HISTOPLASMOSIS PULMONAR: HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS INUSUALES

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Los hallazgos histopatológicos de histoplasmosis son polimorfos, el clínico debe tener presente la enfermedad en sus diagnósticos diferenciales. Se presentan 4 casos de histoplasmosis pulmonar, en los cuales el diagnóstico histopatológico se confundió con otras entidades: proteinosis alveolar, alveolitis difusa diseminada, granulomatosis broncocéntrica y patrón miliar tuberculoso.La histoplasmosis es una micosis profunda de distribución mundial producida por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum, la infección se adquiere por vía inhalatoria y afecta principalmente a personas inmunocomprometidas y en los extremos de la vida. En la mayoría de los casos la presentación es subclínica, los síntomas pueden presentarse en un amplio espectro, desde una simple infección respiratoria leve (parecida a la gripe), hasta una forma diseminada, que afecta los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado y la médula ósea. En su forma pulmonar, se puede observar radiológicamente un infiltrado pulmonar intersticial difuso retículo nodular. La forma pulmonar crónica ocurre generalmente en pacientes con neumopatías de larga data de tipo enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica. Se puede confundir clínicamente con la tuberculosis.Desde el punto de vista histopatológico, los hallazgos varían según la forma de presentación de la enfermedad, en las formas agudas y diseminadas la levadura se encuentra en el interior de los fagolisosomas de los macrófagos alveolares, por lo tanto es intracelular, en las formas crónicas el hallazgo fundamental es el granuloma epitelioide con o sin necrosis. En los pacientes con SIDA, en general no se forman granulomas o no están bien conformados y se pueden encontrar levaduras intracelulares o sueltas en pequeños focos de necrosis supurativa o de liquefacción, por lo cual es imperativa la realización de coloraciones especiales para descartar esta enfermedad.Existen ciertas patologías pulmonares inmunológicas de tipo infeccioso y no infeccioso, las cuales presentan patrones histopatológicos determinados. Las infecciosas pueden ser producidas por hongos como el Histoplasma capsulatum; las no infecciosas se pueden complicar con sobreinfección por este hongo, el diagnóstico exacto es importante para establecer el tratamiento adecuado.Entre los patrones histopatológicos que se pueden observar en histoplasmosis pulmonar podemos citar: 1.- Granulomas con necrosis caseosa, sugestivos de tuberculosis. 2.- Granulomas epiteliodes (sin necrosis) sugestivos de sarcoidosis. 3.-Angiitis granulomatosas del pulmón (Wegener, granulomatosis broncocéntrica, granulomatosis tipo sarcoide). 4.- Proteinosis alveolar pulmonar (PAP). 5.- Daño alveolar difuso agudo (DAD). 6.- Neumoconiosis a polvos mixtos. En todos estos patrones histopatológicos el patólogo siempre debe pensar en histoplasmosis pulmonar y en su protocolo de trabajo, utilizar técnicas de apoyo, como son el cultivo de tejidos y coloraciones especiales para descartar micobacterias y hongos. Existen otros métodos más costosos como la inmunohistoquímica, la reacción en cadena de la polimerasa y la microscopía electrónica. En las formas crónicas de la enfermedad la visualización de las levaduras no es fácil porque son muy escasas por lo tanto hay que ser muy pacientes y dedicarla tiempo a la revisión utilizando aumentos mayores.En el presente estudio se estudiaron cuatro pacientes del Complejo Hospitalario Dr. José Ignacio Baldó, en Caracas, Venezuela, tres de ellos adultos con diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), a los que se les practicó biopsia quirúrgica y un cuarto paciente un lactante de tres meses de edad, con diagnóstico clínico de tuberculosis el cual falleció. Al practicarse la autopsia, se tomaron muestras de pulmón, las cuales se procesaron con coloraciones de rutina, y se practicaron coloraciones especiales de Ziehl-Nielsen, Grocott (GMS) y Acido Periodico de Schiff. Dos muestras fueron procesadas para estudio ultraestructural y en tres casos se realizó cultivo.El paciente Nº 1: Masculino de 42 años, proveniente del área rural, con fuertes hábitos tabáquicos y alcohólicos, presentó un síndrome febril prolongado, con disnea y pérdida de peso, con un patrón radiológico retículo nodular difuso. En la biopsia pulmonar se observó un patrón en parche peribronquiolar caracterizado por una reacción granulomatosa con extensa necrosis de tipo colicuativo, infiltrado linfoplasmocitario de la arteria pulmonar adyacente sin necrosis. En el Grocott se observaron levaduras ovales de 2 a 4 µm de diámetro, con una sola gemación. Al realizar el cultivo, se confirmó el crecimiento de Histoplasma capsulatum. En los cortes finos de ultraestructura se evidenciaron las levaduras en el interior de los fagolisosomas, en los macrófagos alveolares.El paciente Nº 2 de 70 años, femenina, ama de casa, del área urbana, con diagnóstico de artritis reumatoidea tratada con sales de oro, presentó un síndrome febril de un mes de evolución con disnea, pérdida de peso y patrón intersticial difuso en la radiología, el estudio de la biopsia reveló un patrón de DAD, el hongo se evidenció con el Grocott y la microscopía electrónica; el cultivo resultó negativo.Paciente Nº 3: Masculino de 25 años, técnico de computación, proveniente de la zona urbana, quien se presentó con fiebre, tos y disnea de un mes de evolución, con diagnóstico radiológico de EPID, en la biopsia se encontró un material lipoproteináceo PAS positivo, con presencia de levaduras de 2 a 4 µm de diámetro, en el citoplasma de los macrófagos alveolares, sugestivas de Histoplasma capsulatum. El diagnóstico histopatológico fue de PAP asociada a Histoplasmosis.Caso Nº 4: Lactante masculino de tres meses de edad, de la zona urbana, de bajo nivel socioeconómico, se presenta con fiebre, disnea e ictericia de 1mes de evolución, al cual se le diagnosticó clínicamente una tuberculosis. Falleció durante su hospitalización y en la autopsia se evidenció una histoplasmosis diseminada, confirmada por cultivo. El diagnóstico de tuberculosis no fue comprobado.Los ejemplos mencionados anteriormente nos demuestran que la Histoplasmosis es una micosis profunda que puede mimetizar enfermedades pulmonares intersticiales infecciosas y no infecciosas. Myers y Katzenstein enfatizan que la destrucción granulomatosa de los bronquiolos sugieren etiología infecciosa, y debe investigarse siempre micobacterias y hongos aún cuando esté presente una vasculitis. Lo mismo sucede con el patrón de DAD y en el PAP, sobre todo en pacientes de países en desarrollo como el nuestro y con más razón en aquellos provenientes de áreas endémicas de micosis profundas. Cuando se hace el diagnóstico de enfermedad granulomatosa con necrosis caseosa, siempre hacer coloraciones especiales y cultivar, recordar que la muestra para cultivo debe ser tomada en condiciones de asepsia y no transportarla en soluciones, ya que se pueden desarrollar hongos del medio ambiente e impedir el crecimiento de otros como Histoplasma capsulatum.Los hallazgos histopatológicos de histoplasmosis son polimorfos, el clínico y el patólogo deben tener presente esta enfermedad en sus diferentes formas. Debe realizarse el diagnóstico micológico, así como la investigación de micobacterias. El estudio histopatológico siempre debe incluir las coloraciones especiales para hongos y micobacterias, además practicar estudios de histoquímica. En caso necesario, utilizar otros métodos diagnósticos como el PCR, la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica.

Bibliografía del artículo
1. Adams DO. The granulomatous inflammatory response. Am J Pathol 1976; 6:164-191.
2. Angulo A, Rodríguez C. Proteinosis alveolar. Rev Tisiol Neumonol 1962; 3:11-33.
3. Baker RD. The pathologic anatomy of mycosis. Berlin, Heidelberg, New York, 1971, pp. 67-121.
4. Bedrossian CWM, Luna MA, Miller WC. Alveolar proteinosis consequence of immunosuppression. A hypothesis based on clinical and pathologic observations. Hum Pathol 1980; 11:527-535.
5. Caypool WD, Rogers RM, Matuschack GM. Update on the clinical diagnostic, management and pathogenesis of pulmonary alveolar proteinosis (phospholipidosis). Chest 1984; 85:550-558.
6. Galvin JR. Angiitis and granulomatosis. Course Syllabus. The Armed Forces Institute of Pathology Lecture Series, 2003. URL: http://radpath.org/syllabus/Chest/Galvin/AngiitisGran.html.
7. García Tamayo G, Merheb JC. La patología del sida en Venezuela. Patología (Mex) 1988; 26:141-147.
8. García Tamayo G, Merheb JC. La anatomía patológica del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en Venezuela. Estudio de 560 autopsias. Rev Soc Ven Alerg Inmunol 1989; 6:23-29.
9. Garrido L, Gledhill T, Martin M, Caleiras E, Parada D, García Tamayo J. Proteinosis alveolar pulmonar: estudio ultraestructural de cuatro casos. Invest Clin 1997; 38(1):25-37.
10. Gunther A, Walmrath D, Grimmenjer F, Seeger W. Pathophysiology of acute lung injury. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22(3):247-258.
11. Hartung M, Salfelder K. Pulmonary alveolar proteinosis and histoplasmosis. Report of three cases. Virchows Arch Pathol Anat 1975; 368:281-287.
12. Katzenstein AL. FB Askin's surgical pathology of non-neoplastic lung disease, third ed., WB Saunders Company, New York, 1997; pp. 290-294.
13. Koss MN, Robinson RG, Hochholzer L. Bronchocentric granulomatosis. Hum Pathol 1981; 12(7):632-638.
14. Mercer EH, Birbeck MSC. Manual de microscopía electrónica para biólogos. Blume (1979) pp. 1-4.
15. Myers LM, Katzenstein AL. Granulomatous infection mimicking bronchocentric granulomatosis. Am J Surg Pathol 1986; 10(5):317-322.
16. Pelozi P, Carrionii P, Gallinoni L. Pulmonary and extrapulmonary forms of acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22(3):259-280.
17. Porta A, Maresca B. Host response and Histoplasma capsulatum-macrophage molecular interactions. Med Mycol 2000; 38:399-406.
18. Prakash UBS, Barhan SS, Carpenter HA. Pulmonary alveolar phospholipoproteinosis. Experience with 34 cases and review. Mayo Clin Proc 1987; 62:499-518.
19. Redondo MC, Mata-Essayag S, Núñez MJ. Histoplasmosis diseminada en pacientes con sida. PCM 1992; 6(6):9-18.
20. Rippon JW. Medical mycology, second ed., WB Saunders Company, Philadelphia, 1982 pp. 342-379.
21. Saldana MJ. Bronchocentric granulomatosis: clinic pathologic observations in 17 patients. Lab Invest 1979; 2:281-282.
22. Salfelder K. Atlas of fungal pathology. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1991 pp. 73-97.
23. Singh G, Katyal SL, Bedrossian CWM. Pulmonary alveolar proteinosis staining of surfactant apoprotein in alveolar proteinosis and conditions simulating it. Chest 1983; 83:82-86.
24. Ulbright TM, Katzenstein AL. Solitary necrotizing granulomas of the lung. Am J Surg Pathol 1980; 4(1):13-28.