A AUSÊNCIA DO ÚTERO ASSOCIADA AO CONCEITO DE FEMINILIDADE

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Introdução

Estudos recentes¹ visualizam a importância que o útero tem para as mulheres além de suas funções biológicas, que é o valor simbólico de feminilidade, por relacionar-se ao papel de reprodutor da mulher e à sua sexualidade. Esta percepção pode ser despertada em mulheres quando recebem a notícia da retirada do útero através de cirurgia.

A remoção do útero em cirurgias ginecológicas recebeu o nome de histerectomia. Palavra grega em que hyster significa útero e ectomia remoção. É indicada quando sintomas ocasionados por patologias uterinas, como sangramentos excessivos ou dor, não são solucionados através de tratamentos medicamentosos. Esta cirurgia teve início na Alemanha por Conrad Langenbeckem, em 1813.²

Tais desconfortos são causados geralmente por mioma uterino, o tumor mais comum; prolapso uterino; o sarcoma do útero, mais raro,³ endometriose,⁴ entre outros. A intervenção cirúrgica é realizada de três formas: 1) total, quando todo o útero com seu corpo e colo são removidos; 2) subtotal, quando apenas o corpo do útero é removido; 3) total com anexectomia bilateral, quando todo o útero é extirpado, em conjunto com os dois ovários e as trompas.³

A realização de cirurgias de histerectomia vem aumentando no Brasil. Estima-se que aproximadamente 300 000 mulheres por ano são submetidas à extirpação do útero.⁵ No ano de 1999 foram realizadas 93 597 histerectomias em unidades hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS), a maioria indicada pela existência de doenças benignas. Apenas 5.1% foram decorrências de neoplasias malignas.⁶ Este procedimento é o segundo mais indicado por ano em mulheres no período reprodutor. Países como Austrália e Itália também têm índice elevado de indicações cirúrgicas de histerectomia.⁷

Considerando a alta freqüência deste procedimento, não poderiam faltar artigos e estudos a respeito da histerectomia. De modo geral, os artigos dão relevância aos métodos adotados ao procedimento e seus avanços. Gradativamente, outros profissionais da área da saúde vêm discutindo e estudando os possíveis transtornos emocionais acerca da retirada do útero e/ou o bem-estar ocasionado pela cirurgia,¹ onde não poderíamos deixar de associá-lo ao conceito de feminilidade.

Atualização

O conceito de feminilidade associado ao útero parte de um ponto histórico, onde há muitos séculos tem sido construído, dando relevância ao papel da mulher como reprodutora, praticamente resumindo a razão da sua existência na maternidade.⁸ O pecado e a sedução eram transmitidos pelas mulheres enquanto o homem é que proporcionava alma, vida e movimento à matéria inerte produzida no útero pela mulher. Dessa maneira, pensava-se que a mulher não passava de um instrumento criado por Deus somente para servir à reprodução. Essa perspectiva embasava a idéia de que o útero era apenas um órgão reprodutor e que a sexualidade feminina deveria estar submetida apenas à missão da maternidade.^8,9

Nessa perspectiva, no Brasil colônia era comum pensar-se que as mulheres ficavam doentes porque não cumpriam a sua função redentora, de mães, e por isso eram punidas. O que derivava da idéia de que as doenças, de modo geral, eram punições divinas.⁹

Dentro de uma perspectiva de gênero, ao se olhar historicamente a maneira como o corpo das mulheres era percebido e classificado, observa-se que o referencial era o corpo do homem, e o da mulher- comparativamente - era inferior e mais frágil.¹⁰

Ao longo da história, a socialização das mulheres foi se fazendo nesse contexto, transmitindo-se, de gerações para gerações, os conceitos sobre o que é ser mulher e quais os elementos que compõem essa definição. Desta forma, as idéias aprendidas pelas mulheres quanto a seu corpo e aos órgãos sexuais externos e internos acabavam intimamente atreladas ao propósito social de exercer controle sobre a sexualidade delas, utilizando como justificativa a necessidade de preservá-las para a maternidade, vista como a única área em que as mulheres tinham uma missão social – a de preservar a espécie, produzindo filhos sadios.^11,12 Esse enfoque pode ser observado no Brasil com bastante força ao final do século XIX e até a metade do século XX, quando começaram a ganhar evidência os movimentos de mulheres, inspirados nas lutas feministas internacionais. A partir de então, passam a serem questionados esses conceitos historicamente construídos, na tentativa de desmontá-los e assegurar às mulheres o direito de decidirem acerca de seu papel reprodutivo e da sexualidade. Apesar disso, porém, não se pode desprezar a força dos conceitos historicamente aprendidos na educação e formação das mulheres, que certamente se refletem em suas perspectivas acerca do útero e de suas funções, vinculando-o à concepção de feminilidade.^13,14

Em resposta a este achado, entende-se a elaboração e o desencadeamento de mitos acerca do útero no momento de sua remoção. Vemos que desde muito tempo o assunto a respeito ao grau de satisfação das mulheres histerectomizadas, seus mitos e a sensação de alívio são muito discutidos, porém não conclusivos.

Através de atendimentos psicológicos em mulheres histerectomizadas foi observado que elas só dão importância ao útero frente à necessidade de uma histerectomia. Sendo assim, diante da percepção de uma mutilação castradora, elas sofreram abalo em sua identidade feminina, porque para elas o útero simbolizava a sua capacidade sexual, associando à mudança sobre o desejo sexual e a libido, estando incapacitadas sexualmente para sentir prazer.¹⁵ Para elas a histerectomia significava mais do que a parada da menstruação, significava uma etapa de perdas.

Desde muito tempo é que as seqüelas psicológicas advindas da histerectomia vêm sendo discutidas. Muitos autores^1,15-18 já mencionam em seus artigos a associação da retirada do útero com os transtornos psicológicos acerca da feminilidade. Estes transtornos são acentuados em mulheres que não têm filhos, pois para elas a retirada do útero poderia desencadear sentimentos de perda, de inutilidade e destituição da condição feminina, porque para muitas mulheres a feminilidade está intimamente associada à capacidade de conceber.¹⁹

Mulheres frente à notícia da remoção do útero se deparam com medos quanto à sexualidade, frigidez, perda do parceiro e até de morte. Historicamente, tais medos são desencadeados pelo conceito de feminilidade associado ao útero construído durante séculos, dando relevância ao papel da mulher como reprodutora e praticamente resumindo a razão da sua existência à maternidade.^8,20 Considerando este pressuposto, a mutilação do útero estaria associada a perda do seu valor simbólico e real.²¹

Observa-se que mulheres histerectomizadas preocupam-se com supostas infidelidade e desinteresse dos seus companheiros por conta do preconceito da mulher sem útero.²² Deste modo, a remoção do útero pode desencadear em mulheres sentimentos de luto, tristeza, perda e depressão.¹⁵ Estes sentimentos são desencadeados pelo fato de acreditarem que a sexualidade é um dos pilares para a qualidade de vida e conjugal e a possibilidade de uma disfunção sexual é atemorizante para sua auto-estima. Estudo mostra uma prevalência de 25% a 33% das disfunções sexuais entre mulheres na faixa etária de 35 a 59 anos e de 51% a 75% entre as de 60 a 65 anos de idade.²³

Acredita-se que mulheres consideradas ainda em período reprodutor ao se depararem com a antecipação da menopausa, causada pela histerectomia, sofrem abalo em seu autoconceito e sua imagem corporal, por relacionarem a menopausa a um período de crise e perdas. A menopausa, para a sociedade ocidental, pode significar a perda da beleza física, da juventude e maternidade, aspectos fundamentais para a valorização da feminilidade. Para tanto, a ausência do útero pode despertar sentimentos de desvalia, tristeza e depressão.²³

Por outro lado, existem autores que afirmam que, apesar de algumas pacientes apresentarem depressão pós-histerectomia, essa condição não está diretamente associada à histerectomia e sim a fatores do tipo idade, baixo nível cultural, conflitos com relação à maternidade ou auto-imagem, sendo a cirurgia apenas um “veículo” ou catalisador para tal condição. Sendo assim, não acreditam que os sintomas somáticos e depressivos inerentes às mulheres histerectomizadas devam-se exclusivamente à falta de hormônio decorrente da ooforectomia realizada algumas vezes concomitantemente.²⁵

Artigos recentes mencionam que o risco de morbidade psicológica em mulheres histerectomizadas está inteiramente associado aos aspectos sociais. A qualidade do vínculo conjugal também é um ponto extremamente importante ao bem-estar psíquico e sexual destas mulheres.²¹

Acreditando que a qualidade de vida da mulher histerectomizada pode estar relacionada à ausência das dores e hemorragias, possibilitando-lhe a inserção na sociedade, podendo sofrer influência dependendo do grau de conhecimento e cultura que seu parceiro tem sobre a retirada do útero, o autor²⁶ enfatiza a importância de esclarecimentos antes e depois da cirurgia de histerectomia para o casal.

Observou-se que os fatores cultural e social são grandes aliados quanto às percepções das mulheres acerca das possíveis mudanças corporais, sexuais e conjugais após a histerectomia.^1,17,18 Corroborando com esta idéia, os autores²³ acreditam que a saúde está ligada a uma realidade social específica, sendo influenciada por vários fatores como os de ordem política, comportamental e ambiental, cultural, econômicas e biológicos.

Diante do pensamento fisiológico não poderíamos deixar de citar a qualidade de vida que a histerectomia pode dar à mulher. Este pensamento é que em um estudo prospectivo de 3 anos com 314 mulheres, sendo 257 histerectomizadas (classificado como grupo 1) e 57 ooferectomizadas (classificado como grupo 2) para identificação do índice de depressão nos dois grupos, a autora²⁷ verificou que no grupo 1 quase 50% delas apresentaram índice de depressão antes da cirurgia e no grupo 2, 60%. Também observou que em mulheres com história de hemorragias o índice de depressão é maior. O grupo 2 apresentou índice de depressão maior do que o grupo 1 pelos 3 anos, acreditando ser pela perda da fertilidade e feminilidade. Porém, este estudo pôde concluir que depois de um longo período de histerectomia o número de casos de mulheres com depressão era menor. Portanto, o índice de depressão está mais presente em mulheres no período pré-operatório da histerectomia do que após a retirada do útero.²⁷

Uma revisão dos últimos 30 anos a respeito dos resultados psicológicos em relação à histerectomia observou que estudos apresentam resultados adversos após a histerectomia e concluem que o índice de depressão é maior em mulheres no período pré-operatório. Adverte que profissionais devem se precaver do diagnóstico de depressão para não confundir mágoa e tristeza pela perda do útero com depressão.²⁶

Uma vez observado que os índices satisfatórios foram identificados em um estudo com 185 mulheres onde foi observado que 45.0% informaram que sua auto-imagem corporal após a histerectomia mudou para melhor, enquanto que 25.4% sentiram a mudança para pior. Apenas 10.3% sentiram-se menos feminina, para quase 70% que relataram não observar qualquer mudança da feminilidade. Com relação à libido e atividades sexuais não houve respostas significativas neste estudo. No entanto, apenas 7.1% das mulheres responderam negativamente quanto à satisfação ao procedimento de histerectomia. Portanto, no estudo a autora concluiu que a auto-imagem corporal e as necessidades sexuais não sofrem abalos após a histerectomia.²⁸

Estudos apresentam que a qualidade de vida em mulheres histerectomizada é melhor identificada após períodos mais longos da cirurgia. Isto pôde ser mostrado em um estudo com 111 mulheres histerectomizadas, concluindo que em mulheres entrevistadas após 6 e 12 meses da cirurgia o índice de satisfação foi maior após 12 meses da cirurgia.^29,30

Portanto, a cirurgia pode beneficiar as mulheres desde que orientadas devidamente.

Discussão

A base psicossocial do ser humano é sua cultura ambiental; portanto não podemos deixar de relevar o conceito de feminilidade que cada mulher tem de si diante da retirada do útero. Pensando nisto é que acreditamos que o primeiro aspecto a ser considerado é a procedência dos valores (mitos) como parte de um processo psíquico do ser humano. Os mitos, as lendas, são assimilados de acordo com as necessidades instintivas e os valores básicos dos seres humanos, sendo despertados por motivos específicos, e, segundo a criatividade de cada indivíduo, são re-elaborados dentro do contexto que está sendo vivenciado. Esses mitos se caracterizam como formas que organizam e ordenam os elementos psíquicos, todos atrelados a sentimentos, imagens e idéias.³¹ Tanto os mitos como os sonhos partem de tomadas de consciência da necessidade de encontrar expressão numa forma simbólica.³²

Com a falta de orientação a respeito das possíveis mudanças sem o útero, pode resultar em reações de surpresa e choque nas mulheres no momento da hospitalização, desencadeando reações emocionais tais como a negação, onde a pessoa pode ignorar o assunto ou a doença como se tudo estivesse bem; a resistência, que provoca descrédito e desconfiança frente à indicação cirúrgica, motivando a busca de outras opiniões que se coadunam com seu desejo; a busca de motivos que justifiquem o adiamento da cirurgia, o que prejudicaria o processo de comunicação entre as mulheres e os profissionais da saúde.³³ Sendo justificadas então, tais observações vêm de encontro com os estudos dos autores^26,27,29,30 que relatam que mulheres apresentam maiores índices depressivos no período pré-operatório da histerectomia do que no pré-operatório.

É sabido que a mulher, frente à possibilidade da perda da fertilidade, pode simbolizar este fato a outras perdas mal elaboradas em toda a sua vida e regredir a fases em sua vida como a juventude, filhos pequenos, companheiro, a pais e amigos e tudo aquilo que deixou de fazer.³⁴ No momento da notícia da necessidade da realização da cirurgia de histerectomia o que prevalece é o intenso medo de morrer, o que compromete, inclusive, a possibilidade das mulheres se expressarem de forma completa quanto aos seus sentimentos. Nesse contexto, a perda do útero aparece como mais um fantasma, por assim dizer, com o qual as mulheres deixam para se defrontar depois de vencida a batalha pela vida.

O sentimento de alívio após a realização de uma cirurgia está relacionado à sensação de perdas e ganhos. No caso da histerectomia, que é uma cirurgia mutiladora, no período pós-operatório a esperança de ter obtido ganhos parece mais forte do que a possibilidade de perdas. Prevalecem as expectativas de sobrevida e de que a doença tenha sido erradicada, em detrimento do sentimento de mutilação de uma parte do corpo.³³ Interessante observar que muitos autores^{15,17,22,25,35,36} mencionam o fato de as mulheres sentirem-se aliviadas com a possibilidade da retirada do útero, com base nessa questão da sobrevivência e da superação do incômodo causado pelos sintomas de sua doença. Entretanto, não se pode deixar de considerar que tal alívio está associado ao desaparecimento das dores, sangramentos e incômodos, mas não aos sentimentos das mulheres quanto ao significado da perda do útero.

Outro aspecto a ser considerado é a relevância dos mitos relacionados à sexualidade: perda da condição de ser mulher, de sua feminilidade, frigidez, mudanças na vida sexual, embora haja autor³⁷ que afirme que o desejo de uma mulher prossegue inalterado até por volta de seus 60 anos de idade ou mais; razão pela qual não haveria motivo de ela encerrar suas atividades sexuais em conseqüência da histerectomia, Pensando um pouco sobre a capacidade do indivíduo com relação à sexualidade é que enfatizo que todo ser humano é capaz de responder a estímulos eróticos, sendo o impulso sexual um fator inato e respondemos a estes estímulos de diferentes formas por moldarem seus desejo de forma adaptativa, enquanto que a excitação e o orgasmo são manifestos.³⁸

Para compreender melhor esse achado, é preciso considerar que os mitos associam-se ao entendimento de que a histerectomia, de fato, encerraria o período reprodutivo de sua vida, comprometendo sua sexualidade e implicando a perda da sua capacidade reprodutiva. Além disso, essa perda significa sua desqualificação como seres sociais, uma vez que não mais poderiam cumprir o papel social que, tradicionalmente, lhes é atribuído como fundamental: reprodutoras da espécie.

Essa associação entre reprodução e sexualidade tem sido abordada na literatura em várias áreas do conhecimento, apontando-se a sua relevância para compreender como as mulheres vivenciam as mudanças em sua condição reprodutiva.³⁹

Tradicionalmente, o corpo da mulher tem sido visto como tendo, primariamente, uma função social - a reprodução. A sua “utilidade” está dada por seu papel reprodutivo. Logo, a sexualidade desse corpo também deveria estar a serviço de seu papel social. As mulheres tendem a vivenciar a experiência de estarem presas ao seu corpo-para-outros, quer do ponto de vista procriativo quer como elemento erótico, o que determina que elas acabem estabelecendo relações de dependência vital e submissão.^40,41 Portanto, não é estranho que as mulheres associem a retirada do útero com possíveis problemas sexuais, bem como se sintam sob o risco de serem desvalorizadas como mulheres por causa dessa perda. Contudo, acredita-se que na sociedade contemporânea o papel da mulher não é somente o da maternidade, sendo mostrado em estudos que poucas mulheres consideram o útero essencial a seu sentido de feminilidade e sexualidade, apesar de enfatizar que este achado não pode ser generalizado, pois um fator determinante para esta conduta é a importância que o companheiro tem sobre a mulher.²⁶

Esta discussão leva a perceber a necessidade de abordar a retirada do útero a partir de uma perspectiva de atenção integral à saúde das mulheres e no contexto de humanização do atendimento. O atendimento a essas mulheres não pode ignorar o impacto que sofrerão com a notícia de que será preciso retirar o útero. É preciso que a rotina hospitalar (consulta e internação) se constitua em um meio favorável para as mulheres vivenciarem a histerectomia de maneira o menos prejudicial possível. Isto inclui a necessidade de prover condições de atendimento em que os profissionais tenham capacitação e condições de trabalho para permitir às mulheres a assimilação das informações que irão receber, e a reflexão sobre o impacto em sua vida do diagnóstico e da conduta proposta. Isto requer tempo para que elas possam fazer planos frente a suas emoções.³³ Nesse processo deve haver espaço para emergirem os mitos que as mulheres trazem consigo, a fim de confrontá-los com a melhor informação científica disponível.

A favor de grupos de orientações para mulheres com indicação cirúrgica de histerectomia, concordamos com o autor⁴⁴ na necessidade de atendimentos psicológicos para tal indicação, para que não haja interferências na visão de fêmea para as mulheres.

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