IDENTIFICAÇÃO DO <I>HELICOBACTER PYLORI </I>PELA CITOLOGIA DO ESCOVADO GÁSTRICO

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Introdução

Há 20 anos na Austrália, foi descrito a presença de bacilos curvos não-identificados no epitélio gástrico de pacientes com gastrite tipo Bposteriormente identificados em cultura como bacilos gram negativos, flagelados e microaerófilos.^1,2 Desde o seu cultivo em 1983 esta bactéria tem recebido diversas denominações até adquirir o nome definitivo: CLO (Campylobacter like organism); GCLO (Gastric Campylobacter like organism); Campylobacter pyloridis, Campylobacter pylori; Helicobacter pylori, espécie de um novo gênero, Helicobacter.³

O mais relevante fator etiológico da doença ulcerosa péptica é a infecção pelo Helicobacter pylori, na qual a eliminação do agente causador cura esta condição.⁴ A infecção pelo Helicobacter pylori está associada com o aumento de risco de carcinoma gástrico, sendo esta bactéria tida como carcinógeno do tipo I.^5,6 Também há acentuada associação entre a infecção crônica pelo Helicobacter pylori e o linfoma Malt.^7-9

O H. pylori possui características que o permitem colonizar a mucosa gástrica, induzir danos aos tecidos e ocultar-se dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entre as características da colonização podemos destacar: urease, estrutura espiralada, flagelos, adesinas.¹⁰ A virulência estaria relacionada aos seguintes fatores: citotoxina vacuolizante VacA;^4,11-14 citotoxina CagA,^14-16 genótipo iceA.¹⁷

Na variedade das conseqüências da infecção, diversos fatores estão envolvidos: os relacionados ao hospedeiro (idade de aquisição, genética, padrão secretor, resposta imune, barreira mucosa); os, ao H. pylori (colonização, cepa, virulência); os, ao meio ambiente (nível socioeconômico, saneamento básico) e os, aos hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, dieta, entre outros).^10,13 O risco de uma pessoa infectada desenvolver úlcera péptica ao longo da vida nos Estados Unidos é bastante inferior ao do Japão.⁴

Testes diagnósticos

Numerosas técnicas têm sido propostas para a detecção de infecção pelo Helicobacter pylori (tabela 1). Os testes são classificados em não-invasivos quando a endoscopia não é requerida e são baseados em evidências indiretas da presença da bactéria e, invasivos ou endoscópicos quando detectam a infecção através de material obtido durante o curso de uma endoscopia.¹⁸ A seleção do teste apropriado depende da situação clínica e sua disponibilidade. Os pacientes com sintomas de alarme, como anemia, sangramento gastrintestinal ou perda de peso, bem como aqueles com mais de 50 anos de idade, deveriam ser submetidos à endoscopia digestiva para o diagnóstico do H. pylori.¹⁹ O teste diagnóstico ideal deveria ser específico, ou seja, um resultado positivo nos indivíduos com a infecção e um resultado negativo nos indivíduos sem a infecção. Além do que deveria ser um teste rápido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiável e de baixo custo.²⁰

Quando a endoscopia digestiva alta está clinicamente indicada, os métodos diagnósticos para evidenciar o H. pylori se utilizam de espécimes de biópsia antral,¹⁹sendo o teste da urease e/ou a histologia os mais populares na prática. A citologia gástrica é também um método endoscópico confiável na identificação deste microrganismo.¹⁸

O método citopatológico é pouco divulgado. Alguns trabalhos têm demonstrado a sua utilidade no diagnóstico morfológico do H. pylori. O material é obtido por um escovado da mucosa gástrica com o qual se faz um esfregaço na lâmina de vidro. Após corada a lâmina, procede-se a pesquisa direta do H. pylori.²⁵ Ao microscópio óptico se observa a bactériaem meio do muco gástrico.^18,26 Há referências de que a sensibilidade da citologia é semelhante ou superior ao da histologia no diagnóstico da infecção pelo H. pylori.^18,22,27-29

O nosso objetivo neste estudo foi avaliar o valor da citologia do esfregaço gástrico para o diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori.

Pacientes e métodos

Foi realizada revisão sistemática na literatura com busca de dados nas principais bases eletrônicas em Medicina. Nas consultas, as referências foram selecionadas a partir das seguintes palavras-chaves e estratégias de buscas: brush gastric cytology and Helicobacter pylori identification. Foram incluídos os trabalhos cujos objetivos eram apenas a identificação morfológica do microrganismo em pacientes adultos, escritos em inglês, espanhol ou português. Os artigos selecionados foram analisados em sua casuística, tipo de estudo, comparação com outros métodos e conclusões.

Resultados

Foram encontrados 22 trabalhos nas bases de dados eletrônicas pesquisadas e selecionados oito artigos, sendo dois realizados na Itália, dois no Brasil e os demais nos EUA, Reino Unido, Espanha e Cuba, com um trabalho cada. Dos artigos selecionados, a casuística variou de 50 a 625, e os anos dos estudos, de 1990 a 2005 (tabela 2).

Dos oito artigos relacionados, os métodos diagnósticos empregados foram: citologia e histologia;^18,25,27 citologia, histologia e cultura;²² citologia e teste da uréase;²⁸ citologia, cultura e teste da urease;²⁹ citologia;³⁰ citologia, histologia e teste da uréase.³¹

Na técnica utilizada por Custódio e col.,¹⁸ o instrumental consiste de escova de citologia endoscópica da marca MTW embutida em cateter de teflon com esfera de metal na extremidade; sua montagem e desmontagem é feita pela extremidade distal. Durante a endoscopia, a mucosa do corpo e antro é escovada e em seguida a escova é friccionada em duas lâminas de vidro as quais são borrifadas com fixador a base de álcool, secadas no ar, colocadas em um tubo de plástico, vedado e encaminhado ao laboratório para coloração pelo método de Giemsa; após corada a lâmina, procede-se a pesquisa direta do H. pylori por um citopatologista. Na técnica usada por Dalla Libera e col.,²² o corante é o azul de metileno a 1% sem a prévia utilização de fixador.

Os artigos que dividiram seus estudos em grupos de dispepsia ulcerosa e não-ulcerosa, foram dois: Dalla Libera e col.²² comparou as culturas de Helicobacter pylori de material obtido da escova de citologia e de espécime de biópsia do antro, de pacientes com úlcera duodenal e dispepsia não-ulcerosa: o total geral da porcentagem de culturas positivas no material citológico foi maior que o obtido da biópsia (38.5% versus 24.6%), particularmente no grupo de pacientes com dispepsia não-ulcerosa (32.6% versus 16.3%). Custódio e col.¹⁸ comparou a identificação morfológica do H. pylori entre a citologia e a histologia e encontrou similaridade dos resultados nos pacientes com dispepsia ulcerosa: grupo A (n = 27; 77.8% versus 74.1%; p = 0.3) e, superioridade da citologia sobre a histologia nos pacientes dispépticos não ulcerosos: grupo B (n = 130; 71.5% versus 63.1%; p = 0.00002), (Qui- quadrado com correção de Yates).

As referências sobre o exame citológico destacam as seguintes conclusões:

Schnadig e col.:²⁵ O exame é confiável e fácil de ser executado em laboratório de citopatologia.

Mendonza e col.:²⁹ O método é rápido, fácil e tem boa sensibilidade e especificidade.

De Francesco e col.:²⁷ O método é prático e rápido para o diagnóstico da infecção do Helicobacter pylori em pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos.

Dalla Libera e col.:²² A citologia mostrou-se mais sensível que a histologia, particularmente quando a densidade bacteriana é baixa.

Faraker:²⁸ O exame citológico tem sensibilidade e especificidade altas e é simples de executar.

Pérez e col.:³⁰ O azul de metileno a 2% foi a melhor técnica de coloração na identificação morfológica do Helicobacter pylori.

Gomes Jr e col.:³¹ A citologia é sensível, acurada e fácil de ser realizada na investigação da infecção pelo Helicobacter pylori.

Custódio e col.:¹⁸ A citologia foi eficiente para identificar a infecção pelo Helicobacter pylori em pacientes dispépticos com úlcera e sem úlcera.

Discussão

Os métodos mais utilizados na identificação do Helicobacter pylori ainda são os que se utilizam da endoscopia digestiva.¹⁸ Esta é de fácil execução, disponível na maioria dos centros médicos, sendo o método de escolha para a visualização e avaliação da mucosa esôfago-gastro-duodenal.

Os mais populares destes são os métodos histológico e o teste da urease. O mais usual é o histológico, que tem como vantagem adicionar dados importantes sobre o estado da mucosa gástrica. Este, deve ser realizado com a obtenção de dois ou mais fragmentos da mucosa antral.³² A sensibilidade da histologia na identificação do H. pylori, quando usadas as colorações HE e Giemsa, pode ser baixa se a densidade de bactérias é pequena e boa se a densidade é alta. Laine e col.³³ encontrou variação da sensibilidade de acordo com a densidade bacteriana para o HE de 70% a 98% com especificidade variando de 89% a 98%, e para o Giemsa, sensibilidade de 64% a 96% e especificidade de 98% a 100%.

O teste da urease também é bastante utilizado. A sensibilidade varia de 75 a 100% e depende do número de bactérias presentes no espécime de biópsia que pode ser afetada por medicações ingeridas recentemente como antimicrobianos e inibidores de bomba de prótons, ou exposições que reduzam a contagem de bactérias ou a sua distribuição.^4,12 A especificidade varia de 92% a 100%.^4,28

O exame citológico é um método descrito há mais de uma década e é pouco utilizado.^25,27,29 É de fácil realização, sendo o material obtido pela fricção da escova de citologia na mucosa do antro e do corpo gástrico, coletando muco no qual muitos organismos estão presente bem como células da superfície epitelial colonizadas pelo H. pylori.²² É um método simples e útil na identificação da infecção pelo Helicobacter pylori, com sensibilidade variando de 85,3% a 96% nas diferentes formas de dispepsia.^18,28,31

A maioria dos trabalhos citados destacam ser o exame citológico fácil de ser executado e também para outros a sua sensibilidade é igual ou superior à histologia no diagnóstico da infecção por H. pylori.^22,28 É um método rápido e seguro para o diagnóstico da infecção em pacientes com doença ulcerosa e dispepsia não-ulcerosa.^18,27

Para Dalla Libera e col.,²² a citologia do escovado gástrico mostrou-se superior à histologia no diagnóstico do H. pylori em diferentes doenças gastroduodenais, particularmente, em pacientes com dispepsia não-ulcerosa e após tratamento com omeprazol onde considera haver uma menor densidade bacteriana, além de ser mais rápido e econômico que o método histopatológico.

No trabalho realizado por Custódio e col.,¹⁸ a porcentagem de pacientes positivos na citologia foi similar à histologia no grupo dos pacientes com dispepsia ulcerosa e superior à histologia no grupo dos pacientes com dispepsia não ulcerosa na identificação do H. pylori. O microrganismo tem uma distribuição irregular no muco gástrico e a densidade de bactérias varia em pacientes com úlcera, sem úlcera e em voluntários normais.³⁴ A escova de citologia atinge uma área maior de mucosa gástrica a ser estudada - possivelmente isso torna o método citológico mais sensível que a histologia onde há menor densidade bacteriana.²²

De acordo com o Consenso Brasileiro sobre H. pylori e afecções associadas, recomenda-se o emprego de pelo menos dois métodos para um diagnóstico mais acurado desta infecção; a opção por um teste depende dos objetivos, da preferência de cada um e da experiência do pesquisador.³⁵ Os resultados deixam claro que a citologia do escovado gástrico é um método simples e útil na identificação da infecção pelo Helicobacter pylori, nas diferentes formas de dispepsia,¹⁸ sendo uma opção para ser associado a outros métodos na tentativa de aumentar a acurácia do diagnóstico da infecção por Helicobacter pylor.^18,30 A comparação dos resultados dos trabalhos dos autores destacam ser o método citológico fácil de ser executado, mais rápido que a histologia, e a sensibilidade é igual ou superior aos métodos que se utilizam de biópsia, foram concordantes.

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