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CASOS AGRUPADOS COMO MANIFESTACION DE TRANSMISION INTERHUMANA DEL HANTAVIRUS ANDES
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Autor:
María Ester Lázaro
Columnista Experto de SIIC



Artículos publicados por María Ester Lázaro 
Coautor
María Ester Lázaro* 
Médica, Hospital Zonal Bariloche, Bariloche, Argentina*

Recepción del artículo: 0 de , 0000

Aprobación: 5 de junio, 2007

Primera edición: 14 de abril, 2009

Segunda edición, ampliada y corregida 14 de abril, 2009

Conclusión breve
La transmisión de persona a persona del virus Andes no es excepcional. Cuando los datos epidemiológicos así lo sugieren, debe considerarse como la más probable –aún cuando no fuera posible excluir la exposición a roedores–, especialmente en aquellas presentaciones agrupadas en las que el intervalo de separación entre el inicio de síntomas en los casos ligados es de 2 a 6 semanas.

Resumen



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Especialidades
Principal: EpidemiologíaInfectología
Relacionadas: Inmunología

Enviar correspondencia a:
ME Lázaro, 8400, Bariloche, Argentina

CASOS AGRUPADOS COMO MANIFESTACION DE TRANSMISION INTERHUMANA DEL HANTAVIRUS ANDES

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Los hantavirus (género Hantavirus, familia Bunyaviridae) se mantienen en la naturaleza por la infección asintomática de roedores, su reservorio natural. La principal vía de transmisión al ser humano es por inhalación de aerosoles de las excretas de roedores. El período de incubación medio de las hantavirosis es de 2 a 3 semanas con un rango de 8 a 45 días. Los hantavirus del Viejo Mundo son los agentes responsables de las fiebres hemorrágicas con síndrome renal (FHSR), mientras que los del Nuevo Mundo producen el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH).

La región surandina argentina comprende la franja occidental de las provincias de Neuquén, Río Negro y Chubut, limita con Chile por la Cordillera de los Andes. El SPH fue identificado en esta región a partir del estudio de un brote familiar ocurrido en la localidad de El Bolsón en 1995, cuyo agente causal resultó un hantavirus novel al que se denominó virus Andes. Este brote se inició con el caso de un hombre que falleció por SPH seguido por su pareja y sus dos hijos, quienes respectivamente, enfermaron 19, 25 y 29 días después del primero. Si bien la sucesión de casos sugería el patrón de un brote por transmisión interpersonal, esta forma de contagio no había sido comunicada para ningún miembro del género. Por otra parte, dado que los cuatro pacientes residían en un área semirrural y endémica no podía excluirse la posible exposición a roedores o sus excretas.

Hasta el momento, el virus Andes (reservorio: Oligoryzomys longicaudatus) es el único genotipo caracterizado tanto en humanos como en roedores en la región surandina argentina y es responsable de la mayoría de los casos caracterizados en Chile.

En 1996, la investigación de un brote originado en El Bolsón, que afectó a 16 personas, proporcionó evidencias epidemiológicas y moleculares que demostraron, por primera vez, la transmisión persona a persona de un hantavirus. El caso de un médico que enfermó de SPH y cuyo único riesgo fue haber asistido 3 semanas antes a un paciente fuera del área endémica a donde éste se había trasladado, resultó clave para orientar la sospecha de transmisión entre las personas. Asimismo, Pinna y col. comunicaron un brote por virus Andes que afectó a tres personas, en el cual el traslado de un enfermo fuera de la zona endémica también fue crucial para la sospecha de contagio interhumano. En estas situaciones los resultados moleculares permiten sustentar la presunción de contagio entre personas al demostrar similitud de las secuencias virales en los casos ligados.

El objetivo de este estudio fue investigar la posibilidad de otros episodios de transmisión interpersonal con el fin de estimar la importancia de este fenómeno en nuestra región. Para ello revisamos la epidemiología de 51 casos de SPH ocurridos entre 1993 y junio de 2005 (excluidos los del brote de 1996), procedentes de las provincias de Río Negro (n = 27), Neuquén (n = 21) y Chubut (n = 3) y analizamos las presentaciones agrupadas o clusters. Un cluster fue definido como la asociación de un caso de SPH (caso índice) con uno o más contactos con infección confirmada dentro de las 6 semanas del inicio de síntomas del primero.

El 39.2% (20/51) de los casos revisados se presentaron agrupados en 9 clusters. Cada cluster estuvo integrado por dos miembros, excepto uno que incluyó cuatro integrantes. El 55.5% de los casos eran mujeres. La edad media fue de 28.3 ± 16.3 años y el 28% eran menores de 16 años.

De acuerdo con el intervalo entre el inicio de los síntomas de los casos distinguimos dos tipos de clusters, a los que llamamos Tipo A (intervalo corto, menor de 1 semana) y Tipo B (intervalo mayor de 2 semanas). En un cluster ocurrido en 1994 no fue posible determinar el intervalo. Este cluster fue identificado a partir de un estudio retrospectivo de contactos de casos sospechosos de SPH. Estuvo integrado por una mujer que falleció por probable SPH (sin confirmación, por falta de muestras) y su bebé de 7 meses, a quien su madre amamantaba al momento de enfermar. El estudio mencionado demostró infección pasada en la niña por persistencia de Ig G específica. Los datos obtenidos por anamnesis a los familiares indicarían que ésta presentó una infección subclínica, por lo que no pudo estimarse el intervalo.

Se identificó un único cluster Tipo A, integrado por un niño y un joven residentes en distintas localidades, quienes enfermaron 21 y 23 días después de regresar de una semana de vacaciones en una zona silvestre de la región, donde compartieron actividades de riesgo. Estos datos sugieren exposición a una fuente común de roedores (cluster por coexposición).

Los clusters Tipo B se caracterizaron por un caso índice seguido 19 a 40 días después por la enfermedad de uno o más contactos estrechos (cónyuges o hijos).

Los casos índices correspondieron a 5 varones y 3 mujeres, con predominio del riesgo ocupacionale.

Los casos secundarios afectaron a convivientes o contactos íntimos de los casos índices. Cinco eran pareja/cónyuge y los 5 restantes eran hijos del respectivo caso índice. Todos habían tenido contacto directo y prolongado con el caso índice (besos, abrazos, cuidado del enfermo), que incluyó el sexual en algunas parejas afectadas. En dos clusters constituidos por madre-hija, las niñas (de 7 meses y 3 años) eran amamantadas por su madre cuando ésta enfermó.

En los clusters Tipo B, el intervalo medio entre la aparición de síntomas del caso índice y el secundario fue 23.4 ± 6.8 días (media 21, rango 19-40 días). Este valor fue similar al período de incubación promedio estimado para las hantavirosis y también coincidió con el intervalo medio calculado en el brote de 1996 (22.8 días), asociado al período de incubación en la transmisión interhumana. Las similitudes observadas son datos a favor de que los clusters familiares aquí descritos (Tipo B) se originaran por contagio persona a persona. Suponiendo que todos los miembros de alguno de estos clusters se hubieran expuesto simultáneamente a una fuente común, el período de incubación calculado para los casos secundarios resultaría anormalmente largo y poco probable. Otra posibilidad para explicar estos largos intervalos es la transmisión múltiple y sucesiva a partir de roedores peridomésticos, pero nuestros datos epidemiológicos y de capturas de roedores no nos orientan en ese sentido.

Como ocurrió en el brote de 1996, cuando un paciente infectado se traslada y transmite el virus a otra persona fuera de la zona endémica, la posibilidad de contagio interhumano se hace más evidente y se reforzará con la demostración molecular de secuencias idénticas en los pacientes afectados. Sin embargo, dichas circunstancias raras veces convergen. Habitualmente, los pacientes permanecen en el área endémica rural o semirrural donde residen y trabajan, como ocurrió en nuestros clusters Tipo B y existen, durante su vida cotidiana, posibilidades de exposición a roedores o sus excretas, difíciles de jerarquizar. También es difícil recabar datos claros y completos sobre las actividades realizadas por los pacientes durante las 6 semanas previas a enfermar, más aun si al momento de la sospecha diagnóstica se encuentran graves o fallecen. Los resultados de capturas de roedores complementan la información pero no suelen ser concluyentes. En estas situaciones la transmisión interpersonal puede pasar inadvertida debido a que la infección es atribuida a otras fuentes. Incluso si se contara con estudios moleculares existen limitaciones para confirmar el diagnóstico: la falta de similitud en las secuencias virales de los casos del brote pondrá en evidencia la exposición a distintos roedores, pero si éstas resultaran idénticas no será posible diferenciar si el contagio se originó a partir de una fuente clásica (roedor) común o por transmisión interpersonal.

En los casos secundarios aquí estudiados no se hallaron evidencias de exposición a roedores en 6 de 8 clusters mientras que en los dos restantes ésta fue probable. Además, en las capturas exitosas, los roedores resultaron seronegativos.

Por lo expuesto, la duración del intervalo de separación entre casos ligados es uno de los datos más útiles y accesibles para orientar el origen de los clusters. Un intervalo corto sugiere exposición simultánea mientras que si se extiende a 2 a 4 semanas hay que sospechar transmisión interpersonal.

En relación con las presentaciones clínicas, todos los casos índice se manifestaron como formas graves de SPH, mientras que los casos secundarios lo hicieron como formas pulmonares (7/10) y no pulmonares (3/10). Estas últimas se identificaron por estudios de contactos, que revelaron infección subclínica en un bebé e infecciones leves en 2 niños, manifestadas como síndromes febriles (con manifestaciones gastrointestinales y sin ellas). La tasa de letalidad fue mayor en los casos índice que en los secundarios (87.5% vs. 30%, p = 0.023). Esta diferencia también se observó al comparar la mortalidad de los casos índice con la de los pacientes que no se presentaron en clusters Tipo B (casos esporádicos y por coexposición) (87.5% vs. 30%, p = 0.005).

El análisis de los pacientes revisados que habían adquirido la infección a partir de roedores (n = 41, casos secundarios excluidos) mostró que el 41% (7/17) de los que fallecieron originaron casos secundarios, mientras que sólo uno (4%) de los 24 pacientes sobrevivientes lo hizo (p = 0.005). Estos resultados indican que el riesgo de generar casos secundarios estaría asociado a la gravedad clínica. Es posible que las infecciones con alta replicación viral se manifiesten con mayor gravedad y se asocien a una mayor diseminación viral que podría generar casos secundarios. A diferencia de lo observado en el brote de 1996, donde existieron cadenas de hasta cuatro eslabones, y en el cluster de tres eslabones comunicado por Pinna y col., en los clusters aquí descritos no identificamos transmisión a partir de casos secundarios.

Entre los posibles mecanismos de transmisión interpersonal, el contacto directo, especialmente en etapas tempranas de la enfermedad, surge como el más probable. La saliva podría jugar un papel importante, habiéndose demostrado la presencia de antígeno viral en las glándulas salivales de roedores. La transmisión por lactancia materna en los dos clusters madre-hija y la vía sexual en las parejas afectadas no pueden excluirse. La vía aérea y los aerosoles también deben considerarse, éstos son los mecanismos aceptados en la transmisión roedor-humano.

Excepto en el brote de 1996, no hemos identificado otros episodios de transmisión nosocomial en la región. El riesgo del equipo de salud parece ser bajo, posiblemente porque éste suele estar expuesto en la etapa tardía de la enfermedad y con un contacto poco estrecho. En nuestra región sugerimos minimizar el riesgo de exposición durante la atención de un caso sospechoso de SPH, aplicando precauciones universales, de contacto y respiratorias para partículas pequeñas.

Ante la identificación de un caso de SPH es importante recomendar a los contactos que consulten de inmediato ante la aparición de síntomas febriles durante las 6 semanas posteriores y en esa situación se deben incluir estudios diagnósticos para hantavirus.

En Chile también se comunicaron clusters tanto con intervalos cortos como largos, similares a los aquí descritos.

En relación con la baja incidencia del SPH en nuestra región, los casos en clusters representaron un porcentaje importante, lo que indica que la transmisión interhumana ocasional del virus Andes no es infrecuente y sería una característica del virus Andes, cuya máxima expresión se manifestó en el excepcional brote de 1996.

Este tipo de transmisión debe considerarse en todas las presentaciones agrupadas donde los casos ligados estén separados por intervalos mayores de dos semanas. El riesgo de generar casos secundarios estaría asociado a las formas graves, mientras que el contacto estrecho parece necesario para una transmisión exitosa.


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