INQUÉRITO INSTITUCIONAL DE MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES, EM SEGUIMENTO DE ATÉ 20 ANOS

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Introdução

Uma das mais utilizadas definições de epidemiologia –estudo da distribuição e dos determinantes da freqüência das doenças em seres humanos–¹ contém a premissa de que o evento doença apresenta uma determinada distribuição, ou seja, uma repartição desigual ou variável entre a população.

O conhecimento sobre epidemiologia de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), seu tratamento, metodologias para estudo de tendências originaram-se nos países desenvolvidos da América do Norte e Europa. Também deles procede o conhecimento sobre prevenção e controle, mas os resultados nem sempre têm sido favoráveis.^2-4

Os países em desenvolvimento, baseando-se nessas metodologias, estão conseguindo conhecer melhor as DCNT,⁵ mas com problemas que envolvem a pobreza e imensas desigualdades sociais em suas populações. No Brasil, a dimensão continental é mais uma dificuldade para implementar programas para DCNT.

Epidemias de DCNT, em especial das cardiovasculares, associadas à longevidade da população de países emergentes, determinam graves problemas sociais, pois suas estruturas não são capazes de deter essas doenças nas próximas décadas.^6,7

A epidemiologia para DCNT é incompleta e complexa. A presença de fatores de risco na epidemiologia de diferentes doenças facilitaria as ações preventivas e de controle, além da utilização racional dos recursos humanos e financeiros, mas isso não ocorre na prática.^8,9

As estatísticas de mortalidade são as mais comuns e disponíveis em todo o mundo,sendo esse coeficiente o primeiro indicador selecionado em todos os países para o acompanhamento da tendência temporal das causas de morte.

Para morbidades, as principais fontes de dados são hospitalares e não têm a mesma validade dos dados primários procedentes dos programas ou dos estudos de coorte populacionais ou institucionais.

Portanto, sem planejamento adequado e programas para atender os futuros idosos, o envelhecimento ocorrerá com altas prevalências de simultâneas DCNT, parte delas com incapacidade. A projeção de pessoas maiores de 60 anos para o Brasil em 2050 é de 18% do total, e atualmente a elas assentam 66% da carga de doenças no país.¹⁰

Objetivo

O objetivo deste estudo foi realizar inquérito institucional de morbimortalidade por doenças cardiovasculares de indivíduos, em seguimento de até 20 anos. Para isso foi descrita e analisada a tendência de morbimortalidade, considerando-se a possibilidade de:

1) identificar doentes e suas afecções com diagnósticos mais precoces;

2) agrupar pacientes com mesmo diagnóstico, possibilitando descrever o quadro de morbidade e acompanhar sua evolução através do estudo de coorte, sendo mais fácil monitorizar a população estudada;

3) investigar fatores de risco e prognóstico para fazer prevenção.

Casuística e método

O estudo foi desenvolvido na região de São José do Rio Preto (Noroeste do Estado de São Paulo), com 1 240 funcionários, de ambos os sexos, da Companhia Paulista de Força e Luz, que trabalhavam na cidade de São José do Rio Preto, sendo amostra sócio-economicamente semelhante.

Esses funcionários apresentavam estabilidade no emprego, obrigatoriedade na realização de exames médicos periódicos anuais ou semestrais e foram avaliados em um Ambulatório na cidade de São José do Rio Preto no período de janeiro de 1977 a dezembro de 1996, contando com uma auxiliar de enfermagem e um médico do trabalho, que os acompanharam durante todo o período do estudo.

Definição de coorte

Identificamos uma coorte de funcionários da CPFL formada por pessoas livres de doenças, registrada em 1 de janeiro de 1977. Esses indivíduos foram acompanhados até o aparecimento de qualquer doença cardiovascular (DCV), ocorrência de óbito, demissão ou quando o período do estudo terminou, em dezembro de 1996. Essa coorte foi utilizada para identificar fatores associados com maior risco de DCV por idade e sexo, com seguimento de até 20 anos.

Coeficiente de morbimortalidade

O coeficiente geral de mortalidade refere-se a soma de todos os óbitos e o de morbidade, a todos os casos de doenças, ocorridos em um determinado período, e o resultado dividido pelo efetivo populacional. Informações sobre óbitos, doenças e número de funcionários foram obtidas por meio dos exames periódicos semestrais ou anuais e de atestados de óbitos, quando esses ocorreram.

Coleta de dados

Utilizamos neste estudo a modalidade de Inquérito Institucional que combina entrevistas com exames clínicos. A entrevista inclui dados demográficos, socioeconômicos e de saúde. O exame clínico foi composto por anamnese, medidas fisiológicas e testes laboratoriais. Vários estudos de seguimento vêm sendo acoplados a esses inquéritos para planejamento e avaliação de serviços de saúde. Todos os funcionários participantes apresentam prontuário médico onde foram anotadas todas as intercorrências de saúde, que envolveram DCNT ocorridas durante o período.

As medidas de pressão arterial e o diagnóstico de hipertensão arterial foram realizadas segundo as técnicas preconizadas pelo Joint National Committee,¹¹ tendo sido utilizados esfigmanômetros aneróides devidamente calibrados com aparelhos de coluna de mercúrio e aferidos periodicamente.

As medidas de peso e altura foram efetuadas em balança Filizola (com capacidade para 150 kg e sensibilidade para 100 gramas), no início da consulta clínica anual, com os funcionários livres de sapatos e roupas pesadas, segundo técnicas padronizadas.¹²

Foram realizados em amostras de sangue colhidas após jejum de 12 horas, os seguintes exames bioquímicos: hemograma completo, glicose, colesterol total, triglicérides e creatinina. O colesterol total foi dosado utilizando-se o método colorimétrico de Liebermaw-Burchard, no período de 1977 a 1988; o método colorimétrico de Huang modificado, no período de 1989 a 1993 e pelo sistema enzimático em espectrofotômetro CHOD-PAP no período de 1994 a 1996.

Foi utilizado o índice de massa corporal (IMC) representado pela divisão do peso (expresso em quilogramas) pelo quadrado da altura (expressa em metros).¹³

Os fumantes foram definidos como aqueles funcionários que relataram fumar diariamente qualquer quantidade de cigarros.

Foram considerados fatores de risco para doenças cardiovasculares, neste estudo, colesterol total, glicemia de jejum, tabagismo, hipertensão arterial e obesidade, avaliada pelo IMC. Em relação ao colesterol total (CT), os participantes foram divididos de acordo com os critérios do III Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias.¹⁴ Para o diagnóstico do diabetes mellitus foram utilizados os critérios do Consenso Brasileiro sobre Diabetes.¹⁵

Foram consideradas intercorrências cardiovasculares complicações como infarto agudo do miocárdio (IAM), angina, morte súbita (MS), claudicação intermitente, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral (AVC) e isquemia transitória. Essas doenças foram diagnosticadas por meio de avaliação clínica e exames complementares convencionais e, em casos fatais, no atestado de óbito.

Demografia

As informações sobre distribuição de idade e sexo do grupo estudado estão apresentadas na Tabela 1, mostrando que a maioria dos indivíduos (78%) encontrava-se na faixa etária entre 20 e 40 anos no ano de 1977. O fato do predomínio do sexo masculino se deve ao tipo de atividade profissional dos indivíduos estudados.

A idade dos indivíduos no início da pesquisa variou entre 18 e 59 anos, com média de 27.7 ± 6.7 anos para os 1 160 do sexo masculino. A idade inicial das 80 representantes do sexo feminino variou entre 19 e 50 anos, com média de 28.8 ± 8.0 anos. A fração de tempo que as pessoas participaram, sob a forma de “pessoas-período” foi de 19 801 ”pessoas-ano”. A média do tempo de seguimento foi de 15.3 ± 6.5 anos.

Estatística

O banco de dados dos funcionários foi feito em Excel (Microsoft) e as análises pelo Software Solo Statistical System (Version 2.0), com o qual foram calculadas médias e desvios padrão e teste “t” pareado para cada uma das variáveis de estudo.

Para construção das curvas atuariais de sobrevivência e de livre de eventos foi utilizado o método de Kaplan-Meier. Para análise conjunta das variáveis foi usada análise de regressão logística. Em ambas as situações os cálculos foram feitos com auxílio StatsDirect Statistical Software (versão 1.617).¹⁶

Os coeficientes de morbimortalidade foram os coeficientes gerais (global ou bruto) que se refere a toda população estudada, sem divisões por subgrupos. Também foram calculados os coeficientes específicos para subgrupo, faixa etária. O programa utilizado para estes cálculos foi o programa Epiinfo Windows, disponibilizado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC).¹⁷

Foram considerados significativos valores de p < 0.05, sendo calculados os intervalos de confiança (IC) 95%.

Resultados

Mortalidade geral e por doenças cardiovasculares

A probabilidade de estar livre de qualquer evento fatal, no período de até 20 anos (1977 a 1996), segundo a curva atuarial foi de 96.9 ± 0.01%, como mostra a Figura 1.

O coeficiente de mortalidade por faixa etária, na população de eletricitários da CPFL de São José do Rio Preto, no período de 1977 a 1996 é mostrado na Figura 2, onde se observa uma tendência de aumento da razão da mortalidade proporcional nas pessoas com 50 a 59 anos e 60 anos ou mais com índices variando de 34.7 a 45.5.

As principais causas de morte nesse período foram doenças cardiovasculares (DCV),com prevalência de 40.9% (9/22), seguida pelas neoplasias com 22.7% (5/22), causas externas (violentas) com 13.7% (3/22), doenças infecto e parasitárias e doenças do aparelho digestivo com 9.1% (2/22) cada uma, e a doença do aparelho respiratório com 4.5% (1/22).

A curva atuarial da probabilidade de estar livre de qualquer evento cardiovascular fatal, no período de até 20 anos, foi de 96.9 ± 0.01% (Figura 3).

O coeficiente de mortalidade geral (CMG) e por DCV (CMDCV),de acordo com faixa etária, entre os eletricitários da CPFL, no seguimento até 20 anos, é mostrado na Figura 4. Observamos menor razão de mortalidade por DCV proporcional em relação ao total de óbitos em todas as faixas etárias quando comparado ao CMG, exceto na faixa 60 anos ou mais quando ocorre sobreposição.

Morbidade por doenças cardiovasculares

O coeficiente de morbidade por DCV, por faixa etária, entre os eletricitários da CPFL, no final do período, ou seja, em 1996 é mostrado na Figura 5. Observa-se uma tendência de aumento da razão de morbidade com início na faixa de 30 a 39 anos (3.0), com valores progressivos de 13.5 (40 a 49 anos), 34.7 (50 a 59 anos) e notando-se um crescimento bem acentuado de 113.6 para a faixa de 60 anos ou mais. As morbidades por DCV mais freqüentes foram angina/IAM (DAC) e AVC, representando 60% das morbidades, seguidos de MS (16.6%), miocardiopatias (12.5%), pericardites (8.3%) e insuficiência vascular periférica (4.2%).

Os resultados da análise multivariada da morbidade por doenças cardiovasculares na população de eletricitários de acordo com fatores de risco estão expressos na Tabela 2. Os fatores de risco que apresentaram associação independente para o desenvolvimento de DCV total foram hipertensão arterial (OR: 6.03; IC95% 2.38-15.25; p < 0.001) e tabagismo (OR: 3.85; IC95% 1.56-9.51; p = 0.003); para desenvolvimento de DAC foram hipertensão arterial (OR: 5.49; IC95% 1.69-17.76; p = 0.004) e tabagismo (OR: 3.39; IC95% 1.06-10.86; p = 0.039); de AVC foi diabetes mellitus (OR: 11.49; IC95% 1.64-80.36; p = 0.013) e de miocardiopatias foi hipertensão arterial (OR: 7.31; IC95% 1.01-52.80; p = 0.048). As maiores forças de associação independente para o desenvolvimento de DCV foram hipertensão arterial e tabagismo e para o AVC diabetes mellitus.

Discussão

Os dados de mortalidade, que foram historicamente os primeiros a constituir indicadores de saúde válidos, tendo sido extensa e intensamente aplicados, persistem como uma das mais importantes fontes de informação sobre saúde.

As DCV, principais causas de morte nos países desenvolvidos, nas últimas décadas vêm se constituindo no problema de saúde com maior carga de mortalidade e morbidade nos países em desenvolvimento.¹⁸

Elas estão aumentando em ritmo acelerado no mundo, sem distinção de região ou classe social. Em 2000, constituíram 46% da carga global de doenças. Presume-se que esse percentual atingirá 60% até o ano 2020 e as maiores incidências serão de doença cardíaca, acidente vascular cerebral, depressão e câncer.¹⁹ As DCV são também no Brasil, apesar de observada tendência de declínio da mortalidade,²⁰ as principais causas de morbimortalidade, com impacto significativo no orçamento do Ministério da Saúde e dos convênios de assistência médica, principalmente na atenção da alta complexidade.

O perfil epidemiológico do Brasil tem mudado muito nas últimas décadas, de acordo com o processo identificado como transição epidemiológica. Esse processo de transição apresenta diferenças regionais sendo mais acentuadas nas regiões sul e sudeste e menos acentuadas, nas regiões norte e nordeste.²¹

Entre as DCV, a doença cerebrovascular foi a primeira causa de óbito na população seguida pela doença isquêmica do coração. No Brasil, o risco de morte por DCV passou de 223/100 000 habitantes em 1980 para 155/100 000 habitantes em 2003 demonstrando queda expressiva no quadro. Em São Paulo, as taxas de mortalidade caíram de modo significativo em todas as idades.²²

O resultado da sobrevivência no período de estudo demonstrado na curva atuarial foi de 96.9 ± 0.01%, mas esse deve sempre ser cotejado com aqueles obtidos para uma população não doente, que tenha as mesmas características. Dessa forma, esse resultado deveria ser comparado com dados da população de São José do Rio Preto, na mesma faixa etária. Porém, a inexistência de tábua da vida publicada para essa época, ou a inexistência de dados sobre a população e óbitos por faixa etária que facilitassem seu cálculo, tornou essa comparação inviável.

Entre as causas de mortalidade, em nosso estudo, as DCV são responsáveis por 40.9%, representando o dobro das neoplasias, mas mesmo assim valores menores do que os mostrados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS), quando encontramos 62.1% somadas as doenças cérebrovasculares e as isquêmicas. Daniel et al.,²³ analisando a tendência de mortalidade pelas doenças isquêmicas do coração mostra que as taxas apresentaram tendência de declínio em ambos os sexos, no período de 1980 a 1998, com coeficientes de mortalidade/100 000 hab, de 66.1 no sexo masculino e 43.4 no feminino, em 1998.

Os indicadores de mortalidade por DCV no Município de São José do Rio Preto entre 1980 a 2003 (óbitos/100 000 hab) variou de 333.6 para 203.1 para o Estado de São Paulo de 397.4 para 217.5, e de 282.4 para 186.2 no Brasil.²⁴

O coeficiente de mortalidade por faixa etária, na população de eletricitários da CPFL de São José do Rio Preto, no período de 1977 a 1996 mostra uma tendência de aumento da razão da mortalidade proporcional nas pessoas com 50 a 59 anos e 60 anos e mais, com índices de 34.7 e 45.5/1 000 hab, respectivamente, valores menores quando comparados com São José do Rio Preto, Estado de São Paulo, Brasil e com a literatura.

Os coeficientes de mortalidade geral e por DCV por faixa etária, se igualam nos 60anos ou mais, mostrando a sua importância nessa faixa etária.

As doenças cardiovasculares, principalmente nas regiões sul e sudeste, em 1998 causaram 256 333 óbitos. As que mais contribuíram foram às doenças cerebrovasculares (32.6%), as doenças isquêmicas (29.5%); a insuficiência cardíaca (12.4%), as doenças cardiopulmonares (11.7%) e as doenças hipertensivas (8.1%).²¹ Na CPFL os resultados com IAM/angina e AVC com freqüências iguais, representaram 60%, seguidas pela MS com 16.6%, miocardiopatias e outras com 12.5%. Esses números, são iguais aos resultados, encontrados na região Sul e Sudeste em 1998. No Brasil, temos AVC em número maior que DAC; em outros países a DAC é maior que AVC.

Pode-se falar em iniqüidade em saúde, como uma manifestação mensurável de injustiça social, geralmente representada pelos diferenciais no risco de adoecer ou morrer. Esses riscos, por sua vez, se originam das condições heterogêneas de existência e de acesso a bens e serviços, inclusive de saúde.²⁵

O grupo de eletricitários da CPFL de São José do Rio Preto não apresenta esta característica, pois em relação ao nível sócio-econômico todos são iguais, o acesso a assistência à saúde é liberado e não estão expostos aos mesmos riscos no ambiente urbano que aqueles que moram no município de São Paulo.

O acesso a exames complementares, às terapêuticas mais adequadas, a serviços de saúde de qualidade na rotina e nas emergências ou a tecnologia de alto custo não determinou desigualdades neste estudo, quando estivemos diante de mortes por doenças cardiovasculares, cânceres, diabetes, aids, etc. Isto foi confirmado pelo número de casos fatais (n = 9) e não fatais (n = 15), entre as DCV, sendo que o segundo evento não ocorreu em nenhum dos casos no seguimento até 20 anos, ao contrário da literatura que relata o risco de ocorrer o segundo evento nos pacientes com IAM é de 5 a 7 vezes maior que na população normal e nos com AVC é de 9 vezes maior.²⁶

Apesar destas diferenças, o padrão da mortalidade deste grupo não difere do apresentado para o Município de São Paulo por Drumond & Barros,²⁷ mostrando forte participação de doenças crônicas não transmissíveis e das decorrentes de violência, resguardada as devidas proporções.

No Brasil, entre os estudos realizados, está o de Stephens et al.²⁸ que mostra que o coeficiente de mortalidade por causas externas foi o dobro nas áreas de piores condições sócio-ambientais quando comparadas com áreas de melhores condições, para a faixa etária de 15 a 44 anos.Nas idades de 45 a 64 anos, os maiores índices de óbito, foram por doenças cerebrovasculares e as hipertensivas. No grupo de eletricitários, com condições bem diferentes sócio-econômicas, encontrou-se predominância das doenças cardiovasculares para a faixa etária de 50 ou mais, sendo o IAM/MS e AVC as mais freqüentes.

Em 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS) conclui que as DCV passaram a ser o maior desafio do mundo moderno. Neste mesmo ano, no Brasil, ocorreram 1 216 394 internações decorrentes de doenças do aparelho circulatório, representando 10.3% do total das internações no Sistema Único de Saúde (SUS). Entre as doenças do aparelho circulatório a insuficiência cardíaca motivou 30.6% das internações e o diagnóstico de “outras doenças isquêmicas do coração” representaram 10.6% das internações.²⁹

O coeficiente de morbidade na CPFL por DCV, por faixa etária, no final do estudo em 1996, observou-se tendência de aumento da razão da morbidade notando-se crescimento bem acentuado na faixa de 60 anos ou mais.O IAM e os AVC apresentaram freqüências iguais que somadas representam 58.4%, seguidas pelas miocardiopatias com 12.5%. Na faixa dos 40 a 50 anos e dos 50 anos ou mais,ocorreram 9 e 5 casos respectivamente, mostrando um comprometimento de uma faixa etária mais jovem, talvez ainda não sensibilizada com a prevenção.

É difícil comparar coeficientes de morbimortalidade de uma região, com uma grande cidade, um estado ou de um país, pois os períodos são diferentes e as características peculiares de cada população, como sua composição etária e por sexo, têm influência marcada sobre eles.

Os valores menores observados na morbimortalidade da CPFL, quando comparados com estado de São Paulo e Brasil, podem em parte ser explicados pela redução dos fatores de risco conseguidos pelos serviços de saúde da empresa, com aumento da atenção primária à saúde (prevenção secundária e atendimento precoce) e a qualidade da assistência médica.³⁰ Entretanto, essas explicações ainda são insuficientes, sendo matéria de discussão, reafirmando a necessidade de estabelecer a vigilância epidemiológica destas doenças, por outros estudos que avaliem o impacto das políticas de saúde na morbimortalidade de populações abertas ou fechadas.

O perfil da mortalidade sofre ação de diferentes determinantes no primeiro momento. Os mais importantes são a prevalência e distribuição de fatores de risco, principalmente para as doenças cardiovasculares.

Muitos fatores que influenciaram esses agravos são comuns a várias doenças e são passíveis de prevenção. Estilos de vida e fatores de risco são importantes e podem ser modificados mediante ações preventivas como a detecção precoce e o controle oportuno.

As doenças do aparelho circulatório e os cânceres, entre outras, têm tido sua ocorrência atribuída em maior ou menor grau ao aumento da exposição a agentes ambientais nocivos e a comportamentos não saudáveis relacionados ao estilo de vida. A distribuição diferenciada dos fatores de risco e estilos de vida é resultante de livre opção individual, uma vez que se relacionam aos diferentes padrões de consumo social e cultural dos vários segmentos da população.

Neste estudo, a análise de regressão logística não-condicional, demonstra que os fatores de risco hipertensão arterial e tabagismo, estão independentemente associados com risco elevado de DCV (total), especificamente para IAM e MS. Para o AVC o fator de risco independente associado é o diabetes mellitus e para as miocardiopatias, a hipertensão arterial.

Os dados do estudo realizado demonstram fortemente a presença da hipertensão arterial como fator de risco potente e independente associado a DCV total e a DAC. Essa correlação foi demonstrada em diversos estudos epidemiológicos, e a redução do risco de DCV com seu controle foi documentada em diversos estudos clínicos.^30,31

Outro importante fator de risco independente, neste estudo, é o tabagismo para DCV (total) como para DAC, sendo esses valores menores do que aqueles encontrados no estudo da região Metropolitana de São Paulo.³¹

Como a DCV é a principal causa de óbito no Estado de São Paulo e também neste estudo na cidade de São José do Rio Preto, dados sobre a hipertensão arterial, tabagismo e mortalidade, complementam a compreensão do elo entre esses fatores de risco e as DAC e os óbitos, decorrentes das DCV.

O diabetes mellitus, como fator de risco único e independente, associado ao AVC, causa preocupação. Os estudos de coorte, de base populacional, demonstram que DM tipo 2 confere risco para DAC cerca de duas vezes maior. Poucos são os que relacionam o DM com AVC, principalmente com odds ratio com valor tão alto, indicando possivelmente que os diabéticos não estavam adequadamente controlados. A definição dos casos envolvia critérios bem estabelecidos para o diagnóstico de AVC, portanto, a chance de viés de seleção para os casos torna-se remota.³² Não haver associação entre hipertensão arterial e AVC é estranho, pois sabemos que esta associação é forte e como foi demonstrado o controle da pressão arterial reduz seu risco em cerca de 38%, mas isto não ocorreu, pois ela está presente como principal fator de risco nas DCV (total), deste estudo.²⁶

As miocardiopatias, neste estudo, se relacionam especificamente com hipertensão arterial, como único fator de risco independente com 7.31 vezes mais chance que aqueles, sem doença. O estudo MRFIT, também demonstra relação direta entre a elevação das pressões arteriais sistólica e diastólica e incidência de morbimortalidade por DCV, durante seguimento de 11.6 anos em homens inicialmente sem doença.³³

Conclusões

A DCV é a principal causa de morbimortalidade em inquéritos populacionais e também neste institucional, sendo as principais causas a DAC e o AVC, com prevalências iguais, resultado que mostra padrão similar entre Brasil e outros países.

Certamente, fica patente o importante papel reservado a epidemiologia, visando monitorizar o efeito das medidas de controle e na detecção de fatores causais, até então insuspeitos.

Todos os programas de prevenção de DCNT e de promoção de saúde deveriam contar com estudos, relacionando suas conseqüências à longo prazo, para medir sua efetividade e orientar ações reguladoras, devendo-se levar em consideração a estrutura demográfica e o padrão de morbidade de cada população.

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