaciones surgidas se correlacionaron con las distintas variables mediante un análisis estadístico realizado con el programa informático SPSS 11.0. Las pruebas estadísticas realizadas se consideraron como significativas con un valor de p < 0.05. En el análisis estadístico bivariado para variables cualitativas se realizó la prueba de chi cuadrado o bien la prueba exactao de Fisher, mientras que para las variables cuantitativas se utilizó la t de Student.

Resultados

De los 114 pacientes en los que se propuso hacer una TP, ésta se llevó a cabo con éxito en todos los casos, en ningún caso fue necesario realizar una traqueostomía quirúrgica (TQ) de rescate.

El tiempo quirúrgico requerido varió entre 3 minutos, para la intervención más rápida, y 33 minutos para la más lenta; la media de las 114 intervenciones fue de 8.01 ± 5.62 minutos. En el 43% de los pacientes el tiempo requerido fue entre 5 y 10 minutos, en el 42% fue menor de 5 minutos y en el 15% mayor de 10 minutos.

No se encontró una relación estadísticamente significativa entre el tiempo quirúrgico y la longitud cervical (p = 0.054), si bien es cierto que existe una relación estrecha, es la técnica de aplicación más rápida en longitudes cervicales de 7 cm o mayores.

Del conjunto de la población estudiada no se registró complicación alguna en el 86.6% de los pacientes. Del 13.4% de los enfermos que sufrieron complicaciones, en el 64% de los casos éstas fueron intraoperatorias, en forma de hemorragias leves (9 casos), todas de escasa importancia, ya que se resolvieron en su mayoría (8 casos) con medidas de presión; en los otros 105 casos prácticamente no hubo pérdida de sangre.

De las complicaciones posoperatorias apreciamos un caso de cuadro vagal –inmediatamente posterior a la finalización de la traqueostomía– que se resolvió espontáneamente, 4 casos de hemorragia posquirúrgica que requirieron taponamiento peritraqueostómico durante 24 horas, y un caso de enfisema subcutáneo cervical. Así pues, haciendo referencia solamente al cuadro hemorrágico que requirió ligadura vascular, las complicaciones intraquirúrgicas constituyeron un 0.8%, mientras que las postuirúrgicas fueron el 5.2%

Las complicaciones quirúrgicas se correlacionadas con las distintas variables estudiadas con el fin de determinar una posible relación causal. Tal y como vemos en la tabla 2, no existe relación estadísticamente significativa con ninguno de los condicionantes cervicales.

Discusión

Desde la aparición de las técnicas de TP en la década del ’80, éstas han estado sometidas a un exhaustivo control de resultados, así como a un permanente análisis de sus complicaciones. Durante años en tela de juicio, han sido progresivamente introducidas en las distintas unidades de cuidados intensivos (UCI). Consideradas inicialmente como alternativa a la traqueostomía clásica, actualmente constituyen cada vez más, la traqueostomía de elección en enfermos de UCI sometidos a ventilación mecánica.

Al día de hoy, una vez asumida de manera global en la literatura la fiabilidad y la seguridad de la TP,^8-11 la discusión de los distintos autores se centra en su aplicabilidad. Son muchos los autores que abogan por la preselección de enfermos, aconsejando o contraindicando la práctica de la TP según las características y condicionantes del paciente.^12-16 Ante la controversia existente al respecto y con la intención esclarecer la influencia de los distintos factores referidos en la literatura, se proyectó este estudio.

Al analizar los resultados obtenidos en nuestro estudio consideramos la TP según el método de Griggs como una técnica que destaca por su seguridad y rapidez.

Si se tienen en cuenta las complicaciones quirúrgicas los resultados obtenidos corroboran la fiabilidad que ofrece este tipo de traqueostomía. Es de destacar, en primer lugar, la ausencia de mortalidad, consecuencia directa de la realización de la técnica. Del total de 114 pacientes traqueostomizados no hubo ningún caso de fallecimiento secundario a la técnica. Estos resultados están en consonancia con los informados en la literatura, que sitúa la mortalidad en torno del 0.5%,^8-11,17-19 similares por tanto a los que presenta la traqueostomía clásica: 1%-2%.^20-22

Es destacable también que se pudieron finalizar todas las traqueostomías iniciadas, en ningún caso fue necesario practicar TQ de rescate ni tampoco revisiones quirúrgicas posteriores. Este hecho tiene contrastada relevancia si tenemos presente que no hubo restricción alguna en la aplicación de esta técnica, a pesar de las características cervicales de los pacientes. Al revisar la literatura se aprecian porcentajes dispares en relación con la conversión de una técnica percutánea en una técnica clásica por imposibilidad de finalizar la primera, Paran y col. presentan 5% de conversiones; Fikkers y col. 4.5%; Powell y col. 2%; Levin y col. y Ambesh y col. 0%; es notable el elevado porcentaje presentado por Cole y col., con un 19% de rescates con técnica clásica.^{4,10,18,19,23,24}

Asimismo es remarcable que todas las complicaciones quirúrgicas fueron menores y de escasa relevancia, sin que se haya producido ninguna complicación mayor. Vemos que la complicación más frecuente (13 pacientes) fue la hemorragia, considerando como tal cualquier mínimo sangrado surgido, ya que de los 9 casos de hemorragia intraoperatoria, 8 casos se resolvieron simplemente con medidas de presión. Por tanto, en base a la insignificante importancia de éstas, se puede considerar la TP como una técnica prácticamente sin sangrado.

Así pues, respecto del porcentaje de complicaciones intraoperatorias (0.8%) y posoperatorias (5.2%), nuestros resultados son similares a los presentes en la literatura; Powell y col. presenta complicaciones intraoperatorias y posoperatorias del 13.6% y 18.6%, respectivamente; Goldenberg y col., 0 y 5%; Lim y col., 0 y 13%; Blankeship y col. 0, pues no refieren complicación alguna, y finalmente Massick y col., 4% y 16%.^{11,12,17,19,21}

En la literatura distintos autores^12-16 abogan por establecer criterios limitantes en la aplicación de las técnicas percutáneas. Estos criterios limitan su indicación en pacientes en los que se presupone que su realización será más compleja o bien supondrá mayor grado de complicaciones: pacientes con cuello corto y grueso, cuello con difícil palpación del cricoides, pacientes con bocio tiroideo, cirugía cervical previa, problemas de columna cervical, etc.

Si se analizan los resultados obtenidos en relación con la presencia de los distintos factores cervicales estudiados, apreciamos la falta de relación de éstos con las complicaciones quirúrgicas surgidas. Así pues, el porcentaje de complicaciones quirúrgicas fue totalmente independiente de las características cervicales de los pacientes. Ni la longitud cervical ni la presencia de un cuello obeso (dificultad en la palpación del cricoides) implicaron un incremento estadísticamente significativo en el porcentaje de complicaciones. Tampoco aumenta el riesgo de complicaciones la presencia de bocio tiroideo, el déficit de hiperextensión cervical ni ninguno de los otros factores cervicales estudiados. Es de destacar que en los cinco pacientes con cirugía cervical previa (una esofagostomía y cuatro traqueostomías) que requirieron TP, no se presentó complicación quirúrgica alguna, con lo que se vuelve a reforzar la idea de seguridad que esta técnica conlleva.

Así, habiendo estudiado la implicación que los condicionantes cervicales tienen en las posibles complicaciones, no se encuentra justificación al hecho de que exista una limitación global o genérica para estas características cervicales.^12-16 Si bien pueden existir limitaciones tras una valoración individualizada de cada paciente, no ha de haberlas de manera protocolizada, pues la valoración de los resultados obtenidos así lo requiere. De ahí que la única contraindicación absoluta que se ha establecido en este trabajo de investigación haya sido la absoluta incompetencia de espacio, definida como la imposibilidad de acceder a la tráquea por falta de espacio (menos de 3 cm entre la quilla del cartílago tiroides y la escotadura supraesternal).

Una de las virtudes más referidas en la literatura sobre esta técnica es la rapidez de realización. Respecto de este asunto se valora no sólo el tiempo intraoperatorio propiamente, sino también el tiempo global del procedimiento (colocación del enfermo, preparación del material y campo quirúrgico, etc.), así como el intervalo de tiempo desde que se precisa hasta que se realiza. La mayoría de los autores coinciden en afirmar que los tres tiempos son más rápidos en la técnica percutánea que en la técnica clásica.^4,8,12-14 La media de tiempo quirúrgico empleado en las 114 traqueostomías fue aproximadamente de 8 minutos. Este resultado está en consonancia con los presentados por autores como Blankenship y col., 13 min; Ambesh y col. 6.5 min; Goldenberg y col. 5 min; Donalson y col. 13 min y Massik y col., 11 minutos.^4,12-14,17

En relación con el tiempo intraoperaratrio, se pretendió determinar la influencia que sobre la rapidez de ejecución tiene la longitud cervical. Aunque sin ser estadísticamente significativa, existe una estrecha relación entre la longitud cervical y tiempo quirúrgico (p = 0.054). Al analizar los resultados, se vuelve a poner de manifiesto la funcionalidad de esta técnica en cuellos cortos, pues si bien es cierto que en los cuellos de 7 cm o más los tiempos son menores, los resultados observados en cuellos de 5 cm o menos son similares a los que miden entre 5.5 y 6.5 cm. Esto demuestra la rapidez con que esta técnica puede ejecutarse incluso en cuellos cortos (menores de 5 cm), aunque como toda traqueostomía, a mayor espacio anatómico mayor facilidad de realización, y por lo tanto, menor tiempo empleado.

Como ya comentamos, la TP es mucho más rápida que la traqueostomía convencional, no sólo en su realización, sino también en su preparación, ya que la TP puede realizarse en la cama del propio enfermo, con menos infraestructura, menor personal y material. Posiblemente éste es uno de los aspectos más ventajosos de la TP, ya que es de gran beneficio para el paciente en estado crítico evitar un traslado al quirófano, con las repercusiones que esto le puede ocasionar.

Por el hecho de realizarse en la propia UCI, supone una disminución del costo de la técnica,^13,14,19,23 ya que prescinde del quirófano, evita el traslado del paciente crítico y requiere menos personal, un médico (intensivista/otorrinolaringólogo) y una enfermera, en contraposición de la TQ que requiere un anestesista, un mínimo de dos cirujanos y más personal de enfermería.

Conclusiones

Apreciamos en la TP una buena alternativa a la TQ, sin por ello menospreciar la utilidad que al día de hoy proporciona la traqueostomía clásica. Destacamos de la TP el hecho de ser una técnica fácil, segura, rápida, con escasas complicaciones. Asimismo, reafirmamos, con pleno convencimiento, la gran aplicabilidad de estas técnicas a pesar de los distintos condicionantes anatómicos del enfermo. Insistimos por tanto en desestimar los criterios de exclusión globales, abogando en la indicación de estas técnicas por una valoración individualizada para cada enfermo.

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