ACTUALIZACION SOBRE EL SINDROME HELLP

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Introducción

La preeclampsia es una enfermedad del endotelio de causa desconocida que se manifiesta con hipertensión arterial y proteinuria luego de la 20^a semana de gestación o en el puerperio.

Presente en 0.17% a 0.85% de los nacimientos,¹ el síndrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave, con anemia hemolítica no autoinmune, plaquetopenia por consumo y trombosis sinusoidal con isquemia o necrosis hepática periportal. Tomando como base estos hallazgos, Louis Weinstein creó el acrónimo HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Platelet count),² que expresa la relevancia otorgada a los hallazgos bioquímicos, como condición necesaria para el diagnóstico. El 72% de los casos son reconocidos durante el período prenatal, más frecuentemente a partir de la 34^a semana del embarazo, el resto es identificado en el transcurso de la primera semana del puerperio.³ Se trata de una afección que se asocia con diversas complicaciones e implica riesgo de vida para la madre y el feto.

Criterios diagnósticos

La mayor parte de las pacientes manifiestan síntomas inespecíficos como astenia, hiporexia y náuseas. La hipertensión representa un signo indirecto y tardío de activación endotelial, en ocasiones no detectada, tal como ocurrió en 5 de 77 de nuestras pacientes.⁴ Sibai comprobó que en el 15% de los casos la tensión arterial fue normal y la proteinuria estuvo ausente en el 13% de las enfermas. Esta situación dificulta la identificación temprana de la enfermedad.³ Para confirmar el diagnóstico se requieren estudios de laboratorio en las gestantes que cursen con preeclampsia grave. En este contexto, la presencia de una microangiopatía trombótica sugiere la existencia de síndrome HELLP.

Si bien existe consenso para aceptar la tríada compuesta por anemia hemolítica microangiopática, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia como elementos esenciales para el diagnóstico de la enfermedad, no hay acuerdo para definir los valores absolutos de transaminasas y recuento plaquetario a partir de los cuales se acepta su presencia.⁵

Hemólisis

El hallazgo de esquistocitos con prueba de Coombs negativa es el parámetro clave para confirmar la anemia hemolítica no autoinmune. Sibai considera que la hemólisis es el signo distintivo de la tríada.³ Por este motivo, el frotis de sangre periférica es uno de los métodos diagnósticos necesarios para su identificación. En general, la hemólisis es de grado leve, a diferencia de lo observado en otras microangiopatías trombóticas en el embarazo. Otros elementos contribuyen a identificar la hemólisis: elevación de la enzima láctico deshidrogenasa, hiperbilirrubinemia total e indirecta y brusca caída de los niveles de haptoglobina sérica y del hematocrito en ausencia de hemorragia aguda.

Enzimas hepáticas

El aumento de ambas transaminasas hepáticas, glutámico oxalacética y glutámico pirúvica, es consecuencia de la isquemia o necrosis del tejido hepático. Sibai propone considerar valores patológicos aquellos que superan por lo menos el doble del valor máximo normal o tres desvíos estándar por sobre el valor promedio normal para cada laboratorio.³ El incremento de la enzima láctico deshidrogenasa responde a un doble origen: hemólisis y disfunción hepática.

Plaquetopenia

Martin⁶ acepta para el diagnóstico recuentos plaquetarios por debajo de 150 000/mm,³ mientras que Sibai⁷ propone considerar plaquetopenias inferiores a 100 000/mm.³

Clasificación

Martin y col.⁶ establecieron una clasificación de acuerdo con los niveles de plaquetas, que incluye pacientes con valores menores de 150 000/mm.³ Si bien se refiere menor morbimortalidad materna y perinatal con recuentos entre 100 000/mm³ y 150 000/mm,³ asignarles a estas enfermas el diagnóstico de síndrome HELLP posee ventajas, ya que señala un signo de alarma inicial ante la posibilidad, no infrecuente, de descenso progresivo del recuento plaquetario.⁶ Por iguales motivos, las pacientes con leve incremento de las transaminasas hepáticas deberían incluirse en este diagnóstico como formas incompletas.^7,8 En una serie que publicamos recientemente,⁴ el 83% de las enfermas pertenecieron a las clases 1 y 2 (tabla 1).

Audibert y col⁸ propusieron considerar formas incompletas de la enfermedad aquellas que presentan dos de los tres elementos diagnósticos. Esta variedad se relaciona con menor prevalencia de complicaciones maternas y fetales en comparación con aquellas que reúnen todos los criterios. El 88% de nuestras gestantes reunieron todos los criterios diagnósticos para ser incluidas como formas completas.⁴

Complicaciones

Diversas publicaciones asocian el síndrome HELLP con elevada prevalencia de complicaciones graves: convulsiones, síndrome de distrés respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, desprendimiento placentario, coagulación intravascular diseminada y hematomas hepáticos.^9-17 Estos cuadros se relacionaron con una mortalidad materna de 1% a 24% y perinatal entre 8% y 37% en diversas series.^7,18-20

Las diferencias publicadas con respecto a la prevalencia de complicaciones y mortalidad materna podrían deberse a diversos factores que incluyen: características de la población estudiada, criterios utilizados para definir el síndrome HELLP,²¹ utilización de esteroides e interrupción inmediata o diferida de la gestación. En la literatura de habla inglesa, cuatro extensas series^7,10,12,22 resumen la mayor experiencia publicada sobre el síndrome HELLP. En todos los casos, los autores definen sus instituciones como centros especializados, con alta complejidad asistencial. Esta situación, necesariamente, implicó la preselección de los casos que revistieron mayor gravedad para ser derivados y, de este modo, condicionó los resultados obtenidos. Pruebas de esta aseveración son las prevalencias de síndrome HELLP referidas por estos autores en relación con las pacientes con preeclampsia; valores que prácticamente duplican los mencionados en el resto de la literatura.

Complicaciones renales

La endoteliosis glomerular representa la lesión renal característica de la preeclampsia^23-25 y se manifiesta desde la etapa inicial con caída del filtrado glomerular y proteinuria de grado variable.²⁶ El compromiso de la función renal es más frecuente de observar en pacientes con síndrome HELLP.^7,23,27 Recientes estudios sugieren que algunas mujeres que tendrán preeclampsia, y en particular síndrome HELLP, pueden presentar proteinuria persistente, mayor de 300 mg/24 horas, como primera manifestación de la enfermedad, mientras la tensión arterial es aún normal.³ En la preeclampsia grave la proteinuria sobrepasa valores de 2 g/día y puede alcanzar valores compatibles con síndrome nefrótico si supera los 3.5 g/d. La hipovolemia arterial efectiva y la hemoglobinuria producto de la hemólisis contribuyen a deteriorar la función renal. Deben descartarse otras causas de insuificiencia renal como las asociadas a hemorragias periparto, desprendimiento placentario e infecciones.²⁸ En la mayor parte de los casos, las enfermas presentan retención nitrogenada de grado leve a moderado, la necrosis tubular aguda es menos frecuente y la necrosis cortical bilateral es excepcional; esta última vinculada a coagulopatía por consumo.

La prevalencia de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia es 1.5% a 2% y aumenta a más del 7% en el síndrome HELLP;^22,29-32 en nuestra serie fue 22%, superior a lo comunicado en países desarrollados,⁵ y similar a lo informado por autores latinoamericanos.^12,31,33-38 La diversidad de criterios para el diagnóstico de insuficiencia renal aguda fue uno de los factores responsables de estos resultados. Haddad y col.⁹ hallaron una prevalencia de insuficiencia renal de 5% sobre 183 casos de HELLP cuando consideraron para el diagnóstico creatininemia de 2 mg/dl o superior, lo que coincide con igual registro en nuestra serie, para ese valor de creatinina sérica.

En fecha reciente, Lafayette efectuó un detallado análisis referido a las relaciones existentes entre los cambios estructurales y los factores determinantes de la caída del filtrado glomerular.³⁹ En períodos iniciales los valores de creatininemia no revelan cambios significativos, luego se incrementan conforme se extienden las lesiones. En nuestra serie, 44 enfermas presentaron algún grado de deterioro de la función renal, en 27 (35%) fue de carácter leve, con diuresis conservada, reversible y de corta duración luego de interrumpir el embarazo.⁴ Con la aparición de la microangiopatía trombótica, trombos fibrinoplaquetarios ocluyen la luz glomerular y provocan isquemia tubular.⁴⁰ La necrosis tubular aguda fue diagnosticada a través del sedimento urinario⁴¹ y confirmada por estudios histopatológicos en algunos casos de HELLP.^40,42,43 Sin embargo, sólo dos estudios relacionaron por medio de la histología la microangiopatía trombótica con la necrosis tubular aguda,^40,44 que en un caso correspondió a síndrome urémico hemolítico.

No se halló relación entre el grado de plaquetopenia y la presencia de insuficiencia renal aguda, igual a lo observado en nuestras enfermas.⁴⁵

En la preeclampsia y el síndrome HELLP resultó un hallazgo constante la hipovolemia arterial efectiva y la vasoconstricción sistémica. Ambas asociadas con cierto grado de hemoglobinuria, contribuirían en alguna medida a la necrosis tubular aguda.⁴⁶

La coagulación intravascular diseminada, el desprendimiento placentario y la insuficiencia renal tuvieron una asociación significativa.^9,47 La coagulopatía por consumo debido a inflamación endotelial o secundario a complicaciones presentes con frecuencia variable en el síndrome HELLP, como desprendimiento placentario, feto muerto retenido, shock hemorrágico en el período periparto,⁹ podrán contribuir a la necrosis cortical.⁴⁸ Sus variantes parcelar o total fueron observadas en material proveniente de biopsias.⁴⁹

Vinculado con el pronóstico se comunicó, en casos con hipertensión esencial y preeclampsia sobreimpuesta, como también en quienes padecieron necrosis cortical bilateral, la posibilidad de sufrir deterioro grave y permanente de la función renal con tratamiento dialítico crónico.²⁸ En la mayoría de las pacientes, el control evolutivo no demostró la presencia de secuelas,^50-52 si bien un bajo porcentaje de casos repitieron la enfermedad en gestaciones ulteriores.⁵³

Trastornos de la coagulación

La coagulopatía por consumo es una complicación infrecuente del síndrome HELLP^1,54 y se asocia con elevada morbilidad,⁵⁵ que incluye mayor número de casos con insuficiencia renal.^31,56 Sin embargo, Ten Cate y col.⁵⁷ y Van Dam y col.⁵⁸ apreciaron alta asociación entre la coagulopatía por consumo subclínica y el síndrome HELLP cuando se utilizaron métodos muy sensibles para el diagnóstico. En nuestra casuística, sólo en un caso observamos coagulopatía por consumo y puede especularse que la interrupción precoz del embarazo pudo influir al evitar un mayor número de hematomas retroplacentarios.⁴

El estado de hipercoagulabilidad propio del embarazo y del puerperio inmediato se acentúa en la preeclampsia en general y en el síndrome HELLP como consecuencia del daño endotelial. En presencia del síndrome, otras causas pueden generarlo: desprendimiento placentario, feto muerto retenido, hemorragias graves en el período periparto⁹ y, con menor frecuencia, la presencia de hematomas hepáticos extensos. Se refiere una prevalencia del 4% al 38%,^7,9 pero si se excluyeran los factores enunciados, resultaría inferior a 5% de los casos.⁷

Necrosis y hematomas hepáticos

Se desconocen los motivos por los cuales el hígado es uno de los principales órganos blanco en el síndrome HELLP.^59,60 Los hematomas se observan en el 1% al 2% de las pacientes con síndrome HELLP y en algunos casos pasan inadvertidos.¹⁴ Son resultado de la necrosis y la hemorragia periportal a consecuencia de la trombosis sinusoidal. Los infartos hepáticos extensos son infrecuentes debido al doble sistema circulatorio que el hígado posee. Se describieron infartos hepáticos en gestantes con síndrome antifosfolipídico asociado con síndrome HELLP a pesar del tratamiento anticoagulante que recibían por su patología de base.⁶¹

Los hematomas pueden provocar síntomas en el preparto, el parto o el puerperio, como dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, en ocasiones retroesternal, o dolor en inspiración e irradiado al hombro derecho. La ruptura de un hematoma subcapsular, de localización frecuente en el lóbulo derecho, origina hemoperitoneo con shock hemorrágico. La ecografía es el estudio de elección en estos casos. Ante la duda, las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía computarizada (TAC) son definitorias. La ruptura hepática tiene una mortalidad que supera el 50%.

Complicaciones encefálicas

En ausencia de otros factores etiológicos, las convulsiones tónico clónicas focales o generalizadas definen la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con hipertensión inducida por el embarazo. La mayor parte de ellas tienen lugar durante el trabajo de parto o en el puerperio inmediato, con una prevalencia de 1 caso cada 2 000 a 3 000 nacimientos.¹ A diferencia de lo observado por otros autores,^62-64 en nuestra serie se registró un número relativamente elevado de pacientes con eclampsia, en directa relación con la ausencia de controles prenatales entre las gestantes que luego tuvieron convulsiones.⁶⁵

En 1973, Sheehan y Lynch efectuaron una amplia revisión de las lesiones encefálicas en necropsias de pacientes con hipertensión inducida por el embarazo fallecidas por causas neurológicas.⁶⁶ Las lesiones predominantes fueron extensos hematomas y edema encefálico difuso. Sin embargo, trabajos posteriores demostraron, mediante estudios por imágenes, lesiones transitorias compatibles con edema y petequias cerebrales.^64,67-69

La encefalopatía eclámpsica tiene como principal sustrato anatómico el edema cerebral y las microhemorragias. Las lesiones resultarían de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y de la afección de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en presencia de hipertensión arterial. La vasoconstricción representa un mecanismo fisiológico en respuesta al aumento de la presión arterial media que preserva el flujo sanguíneo cerebral.

En la eclampsia, las alteraciones morfológicas y funcionales de las células endoteliales serían responsables directas del vasoespasmo arterial, el incremento de la agregación plaquetaria y el aumento de la permeabilidad capilar.^67,70,71 La hipertensión arterial, presente en la mayoría de los casos, facilita la aparición de las lesiones neurológicas.⁷²

En la actualidad se acepta que la fisiopatogenia se relaciona con edema vasogénico. Valores elevados de presión arterial sobrepasan el límite de protección que proveen los esfínteres arteriolares precapilares y provocarían la alteración de la barrera hematoencefálica con edema y microhemorragias focales perivasculares.^63,72

En las últimas décadas, nuevas técnicas diagnósticas por imágenes⁷³ permitieron observar diversos tipos de lesiones encefálicas que se relacionaron con las manifestaciones clínicas de la enfermedad y dilucidaron algunos aspectos fisiopatológicos que en su conjunto continúan siendo objeto de discusión.⁷⁴

En la eclampsia no es habitual solicitar estudios por imágenes dado que, en la mayor parte de los casos, las convulsiones son controladas con inmediata recuperación, sin secuelas neurológicas.⁷⁵ No obstante, su indicación es indiscutible en enfermas que: a) persisten con convulsiones, b) no recuperan el estado de conciencia en el período poscomicial inmediato, c) presentan signos de déficit neurológico focal o de irritación meníngea, o d) cuando subsisten dudas con respecto al diagnóstico etiológico. La TAC podrá resultar normal, mostrar edema difuso o lesiones regionales cortico-subcorticales hipodensas, bilaterales aunque no perfectamente simétricas, con predominio en los lóbulos parietooccipitales. Sin embargo, su sensibilidad es baja.^75,76 En la mayor parte de nuestras pacientes, la TAC sin contraste no mostró alteraciones, mientras que en un caso mostró lesiones hipodensas bioccipitales, que se relacionaron con hemianopsia. En este caso, la RMN confirmó la existencia de lesiones hipointensas en T₁ e hiperintensas en T₂ en las regiones referidas.⁶⁵

Dieckman y col.⁷⁷ informaron alteraciones visuales, como disminución de la agudeza y fotopsias en alrededor del 25% de los casos de preeclampsia grave que, en mayor número, se relacionaron con estrechamiento arterial y edema de la retina. Sin embargo, la ceguera cortical transitoria es infrecuente: 1% a 3% de las pacientes.^78-81 El sustrato anatómico corresponde a edema cortico-subcortical occipital que afecta el centro de la visión y las vías ópticas. En su mayoría, las imágenes anormales se resuelven dentro de las dos semanas siguientes, en coincidencia con la mejoría del cuadro clínico.^64,82-88

Mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) se demostró el aumento del flujo sanguíneo en regiones occipitales cercanas a las lesiones mencionadas.^89,90 Este hallazgo es adjudicado a una menor inervación adrenérgica en este sector, que no “protege” de la sobreperfusión y conduce al edema vasogénico.^63,91

En ocasiones, lesiones hiperintensas en T₁ sugieren la presencia de pequeñas hemorragias,⁹² que no observamos en nuestros casos. Las secuelas neurológicas relacionadas con áreas isquémicas se observan infrecuentemente.^72,93-95

En fecha reciente, Knopp y col.⁹⁶ demostraron mediante angiografía la presencia de vasoespasmo generalizado en dos pacientes con síndrome HELLP. Estos resultados confirman que el vasoespasmo se presenta ocasionalmente.

La gravedad no es consecuencia de la extensión y topografía de las lesiones sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgánico y de la activación de la coagulación; las complicaciones intracraneales más temidas son los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensión endocraneana,⁹⁷ que representan el 1.8% de los casos con eclampsia.⁶⁶ En la mayor parte de las sobrevivientes los síntomas revierten con el control de la tensión arterial y el tratamiento de las convulsiones.

Complicaciones respiratorias

La preeclampsia-eclampsia se asocia con síndrome de distrés respiratorio del adulto, con una frecuencia variable, hasta en 14% de los casos.^98-102 Di Federico y col.¹⁰³ reunieron 24 pacientes con distrés respiratorio vinculado a preeclampsia, con un puntaje de Murray¹⁰⁴ de 2.4 ± ?0.9; sólo 6 pacientes requirieron asistencia respiratoria mecánica, que se extendió por cortos períodos: 24 a 48 horas. En fecha reciente, Huang y col.¹⁰⁵ registraron, durante un período de 10 años, 17 casos de edema pulmonar asociado a preeclampsia. Ocho de los cuales recibieron apoyo respiratorio mecánico, una de las pacientes falleció. Estos datos ponen en evidencia que, con el tratamiento actual, la mayor parte de los casos de preeclampsia con lesión pulmonar se resuelven con rapidez.

La evolución del cuadro respiratorio se complica en presencia de insuficiencia renal aguda oligoanúrica.¹⁰⁶ En el síndrome HELLP el compromiso de la función renal es frecuente. Diversos factores favorecen la aparición de distrés pulmonar en el síndrome HELLP,¹⁰⁷ en particular la expansión de la volemia en el intento de revertir la oligoanuria asociada.

Sibai y col.⁵⁶ publicaron 32 casos de síndrome HELLP con insuficiencia renal aguda, incluyendo 10 enfermas con tratamiento dialítico, 9 de ellas cursaron con edema agudo de pulmón de causa multifactorial. Esta situación se presenta en el contexto de las modificaciones fisiológicas que impone la gestación. Durante el embarazo, el volumen líquido extracelular, intravascular y extravascular se incrementa progresivamente hasta arribar al parto, y aun más en el puerperio inmediato, al aumentar el volumen intravascular por reabsorción del edema. En la preeclampsia, incluyendo el síndrome HELLP, el volumen intravascular disminuye, con acumulación manifiesta de líquido intersticial, aunque en ocasiones el edema resulta inaparente. El principal motivo de extravasación reside en una alteración de la permeabilidad capilar y en la disminución de la presión oncótica que llega a valores de 17-18 mm Hg en quienes padecen la enfermedad.

En el último trimestre del embarazo se aprecia una disminución de la concentración de albúmina sérica entre 20% y 50% con respecto al período pregestacional, y caída de la presión oncótica a valores promedio de 22 mm Hg.¹⁰⁸ Este cambio resulta del aumento del volumen plasmático, con hipoalbuminemia relativa. Además, se demostró incremento del catabolismo proteico sin aumento de la síntesis. El descenso aislado de la presión oncótica no se acompaña de edema pulmonar debido en parte a la caída concomitante de la presión coloidosmótica pericapilar y al aumento del flujo linfático intersticial; sin embargo, el “umbral de tolerancia” al eventual incremento de la presión hidrostática capilar se reduce.

La permeabilidad capilar para las proteínas se expresa por el coeficiente de reflexión, cuyo valor normal en el endotelio pulmonar es cercano a 1, lo que resulta en una membrana semipermeable que mantiene el gradiente transcapilar de presión oncótica. Aunque no fue medido, se infiere que en el síndrome HELLP el coeficiente de reflexión se reduce, si se considera que la permeabilidad capilar aumenta. La presión hidrostática capilar pulmonar media es 7 mm Hg. El aumento de la presión capilar dará lugar al pasaje de líquidos hacia el intersticio pulmonar que se traduce en edema cuando supera la capacidad de absorción de los linfáticos.¹⁰⁹ Toda acumulación ulterior de líquido ocasionará la ruptura del epitelio alveolar y la inundación de los espacios aéreos.

En presencia de insuficiencia renal oligoanúrica, la reabsorción del edema periférico durante el puerperio podría aumentar la presión capilar, en ausencia de insuficiencia cardíaca.¹⁰⁷ Igual resultado se obtendría ante excesos de expansión de la volemia, cualquiera fuera el tipo de solución parenteral empleada.

Diagnósticos diferenciales

Púrpura trombótica trombocitopénica

Cursa con deterioro del estado de conciencia, fiebre, mayor grado de hemólisis microangiopática y compromiso de la función renal. Las manifestaciones hemorragíparas en piel y mucosas no se observan en el síndrome HELLP y el compromiso hepático y pulmonar es menos frecuente. El recuento plaquetario usualmente es menor de 20 000/mm³ y la enzima láctico deshidrogenasa alcanza valores muy elevados.^110-112 En el puerperio, la trombocitopenia persistente debe hacer sospechar la presencia de púrpura trombótica trombocitopénica.

Síndrome urémico hemolítico

Es más frecuente durante el puerperio, con predominante compromiso de la función renal. La hipertensión arterial y la hematuria con proteinuria resultan hallazgos casi constantes. No afecta el hígado. La trombocitopenia no es tan marcada al inicio de la enfermedad.^44,111

Hígado graso agudo del embarazo

Se destacan las náuseas, vómitos, dolor epigástrico, marcada ictericia con bilirrubinemia promedio superior a 10 mg/dl, ascitis y mayor compromiso del estado general que puede progresar al coma hepático. Las características humorales más significativas para su identificación son: tendencia a la hipoglucemia persistente a pesar de la infusión de soluciones dextrosadas, mayor grado de hiperbilirrubinemia y el aumento de las enzimas hepáticas en comparación con el síndrome HELLP, hipocolesterolemia, hipotrigliceridemia y alteraciones de la coagulación,¹¹² como hipofibrinogenemia, disminución del tiempo de protrombina y de la antitrombina III.¹¹³ En la mayor parte de los casos, las características ecográficas y topográficas confirman el diagnóstico y evitan la necesidad de biopsia.

Síndrome antifosfolipídico

La presencia de plaquetopenia, anemia hemolítica y afección de la función renal junto al compromiso de otros órganos puede en ocasiones semejar el síndrome HELLP. Sin embargo, la ausencia de fenómenos trombóticos arteriales y venosos y la elevación de los anticuerpos antifosfolipídicos diferencian ambas entidades. La hipertensión arterial se presenta en menos de la mitad de los casos, salvo cuando el síndrome antifosfolipídico resulta secundario a lupus eritematoso sistémico. No suele afectar el hígado.

Criterios de gravedad

Condiciones preexistentes como hipertensión arterial crónica, diabetes tipo 1, neuropatía o lupus eritematoso sistémico se vinculan con peor pronóstico.^114-117 Una vez instalada la enfermedad, los niveles más bajos de plaquetopenia se relacionan con mayor prevalencia de complicaciones.

La brusca caída de la tensión arterial asociada con dolor abdominal podría indicar la ruptura de un hematoma hepático en la cavidad abdominal. En otras ocasiones es manifestación de desprendimiento placentario. La ascitis marcada, por encima de 1 000 ml, cursa con mayor índice de complicaciones cardíacas y pulmonares.¹⁰

La morbilidad elevada se relacionó con la existencia de valores de: 1) lactato deshidrogeneasa (LDH) superiores a 1 400 UI/l, 2) transaminasas hepáticas por encima de 150 UI/l, 3) uricemia superior a 7.8 mg/dl.⁸ Comprobamos que cinco pacientes pertenecientes a la clase 1 reunieron estos requisitos; tres cursaron con deterioro de la función renal con niveles de creatininemia superiores a 1.1 mg/dl y las convulsiones se registraron en dos casos.⁴

La hipoglucemia persistente refleja el severo compromiso hepático y se relaciona con mal pronóstico, tal como observó Weinstein en el primer caso que asistió.¹¹⁸

Conducta terapéutica

Todas las pacientes deben ingresar en áreas de cuidados críticos obstétricos en centros asistenciales especializados.⁴

Corticoides

Se destaca la acción beneficiosa de los corticoides en el síndrome HELLP durante el preparto, que se expresa por la rápida recuperación de la plaquetopenia y disminución de las transaminasas hepáticas, con normalización de la tensión arterial en la mayor parte de los casos.^119,120 Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difusión al relacionarlo con la recuperación parcial en el número de plaquetas, un reciente estudio controlado puso en duda la eficacia de este tratamiento.¹²¹

El efecto que los corticoides ejercen sobre las plaquetas es desconocido, aunque se sugiere una acción inmunológica. La dosis de dexametasona referida en la literatura es 10 mg cada 12 horas, hasta completar 30 mg.^119-131 Sibai recomienda utilizar dos dosis de 12 mg de betametasona por vía intramuscular cada 12 horas o 12 mg de dexametasona en igual período e interrumpir la gestación a continuación y no más allá de las 48 horas de establecido el diagnóstico y una vez completada las dos dosis. En nuestras pacientes administramos 16 mg de dexametasona para obtener la maduración pulmonar fetal en dos terceras partes de las gestantes, y desconocemos qué influencia pudo ejercer sobre el curso de la enfermedad.⁴ A pesar de que algunos estudios demostraron rápida recuperación del recuento plaquetario y mejor evolución materna con el uso de corticoides durante el puerperio,¹³² otros autores expresaron dudas con respecto a su eventual beneficio. Vigil trató 17 puérperas con tres dosis de 10 mg de dexametasona por vía intravenosa con intervalos de 12 horas entre dosis, observó un significativo incremento del recuento plaquetario sin modificaciones en las enzimas hepáticas ni en los valores de tensión arterial.¹³³

Interrupción de la gestación

Es el único tratamiento con efectividad reconocida. Como alternativa, se propuso prolongar aquellos embarazos con menos de 34 semanas con la finalidad de lograr maduración fetal con menor morbimortalidad perinatal. Con este objetivo se requiere monitoreo estricto de las condiciones materno-fetales, que permita identificar con rapidez signos clínico-humorales de agravamiento para alertar sobre la necesidad inmediata de interrumpir el embarazo.^134,135 Esta conducta resultaría razonable en casos con preeclampsia no grave y estable en su condición clínica, y por lo tanto no aplicable en presencia de síndrome HELLP. En todos los casos optamos por una conducta no expectante y dar por finalizada la gestación, a pesar del grado de inmadurez fetal, dentro de las 24 horas de efectuado el diagnóstico.⁴ Sin embargo, este accionar conlleva el riesgo de mayor morbimortalidad perinatal dado que esta última está indirectamente vinculada con la edad gestacional y el bajo peso al nacer^136-139 y no guarda relación con la gravedad del compromiso materno. En nuestro grupo, de los 8 neonatos con menos de 1 000 gramos de peso, 2 fallecieron.⁴

Parto o cesárea

La presencia de síndrome HELLP no justifica la indicación de operación cesárea en todos los casos. En ausencia de complicaciones, pacientes con síndrome HELLP en trabajo de parto o con ruptura de membranas pueden parir por vía vaginal. De acuerdo con Sibai, la inducción del parto con ocitocina o prostanglandinas es aceptable si la edad gestacional supera las 32 semanas, la presentación es cefálica y el puntaje de Bishop excede de 5.^3,132 La indicación de cesárea se considera con edad gestacional menor de 32 semanas con retraso del crecimiento intrauterino u oligohidramnios y puntaje de Bishop menor de 5, presencia de hematoma hepático subcapsular, sospecha de desprendimiento placentario, cesárea previa, fallo en la inducción del parto y deterioro de la condición clínica materna. Magann¹³¹ refiere un 87% de cesáreas en pacientes con síndrome HELLP y edad gestacional por debajo de 30 semanas, ya que la inducción del parto fue más exitosa entre aquellas con más de 30 semanas de embarazo que en quienes no alcanzaban esa edad gestacional.¹³³ En caso de optar por cesárea, es aconsejable colocar drenaje intraabdominal y suturar la piel con puntos separados para identificar y facilitar el drenaje de probables hematomas durante el puerperio a causa de la plaquetopenia.

Anestesia y analgesia

Con recuentos plaquetarios por debajo de 75 000/mm³ se evitará la anestesia regional.^132,140 Con recuentos inferiores a 50 000/mm³ se efectuarán transfusiones previas a la anestesia regional con 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal, esta conducta logra un efecto transitorio pero suficiente a los fines para los que se indicó. Vigil utilizó anestesia epidural en 36 casos y espinal en 4 pacientes con plaquetopenias menores de 100 000/mm³ sin complicación alguna,¹⁴¹ mientras que Sibai informó 16 pacientes con anestesia epidural y constató la presencia de hematoma en un caso.¹¹⁷ Sin embargo, cuando coexiste otra clase de coagulopatías, como coagulación intravascular diseminada, este tipo de anestesia se encuentra formalmente contraindicado. Se debe evitar el bloqueo pudendo por el riesgo de provocar hematomas.¹³² Si se opta por la anestesia general, considerar que durante la intubación traqueal se produce taquicardia e hipertensión arterial refleja,¹⁴² que en pacientes plaquetopénicas podrá conducir a hemorragia cerebral. Para la analgesia durante el parto se aconseja el uso de opiáceos en bajas dosis como meperidina, 25 a 50 mg por vía intravenosa.¹³²

Prevención y tratamiento de las convulsiones

La profilaxis de la eclampsia se implementará en todos los casos con sulfato de magnesio, dosis de carga 4 g por vía intravenosa en 10-20 minutos seguidos de infusión a razón de 2 g por hora, hasta 24 horas luego del parto o cesárea. Los niveles terapéuticos se encuentran entre 4 y 8 mg/dl, aproximadamente, cercanos a aquellos que ejercen efectos tóxicos y por encima de los niveles fisiológicos: 1.5 a 2.5 mg/dl. En mujeres con preeclampsia grave esto reduce el porcentaje de convulsiones de 2% a 0.6%.³

El sulfato de magnesio posee efecto sinérgico con los bloqueantes cálcicos, al potenciar el efecto hipotensor de estos últimos, y con los relajantes musculares al prolongar la asistencia respiratoria luego de la cesárea. El sulfato de magnesio no es un agente hipotensor, dado que este efecto secundario es leve y transitorio. Durante su administración deberán controlarse los reflejos osteotendinosos, la ausencia del reflejo patelar es el signo que se correlaciona con valores cercanos a los niveles tóxicos, la frecuencia respiratoria no deberá disminuir de 12 respiraciones por minuto ni la diuresis caer por debajo de 30 ml/h por el riesgo de acumular magnesio en el organismo. En caso de toxicidad se recurre al gluconato de calcio al 10% en dosis de 10 ml por vía intravenosa durante 2 minutos.

Tratamiento de la hipertensión arterial

El objetivo es mantener valores sistólicos por debajo de 160 mm Hg y diastólicos entre 90 y 105 mm Hg con el fin de evitar complicaciones neurológicas como las convulsiones y las hemorragias encefálicas, sin mayor deterioro de la circulación uteroplacentaria. Se tratarán aquellas gestantes que presentan hipertensión sistólica de 155 mm Hg o mayor y diastólica de 105 mm Hg o mayor.^3,143 Las drogas de elección son labetalol, nifedipina e hidralacina. En el episodio agudo, la hidralacina en dosis de 5 mg por vía intravenosa durante 1-2 minutos podrá repetirse en caso de no obtener el efecto deseado, cada 10 minutos hasta un máximo de cuatro dosis. Si no hay respuesta se optará por otra droga.

El labetalol es otra opción válida en el tratamiento de urgencia: 20-40 mg por vía intravenosa durante 2-3 minutos, que podrán repetirse cada 10 minutos según la respuesta, hasta 4 veces, seguido de infusión inicial de 60 mg/hora, la dosis se duplica cada 15 minutos hasta obtener la respuesta deseada o una dosis máxima de 480 mg/hora o 2.4 g/día. No suele provocar efecto bradicardizante materno.

La nifedipina se indicará por vía oral en dosis de 10 mg, puede repetirse igual dosis a los 30 minutos si fuere necesario. En general, en la literatura existe una contraindicación casi absoluta para el uso de nifedipina por vía sublingual ante la posibilidad de provocar hipotensión arterial grave, sin embargo este efecto podría evitarse si se cumplen tres requisitos: pequeñas dosis iniciales, monitoreo permanente de la tensión arterial y una vía parenteral disponible.

El nitroprusiato de sodio se reserva para casos de emergencia y por cortos períodos para evitar la acción tóxica fetal de los tiocianatos, en dosis de 0.25 μg/kg/min, aumentando 0.25 μg/kg/min cada 5 minutos según la respuesta.

Para el tratamiento de mantenimiento por vía oral se prefiere el labetalol en dosis de 400 a 1 000 mg/día, la hidralacina 10-20 mg cada 6-8 horas, cuyo efecto máximo se obtiene a los 10-20 minutos; alfa metildopa 250-500 mg cada 6-8 horas, pico de acción a las 2 horas, dosis máxima 2 000 mg/día. Esta última carece de efectos nocivos sobre el feto y puede provocar hipotensión ortostática. La nifedipina de acción retardada: 10-30 mg cada 12 horas o la amlodipina pueden ser de utilidad.

Para tratamientos prolongados se evitará el uso de atenolol ya que se asocia con retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglucemia neonatal. En pacientes con diabetes tipo 1 con síndrome HELLP asociado se recomienda el uso de bloqueantes cálcicos durante la gestación y enalapril en el puerperio, sin lactancia.³ En toda otra circunstancia, los inhibidores de la enzima convertidora ejercen efectos deletéreos sobre el feto, también durante el período de lactancia. En el puerperio inmediato, la metilergonovina se encuentra contraindicada en pacientes con hipertensión arterial no controlada. Salvo en casos de edema agudo pulmonar los diuréticos no deberán utilizarse por disminuir aun más el flujo uteroplacentario y reducir o suprimir la lactancia.

Tratamiento del hematoma hepático

La presencia de un hematoma subcapsular no complicado requiere conducta expectante, evitando aquellos factores mecánicos que favorezcan la ruptura, como palpación abdominal, vómitos y convulsiones.¹⁴⁴ En caso de ruptura deberá tratarse de inmediato el shock hemorrágico mediante expansión de la volemia, reposición de la masa globular mediante transfusiones y corrección de la coagulopatía con hemoderivados. Se efectuará laparotomía exploradora, favoreciendo la restitución sanguínea mediante el sistema de recuperación celular (cell-saver). Las opciones quirúrgicas para inhibir la hemorragia incluyen: taponamiento de la lodge y drenaje de la cavidad abdominal, éste es el método sugerido por la mayoría de los autores, sutura hemostática de la laceración hepática, o resección del lóbulo afectado.^145-148 Como alternativa o complemento del tratamiento quirúrgico se debe considerar la arteriografía y embolización selectiva.

Tratamiento de la oligoanuria

Se recomendó el uso de dopamina en bajas dosis, 1-4 μg/kg/min, para el tratamiento de la insuficiencia renal oligoanúrica, obteniendo la recuperación de la diuresis.¹⁴⁹ Lombaard y col.¹⁴³ propusieron la expansión de la volemia con soluciones cristaloides y la asociación de una infusión de dopamina cuando la respuesta a la primera no resultara satisfactoria. Por su parte, Kellum y Decker¹⁵⁰ efectuaron un metaanálisis en una población general y demostraron en forma concluyente que el uso de dopamina no modificó el curso de la insuficiencia renal aguda, el requerimiento dialítico, ni la mortalidad. En caso de optar por expandir la volemia, ésta se efectuará bajo estricta vigilancia, dada la posibilidad de provocar edema pulmonar cuya etiología es multifactorial y no siempre vinculada a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.¹⁰⁷

En nuestra casuística, sólo una paciente necesitó tratamiento hemodialítico, mientras que el resto recuperó la función renal luego de un breve período, una vez eliminado el factor causal.⁴⁵

Plasmaféresis

Durante la gestación, el procedimiento no arrojó resultados satisfactorios. En el puerperio, el tratamiento con plasmaféresis podrá incrementar el recuento plaquetario cuando los valores alcanzan niveles críticos con riesgo de hemorragia encefálica,^151,152 si no hubo respuesta a los corticoides.

Transfusión de plaquetas

Está indicada en todos los casos con recuentos plaquetarios menores de 20 000/mm³ por el riesgo de hemorragias espontáneas, en particular de localización encefálica en los casos de eclampsia.¹⁵³ También se indicará terapia transfusional antes de la intubación traqueal, anestesia regional, parto u operación cesárea con recuentos por debajo de 50 000/mm³.

Conclusiones

Se consideran tres puntos clave para disminuir los riesgos de preeclampsia grave, incluido el síndrome HELLP. En primer lugar, identificar aquellos factores de riesgo de la enfermedad, por ejemplo: diabetes, hipertensión crónica, enfermedad renal u obesidad, de ser posible en el período pregestacional, con la intención de minimizar el peso de éstos antes de que se produzca la preeclampsia. Segundo: controles frecuentes y adiestramiento de la paciente sobre la aparición de signos precoces para la detección de la enfermedad. En tercer lugar, planear la interrupción de la gestación en el momento oportuno evaluando el riesgo materno y fetal.¹³² En forma seriada y con la frecuencia que el caso imponga se realizarán pruebas no estresantes, estudio Doppler uteroplacentario, valoración del crecimiento fetal, perfil biofísico e índice del líquido amniótico.

Durante el período de internación se completarán diversos estudios, se estabilizarán los valores de la tensión arterial, se corregirán grados extremos de plaquetopenia mediante terapia transfusional, se instituirá prevención o tratamiento anticonvulsivo y se procederá a la maduración pulmonar fetal, como requisitos necesarios previos a la inducción del parto u operación cesárea.¹⁵⁴ La mayor parte de las gestantes con síndrome HELLP recuperan los valores humorales y normalizan la tensión arterial dentro de los primeros 3 a 5 días del puerperio, mientras que unos pocos casos requieren hasta una semana.

En nuestro grupo de pacientes, el reconocimiento temprano del síndrome HELLP y la interrupción del embarazo se relacionaron con baja prevalencia de complicaciones graves, óptima supervivencia materna y baja mortalidad perinatal cuando el tratamiento se realizó en centros de alta complejidad asistencial.⁴

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