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Una de las consecuencias directas del envejecimiento de la población es el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, lo que conduce a un incremento del consumo de medicamentos durante períodos más prolongados, en comparación con el resto de la población. Si la polifarmacia es por sí misma un factor de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM), éste se incrementa debido a las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas con el envejecimiento.
La incidencia de RAM entre los diversos estudios es muy variable ya que existen numerosos factores que influyen en su estimación.1 Además, la tendencia actual es estudiar los acontecimientos adversos relacionados con la medicación en su conjunto, independientemente de que se deriven del uso adecuado o inadecuado de los medicamentos. Así, se incluyen no sólo las reacciones adversas tal y como las define la OMS, sino también los errores de medicación y los acontecimientos adversos derivados de la suspensión de tratamientos farmacológicos crónicos.2,3 Por ello existe una gran variabilidad en la incidencia de RAM, que en la bibliografía médica oscila entre 1.5% y 35%.4 Un metaanálisis de 39 estudios prospectivos mostró una incidencia de RAM graves del 6.7% en pacientes hospitalizados, con una incidencia de RAM mortales del 0.32%.5 En España, las hospitalizaciones motivadas por fármacos constituyeron, en un estudio prospectivo, el 3.9% de los ingresos.6 Algunas de las RAM son evitables y se relacionan en muchos casos con una prescripción inadecuada.7,8 Una revisión realizada sobre ingresos hospitalarios ocasionados por incidentes con la medicación mostró que la proporción de incidentes evitables oscilaba entre el 32% y el 80%.9
Los mecanismos productores de RAM en los ancianos10 son bastante bien conocidos:
- alteraciones de la concentración sérica o tisular de los fármacos (cambios farmacocinéticos), en los ancianos son especialmente relevantes las alteraciones hepáticas (citocromos), renales y de las proteínas transportadoras;
- alteraciones de la curva dosis-respuesta (cambios farmacodinámicos), especialmente importantes en esta población, debido a las modificaciones en la sensibilidad de los receptores y los cambios en los mecanismos homeostáticos;
- interacciones entre fármacos administrados simultáneamente, frecuentes debido a la polifarmacia;
- citotoxicidad, mecanismos inmunitarios y defectos enzimáticos genéticos.
Otro factor muy importante es que, a pesar de que gran parte de las RAM graves se producen en ancianos, son muy escasos los ensayos clínicos aleatorizados realizados en esta población,11 y no parece que esta tendencia se esté modificando en las últimas décadas. De hecho, la proporción de ensayos clínicos aleatorizados realizados exclusivamente en población mayor de 65 años en el quinquenio 1976-1980 fue del 2.7%, proporción que sólo ascendió hasta el 4% en el quinquenio 1996-2000. Además, los ensayos clínicos aleatorizados por lo general no se diseñan con el objetivo de detectar RAM y en fases iniciales se realizan mayoritariamente en adultos jóvenes, por lo que no son de extrañar los últimos casos producidos de RAM graves en ancianos que han trascendido a los medios de comunicación, como por ejemplo el de la cerivastatina y la toxicidad hepática que obligó a su retirada del mercado.
Otro elemento importante es que con frecuencia los ancianos toman medicaciones inadecuadas o inapropiadas,12 más frecuentemente asociadas a las RAM. Así, su prevalencia de consumo es del 21.3% en la población general, pero llega a ser del 40% en los ancianos residentes en instituciones geriátricas, es más frecuente en las mujeres y cuando existe polifarmacia y mala autopercepción del estado de salud. Es importante recordar que es un factor de riesgo independiente de mortalidad y hospitalización en ancianos residentes en instituciones geriátricas.13 Este aspecto es destacable si se considera que una tercera parte de las hospitalizaciones relacionadas con la medicación y la mitad de las muertes se dan en personas de más de 60 años.
La mayoría de las RAM notificadas son de tipo B, mientras que las de tipo A son más frecuentes y evitables, aunque pasan inadvertidas por el personal sanitario, con lo cual la incidencia real de RAM en la población anciana de nuestro país ha sido poco estudiada. Este aspecto fue evaluado en nuestro hospital. La comunicación voluntaria de RAM en el Hospital de Barcelona en pacientes mayores de 65 años fue –entre 1997 y 2000– de 178 casos, con una edad media de 78 años y 53% de mujeres. Las RAM notificadas fueron más frecuentemente de tipo B (62%), graves (47%), no evitables (56%) y de imputabilidad probable (67%).
Estos hechos nos llevaron a diseñar un estudio con el objetivo de conocer la incidencia de RAM en pacientes ancianos en nuestro medio, analizar los factores implicados en su aparición y evaluar las RAM detectadas en cuanto a evitabilidad, potencial y gravedad.9 Se estudió una muestra de pacientes ancianos ingresados tanto en hospitales de agudos como en unidades de convalecencia y de larga estancia sociosanitarias. Se incluyeron 865 pacientes ingresados en cinco hospitales de agudos (21%), ocho unidades de convalecencia (38%) y ocho unidades de larga estancia (41%). La incidencia de RAM fue del 9%. Por centros, la incidencia en los hospitales de agudos fue del 15%; en las unidades de convalecencia, del 5%, y en las unidades de larga estancia, del 10% (p < 0.004). En el análisis multivariado global el riesgo de padecer una RAM se asoció a un mayor consumo de medicamentos, a la presentación de síndrome confusional agudo y al tipo de unidad.
Las reacciones detectadas fueron mayoritariamente del tipo A (predecibles y relacionadas con la dosis y con el propio mecanismo de acción del fármaco) y tuvieron una gravedad moderada o leve. La mitad de las RAM fueron total o parcialmente evitables, y casi la mitad de las RAM evitables fueron debidas a interacciones con otros fármacos. Más del 90% de los pacientes se recuperaron por completo durante su estancia en el hospital. El SNC fue el principal sistema afectado por las RAM, con un 30% del total de los casos, y los fármacos psicoactivos fueron el primer grupo farmacológico causante de RAM en nuestra población. Debe destacarse que el uso de psicofármacos era muy prevalente en nuestros pacientes y creemos que están probablemente sobreutilizados, tal como indican también otros estudios, especialmente en los pacientes que residen en hogares de ancianos.
La elevada incidencia y la gravedad de las RAM obligan a establecer medidas preventivas e implementar métodos para su detección temprana. En este sentido, es precisamente durante las transiciones entre distintos puntos de la atención sanitaria (ingresos, traslados, altas, interconsultas) donde se produce una gran parte de los errores de medicación. Algunos autores cifran en más del 50% las discrepancias inadvertidas entre la medicación crónica que el paciente toma en su domicilio y la que recibe en el hospital, siendo las omisiones las más frecuentes.2,10 De hecho, la Joint Commisssion of Health-Care Organizations o el Institute for Healthcare Improvement establecieron objetivos relacionados con la compatibilización de la medicación crónica del paciente y la que se prescribe en los centros sanitarios. Se trata pues de mejorar la continuidad de la asistencia reduciendo el riesgo de aparición de acontecimientos adversos relacionados con la medicación.
En primer lugar, es necesario que el anciano hospitalizado, con independencia del motivo de ingreso, sea evaluado por un geriatra o un internista que analice su perfil farmacoterapéutico en conjunto y minimice la tendencia a realizar múltiples consultas a especialistas con la consiguiente duplicidad terapéutica y el aumento del riesgo de interacciones y asociaciones peligrosas. En este sentido, las actividades relacionadas con la compatibilización de la medicación que el paciente toma habitualmente con la que se prescribe al ingreso o durante los traslados o al alta del hospital, deberían contribuir también a reducir el riesgo asociado al uso de la medicación.
En segundo lugar, es preciso establecer objetivos para el tratamiento, evitar la prescripción de medicamentos con escaso valor terapéutico, seleccionar la forma de presentación adecuada y la dosis inicial mínima y establecer un plan de seguimiento. Asimismo, es preciso identificar las necesidades de información para el paciente o el cuidador principal y replantear periódicamente la necesidad de continuidad del tratamiento.
Por último, la informatización de la documentación clínica permite establecer sistemas de control que pueden contribuir a la seguridad del paciente. De esta forma, en el momento de la prescripción de un medicamento es posible conocer las alergias del paciente, la dosificación según su peso, su función renal y hepática, la medicación concomitante que esté tomando, etcétera, y poder realizar una prescripción individualizada, con la consiguiente reducción del riesgo de reacciones adversas del tipo A (predecibles y relacionadas con la dosis y con el propio mecanismo de acción del fármaco). Existen ya en el mercado programas expertos de prescripción asistida en los que el propio sistema sugiere actuaciones concretas: alertas sobre dosis inadecuadas, interacciones, necesidad de monitorización de determinados parámetros, etc. La detección temprana de las RAM mediante sistemas automatizados de detección de signos de alerta puede contribuir a una corrección más rápida del problema, limitando así su repercusión.
A la vista de estos resultados, es deseable un mayor rigor en la utilización de medicamentos en ancianos, tanto en su prescripción como en el seguimiento posterior de sus efectos, evaluando de forma cuidadosa la relación riego/beneficio. Las personas mayores frágiles y polimedicadas tienen un elevado riesgo de presentar RAM, por lo que deberían establecerse actuaciones preventivas específicas, de la misma forma que se está haciendo ya en otros síndromes geriátricos.
Bibliografía del artículo
1. Bates DW. Drugs and adverse reactions.How worried should we be? JAMA 1998; 279:1216-1217.
2. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R y col. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005; 165:424-9.
3. Lau HS, Florax C, Porsius AJ, De Boer A. The completeness of medication histories in hospital medical records of patients admitted to general internal medicine wards. Br J Clin Pharmacol 2000; 49:597-603.
4. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL. Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit care Med 1997; 25:1289-1297.
5. Lazarou J, Pomeranz B, Corey P. Incidence of adverse drug reaction in hospitalized patients. A metaanalisis of propective studies. JAMA 1998; 279(15):1200-1205.
6. Garijo B, De Abajo FJ, Castro MAS y col. Hospitalizaciones motivadas por fármacos: un estudio prospectivo. Rev Clin Esp 1991; 188:7-12.
7. Onder G, Pedonde C, Landi F y col. Adverse drugs reactions as cause of hospital admission: Result from the Italian Group of pharmacoepidemiology in the elderly(GIFA). JAGS 2002; 50:1962-1968.
8. Passarelli MC, Jacob-Filho W, Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropiate prescripcion is a leading cause. Drugs Aging 2005; 22(9):767-777.
9. Vilà A, San José A, Roure C, Armadans L, Vilardell M. Prospective multicenter study of adverse drugs reactions in hospitalized elderly patients. Med Clin (Barc) 2003; 120(16):613-618.
10. Drugs for the elderly (2ª ed). WHO Regional Publications, European Series, nº 7. OMS, 1997.
11. Schmucker DL, Vesell ES. Are the elderly underrrepresented in clinical drug trials? J Clin Pharmacol 1999; 39:1103-1108.
12. Beers MH. The accuracy of medication histories in the Hospital medical records of elderly persons J Am Ger Soc 1999; 38:1183-1187.
13. Lau DT, Kasper JD, Potter DEB, Lyles A, Bennet RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly people nursing home residents. Arch Intern Med 2005; 165:68-74.
Principal: Geriatría, 