FACTORES ANGIOGENICOS Y HEMOSTASICOS EN EL CANCER COLORRECTAL

Artículo completo
Introducción

El cáncer colorrectal a comienzos del siglo XXI

A pesar de los recientes éxitos logrados en el tratamiento del cáncer colorrectal (CCR), tanto en los Estados Unidos como en España, este carcinoma representará la segunda causa más frecuente de muerte por enfermedad neoplásica en 2006.^1,2

El CCR localizado puede ser satisfactoriamente tratado mediante cirugía,^3,4 mientras que en el caso de los tumores que se encuentran localmente avanzados en el momento del diagnóstico es necesario además administrar quimioterapia adyuvante^5-7 para reducir las probabilidades de recidiva posterior de la enfermedad. Los criterios clínicos y anatomopatológicos para determinar qué grupo de pacientes deben ser tratados con quimioterapia adyuvante y qué fármacos deben ser empleados están siendo ampliamente estudiados.^8-12 Recientemente también se demostró el beneficio clínico (menor riesgo de recidiva y mayor supervivencia libre de enfermedad) de la adyuvancia con la combinación de oxaliplatino, 5 fluorouracilo y leucovorina en enfermos en estadios II y III.¹³ Sin embargo, el subgrupo de pacientes con CCR en estadio II que se podría beneficiar de la quimioterapia complementaria está todavía por definir.¹⁴

En los pacientes que presentan enfermedad metastásica, por el contrario, las probabilidades de curación son todavía escasas y el papel de la quimioterapia es principalmente paliativo,^15,16 a pesar de la aprobación reciente de nuevos anticuerpos monoclonales frente a dianas moleculares, como bevacizumab (factor de crecimiento endotelial vascular, VEGF) o cetuximab (un inhibidor específico del receptor del factor de crecimiento epidérmico, EGFR),^17,18 para su uso combinado con quimioterapia en estos enfermos.

Necesidad de nuevos marcadores predictivos y pronósticos

En los enfermos con tumores localizados es de vital importancia disponer de factores predictivos y pronósticos que ayuden a decidir la indicación de tratamiento adyuvante y el esquema más eficaz. En los que presentan metástasis la búsqueda de marcadores fiables y precisos de la evolución de la enfermedad durante el tratamiento se ha convertido a su vez en una prioridad en investigación aplicada.

Los pacientes con cáncer presentan con frecuencia alteraciones del equilibrio entre los sistemas de la coagulación y la fibrinólisis que condicionan un estado protrombótico.^19-24 Recientemente se estudió la implicación del desarrollo angiogénico tumoral en la activación de los sistemas de la coagulación, la fibrinólisis y el plasminógeno. Factores que intervienen en la activación de estos sistemas como el factor de Von Willebrand (fVW), el fibrinógeno, el inhibidor del activador de plasminógeno (PAI) de tipo 1, el dímero D (DD) y el VEGF han ganado valor como posibles predictores de respuesta al tratamiento oncológico y factores pronósticos de supervivencia en pacientes con CCR.^8,25-32

Sin embargo, son muy pocos los estudios realizados hasta el momento para intentar esclarecer el papel predictivo y pronóstico de los niveles de estos factores antes y durante la quimioterapia en pacientes diagnosticados de CCR metastásico. Además, en ninguno de ellos se analiza específicamente el riesgo de progresión y muerte asociado a los distintos niveles antes del tratamiento y durante su curso. Tampoco se propusieron niveles concretos para cada factor que permitan identificar un peor pronóstico.

Los objetivos del presente estudio son por lo tanto, por una parte, explorar la posible relación entre los niveles preoperatorios de VEGF, fVW, fibrinógeno, PAI-1, CEA y CA19.9 (marcadores tumorales) y los hallazgos pronósticos anatomopatológicos e inmunohistoquímicos en la pieza quirúrgica en los enfermos con CCR en estadios I a III. Por la otra, en pacientes con enfermedad diseminada nos hemos propuesto estudiar la relación existente entre las concentraciones de VEGF, fVW, DD, fibrinógeno, PAI-1, CEA y CA19.9 (antes y después del tratamiento), comparando su capacidad de predecir el riesgo de progresión y de muerte por la enfermedad.

Pacientes y métodos

Inclusión de pacientes y voluntarios

Todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de adenocarcinoma de colon, sigmoide o recto, localizado, localmente avanzado o metastásico, realizado entre enero de 2002 y septiembre de 2004 por los departamentos de Cirugía General y Oncología de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra, fueron invitados a participar en el estudio.

Asimismo se propuso su participación a voluntarios sanos mayores de edad, no relacionados genéticamente con los pacientes y de similares características a éstos.

Tanto los pacientes como los voluntarios sanos recibieron información de los objetivos del estudio y firmaron un consentimiento informado elaborado de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki. El protocolo fue aprobado por el Comité de Etica de la Clínica Universitaria de Navarra.

Criterios de exclusión

Los pacientes o voluntarios que presentaban alguno de los antecedentes médicos que figuran en la tabla 1 fueron excluidos del estudio así como aquellos con esperanza de vida menor a seis meses.

Grupos de pacientes, muestras sanguíneas y tisulares

En el grupo 1 (32 voluntarios sanos) se obtuvo la muestra de sangre en el momento de su inclusión en el estudio; en el grupo 2 (32 pacientes con CCR en estadios I a III), antes de la cirugía de resección tumoral, y en el grupo 3 (32 enfermos en estadio IV) antes y después de una mediana de 3 ciclos de quimioterapia (rango de 2 a 10) basada en fluoropirimidinas. En total se obtuvieron 128 muestras sanguíneas.

Todas las muestras de sangre se extrajeron por vía venosa cubital y para medición sérica de niveles se centrifugaron inmediatamente tras su extracción a 3 500 x g durante 10 minutos, a 4°C. En el caso de las muestras para determinación plasmática, se centrifugaron a 2 500 x g durante 15 minutos, a 4°C. Las muestras de plasma y suero se dividieron en alícuotas para su almacenamiento y conservación a -80°C hasta su procesamiento posterior.

En los pacientes del grupo 2, el material tumoral resecado durante la cirugía fue analizado desde el punto de vista macroscópico para la detección de adenopatías, perforación de la pared intestinal y determinación de la invasión de la pared intestinal por el tumor. Inmediatamente después, la muestra fue fijada en formol e incluida en bloques de parafina para su estudio microscópico, el examen inmunohistoquímico y su conservación posterior.

Determinación sérica de VEGF

Se utilizó un dispositivo comercial de ELISA de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (Quantikine Human VEGF Immunoassay; R&D Systems, Mineápolis, EE.UU.); la reproducibilidad del ensayo ha sido demostrada.^33-35 Los resultados se calcularon a partir de una curva estándar (generada con VEGF 165 humano recombinante) expresado en picogramos por mililitro (pg/ml) de suero.

Niveles séricos de CEA

Se empleó el equipamiento COBAS Core II (Roche) siguiendo las recomendaciones del fabricante. Los valores son expresados en nanogramos por mililitro (ng/ml) de suero.

Niveles séricos de CA19.9

Se determinó mediante un método de enzimoinmunoensayo empleando el equipamiento AxSYM CA19.9, según las indicaciones del fabricante. Los valores se expresan en unidades por mililitro (U/ml) de suero.

Determinación plasmática de fVW

El fVW fue medido en el plasma recogido por medio de un método inmunológico Asserachrom fVW, de Stago, empleando el aparato STA Compact Analyser (Stago). Los valores se expresan en forma de porcentaje en referencia a una curva estándar utilizando plasma normal (100% de actividad). Se considera como rango normal la detección de 40% a 150% por técnica de ELISA, existe no obstante una alta variabilidad fisiológica individual en la determinación de dichos niveles.³⁶

Determinación plasmática de fibrinógeno

Para la determinación plasmática de fibrinógeno se utilizó la técnica de Clauss modificada, mediante el aparato Automated Blood Coagulation Analyzer Sysmex CA-1500, de Dade Behring, siguiendo las recomendaciones del fabricante.

Determinación plasmática de DD

El DD se midió por medio de un ensayo inmunológico turbidimétrico en el aparato Automated Blood Coagulation Analyzer Sysmex CA-1500, de Dade Behring, siguiendo las recomendaciones del fabricante. Los valores son expresados en ng/ml.

Determinación plasmática de PAI-1

El PAI-1 fue medido en el plasma recogido por medio de un método inmunológico Asserachrom PAI-1, de Stago, empleando el aparato Diagnostica Stago,³⁷ según las recomendaciones del fabricante. El método detecta las formas libre, latente y formando complejos con el t-PA. El límite de detección de la técnica fue de 5 ng/ml.

Recuento de plaquetas

Se empleó el autoanalizador Abx Pentra 120. Los valores se expresan en número de unidades x 10⁹por litro (10⁹/l) de sangre.

Concentración de hemoglobina

Se utilizó el autoanalizador Abx Pentra 120. Los valores se expresan en g/dl de sangre.

Inmunohistoquímica

Se utilizó una técnicaque emplea estreptavidina-biotina-peroxidasa.^38,39 Se utilizaron anticuerpos primarios monoclonales frente a p53 (NCL-p53 DO7, dilución 1:800; Novocastra, Newcastle, RU), ki-67 (MIB-1, dilución 1:100; Código M7240, DAKO, Dinamarca), c-myc (clon 9E11, dilución 1:200; Novocastra, Newcastle, RU) y p21 (clon 4D10, dilución 1:1000; Novocastra, Newcastle, RU).

Análisis estadístico

La descripción de variables se realizó utilizando la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y proporciones para las variables categóricas, excepto para CEA y CA-19-9, que se describen utilizando la mediana y el rango intercuartílico (percentilos 25 y 75).

Las comparaciones entre los tres grupos se realizaron mediante el ANOVA de una vía, con la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples en las variables cuantitativas y la prueba de χ² de Pearson para las categóricas.

Dentro del grupo 2 se estudió la asociación entre los niveles prequirúrgicos y otras variables (parámetros inmunohistoquímicos, estadio tumoral) utilizando la prueba de Kruskal-Wallis y un ANOVA de una vía con un contraste polinómico lineal para estudiar una posible tendencia en la asociación. En el grupo 3, para estudiar la asociación entre los niveles prequimioterapia y posquimioterapia y el riesgo de progresión o muerte, se crearon tercilos de cada una de las variables estudiadas y con el fin de ajustar los resultados por posibles variables de confusión, que podrían estar también asociadas al pronóstico, se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox y se calcularon hazard ratios (HR) y sus intervalos de confianza del 95%.⁴⁰ Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS v. 11.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, EE.UU.).

Resultados

En el primer análisis de los datos recogidos se compararon las características principales de los distintos grupos entre sí. Tal y como se muestra en la tabla 2, se detectaron diferencias significativas entre los tres grupos del estudio, en términos de edad, sexo y estado funcional según el ECOG. Por esta razón, todos los resultados de los análisis estadísticos realizados en este estudio fueron ajustados por las tres variables.

Comparación de niveles entre grupos al inicio del estudio

De forma global, se comprobó que los niveles basales de fibrinógeno, PAI-1, DD, fVW, CEA y CA19.9 fueron diferentes entre los tres grupos (figura 1).

Figura 1. Comparación de niveles por grupos al inicio del estudio. ANOVA con corrección de Bonferroni.

En la misma figura se puede comprobar que los niveles de fibrinógeno y PAI-1 son significativamente mayores en los enfermos que en los controles, (p < 0.001). En el caso del DD, fVW, CEA y CA19.9, los niveles están significativamente más elevados en los pacientes con enfermedad metastásica que en el resto.

Análisis de los niveles en el grupo 2

En el grupo 2 (cáncer colorrectal estadios I a III), inicialmente se estudiaron las diferencias en los niveles prequirúrgicos de los distintos parámetros séricos y plasmáticos, en función del estadio en el que se encontraran los pacientes (figura 2). De esta forma se apreciaron, de forma significativa, niveles preoperatorios de VEGF mayores a medida que el estadio de la enfermedad fue también mayor (348, 446 y 653 pg/ml para los estadios I, II y III, respectivamente; p = 0.04), aunque no se alcanzó la significación a la hora de advertir diferencias concretas entre los tres grupos (p = 0.15). Paralelamente se apreció una tendencia similar tanto en los niveles de fibrinógeno, los cuales se incrementaron a medida que el estadio tumoral fue mayor (302, 383 y 391 mg/dl para los estadios I, II y III, respectivamente; p = 0.05), como en el recuento de plaquetas, que también fue superior a mayor estadio oncológico del paciente (223, 289 y 324 x 10⁹/l para los estadios I, II y III, respectivamente; p = 0.02), y en los niveles de PAI-1, que también mostraron una tendencia significativa a ser mayores a mayor estadio tumoral (30.3; 30.6 y 62 para los estadios I, II y III, respectivamente; p = 0.04).

Figura 2. Grupo 2. Niveles según estadios I al III.

Posteriormente, estudiamos la correlación de los parámetros medidos en suero y plasma con los hallazgos anatomopatológicos e inmunohistoquímicos de los pacientes del grupo 2.

Los pacientes que expresaban p21 en el tumor, medido por inmunohistoquímica, tenían niveles preoperatorios medios de fVW más elevados (93%), mientras que los que carecían de dicha expresión en la pieza tumoral presentaron niveles medios más bajos (58%) (p = 0.03). De forma similar, los pacientes con expresión tumoral de c-myc tenían niveles preoperatorios de DD menores, 101.0 (36.0-174.0) ng/ml, que aquellos que no presentaron expresión tumoral de c-myc, 224.0 ng/ml (159.0-250.0); (p = 0.004).

Análisis de los niveles en el grupo 3

Riesgo de progresión prequimioterapia: Al estratificar por niveles de VEGF y PAI-1, el riesgo (HR) de progresión de los pacientes con enfermedad metastásica al comienzo de la quimioterapia fue superior cuando presentaron concentraciones séricas mayores de 369 pg/ml y 38 ng/ml, respectivamente, con relación a aquellos con niveles inferiores a esas cifras (figura 3). En ambos casos, los enfermos con valores superiores a 741 pg/ml y 71 ng/ml, respectivamente, presentaron HR superiores a 14 y 9 veces para VEGF y PAI-1.

Figura 3. Grupo 3. Riesgo (HR) de progresión prequimioterapia.

En el caso de los niveles de CA19.9, sólo aquellos superiores a 60 U/ml se hallaron asociados de forma significativa con mayor riesgo (3.5 veces) de progresión tumoral (figura 3).

Riesgo de muerte prequimioterapia: También al analizar el riesgo de muerte asociado a los niveles prequimioterapia de los enfermos del grupo 3, valores de VEGF y CA19.9 superiores a 369 pg/ml y 60 U/ml, respectivamente, se asociaron a HR significativamente superiores. En este caso, de forma similar, concentraciones plasmáticas de fibrinógeno superiores conllevaron mayor riesgo de muerte en los enfermos con cáncer colorrectal metastásico.

Riesgo de progresión posquimioterapia: Tal y como se representa en la figura 4, tras la quimioterapia, niveles de VEGF, PAI-1, CA19.9, CEA y fVW por encima de 540 pg/ml, 48 ng/ml, 27 U/ml, 44 ng/ml y 189%, respectivamente, se asociaron de forma significativa con riesgos de progresión tumoral superiores a 18, 4, 3, 12 y 4 veces con respecto a los enfermos con valores por debajo de 341 pg/ml, 24 ng/ml, 7 U/ml, 4 ng/ml y 116%, respectivamente.

Figura 4. Grupo 3. Riesgo (HR) de progresión posquimioterapia.

Riesgo de muerte posquimioterapia: Sin embargo, al estudiar las variables posteriores a la quimioterapia asociadas a un incremento en el riesgo de muerte, tan sólo los niveles de VEGF (superiores a 341 pg/ml), fibrinógeno (por encima de 414 mg/dl) y DD (superiores a 352 ng/ml) presentaron asociaciones estadísticamente significativas.

Discusión

El CCR presenta una alta incidencia en la población mundial (10%-15% de todos los nuevos casos de cáncer en el año 2000) y además es causa de una elevada tasa de mortalidad asociada al cáncer (490 000 muertes anuales).⁴¹ Sin embargo, existen continuos y prometedores avances en el tratamiento del CCR, liderados en los últimos años por la aprobación de dos nuevos agentes para su uso en pacientes con enfermedad avanzada.

Ambos fármacos son anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos a una diana molecular específica. El cetuximab es un inhibidor específico del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR),^18,42 mientras que el bevacizumab está orientado directamente contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF),^43,44 para inhibir el proceso angiogénico de origen tumoral que tiene lugar en el crecimiento y diseminación a distancia de estos tumores.

Desde hace más de 20 años se han ido conociendo las distintas funciones del VEGF, inicialmente llamado factor de permeabilidad vascular, en los procesos angiogénicos de causa diversa. Además, se caracterizó el papel de las plaquetas en la liberación de VEGF y la acción del VEGF sobre ellas, que inducen la activación y adhesión plaquetaria,^35,45-49 de notable relevancia en la activación endotelial y la migración celular tumoral. Más recientemente hemos podido conocer la relación íntima existente entre el sistema de la coagulación, la cascada angiogénica, el sistema t-PA/u-PA/PAI-1 y las metaloproteinasas de la matriz y su función inductora de la degradación de la matriz extracelular, la generación de nuevos vasos y la diseminación tumoral.^25,50-57

Ha sido sin embargo en los últimos 10 años cuando se ha intentado aplicar estos hallazgos moleculares y celulares observados en el campo de la angiogénesis, la coagulación y la fibrinólisis al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal.^{8,26,28,34,45,58-72}

Los objetivos del presente trabajo prospectivo de investigación fueron establecer el valor predictivo y pronóstico de los niveles séricos del VEGF, CEA y CA19.9 y plasmáticos de fVW, PAI-1, fibrinógeno y DD, medidos antes y durante el tratamiento de quimioterapia paliativa en pacientes con CCR metastásico, así como determinar la posible correlación entre los niveles prequirúrgicos de estas variables en enfermos con CCR localizado o localmente avanzado y los hallazgos patológicos e inmunohistoquímicos observados en la pieza tumoral.

Debido a las características propias de voluntarios y pacientes del estudio, los tres grupos reclutados presentaron diferencias significativas en lo referente a edad, sexo y estado funcional. Esta heterogeneidad sin embargo no tuvo repercusión sobre los datos obtenidos ni las comparaciones realizadas porque se llevó a cabo un ajuste de cada análisis estadístico realizado empleando la totalidad de variables recogidas en voluntarios sanos y pacientes.

Al comparar los niveles prequimioterapia de DD, fVW, CEA y CA19.9 se apreciaron niveles significativamente superiores en los pacientes con enfermedad metastásica con respecto al resto de individuos del estudio, fueran pacientes o controles. Niveles de CEA y CA19.9 más elevados en pacientes con enfermedad diseminada es un hecho conocido y cuyo significado pronóstico se encuentra actualmente en estudio.^58,73,74 Los mayores niveles de DD también se observaron en pacientes con CCR metastásico y se propuso recientemente un papel predictivo de progresión y pronóstico de supervivencia.⁷⁵ Por último, Damin y col.²⁷ encontraron que los niveles de fVW se correlacionan con el estadio tumoral y con la presencia de metástasis a distancia en pacientes con CCR. Además, enfermos con lesiones potencialmente sangrantes suelen tener niveles de fibrinógeno más elevados y esto también se refleja en nuestros datos de forma significativa. Otros autores demostraron que los niveles de fibrinógeno se encuentran incrementados en los pacientes con cáncer secundariamente a la activación de la coagulación que tiene lugar.³¹ También las concentraciones de PAI-1 de los pacientes fueron significativamente mayores que las de los controles, con independencia del estadio de la enfermedad, hecho observado con anterioridad en pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada,⁷⁶ pero que no fue estudiado suficientemente en la diseminación tumoral a distancia.

Luego se realizó un análisis de los factores estudiados en relación con los hallazgos anatomopatológicos e inmunohistoquímicos en los pacientes del grupo 2. Se estratificaron los valores de los distintos parámetros medidos antes de la cirugía por el estadio tumoral. Si bien no se apreciaron diferencias significativas entre los tres estadios de la enfermedad sí se demostró una clara tendencia a la presencia de niveles de VEGF y PAI-1 significativamente más elevados en estadios de CCR más avanzados. Estas observaciones apoyan los hallazgos publicados por otros autores en los últimos años.^45,64,67,70 También se observó una correlación estadísticamente significativa entre el estadio tumoral y los niveles de fibrinógeno y el recuento basal de plaquetas. Finalmente, los niveles de PAI-1, si bien no alcanzaron significación, estuvieron claramente más elevados en pacientes con afección linfática.

Sin embargo, en nuestro estudio, en contraposición a lo publicado recientemente por Damin y col.,²⁷ no se observó una tendencia significativa de los pacientes con CCR localizado a presentar niveles crecientes de fVW con estadios más avanzados. Tampoco hubo diferencias significativas entre los tres estadios para los niveles de DD, al contrario de lo observado por otros autores.^29,32,77-79

Al valorar los niveles previos a la cirugía en relación con los hallazgos inmunohistoquímicos no se encontró una correlación o asociación estadísticamente significativa entre los distintos niveles séricos y plasmáticos medidos y la expresión de p53 en el tejido tumoral de los pacientes intervenidos. Tampoco el índice de proliferación celular Ki67 medido por inmunotinción en el tumor mostró una correlación significativa con otros parámetros séricos o plasmáticos de mal pronóstico. Sin embargo, la existencia de expresión tisular tumoral de p21 en los pacientes del presente estudio se correlacionó con niveles prequirúrgicos de fVW un 35% superiores, aspecto considerado recientemente como un factor de mal pronóstico en pacientes con CCR.²⁷ Por otra parte, la expresión de c-myc en el tejido neoplásico de nuestros pacientes se asoció con niveles preoperatorios de DD más de un 50% inferiores. Esta observación podría tener su causa en los hallazgos que asocian mayores niveles preoperatorios de DD con estadios tumorales más avanzados en CCR y con peor pronóstico tras la cirugía de resección,^{29,31,32,78,79} y sin embargo discreparía con el peor pronóstico observado en pacientes con tumores intestinales que sobreexpresan c-myc.⁹

En relación con el grupo con enfermedad diseminada por CCR, nuestros datos confirman lo observado en otros estudios con respecto al peor pronóstico, en términos de respuesta a la quimioterapia, de los pacientes que presentan niveles de VEGF más elevados antes de recibir el tratamiento citostático.^65,69 Los pacientes con niveles de VEGF prequimioterapia superiores a 741 pg/ml, presentaron un riesgo de progresión, pese al tratamiento, 14 veces superior a aquellos con valores más de un 50% inferiores (368 pg/ml), al ajustar por todas las variables excepto por CEA y CA19.9. Al ajustar por estos dos marcadores tumorales la HR fue de 9 pero el nivel de significación estadística disminuyó. Con respecto a los niveles posquimioterapia, los enfermos que continuaban presentando concentraciones superiores a 540 pg/ml a pesar del tratamiento mostraron un riesgo de progresión hasta 19 veces superior a aquellos con valores inferiores a 341 pg/ml, independientemente de la totalidad del resto de las variables observadas. Estos datos coinciden con los obtenidos recientemente por otros autores.⁶⁹

Al estudiar en este mismo grupo de pacientes la asociación entre el riesgo de muerte y los niveles de VEGF antes de la quimioterapia, también comprobamos HR más elevadas en los pacientes con niveles por encima de 741 pg/ml, tras ajustar por edad y sexo. Estos resultados se ven refrendados por los obtenidos por Lissoni y col.⁶⁹

En el mismo análisis llevado a cabo empleando los niveles posteriores a la quimioterapia se confirmaron tasas de riesgo de muerte mayores, con valores por encima de 341 pg/ml (entre 10 y 17 veces superiores a aquellos con valores por debajo de esa cifra, en función del ajuste estadístico realizado) y aun mayores en aquellos por encima de 540 pg/ml (entre 11 y 19 veces superiores a los que no llegaron a ese valor). Estas observaciones no se corresponden, sin embargo, con las realizadas por Berglund y col.,⁵⁸ quienes no encontraron relación alguna entre la variación de los niveles de VEGF con la quimioterapia y las tasas de respuesta o supervivencia. En este hecho pudo influir que los pacientes de dicho estudio fueron tratados con 5 fluorouracilo en monoterapia, mientras que los incluidos en el presente trabajo recibieron regímenes de quimioterapia en combinación de agentes con mayor actividad antineoplásica (irinotecan, oxaliplatino). Además, Berglund y col. realizaron las determinaciones de VEGF a las 2, 4 y 10 semanas del tratamiento, mientras que en este estudio se llevaron a cabo a las 8 semanas, por lo que los hallazgos podrían estar influidos por el momento de la medición.

En nuestra investigación se estudia por primera vez la influencia de los niveles de PAI-1, antes y después de recibir el tratamiento citostático, sobre el riesgo de progresión y muerte de pacientes con CCR metastásico. Los niveles plasmáticos de PAI-1 antes del tratamiento de quimioterapia superiores a 71 ng/ml se correlacionaron de forma constante y significativa con un mayor riesgo de progresión. Además, esta asociación fue independiente del resto de las variables estudiadas. También las concentraciones de PAI-1 tras el tratamiento mostraron igual asociación en el caso del riesgo de progresión al incluir la edad y el sexo en el análisis multivariado, aunque al añadir el resto de las variables la HR observada perdió la significación estadística.

En el análisis de HR de mortalidad, se observó la tendencia a la significación estadística para los valores de PAI-1 prequimioterapia superiores 71 ng/ml, con una tasa de riesgo asociada de 4.27.

En los resultados expuestos, en coincidencia con los dos estudios más recientemente publicados al respecto,^73,74 al analizar el riesgo de progresión asociado a los niveles séricos de ambos marcadores, prequimioterapia, encontramos que los pacientes que presentaron niveles de CA19.9 más elevados tuvieron un riesgo de progresión 3 veces superior a aquellos cuyos valores fueron inferiores a 6 U/ml, al ajustar por el resto de variables, excepto por los niveles de CEA.

Al emplear los valores de ambos marcadores tumorales posteriores a la quimioterapia se observó que los niveles más intensa y significativamente asociados a la progresión, en este caso, fueron los valores de CEA más altos, superiores a 44 ng/ml, que presentaron una HR de 13 al ajustar por la totalidad de las variables. De manera parecida, los valores más altos de CA19.9 tras una mediana de 3 ciclos de quimioterapia, volvieron a mostrar una asociación significativa, con un riesgo de progresión hasta 4 veces superior al de pacientes con niveles más bajos tras la quimioterapia, al ajustar por el resto de variables, excepto al realizar dicho ajuste por los niveles de CEA. En el apartado de mortalidad, sólo se observó una asociación significativa con los valores de CA19.9, comprobándose que los pacientes que tuvieron niveles de este marcador tumoral superiores a 60 U/ml antes de iniciar una línea de quimioterapia presentaron un riesgo de muerte hasta 4 veces superior al de aquellos con niveles inferiores a 6 U/ml.

En nuestro estudio también se realizó un análisis de las concentraciones de fVW, DD y fibrinógeno prequimioterapia y posquimioterapia y se investigó su correlación con el riesgo de progresión y de muerte. No se observó ninguna asociación con el riesgo de progresión de la enfermedad que alcanzara significación estadística. En el caso del DD, sin embargo, nuestros datos corroboran lo observado por Blackwell y col.⁷⁵ Incluso, los niveles posquimioterapia de DD superiores a 351 ng/ml presentaron un riesgo de muerte 14 veces superior a los pacientes con niveles por debajo de 201 ng/ml, lo que fue significativo en el análisis multivariado, hallazgo no informado en el estudio realizado por Blackwell y col. Sin embargo, las HR observadas para los valores de DD prequimioterapia superiores a 479 ng/ml no alcanzaron la significación estadística.

Al valorar la asociación de los niveles de fibrinógeno prequimioterapia y posquimioterapia con la mortalidad se observó que aquellos con niveles superiores a 425 y 414 mg/dl, respectivamente, presentaron un riesgo de muerte 11 y 46 veces superior a aquellos con niveles prequimioterapia y posquimioterapia inferiores a 341 y 360 mg/dl, respectivamente. Estas diferencias se observaron en el análisis ajustado por la totalidad de variables, al contrario de lo observado por Unsal y col. en pacientes con cáncer pulmonar⁸⁰ y descrito por primera vez en un estudio prospectivo de pacientes con CCR metastásico. Por lo tanto, y a modo de resumen, podemos afirmar que en nuestro estudio los niveles de DD y fibrinógeno superiores se asociaron con riesgo de muerte por CCR y no con riesgo de progresión de la enfermedad. Además, las concentraciones de DD posquimioterapia superiores a 351 ng/ml y de fibrinógeno previas y posteriores al tratamiento, superiores a 414 mg/dl se asociaron significativamente con una mayor mortalidad durante el seguimiento.

En los últimos años se publicaron dos artículos procedentes del mismo equipo investigador, relativos a las alteraciones de los niveles plasmáticos de fVW en los pacientes con cáncer colorrectal,^27,81 que no reflejan la evolución de los niveles de fVW durante el tratamiento de los pacientes con enfermedad metastásica ni correlacionan dichos valores con la supervivencia y la tasa de respuesta al tratamiento. Se limitan, por el contrario, a describir valores superiores de fVW en los pacientes con respecto a los controles sanos, y su relación con un estadio más avanzado del CCR. En nuestro estudio, con respecto a los niveles de fVW antes de la quimioterapia, los pacientes con valores entre 101% y 202%, presentaron un mayor riesgo de muerte que se mantenía al analizar los niveles posquimioterapia, al ajustar por el resto de las variables y para valores superiores al 189% (HR = 4). Un reciente artículo de Wang y col.⁸² fue igualmente capaz de demostrar un valor pronóstico del fVW en pacientes con CCR metastásico durante la quimioterapia. Sin embargo, en esa investigación, en el análisis estadístico no se incluyó el recuento de plaquetas ni el tipo de quimioterapia recibida, tal y como se comentó previamente en otro trabajo publicado,⁸³ aspectos que podrían haber influido en las observaciones realizadas.

Para contribuir a aclarar la verdadera implicación fisiopatológica de alguna de las observaciones realizadas y la interacción molecular in vivo de los sistemas de la coagulación-fibrinólisis y la cascada angiogénica, podría ser de interés la determinación tisular tumoral de otras moléculas como el VEGF, el PAI-1, el CEA o el CA19.9.

Sin embargo, a pesar de las limitaciones de este estudio, las observaciones realizadas avalan el diseño de nuevos estudios que con un mayor número de pacientes reclutados y con un seguimiento más prolongado permitan confirmar la utilización rutinaria de los niveles de VEGF, PAI-1, DD, fVW, fibrinógeno y CA19.9 como factores pronósticos al diagnóstico y predictivos durante el tratamiento y seguimiento de pacientes diagnosticados de CCR. La confirmación de estos extremos permitirá además proponer a algunos de ellos como futuras dianas terapéuticas en el tratamiento de los carcinomas colorrectales. Aquellos en los que los niveles de VEGF previos al tratamiento antineoplásico sean más elevados, podrían beneficiarse ya de pautas de quimioterapia en combinación de nuevos agentes específicos para diana, como el bevacizumab.^{3,17,43,44,84-87}

Estos resultados plantean asimismo la necesidad de esperar a obtener los resultados de otros estudios en curso, sobre la utilidad de administrar de forma adyuvante dichas combinaciones de quimioterapia y agentes antiangiogénicos específicos en pacientes con CCR en estadios tempranos que presentan niveles preoperatorios elevados de VEGF y en los que se estima la existencia de un elevado riesgo de recidiva de la enfermedad en los primeros años posteriores a la cirugía.

Bibliografía del artículo
1. Jemal A, Siegel R, Ward E y col. Cancer statistics 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106-30.
2. Martínez García C, Peris Bonet R, Sánchez Pérez M. Epidemiología descriptiva del cáncer en España. En: FESEO (ed.) Libro Blanco de Oncología en España, Ergon, Madrid, 2002.
3. Andre T, Louvet C, De Gramont A. Colon cancer: what is new in 2004? Bull Cancer 2004; 91:75-80.
4. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego Medina D y col. Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 1996; 39:S35-S46.
5. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L y col. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350:2343-51.
6. Brown ML, Nayfield SG, Shibley LM. Adjuvant therapy for stage III colon cancer: economics returns to research and cost-effectiveness of treatment. J Natl Cancer Inst 1994; 86:424-30.
7. O'Connell MJ. Current status of adjuvant therapy for colorectal cancer. Oncology (Huntingt) 2004; 18:751-5.
8. Akbulut H, Altuntas F, Akbulut KG y col. Prognostic role of serum vascular endothelial growth factor, basic fibroblast growth factor and nitric oxide in patients with colorectal carcinoma. Cytokine 2002; 20:184-90.
9. Bhatavdekar JM, Patel DD, Chikhlikar PR y col. Molecular markers are predictors of recurrence and survival in patients with Dukes B and Dukes C colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2001; 44:523-33.
10. Compton C, Fenoglio-Preiser CM, Pettigrew N, Fielding LP. American Joint Committee on Cancer Prognostic Factors Consensus Conference: Colorectal Working Group. Cancer 2000; 88:1739-57.
11. Kahlenberg MS, Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics in colorectal cancer. Surg Oncol 2003; 12:173-86.
12. Reiter W, Stieber P, Reuter C y col. Preoperative serum levels of CEA and CA 19-9 and their prognostic significance in colorectal carcinoma. Anticancer Res 1997; 17:2935-8.
13. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L y col. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350:2343-51.
14. Andre T, Sargent D, Tabernero J y col. Current Issues in Adjuvant Treatment of Stage II Colon Cancer. Ann Surg Oncol 2006.
15. Calvo E, Cortés J, Rodríguez J y col. Irinotecan, oxaliplatin, and 5-fluorouracil/leucovorin combination chemotherapy in advanced colorectal carcinoma: a phase II study. Clin Colorectal Cancer 2002; 2:104-10.
16. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD y col. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000; 355:1041-7.
17. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W y col. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350:2335-42.
18. Cunningham D, Humblet Y, Siena S y col. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:337-45.
19. Bick RL. Alterations of hemostasis associated with malignancy: etiology, pathophysiology, diagnosis and management. Semin Thromb Hemost 1978; 5:1-26.
20. Páramo JA, Lecumberri R, Orbe J. Mecanismos fibrinolíticos y tratamiento en las neoplasias hematológicas. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 2002; 5:103-14.
21. Páramo J, Campbell W, Cuesta B, Gómez C, Aranda A, Rocha E. Fibrinolytic response in malignancy. Fibrinolysis 1987; 1:195-9.
22. Rickles FR, Edwards RL, Barb C, Cronlund M. Abnormalities of blood coagulation in patients with cancer. Fibrinopeptide A generation and tumor growth. Cancer 1983; 51:301-7.
23. Rickles FR, Edwards RL. Activation of blood coagulation in cancer: Trousseau's syndrome revisited. Blood 1983; 62:14-31.
24. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338:1169-73.
25. Baker EA, Leaper DJ. The plasminogen activator and matrix metalloproteinase systems in colorectal cancer: relationship to tumour pathology. Eur J Cancer 2003; 39:981-8.
26. Cubo T, Padilla D, De la Osa G y col. Serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colorectal cancer and its prognostic significance. Med Clin (Barc ) 2004; 122:201-4.
27. Damin DC, Rosito MA, Gus P, Roisemberg I, Bandinelli E, Schwartsmann G. Von Willebrand factor in colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2002; 17:42-5.
28. Guba M, Seeliger H, Kleespies A, Jauch KW, Bruns C. Vascular endothelial growth factor in colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2004.
29. Montemurro P, Conese M, Altomare DF, Memeo V, Colucci M, Semeraro N. Blood and tissue fibrinolytic profiles in patients with colorectal carcinoma. Int J Clin Lab Res 1995; 25:195-200.
30. Seetoo DQ, Crowe PJ, Russell PJ, Yang JL. Quantitative expression of protein markers of plasminogen activation system in prognosis of colorectal cancer. J Surg Oncol 2003; 82:184-93.
31. Van Duijnhoven EM, Lustermans FA, van Wersch JW. Evaluation of the coagulation/fibrinolysis balance in patients with colorectal cancer. Haemostasis 1993; 23:168-72.
32. Xu G, Zhang YL, Huang W. Relationship between plasma D-dimer levels and clinicopathologic parameters in resectable colorectal cancer patients. World J Gastroenterol 2004; 10:922-3.
33. Salven P, Teerenhovi L, Joensuu H. A high pretreatment serum vascular endothelial growth factor concentration is associated with poor outcome in non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1997; 90:3167-72.
34. Karayiannakis AJ, Syrigos KN, Polychronidis A y col. Circulating VEGF levels in the serum of gastric cancer patients: correlation with pathological variables, patient survival, and tumor surgery. Ann Surg 2002; 236:37-42.
35. Wartiovaara U, Salven P, Mikkola H y col. Peripheral blood platelets express VEGF-C and VEGF which are released during platelet activation. Thromb Haemost 1998; 80:171-5.
36. Seghatchian M, Savidge G. Factor VIII-von Willebrand factor. CRC Press, London, 1989.
37. Prabhakaran P, Ware LB, White KE, Cross MT, Matthay MA, Olman MA. Elevated levels of plasminogen activator inhibitor-1 in pulmonary edema fluid are associated with mortality in acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2003; 285:L20-L28.
38. Giorno R. A comparison of two immunoperoxidase staining methods based on the avidin-biotin interaction. Diagn Immunol 1984; 2:161-6.
39. Guesdon JL, Ternynck T, Avrameas S. The use of avidin-biotin interaction in immunoenzymatic techniques. J Histochem Cytochem 1979; 27:1131-9.
40. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied survival analysis: regression modeling of time to event data, John Wiley and Sons, New York, 1999.
41. Ferlay J, Bray F, and Pisani P. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, version 1.0. World Health Organization. IARC. CancerBase 5 . 2001. Lyon, IARCPress.
42. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ Sr, Needle MN, Kopit J, Mayer RJ. Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth factor receptor. J Clin Oncol 2004; 22:1201-8.
43. Fernando NH, Hurwitz HI. Targeted therapy of colorectal cancer: clinical experience with bevacizumab. Oncologist 2004; 9 Suppl 1:11-8.
44. Verheul HM, Pinedo HM. Vascular endothelial growth factor and its inhibitors. Drugs Today (Barc ) 2003; 39(Suppl C):81-93.
45. George ML, Eccles SA, Tutton MG, Abulafi AM, Swift RI. Correlation of plasma and serum vascular endothelial growth factor levels with platelet count in colorectal cancer: clinical evidence of platelet scavenging? Clin Cancer Res 2000; 6:3147-52.
46. Verheul HM, Hoekman K, Luykx-de Bakker S y col. Platelet: transporter of vascular endothelial growth factor. Clin Cancer Res 1997; 3:2187-90.
47. Verheul HM, Pinedo HM. Tumor growth: A putative role for platelets? Oncologist 1998; 3:II.
48. Verheul HM, Jorna AS, Hoekman K, Broxterman HJ, Gebbink MF, Pinedo HM. Vascular endothelial growth factor-stimulated endothelial cells promote adhesion and activation of platelets. Blood 2000; 96:4216-21.
49. Werther K, Christensen IJ, Nielsen HJ. Determination of vascular endothelial growth factor (VEGF) in circulating blood: significance of VEGF in various leucocytes and platelets. Scand J Clin Lab Invest 2002; 62:343-50.
50. Bajou K, Masson V, Gerard RD y col. The plasminogen activator inhibitor PAI-1 controls in vivo tumor vascularization by interaction with proteases, not vitronectin. Implications for antiangiogenic strategies. J Cell Biol 2001; 152:777-84.
51. Devy L, Blacher S, Grignet-Debrus C y col. The pro- or antiangiogenic effect of plasminogen activator inhibitor 1 is dose dependent. FASEB J 2002; 16:147-54.
52. Ho CH, Yuan CC, Liu SM. Diagnostic and prognostic values of plasma levels of fibrinolytic markers in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1999; 75:397-400.
53. Kleiner DE, Stetler-Stevenson WG. Matrix metalloproteinases and metastasis. Cancer Chemother Pharmacol 1999; 43(Suppl):S42-S51.
54. Mandriota SJ, Seghezzi G, Vassalli JD y col. Vascular endothelial growth factor increases urokinase receptor expression in vascular endothelial cells. J Biol Chem 1995; 270:9709-16.
55. Mandriota SJ, Pepper MS. Vascular endothelial growth factor-induced in vitro angiogenesis and plasminogen activator expression are dependent on endogenous basic fibroblast growth factor. J Cell Sci 1997; 110(Pt 18):2293-302.
56. Stefansson S, McMahon GA, Petitclerc E, Lawrence DA. Plasminogen activator inhibitor-1 in tumor growth, angiogenesis and vascular remodeling. Curr Pharm Des 2003; 9:1545-64.
57. Westermarck J, Kahari VM. Regulation of matrix metalloproteinase expression in tumor invasion. FASEB J 1999; 13:781-92.
58. Berglund A, Molin D, Larsson A, Einarsson R, Glimelius B. Tumour markers as early predictors of response to chemotherapy in advanced colorectal carcinoma. Ann Oncol 2002; 13:1430-7.
59. Broll R, Erdmann H, Duchrow M y col. Vascular endothelial growth factor (VEGF)--a valuable serum tumour marker in patients with colorectal cancer? Eur J Surg Oncol 2001; 27:37-42.
60. Chin KF, Greenman J, Gardiner E, Kumar H, Topping K, Monson J. Pre-operative serum vascular endothelial growth factor can select patients for adjuvant treatment after curative resection in colorectal cancer. Br J Cancer 2000; 83:1425-31.
61. Chin KF, Greenman J, Reusch P, Gardiner E, Marme D, Monson JR. Vascular endothelial growth factor and soluble Tie-2 receptor in colorectal cancer: associations with disease recurrence. Eur J Surg Oncol 2003; 29:497-505.
62. De Vita F, Orditura M, Lieto E y col. Elevated perioperative serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colon carcinoma. Cancer 2004; 100:270-8.
63. Duff SE, Li C, Jeziorska M y col. Vascular endothelial growth factors C and D and lymphangiogenesis in gastrointestinal tract malignancy. Br J Cancer 2003; 89:426-30.
64. Fujisaki K, Mitsuyama K, Toyonaga A, Matsuo K, Tanikawa K. Circulating vascular endothelial growth factor in patients with colorectal cancer. Am J Gastroenterol 1998; 93:249-52.
65. Hyodo I, Doi T, Endo H y col. Clinical significance of plasma vascular endothelial growth factor in gastrointestinal cancer. Eur J Cancer 1998; 34:2041-5.
66. Ikeda M, Furukawa H, Imamura H y col. Surgery for gastric cancer increases plasma levels of vascular endothelial growth factor and von Willebrand factor. Gastric Cancer 2002; 5:137-41.
67. Karayiannakis AJ, Syrigos KN, Zbar A y col. Clinical significance of preoperative serum vascular endothelial growth factor levels in patients with colorectal cancer and the effect of tumor surgery. Surgery 2002; 131:548-55.
68. Landriscina M, Cassano A, Ratto C y col. Quantitative analysis of basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in human colorectal cancer. Br J Cancer 1998; 78:765-70.
69. Lissoni P, Rovelli F, Malugani F, Brivio F, Fumagalli L, Gardani GS. Changes in circulating VEGF levels in relation to clinical response during chemotherapy for metastatic cancer. Int J Biol Markers 2003; 18:152-5.
70. Takeda A, Shimada H, Imaseki H, Okazumi S, Natsume T, Suzuki T, Ochiai T. Clinical significance of serum vascular endothelial growth factor in colorectal cancer patients: correlation with clinicopathological factors and tumor markers. Oncol Rep 2000; 7:333-8.
71. Werther K, Christensen IJ, Nielsen HJ. Prognostic impact of matched preoperative plasma and serum VEGF in patients with primary colorectal carcinoma. Br J Cancer 2002; 86:417-23.
72. Werther K, Sorensen S, Christensen IJ, Nielsen HJ. Circulating vascular endothelial growth factor six months after primary surgery as a prognostic marker in patients with colorectal cancer. Acta Oncol 2003; 42:837-45.
73. Duffy MJ, van Dalen A, Haglund C y col. Clinical utility of biochemical markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines. Eur J Cancer 2003; 39:718-27.
74. Yuste AL, Aparicio J, Segura A y col. Analysis of clinical prognostic factors for survival and time to progression in patients with metastatic colorectal cancer treated with 5-fluorouracil-based chemotherapy. Clin Colorectal Cancer 2003; 2:231-4.
75. Blackwell K, Hurwitz H, Lieberman G y col. Circulating D-dimer levels are better predictors of overall survival and disease progression than carcinoembryonic antigen levels in patients with metastatic colorectal carcinoma. Cancer 2004; 101:77-82.
76. Nielsen HJ, Christensen IJ, Sorensen S, Moesgaard F, Brunner N. Preoperative plasma plasminogen activator inhibitor type-1 and serum C-reactive protein levels in patients with colorectal cancer. The RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Ann Surg Oncol 2000; 7:617-23.
77. Edwards CM, Warren J, Armstrong L, Donnelly PK. D-dimer: a useful marker of disease stage in surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1993; 80:1404-5.
78. Oya M, Akiyama Y, Okuyama T, Ishikawa H. High preoperative plasma D-dimer level is associated with advanced tumor stage and short survival after curative resection in patients with colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol 2001; 31:388-94.
79. Oya M, Akiyama Y, Yanagida T, Akao S, Ishikawa H. Plasma D-dimer level in patients with colorectal cancer: its role as a tumor marker. Surg Today 1998; 28:373-8.
80. Unsal E, Atalay F, Atikcan S, Yilmaz A. Prognostic significance of hemostatic parameters in patients with lung cancer. Respir Med 2004; 98:93-8.
81. Schwartsmann G, Damin DC, Roisemberg I. Malignant disease and von Willebrand factor. Lancet Oncol 2001; 2:716-7.
82. Wang WS, Lin JK, Lin TC y col. Plasma von Willebrand factor level as a prognostic indicator of patients with metastatic colorectal carcinoma. World J Gastroenterol 2005; 11:2166-70.
83. Gil Bazo I, Díaz González JA, Rodríguez J y col. Role of von Willebrand factor levels in the prognosis of stage IV colorectal cancer: do we have enough evidence? World J Gastroenterol 2005; 11:6072-3.
84. Fernando NH, Hurwitz HI. Inhibition of vascular endothelial growth factor in the treatment of colorectal cancer. Semin Oncol 2003; 30:39-50.
85. Folprecht G, Kohne CH. The role of new agents in the treatment of colorectal cancer. Oncology 2004; 66:1-17.
86. Kabbinavar F, Hurwitz HI, Fehrenbacher L y col. Phase II, randomized trial comparing bevacizumab plus fluorouracil (FU)/leucovorin (LV) with FU/LV alone in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21:60-5.
87. Willett CG, Boucher Y, di Tomaso E y col. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nat Med 2004; 10:145-7.