MICROLITIASIS ALVEOLAR PULMONAR Y EMBARAZO DE TERMINO

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• INTRODUCCIÓN La Microlitiasis Alveolar Pulmonar (MIM 265100) es una rara enfermedad, caracterizada por el depósito de concreciones cálcicas en el interior del alvéolo pulmonar. La primera descripción necrópsica de ésta enfermedad fue realizada por Friedreich en 1856. Schildknecht en 1932 describió las lesiones radiológicas 1, pero fue Ludwing Puhr quien le dio nombre en 1933 2. La enfermedad es de baja prevalencia y posiblemente comienza en la niñez o incluso al nacimiento, aunque suele diagnosticarse entre los treinta y cuarenta años luego de una larga etapa asintomática 3-5. Parece ser igualmente frecuente en hombres como en mujeres, y no presenta predilección racial 4, aunque algunos autores han señalado que la población turca parecería tener una incidencia mayor que la esperada 6, 7. La etiología y etiopatogenia de la enfermedad son desconocidas, aunque parecería existir dos formas de presentación. Una asociada a predisposición familiar 5, 8 y por ende de etiología genética, y otra esporádica generalmente asociada a estenosis de la válvula mitral secundaria a fiebre reumática 9. Yesner ha notado que en los casos de familiaridad el depósito de calcio de las microlitiasis es esférico y laminado concéntricamente, mientras que en los casos asociados a estenosis mitral el depósito es irregular y si bien es laminado no es concéntrico 11. No ha sido posible demostrar gérmenes, hongos o levaduras, reacción inflamatoria, alteraciones en el metabolismo cálcico ni endocrino, ni factores ambientales en las lesiones. Existe un período de latencia importante en el inicio de los síntomas, y es característica la discordancia entre los importantes hallazgos radiográficos y la escasa sintomatología, por lo que la mayoría de sus diagnósticos son realizados en radiografías de tórax de control 12. La tos crónica y rebelde al tratamiento es el síntoma más frecuente 13. Al principio es rara la hemoptisis y la expectoración, y al pasar a la cronicidad se va desarrollando una insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. Finalmente se presentan complicaciones como enfisema, neumotórax espontáneo, insuficiencia pulmonar, cor pulmonale, y muerte 12. En etapas terminales se puede observar anorexia, caquexia, y disnea 14. Las imágenes radiológicas son bastante características, aunque suelen ser evidentes en los estadios tardíos de la enfermedad 1. Se observa una imagen típica en "tormenta de arena" determinada por una diseminación nodulillar y miliar generalizada. Estas imágenes nodulillares son de gran dureza u opacidad radiológica y su densidad es mayor en las bases pulmonares seguramente por ser mayor la densidad alveolar en ese nivel. Los lavados bronquiales pueden mostrar depósitos cálcicos 18 pero la confirmación diagnóstica es por el estudio de tejido pulmonar por anatomía patológica. Las muestras de tejido pueden obtenerse por biopsia de pulmón transbronquial o a cielo abierto. En la microscopía se observan imágenes de microlitiasis en la mayoría de los alvéolos, caracterizada por depósitos cálcicos concéntricos (en cebolla) de diferente tamaño, variando entre 0.2 y 3mm. Están constituidos fundamentalmente por fosfato y carbonato cálcico, y se destaca la ausencia de células. Las necropsias muestran que los cambios se limitan al parénquima pulmonar, aunque se ha publicado un caso de MAP y depósitos calcáreos en las vesículas seminales 19, y otro de asociación con urolitiasis y colelitiasis 20. El diagnóstico puede ser confuso, pudiendo plantearse diagnósticos diferenciales con siembra miliar tuberculosa calcificada, focos curados de histoplasmosis, hemosiderosis pulmonar idiopática, xantomatosis, metastasis tumorales, sarcoidosis, y neumoconiosis. No se conoce terapéutica para esta enfermedad, en los casos terminales se plantea el transplante cardio-pulmonar. • CASO CLÍNICO AGM, de sexo femenino raza blanca y 36 años de edad, secundigesta, bicesareada con recién nacidos sanos con evolución normal hasta la fecha. Última gestación en 1994. Antecedentes familiares de asma y personales de fiebre reumática en la niñez, sin antecedentes ambientales a destacar. En el año previo adelgazó progresivamente 20 kg, lo que se vinculó a anorexia. En los últimos tres meses instaló tos persistente y disnea de esfuerzo progresiva CF-I que se hace CF-III sin sindrome toxiinfeccioso ni mediastinal. Consultó en hospital general por exacerbación aguda de su disnea habitual. Una radiografía de tórax demostró infiltrado intersticial generalizado, neumotórax pequeño en vértice derecho, y neumotórax izquierdo parcial incompleto. El planteo diagnóstico inicial fue neumopatía atípica y se comenzó tratamiento antibiótico con claritromicina y ceftriaxona, y drenaje aspirativo, sin mejoría. La movilización determinó desaturación, por lo que requirió CPAP y luego oxigenoterapia con máscara de flujo libre (MFL) a permanencia. La paraclínica descartó tuberculosis e infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se comenzó prednisona en forma empírica dada la insuficiencia respiratoria severa. En la evolución esta se exacerbó por agravación del neumotórax, y posteriormente instaló empiema. La fibrobroncoscopía fue normal. La tomografía axial computada (TAC) de tórax descartó derrame pleural, lesiones parenquimatosas, y adenopatías. La biopsia de pulmón demostró cuerpos basófilos esferoideos con laminaciones concéntricas de tamaño variable, intraalveolares, estableciéndose diagnóstico de MAP. En la evolución se logra resolución del proceso infeccioso y del neumotórax, con mejoría de la disnea. Se plantea a la paciente la posibilidad de transplante pulmonar, y se da de alta a domicilio el 24 de julio con oxigenoterapia a permanencia. Todo el cuadro relatado transcurrió en forma concomitante con las etapas tempranas de un embarazo intrauterino que había pasado inadvertido por la paciente y el personal médico. El 15 de noviembre consulta por primera vez en el embarazo en el hospital Pereira Rossell, cursando 34 semanas de amenorrea confiable, acorde con ecografía del ingreso. En ese momento estaba muy adelgazada, con disnea a mínimos esfuerzos, requiriendo oxigenoterapia con MFL a permanencia. En la evaluación de laboratorio se destaca hemograma de 24.4% y hemoglobina 7.7g/dl. Se diagnosticó anemia ferropénica que se trató con transfusión sanguínea, hierro parenteral y ácido fólico oral. El cultivo de orina fue positivo para estreptococo beta hemolítico que se trató con ampicilina. Las otras rutinas del embarazo fueron normales. El control fetal se realizó mediante curva de movimientos fetales diaria (que se mantuvo normal), cardiotocograma basal (non stress test) cada 72 hrs. (permanentemente reactivos), ecografía obstétrica cada 15 días (crecimiento fetal armónico, en percentilo 5; líquido amniótico de volumen normal), y eco-doppler fetoplacentario semanal (aumento de resistencias umbilicales, sin vasodilatación cerebral). A las 38 semanas de amenorrea se realizó cesárea de coordinación con anestesia raquídea. La recién nacida fue vigorosa (Apgar 9/10), de 2600 gr, con gasometría arterial de cordón normal. Los dos primeros meses del puerperio evolucionan aceptablemente, para luego ir deteriorando paulatinamente su función respiratoria. Se realiza espirometría que muestra alteración, restrictiva severa (gasometría arterial: pH 7.40, PO2 45mmHg, PCO2 37mmHg, HCO3 23 mEq/l, sat 81%). A los cuatro meses de puerperio instala nuevo neumotórax, neumopatía a Pseudomona Aeruginosa, rápidamente evoluciona a sepsis, y fallece el 22 de abril. • DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Con respecto a las relaciones mutuas entre embarazo y MAP en estadio tardío, hemos concluido lo siguiente: En el caso que presentamos, creemos que el embarazo no tuvo repercusiones negativas sobre la evolución de la MAP. Las complicaciones vistas en nuestra paciente (neumotórax y empiema) suelen verse en los estadios tardíos de esta enfermedad, por lo que no pensamos que hayan sido alentados por el embarazo. Llamativamente se observó una cierta mejoría subjetiva de la paciente con respecto a su disnea, constatada por espirometría y gasometría arterial. Hemos planteado la hipótesis que el aumento de las necesidades de calcio durante el embarazo haya sido satisfecho por el calcio depositado en los pulmones de la paciente. Este efecto quelante de calcio podría haber afectado favorablemente la evolución de la MAP al mejorar la “compliance” pulmonar, lo que se tradujo en una mejoría de la disnea de la paciente. Fue una preocupación del equipo de salud en el desarrollo del embarazo la repercusión que podría tener el crecimiento uterino en el funcionamiento respiratorio de la paciente. Afortunadamente el tamaño uterino no provocó exacerbación de la disnea, ni parece haber sido lo suficientemente importante como para comprometer el transporte de gases en nuestra paciente. No se constató durante el embarazo hipoxemia, ni hiperglobulia, y la saturometría fue normal. Seguramente el tamaño del feto colaboró en que el crecimiento uterino no haya sido importante, de tal forma que el embarazo pudo llegar a las 38 semanas de amenorrea. El crecimiento y estado de salud fetal no parecen haber sido afectados por la MAP. Si bien su crecimiento se desarrolló dentro de límites percentilares inferiores, es posible que ello se vinculara al cuadro infeccioso del comienzo del embarazo, la bacteriuria asintomática, el estado nutricional de la paciente, el stress emocional con que se vivió el embarazo, y la anemia. No deben olvidarse tampoco los posibles efectos producidos en el embrión por las drogas, procesos infecciosos bacterianos, y radiación ionizante que coincidieron con el período de embriogénesis. La anestesia raquídea parece ser una opción adecuada ante la necesidad de terminación del embarazo por medio de una cesárea. Las modificaciones homeostáticas de las primeras etapas del puerperio fueron toleradas aceptablemente por la paciente. Si bien se describen dos formas de presentación de la MAP (aislada y familiar), nuestro caso nos confunde. Pese a presentarse bajo una modalidad aislada, la imagen microscópica de depósito cálcico de las microlitiasis del pulmón es esférica y laminada concéntricamente, como ha sido descripta en los casos de familiaridad. Estas conclusiones no deben ser entendidas como generalizables a cualquier coincidencia de MAP y embarazo. Se necesitaría la observación de un mayor número de casos y estudios específicos para confirmarlas. Se captaron cuatro hermanos de la paciente, se les tomó radiografías de tórax y ninguno de ellos presenta imágenes compatibles con MAP. Tres hijos de estos hermanos presentan un crecimiento y desarrollo normal, y sus radiografías tampoco muestran imágenes compatibles con MAP. Los hijos de la paciente se encuentran libres de la enfermedad en el momento actual.

Bibliografía del artículo
1. Schildknetcht O. Virchows Arch Path Anat 1932; 283:466.
2. Puhr L. Virchows Arch Path Anat 1933; 290:156.
3. Gubbawy H. Pulmonary alveolar microlithiasis. Pneumologie 2001; 55:149-51.
4. Chang YC, Yang PC, Luh KT, Tsang YM, Su CT. High-resolution computed tomography of pulmonary alveolar microlithiasis. J Formos Med Assoc 1999; 98:440-3.
5. Castellana G, Gentile M, Castellana R, Fiorente P, Lamorgese V. Pulmonary alveolar microlithiasis: clinical features, evolution of the phenotype, and review of the literature. Am J Med Genet 2002; 111:220-4.
6. Ucan ES, Keyf AI, Aydilek R, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: review of Turkish reports. Thorax 1993; 48:171-3.
7. Senyigit A, Yaramis A, Gurkan F, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: a rare familial inheritance with report of six cases in a family. Contribution of six new cases to the number of case reports in Turkey. Respiration 2001; 68:204-9.
8. Wallis C, Whitehead B, Malone M, Dinwiddie R. Pulmonary alveolar microlithiasis in childhood: diagnosis by transbronchial biopsy. Pediatr Pulmonol 1996; 21:62-4.
9. Yesner R, Skorneck A. Pulmonary alveolar microlithiasis in mitral stenosis. Am J Pathol 1956; 32:611.
10. Chan ED, Morales DV, Welsh CH, McDermott MT, Schwarz MI. Calcium deposition with or without bone formation in the lung. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1654-69.
11. Yesner R. Pulmonary Alveolar Microlithiasis Revisited (Correspondence). The New England Journal of Medicine 2003; 348:84-5.
12. Viswanathan R. Pulmonar Alveolar Microlithiasis. Thorax 1962; 17:251-6.
13. Jankovic S, Pavlov N, Ivkosic A, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis in childhood: clinical and radiological follow-up. Pediatr Pulmonol 2002; 34:384-7.
14. Ishida T, Matsumura Y, Miyake A. A case of pulmonary alveolar microlithiasis showing respiratory failure after 33 years and revealing microliths in bronchoalveolar lavage. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1991; 29:627-31.
15. Sosman M, Dodd G, Jones W, Duane W. Amer J Roentgenol 1957; 77:947.
16. Cluzel P, Grenier P, Bernadac P, Laurent F, Picard JD. Pulmonary alveolar microlithiasis: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:938-42.
17. Hoshino H, Koba H, Inomata S, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: high-resolution CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr 1998; 22:245-8.
18. Mittal BR, Gupta D, Jindal SK. Radioisotope bone scanning in pulmonary alveolar microlithiasis. Clin Nucl Med 2000; 25:474-5.
19. Arslan A, Yalin T, Akan H, Belet U. Pulmonary alveolar microlithiasis associated with calcifications in the seminal vesicles. J Belge Radiol 1996; 79:118-9.
20. Piesiak P, Kasibowska-Kuzniar K, Jankowska R. Pulmonary alveolar microlithiasis in a patient with urolithiasis and cholelithiasis. Pneumonol Alergol Pol 2001; 69:285-9.
21. Yilmaz MI, Koc B, Kantarcioglu M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis after Varicella zoster infection in a patient presenting with antiphospholipid syndrome and discoid lupus. Rheumatol Int 2002; 22:213-5.
22. Starost MF, Benavides F, Conti CJ. A variant of pulmonary alveolar microlithiasis in nackt mice. Vet Pathol 2002; 39:390-2.
23. Romanova LK, Ovcharenko SI, Pokrovskaia MS, Mladkovskaia TB. Pulmonary alveolar microlithiasis. Arkh Patol 1995; 57:78-81.
24. Norwitz E, Schust D, Fisher S. Mechanisms of disease: implantation and the survival of early pregnancy [review article]. The New England Journal of Medecine 2001; 345:1400-8.