TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS PELVICO-URETERAL CON DISPOSITIVO ACUCISE®

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Introducción

Desde que Foley¹ describió originariamente la pieloplastia a cielo abierto, en 1937, y con posterioridad Anderson y Haynes² la popularizaran en 1949, se ha convertido en el gold standard para el tratamiento de la obstrucción de la unión pieloureteral (OUPU). Las tasas de éxito a largo plazo con esta técnica en diferentes series variaron entre el 80% y 96%.^3,4 Sin embargo, las desventajas de la pieloplastia a cielo abierto incluyen la morbilidad de una incisión grande, dolor, afección respiratoria, infección de la herida y hernia incisional.⁵

Las técnicas endoquirúrgicas constituyen una alternativa a los procesos quirúrgicos a cielo abierto en el tratamiento de la OUPU. El primer procedimiento percutáneo se realizó en 1983 y fue descrito como una pielólisis percutánea.⁶ En 1986, la endopielotomía anterógrada percutánea era reconocida en todo el mundo.⁷ Se han comunicado tasas medias de éxito de la endopielotomía anterógrada en diferentes series entre el 57% y el 100%.^8-10 Una de las principales críticas de la endopielotomía anterógrada es la incapacidad para desplazar un vaso cruzado. Otras desventajas incluyen la necesidad de un tubo de nefrostomía, el riesgo de hemorragia con posibilidad de embolización de urgencia, una hospitalización de 2 a 4 días y el hecho de que la endopielotomía repetida tiene una tasa de éxito de sólo 50%.¹¹

Marshall¹² describió por primera vez la visualización retrógrada del uréter a través de una fibra óptica en 1964 y no fue hasta 1986 en que Inglis y Tolley realizaron la primera endopielotomía ureteroscópica en una OUPU.¹³ Existen muchas variaciones de la endopielotomía ureteroscópica, en las que la incisión puede hacerse con criobisturí, electrocauterio o láser de holmio. En las series más grandes publicadas, el éxito a largo plazo se ha logrado en más del 80% de los casos, con algunas recurrencias tardías.¹⁴ Las ventajas incluyen la falta de necesidad de un tubo percutáneo, morbilidad y estadía hospitalaria mínimas, el tratamiento simultáneo de los cálculos coexistentes [esto es cierto para el abordaje anterógrado] y existe una buena visualización de la unión pieloureteral, que no puede ser tan buena como el abordaje anterógrado.¹¹ Las desventajas de la endopielotomía retrógrada incluyen una tasa de éxito ligeramente inferior comparada con su análoga a cielo abierto, la incapacidad para pasar el ureteroscopio hasta la región de la estrechez, lo que exige otros procedimientos adicionales; el malestar asociado con el tutor, y la necesidad de un urólogo entrenado que realice el procedimiento con seguridad y precisión.

En un intento por simplificar la endopielotomía, en 1992 Clayman¹⁵, en asociación con Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA), introdujeron una innovación única: un alambre cortante electroquirúrgico de 2.8 cm de longitud y 150 μm de ancho montado sobre un catéter con balón inflable de 8 mm (Acucise) para efectuar una incisión de la unión pieloureteral bajo control endoscópico. El balón Acucise se puede utilizar tanto para la endopielotomía retrógrada como anterógrada. En este artículo intentamos presentar una revisión crítica de la endopielotomía con Acucise y señalar las indicaciones, su técnica y los resultados.

Indicación de la endopielotomía con Acucise

El catéter Acucise está indicado para la incisión retrógrada del uréter y la unión pieloureteral bajo control endoscópico. Todos los pacientes con una obstrucción de la unión pieloureteral pueden ser considerados para el tratamiento de primera línea, especialmente aquellos que presentan comorbilidades y no son apropiados para una anestesia prolongada. También se recomienda en pacientes que no prefieren tener ninguna incisión abdominal ni una estadía hospitalaria extendida.

Contraindicación de la endopielotomía con Acucise

Se aplican a esta técnica las contraindicaciones generales de la cirugía endourológica y el uso de instrumentos electroquirúrgicos. Estas incluyen infección urinaria, marcapasos permanente, desfibrilador cardíaco implantable, infarto de miocardio reciente (menos de seis meses) y evidencia de diátesis hemorrágica, obstrucción debida a un vaso cruzado, estenosis por procesos malignos, obstrucción extrínseca del uréter, cálculos homolaterales y fibrosis retroperitoneal.

Los pacientes que tienen una anatomía renal o ureteral anormal deben evitar la intervención. La endopielotomía con Acucise no se recomienda para el tratamiento de las estrecheces de más de 2 cm de longitud.

Técnica de la endopielotomía con Acucise

El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general con profilaxis antibiótica. Antes, la endopielotomía con Acucise exigía la colocación de una prótesis ureteral interna 6 F o 7 F, una semana antes del procedimiento, que proporcionaba una dilatación pasiva del uréter y facilitaba el pasaje y la colocación del catéter con balón Acucise 13 F así como la colocación posterior de una prótesis de endopielotomía 7 F/14 F. Sin embargo, con el advenimiento de catéteres de menor tamaño [6 F], ya no es necesario. La endopielotomía con Acucise se realiza bajo control endoscópico. Primero, se realiza un estudio retrógrado para evaluar el sitio y la longitud de la obstrucción (Figura 1). Se hace avanzar un alambre guía semirrígido de 0.88 mm de ancho en el sistema pielocalicial bajo control radioscópico y se hace avanzar el catéter Acucise® (6 F y 78 cm de longitud) sobre el alambre guía hasta que los marcadores del balón se encuentran cabalgando sobre el segmento estenótico (Figura 2). Se rota el catéter Acucise® hasta que el alambre cortante se encuentra en dirección posterolateral y se confirma su posición mediante fluoroscopia con brazo C. Se insufla el balón con 1.0 ml de material de contraste y se vuelve a confirmar la posición mediante la prueba fluoroscópica de una muesca en el balón. Existen diferentes tipos de balón que varían desde 10/24F y una longitud de 4 cm. A continuación se activa el alambre cortante (tamaño de 150 micrones y una longitud de 3 cm) con 75 W (está contraindicada una energía superior a los 100 watts), corte puro (está contraindicada la configuración en coagulación) durante 5 segundos y se insufla simultáneamente el balón hasta 2.2 ml (lo que incluye la insuflación del taponamiento). La hiperinsuflación conduce a una insuficiencia del balón. A continuación, se desinfla el balón Acucise, se lo retira y se realiza una pielografía posincisión para confirmar la división de la OUPU. Si no se confirma la extravasación, se vuelve a activar el alambre cortante durante otros 3-5 s. Si se sigue presentando una muesca en el balón luego de dos intentos se debe considerar un tratamiento alternativo de la estenosis; no se recomienda una tercera activación del balón en el mismo sitio. Sin embargo, Biyani y col. comunicaron cinco intentos en su serie.¹⁶ Una vez confirmada la extravasación, se vuelve a ubicar el balón a través del área de incisión y se realiza una insuflación máxima con mantenimiento del taponamiento durante 10 minutos (Figura 3).

Si tiene lugar una hemorragia importante que no puede ser controlada mediante el taponamiento con el balón Acucise 24 F, se intercambia el dispositivo por un balón 30 F (10 mm), que se insufla a través del área de la incisión. Una hemorragia persistente puede requerir la embolización radiológica o procedimientos a cielo abierto. Al concluir el procedimiento, se deja colocada una prótesis endoureteral (14/7 F, 7F o 6F) durante 6 semanas. Algunos modelos animales y ensayos en seres humanos no demostraron ventaja alguna de las prótesis endoureterales más grandes^17,18 o que su tiempo de permanencia influya en el resultado de la incisión ureteral endoscópica,¹⁹ aunque la mayoría de los autores recomiendan un período de 4-6 semanas de prótesis endoureteral después de la endopielotomía.

Una vez retirado el tutor endoureteral de la endopielotomía el paciente retorna para control luego de 6 semanas y se repite el urograma intravenoso o un centellograma renal de radionucleidos con lavado con furosemida para confirmar la permeabilidad de la UPU, se realizan nuevos estudios a los 6 y 12 meses y luego de forma anual por un total de 5 años. Es muy importante la posición del alambre cortante para evitar complicaciones hemorrágicas. En la OUPU primaria o las estrecheces ureterales proximales por encima de los vasos ilíacos se debe colocar el alambre cortante en una posición lateral recta. En la OUPU secundaria se recomienda colocar el alambre cortante en una posición posterior recta, siempre que se haya revisado el parte quirúrgico original y no describa una pieloplastia desmembrada con transposición posterior de los vasos cruzados anteriores. Se ha utilizado la ecografía endoluminal (EEL) para determinar vasos cruzados importantes; un estudio reciente de Hendrikx y col. mostró que la EEL es más sensible para detectar vasos cruzados que la TC helicoidal y, por lo tanto, el uso de la EEL puede prevenir mejor las complicaciones hemorrágicas. La EEL también puede mejorar la tasa de éxito al ayudar a seleccionar el tratamiento correcto. Como es mínimamente invasora y segura, la EEL combinada con Acucise (u otras técnicas endourológicas posibles, como la incisión con láser de holmio) debe ser la primera elección terapéutica para la estenosis de la UPU.²⁰

Resultados de la endopielotomía con Acucise

El catéter balón Acucise (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, EE.UU.) fue introducido por Ralph Clayman en 1993 y fue aprobado por la Food and Drug Administration ese mismo año.¹⁵ La primera experiencia grande con el dispositivo Acucise proviene del grupo de Clayman. Ellos lograron en 66 pacientes una tasa de éxito radiológico del 74%.¹⁵ El ensayo multicéntrico con Acucise publicado en 1997 por Preminger y col. describió el resultado de 66 endopielotomías con Acucise en 63 pacientes con una tasa de éxito radiológico del 77%.²¹ Otros investigadores, como Faerber y col. (32 pacientes, tasa de éxito del 81%) y Galet y col. (38 pacientes, tasa de éxito del 76%) comunicaron resultados similares.^22,23 Sin embargo, la tasa de éxito se mide de modo diferente en distintos estudios. Galet y col. comunicaron una tasa de éxito global del 76%, pero es interesante señalar que sólo el 47% de los pacientes mostraron la desaparición completa de los síntomas y mejoría radiológica.²³ En otro estudio, Nadler y col. comunicaron una tasa de éxito del 93% con una evaluación objetiva, pero sólo 61% de los participantes tuvieron mejoría sintomática y, de éstos, sólo 36% estaban libres de dolor.²⁴ Biyani y col. hubieran logrado una tasa de éxito del 61% si se hubieran aplicado los mismos criterios a su serie.¹⁶ Sin embargo, en esta serie sólo se observó una tasa del 45% de éxito clínico y radiológico. La duración media del seguimiento en el mismo estudio fue de 27 meses, lo que indicó que los resultados a mediano plazo de la endopielotomía con Acucise son subóptimos.

Lechevier y col. revisaron los resultados de 23 pacientes y comunicaron una tasa de éxito a largo plazo del 75% con un seguimiento mediano de 24 meses.²⁵

Varias series (Tabla 1) comunicaron un éxito mayor de la endopielotomía con Acucise en la OUPU secundaria que en la primaria. Las tasas de éxito del tratamiento con Acucise de la OUPU secundaria son equivalentes o superiores a la endopielotomía anterógrada. En una serie, la eficacia global con el dispositivo Acucise en la OUPU primaria fue del 68%, inferior a la endopielotomía anterógrada.²³ Una hipótesis para esta disparidad es que la formación de cicatrices periureterales asociada con la OUPU secundaria puede limitar la extravasación de orina, mientras que los tejidos periureterales laxos que rodean la OUPU primaria pueden permitir la libre extravasación de orina (lo que puede predisponer a la fibrosis y el fracaso terapéutico posterior) luego de la endopielotomía con Acucise realizada sin un tubo de nefrostomía de drenaje.²⁹ La regeneración del uréter tiene lugar en un período máximo de 40 días. En un estudio que abarcó 13 pacientes con OUPU, tratados con endopielotomía con Acucise, y controlados durante un período medio de 17 meses, se observó que la recurrencia de la obstrucción tiene lugar durante los 3 primeros meses.³¹

Los pacientes que presentan tanto una hidronefrosis de alto grado como un vaso cruzado responden poco a la endopielotomía y logran permeabilidad radiológica de la OUPU sólo en el 39% de los casos. La tasa de éxito de la endopielotomía en los pacientes con dilatación pielocalicial grave es de alrededor del 60%.^10,32 La presencia de un vaso cruzado es un elemento de predicción más importante del resultado que el grado de hidronefrosis. En efecto, en la serie de Van Cangh y col., la presencia de un vaso cruzado aislado se asoció con un tasa de éxito de tan sólo 42%, independientemente de la presencia o ausencia de hidronefrosis.³² Van Cangh y otros autores también recomendaron obtener imágenes preoperatorias con arteriografía, EEL o TC helicoidal para identificar pacientes con vasos cruzados; en estos pacientes, puede ser una opción razonable un tratamiento alternativo como la pieloplastia laparoscópica o a cielo abierto.^32,33 Algunos estudios también observaron que una función renal preoperatoria subóptima puede conducir a un mal resultado.^5,16 En el estudio de Biyani y col., la función renal preoperatoria subóptima se correlacionó con un mal resultado quirúrgico. Tres pacientes que tenían una función renal diferencial inferior al 25% experimentaron un fracaso de la endopielotomía, y dos pacientes progresaron hasta la nefrectomía y otro optó por una prótesis endoureteral prolongada.⁶ Estos hallazgos sostienen a los de Gupta y col., que sugirieron que el fracaso terapéutico de la endopielotomía es más probable si la función homolateral es inferior al 25%.⁵

Alrededor del 10.3% al 17.1% de los pacientes finalmente necesitó una pieloplastia a cielo abierto después del fracaso de la endopielotomía en distintos estudios. La endopielotomía previa no parece tener un impacto importante sobre la pieloplastia a cielo abierto posterior y si bien algunos estudios señalaron la formación de cicatrices peripélvicas y periureterales, esto no pareció haber conducido a una morbilidad quirúrgica importante. El advenimiento de endoscopios de pequeño calibre y el adelanto en las técnicas incisionales convierten en la actualidad al abordaje retrógrado de la OUPU en una opción razonable. La falta de control visual es la desventaja más importante del catéter Acucise.¹⁶ Se esperan aún los resultados del seguimiento a largo plazo del Acucise. Walz y col. comunicaron una tasa de éxito global del 74% con un seguimiento medio de 47 meses y 7 (58%) de los 12 pacientes con fracaso de la endopielotomía tenían un pedículo en el polo inferior.³⁴ Cuando se analizan los resultados de la endopielotomía con Acucise es muy importante definir el éxito como el alivio de los síntomas y la prueba radiológica de un sistema sin obstrucción. Más recientemente se están desarrollando con rapidez otros procedimientos, sobre todo la pieloplastia laparoscópica, que se ha convertido en una alternativa excelente a la pieloplastia a cielo abierto. En una serie que comparó pieloplastia laparoscópica, endopielotomía con Acucise y pieloplastia a cielo abierto en la OUPU, Baldwin y col. comunicaron una tasa de éxito de 94%, 56% y 86%, respectivamente.³⁵ Aunque los resultados de la pieloplastia laparoscópica son superiores, en los pacientes con Acucise el tiempo quirúrgico, la estadía hospitalaria, el tiempo hasta la ingesta oral y el requerimiento de analgésicos fueron emnores que para la pieloplastia laparoscópica. También se ha considerado el uso de láser de holmio-YAG por la ureteroscopia como alternativa de la endopielotomía con Acucise, pero la ureteroscopia con láser no es sencilla y requiere técnicas urológicas avanzadas.

Complicaciones de la endopielotomía con Acucise

Durante el ensayo clínico del catéter con balón Acucise, las complicaciones observadas fueron infección (< 2%), hemorragia moderada sin necesidad de transfusiones (< 3%) y lesión de los vasos ilíacos que requirió cirugía y transfusión (< 2%). La tasa global de complicaciones en los diferentes estudios varió del 3% al 34% y ellas incluyeron urinoma, hemorragia arterial o venosa, avulsión de la UPU y disfunción del catéter Acucise, de las cuales la más importante parece ser la lesión vascular. Walz y col. comunicaron incidentes técnicos en 6 (12%) pacientes durante la intervención (3 casos de rotura del balón) y 7 (14%) incidentes hemorrágicos (5 pedículos polares).³⁴ Sin embargo, no hubo ninguna conversión a una cirugía a cielo abierto. Hubo 4 (8%) complicaciones perioperatorias importantes, todas hemorrágicas, de éstas, 2 necesitaron embolizaciones radiológicas y una requirió una lumbotomía para controlar la hemorragia. Sólo uno de estos pacientes requirió una transfusión. Se observaron 14 infecciones urinarias, que incluyeron 2 casos de pielonefritis (4%) y un caso de septicemia (2%). Nueve pacientes experimentaron malestar intenso a causa de la doble prótesis en J.³⁴ Otras complicaciones incluyen infección, espasmos ureterales, formación de tejido cicatricial, dolor en el flanco y dificultad miccional.

Conclusiones

El Acucise es un procedimiento conceptualmente fácil que se puede realizar de forma ambulatoria con una morbilidad mínima. Además, el dispositivo Acucise de última generación es fácil de insertar tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, es muy importante la selección de los pacientes. Los pacientes con OUPU que tienen una dilatación pielocalicilial leve y una función renal razonable son los que más se benefician. También es importante contar con una anatomía preoperatoria correcta de vasos cruzados para evitar las complicaciones y el fracaso. Con el advenimiento del ureteroscopio flexible y la capacidad para realizar una incisión de endopielotomía con láser de holmio bajo control visual directo se debe ver aún el uso prolongado del Acucise en el tratamiento de la OUPU. Además, la pieloplastia laparoscópica también está mostrando excelentes resultados comparables a la pieloplastia a cielo abierto. Sin embargo, a causa de la velocidad del procedimiento, la facilidad y la seguridad global, especialmente en las estrecheces complejas, siempre habrá lugar para la endopielotomía con Acucise.

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