MICROALBUMINURIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLINICA Y CLINICA

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Durante más de 15 años, se ha reconocido la microalbuminuria (MA) –la excreción de pequeñas cantidades de proteínas en la orina– como un factor de riesgo independiente y potente de enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica. Sin embargo, el mecanismo para esta asociación sigue siendo incierto. En particular, no se sabe si la MA es un marcador sustituto de la aterosclerosis prevalente (p. ej., aumento del espesor de la íntima-media en los principales vasos sanguíneos); un marcador de los factores que aceleran la progresión de la aterosclerosis (p. ej., hipertensión o hiperlipidemia); si representa factores que desestabilizan las placas ateroscleróticas (p. ej., un aumento de los niveles de los factores de la inflamación), que entonces conducen a la oclusión de los vasos sanguíneos, o un marcador complejo que representa a todos los anteriores. La selección entre estas posibilidades se dificulta porque la MA se estudia más a menudo en el contexto de la hipertensión y la diabetes mellitus. Ambos trastornos se asocian con aterosclerosis, lo que hace difícil desenmarañar los efectos independientes de la MA sobre el proceso aterosclerótico o los factores que desestabilizan la aterosclerosis.

Recientemente, examinamos la asociación de la MA con la aterosclerosis subclínica y la ECV clínica en sujetos con hipertensión o diabetes mellitus y sin ellas. Definimos la aterosclerosis subclínica como la presencia de un espesor de íntima y media de las arterias carótida común y carótida interna en el 20% superior de la distribución por edad; una masa cardíaca ventricular izquierda en el 20% superior de la distribución por edad y un índice de presión arterial en tobillo/brazo de menos de 0.9, en ausencia de cualquier ECV clínica conocida –infarto de miocardio previo, angina de pecho, angioplastia o procedimiento de puente coronario, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica que da origen a claudicación que requiere reparación quirúrgica–. La cohorte estudiada provenía del Cardiovascular Health Study (CHS), un estudio longitudinal de adultos de edad avanzada que intentó identificar los factores de riesgo para ECV en las personas a medida que envejecían.

En un estudio,1 medimos la asociación de MA con ECV subclínica o clínica en tres grupos de participantes: con diabetes o hipertensión (n = 1 098), con hipertensión pero sin diabetes (n = 1 650) y participantes diabéticos, con hipertensión o sin ella (n = 465). Se presentó MA en el 7.7%, 16.7% y 31.2% de cada grupo, respectivamente. En el grupo sin diabetes mellitus ni hipertensión, los participantes con MA tuvieron un mayor odds ratio ajustado de presentar ECV clínica comparados con los participantes que no tenían MA (38.4% comparado con 23.5%; odds ratio: 1.71; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.2-2.86). Por otra parte, la presencia de MA no se asoció con un aumento de la prevalencia estadísticamente significativa de cualquier forma de ECV subclínica (37.7% comparado con 25.8%; odds ratio: 1.14; IC 95%: 0.59-2.21). La situación fue muy diferente en los participantes con hipertensión o diabetes mellitus. En ellos, la presencia de MA se asoció con un aumento de la probabilidad de ECV clínica (1.86 [1.39-2.50] y 1.73 [1.06-2.82], respectivamente) y una probabilidad elevada de ECV subclínica (1.58 [1.08-2.29] y 2.51 [1.27-4.94], respectivamente). Sobre la base de estos hallazgos, proponemos la hipótesis de que en ausencia de hipertensión y diabetes mellitus, la MA se asocia con enfermedad vascular clínica a través de mecanismos que desestabilizan la vasculatura y promueven la ruptura de la placa.

En otro estudio2 examinamos los mecanismos por los cuales la MA puede asociarse con la ruptura de la placa. Nuevamente examinamos la cohorte del CHS dividida en tres subgrupos. Además, examinamos la asociación de MA con muchos factores de riesgo para ECV, que incluyen edad, hábito de fumar, peso, concentraciones de lípidos, hipertrofia ventricular izquierda, ECV prevalente, medida de resistencia a la insulina, inflamación y factores de la coagulación, etc. En el grupo sin hipertensión ni diabetes mellitus, tres factores se asociaron de forma independiente con la presencia de MA: edad creciente, presión arterial sistólica elevada y concentraciones elevadas de proteína C-reactiva. Se analizó la asociación entre proteína C-reactiva y MA, es decir, a mayor proteína C-reactiva, más altas fueron las probabilidiades de presentar MA. En el grupo con hipertensión, la MA se asoció con mayor edad y presión arterial sistólica y se observó una asociación con el recuento de leucocitos y las concentraciones de fibrinógeno. En el grupo con diabetes mellitus, la MA también se asoció con edad y presión arterial sistólica creciente y con un aumento de las concentraciones de fibrinógeno y de glucemia en ayunas. En conjunto, estos resultados sugieren que los niveles elevados de inflamación y factores de la coagulación se relacionan con la presencia de MA. Esto plantea la hipótesis biológicamente plausible de que la MA se asocia con ECV clínica a través de sus conexiones con los procesos inflamatorios. Un escenario posible es que la MA funciona de común acuerdo con los procesos inflamatorios presentes en las placas ateroscleróticas o los aumenta, lo que conduce a la progresión de la aterosclerosis clínica en la enfermedad clínica (es decir, ruptura de la placa que conduce a una oclusión aguda de los vasos sanguíneos). Como alternativa, la asociación de MA con inflamación no es causal para enfermedad vascular, sino que representa una vía paralela en la cual la inflamación es común a ambas.

En la actualidad, estamos examinando el impacto de la MA sobre la incidencia de ECV. Nuestros datos preliminares muestran que dentro de los grupos de 75-84 años y 85-102 años, la incidencia de mortalidad por todas las causas y de mortalidad por ECV es más del doble en los sujetos con MA comparado con los sujetos sin ella. Este efecto es independiente de la elevación de las concentraciones de glucosa, lípidos, presión arterial y peso. De esto surge que en los adultos de edad avanzada la MA es un factor de riesgo importante para la mortalidad. Esto es especialmente cierto en adultos de edad avanzada con hipertensión en los cuales la MA tiene el riesgo atribuible poblacional máximo para mortalidad.

Por último, estamos ampliando nuestras investigaciones sobre los efectos de la MA más allá de su impacto sobre ECV. Una complicación temida de la edad avanzada es la demencia. Estamos concluyendo algunos análisis que demuestran una asociación estadísticamente significativa en el corte transversal entre MA y demencia. Esta asociación es especialmente fuerte para la demencia vascular. La asociación entre MA y demencia vascular es independiente de la enfermedad vascular o renal prevalente. Nosotros sospechamos que los factores inflamatorios asociados con MA pueden subyacer a esta asociación recientemente descrita.

A partir de los hallazgos anteriores arribamos a la conclusión de que la MA en los adultos de edad avanzada es un signo de pronóstico ominoso. Su pesquisa puede ayudar a estratificar mejor el riesgo.