IMPACTO DAS CAUSAS BÁSICAS DE MORTE NA ESPERANÇA DE VIDA NOS BAIRROS CENTRAIS E PERIFÉRICOS DE SÃO PAULO, BRASIL, 2000

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Introdução

A esperança de vida ao nascer (EVN) é um dos principais indicadores de saúde de uma população, pois existe uma relação direta entre a vida média e as condições de saúde das coletividades.⁸ No entanto, por si só, não é suficiente para apontar os caminhos de melhora das suas condições de saúde e qualidade de vida e requer outros dados como o padrão de mortalidade por causas para refletir melhor o grau de qualidade de vida existente e fornecer subsídios para uma política de saúde mais eficiente e eficaz.³

Levando isso em consideração, Barboni e Gotlieb³ fizeram uso das tábuas de vida de múltiplo de decremento⁴ para estudar o impacto dos cinco principais grupos de causa básica de óbito têm na esperança de vida (EV) dos residentes dos municípios de São Paulo (SP) e Salvador (BA), em 1996. Estes municípios foram escolhidos por possuírem uma boa cobertura de óbitos, terem dados confiáveis e representarem duas regiões sócio-economicamente distintas onde São Paulo capital é tida como a cidade mais rica do Brasil e Salvador, sua primeira capital, pertencer à Região Nordeste, considerada uma das regiões mais pobres do país.

Diante dos primeiros resultados, Barboni e Gotlieb, constataram que para a sua surpresa a população masculina de Salvador tinha uma EVN superior e pouco mais de um ano que os homens da capital paulista. Isto levou os autores a suspeitar de um possível sub-registro de óbitos na capital baiana, mas mesmo com a correção dos óbitos pelos métodos de Coubarge e Fargues,⁵ utilizando-se, como tábua padrão de mortalidade, as do Modelo Brasil⁷ que segundo Albuquerque e colaboradores,¹ é a metodologia mais indicada, estes resultados pouco se alteraram, mesmo após uma super correção de 33% na estimativa de óbitos em menores de um ano.

Isto reforçou a idéia de que a correção de óbito para o município de Salvador talvez fosse desnecessária, pois, numa primeira análise, confirmada por estudo posterior,¹⁰ ficou evidenciado que Salvador tem um dos melhores registros de informação de mortalidade do Brasil superando em qualidade até mesmo outros municípios mais centrais como o Rio de Janeiro.

Então, o que explica esta EVN maior dos residentes da capital nordestina em relação a São Paulo? Os dados do estudo de Barboni² e publicado por Barboni e Gotlieb³ indicam que as causas externas de morbidade e mortalidade, as doenças do aparelho circulatório e a AIDS atuam de forma bem mais grave entre os residentes de São Paulo sendo que os dois primeiros grupos sozinhos, por si só, já são suficientes para explicar os valores encontrados e isso nos fez suspeitar que deva existir pelo menos duas populações com condições sócio-econômicas e qualidade de vida bem distintas vivendo na capital paulista e que, portanto, requerem sistemas de atenção diferenciados.

Assim, surgiu a idéia de dividir o município de São Paulo em duas populações distintas, não necessariamente do mesmo tamanho, considerando os residentes de bairros mais centrais em contraposição com os residentes de bairros mais periféricos e comparar estes dois grupos populacionais com a mesma metodologia utilizada no trabalho de Barboni e Gotlieb.³

Metodologia

Consiste de um estudo ecológico descritivo, com dados oficiais secundários (óbitos e populações) obtidos a partir do site do Governo Municipal de São Paulo para o ano 2000.

Considerando que a cobertura e a qualidade do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) para este município é tida como boa não se utilizou qualquer método de correção de óbitos apesar de algumas discrepâncias entre os valores fornecidos pelo site oficial do município de São Paulo e os do Ministério da Saúde.

Apesar de considerarmos os dados fornecidos pelo DATASUS (Ministério da Saúde) mais corretos, optamos por utilizar os da Prefeitura de São Paulo, pois eles permitem a discriminação por bairros e centros administrativos o que, infelizmente, não estão disponíveis no site do Ministério.

Algumas adaptações tiveram que ser feitas na metodologia utilizada em função de que os dados de população não estavam disponíveis para as idades de 0, 1, 2, 3 e 4 anos mas agrupados de 0-4 anos e a faixa etária de 75 a 79 anos também não estava disponibilizada o que nos obrigou a trabalhar com a opção de 75 e mais.

As causas básicas de morte analisadas foram as mesmas trabalhadas por Barboni e Gotlieb³ e seguem a estrutura da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID10)

G1 - Doenças infecciosas e parasitárias (Capítulo 1);

G2 - Neoplasias (Capítulo 2);

G3 - Doenças do aparelho circulatório (Capítulo 9);

G4 - Doenças do aparelho respiratório (Capítulo 10);

G5 - Causas externas de morbidade e mortalidade (Capítulo 20).

O cálculo da esperança de vida foi feito a partir da construção das tábuas de vida e o impacto dos grupos de causa de óbito na EV foi calculado de acordo com a teoria dos riscos competitivos proposta por Chiang⁴ e adotada no trabalho de Barboni e Gotlieb.³

Adotou-se a nomenclatura de probabilidade de morte, de sobrevida e esperança de vida hipotéticas para aquelas calculadas nas tábuas de vida construídas de acordo com a teoria dos riscos competitivos, isto é, pressupondo a inexistência de risco de morte por determinado grupo de agravos.

O município de São Paulo foi dividido em duas populações distintas (Figura 1):

RC - Sé, Lapa, Mooca, Pinheiros, Santana/Tucuruvi, Santo Amaro e Vila Mariana (Região Central de Sub-Prefeituras);

RP - Perus, Pirituba, Freguesia/Brasilândia, Casa Verde/Cachoeirinha, Jaçanã/Tremembé, Vila Maria/Vila Guilherme, Butantã, Ipiranga, Jabaquara, Cidade Ademar, Campo Limpo, M'Boi Mirim, Capela do Socorro, Parelheiros, Penha, Ermelino Matarazzo, São Miguel, Itaim Paulista, Aricanduva/Formosa/Carrão, Itaquera, Guaianases, Vila Prudente/Sapopemba, São Mateus e Cidade Tiradentes (Região Periférica de Sub-Prefeituras).

Figura 1

Resultados

Os dois grupos definidos apresentam estruturas populacionais bem diferentes (Figura 2) onde a região central apresenta um perfil no formato típico de barril com uma concentração proporcionalmente maior de indivíduos em idades mais avançadas, enquanto que a região periférica, mais populosa, 8 339 553 habitantes contra 2 086 831 habitantes da RC, tem um formato piramidal com a base reduzida onde prevalece uma proporção maior de adolescentes. Ambas as estruturas apresentam certa assimetria, privilegiando a parcela feminina da população que historicamente é maior nos grandes centros urbanos e tem uma expectativa de vida mais elevada.

De fato, a esperança de vida na faixa etária de 0 a 4 anos do sexo masculino (68.90 anos, no centro, e 65.40 anos, na periferia) foi menor do que a do sexo feminino (78.10 anos, na região central e 75.32 anos, na região periférica). Maiores detalhes sobre estas diferenças podem ser visualizados nas Tabelas 1 e 2 onde são apresentados os valores calculados para a esperança de vida com e sem a eliminação do risco de morrer pelos cinco grupos de causa de morte estudados.

A Figura 3 apresenta a distribuição proporcional (%) de óbitos por grupo de causa básica de morte, segundo sexo e faixa etária, para as regiões central e periférica de São Paulo no ano 2000.

Figura 3

A Figura 4 resume os ganhos hipotéticos na esperança de vida ao nascer de ambas as populações, em 2000, por sexo e por grupo de morte.

Figura 4

Discussão

A população feminina da região central de São Paulo representa 54.30% enquanto que na periférica ela corresponde a 51.85% isto corresponde a uma tendência de feminização das regiões que oferecem melhor qualidade de vida. Nestas localidades, a população tende a um envelhecimento e a parcela feminina proporcionalmente se faz mais presente nas idades mais avançadas.

Gotlieb⁶ ao analisar os dados de São Paulo em 1950, 1960 e 1970, chamou a atenção para o distanciamento crescente da vida média feminina em relação à masculina e esta tendência foi confirmada pelo trabalho de Barboni,² publicado por Barboni e Gotlieb,³ com relação ao ano de 1996. Este crescente distanciamento, associado aos fenômenos migratórios, ajuda a explicar a dinâmica da modificação do formato das pirâmides populacionais. Podemos dizer que a médio e longo prazo a atual pirâmide populacional da região central de São Paulo representará a futura pirâmide populacional da região periférica da capital paulista.

O fenômeno de feminização da população, tirando-se o efeito da migração, basicamente se deve a um conjunto de fatores que estão relacionados mais com o estilo de vida e o comportamento do que propriamente com a carga genética que cada gênero possui. O fato das mulheres se exporem menos aos riscos do dia-a-dia e se cuidarem mais naturalmente as predispõem a ter uma vida mais longeva. Isso é especialmente evidenciado quando se observa o padrão de mortalidade por causas externas da população. De um modo geral, o número de nascimentos é mais ou menos equilibrado com ligeira tendência a maior para o sexo masculino, mas principalmente durante a adolescência, notadamente na faixa etária de 15 a 19 anos, a mortalidade por causas externas atinge predominantemente o sexo masculino e esta tendência continua por toda a faixa etária economicamente ativa.

Este é um fenômeno que pode ser contido, mas para isso necessita de uma mudança de comportamento e uma maior atenção à saúde do homem por parte das nossas autoridades. É preciso também rever os currículos dos cursos superiores ligados à área da Saúde no sentido de garantir que o homem também conte com a atenção dos serviços de saúde, educação e segurança. A final, contrariando a crença popular, os dados epidemiológicos têm mostrado, de forma categórica, que o homem é o verdadeiro “sexo frágil”.

Entre as doenças infecciosas e parasitárias (DIP) a AIDS é a grande responsável pela mudança do perfil epidemiológico deste grupo de causas básicas de morte que tipicamente afetava menores de um ano e que a partir do seu surgimento e posterior disseminação teve forte impacto sobre a população economicamente ativa.³

Quando se analisam as Tabelas 1 e 2 e as Figuras 3 e 4 se percebe que embora a eliminação das DIP relativamente pouco alterem a EV (aumento de menos de 1 ano), proporcionalmente, os efeitos da eliminação da AIDS se fariam sentir, notadamente na faixa etária economicamente ativa e principalmente entre os homens.

Já a eliminação das neoplasias representaria um ganho hipotético de 2.85 a 4.02 e 2.60 a 4.32 anos para as populações masculina e feminina, respectivamente, da região central e de 2.38 a 3.21 e 1.99 a 3.41 anos, respectivamente, para os homens e mulheres moradores da região periférica. Como era de se esperar, em função da natureza deste grupo de agravos, o ganho na EV aumenta com a idade (Figuras 3 e 4).

Conforme foi apontado por Barboni e Gotlieb³, as doenças do aparelho circulatório (DAC) foram a principal causa de óbito em São Paulo em 1996. A situação não mudou para o ano 2000, chegando a representar 36.78% e 35.78% dos óbitos das regiões central e periférica, respectivamente.

Este grupo de agravos tem um impacto maior na população feminina e se torna mais preocupante com o aumento da idade (Figuras 3 e 4). A EV teria um aumento entre 7.17 e 8.07 anos para a população masculina e de 12.11 a 12.21 anos para as moradoras da região central e de 7.48 a 11.20 para os homens e de 13.35 a 13.73 anos para as mulheres da região periférica. Estes números podem estar indicando que existem condições mais estressantes na periferia do que na região central de São Paulo e que provavelmente o nível de assistência e acesso da população aos serviços especializados de saúde na periferia não é o mesmo que o do centro de São Paulo. Estes dados servem de alerta para as autoridades do município e indicam a necessidade de implantação de uma política mais efetiva de combate às DAC.

Se este grupo de causa de óbito fosse eliminado, a esperança de vida da população feminina de São Paulo atingiria os níveis do primeiro mundo. Mesmo uma redução em torno de 30% nos óbitos por DAC já seria suficiente para aumentar a EV da população de São Paulo em três ou quatro anos e teria um impacto semelhante a eliminação de todos os óbitos por neoplasias.

As principais causas de morte entre as doenças do aparelho respiratório (DAR) são as pneumonias e as doenças crônicas das vias aéreas inferiores. Em São Paulo, elas têm um impacto maior na EV da população que as DIP e esta importância cresce, relativamente, com a idade. Na região central do município, se este grupo de causas de morte fosse eliminado, a esperança de vida hipotética aumentaria entre 1.99 e 2.43 anos para os homens e 2.58 e 2.83 anos para as mulheres enquanto que para a região periférica do município o aumento seria entre 2.04 e 2.43 anos para os homens e de 2.39 a 2.56 anos para as mulheres.

Assim como as DIP as DAR tem caráter transmissível ou sintomas provocados por agentes externos e ambientais e por isso mesmo ambas costumam estar associadas umas as outras nas análises epidemiológicas, notadamente as que envolvem estudos sobre a transição epidemiológica.³ Se a AIDS for excluída do capítulo das doenças infecciosas, pois ela atua principalmente sobre a população economicamente e sexualmente ativa e notadamente entre os homens, o perfil de mortalidade por DAR se aproximaria mais do perfil de mortalidade por DIP onde a população menor do que cinco anos e os idosos são os grupos de risco, no entanto, devido principalmente às pneumonias, a mortalidade da população mais idosa é bastante acentuada fazendo com que o perfil das doenças respiratórias se diferencie das doenças infecciosas e parasitárias e esta maior incidência, por si só, justifica as campanhas de vacinação contra a gripe na faixa etária acima de 60 anos.

As causas externas, por sua vez, também requerem especial atenção em função do crescente número de ocorrências e do grau de tensão e estresse que geram na população. Uma das principais causas de morte no Brasil, segundo Mello Jorge e Gotlieb,⁹ representa o segundo grupo de causas de morte para homens nas grandes regiões brasileiras e no Norte do país é a primeira desde 1985.

Ao serem analisadas as probabilidades de morte real e hipotética, fica evidente o impacto diferencial por sexo onde para os homens da região central e periférica os ganhos na EV variam de 0.28 a 2.13 e 0.27 a 3.52 respectivamente em contraste com os valores de 0.29 a 0.65 e 0.28 a 0.72 para as moradoras dos bairros centrais e periféricos de São Paulo.

Na periferia, a violência se faz mais presente, principalmente entre os jovens e esta diferença por si só já é maior do que o impacto de todos os óbitos por doenças infecciosas e parasitárias. Ou seja, se o nível de violência dos bairros periféricos se igualasse ao nível dos bairros centrais, o impacto desta medida seria maior do que o da eliminação de todas as doenças infecciosas e parasitárias incluindo a AIDS.

Considerações finais

Ao analisar os dados de São Paulo (SP) e Salvador (BA), para o ano de 1996, Barboni² e Barboni e Gotlieb³ se depararam com o fato de que os homens residentes na capital paulista tinham uma EVN menor do que os homens residentes na capital baiana. Na medida em que se aprofundou a análise ficou evidente que esta inesperada diferença favorecendo uma população que reconhecidamente tinha uma condição sócio-econômica pior, se devia principalmente às doenças do aparelho circulatório e às causas externas que em São Paulo afetavam a população masculina de forma bem mais incisiva do que na capital baiana.

Quando se divide a capital paulista em duas regiões sócio-econômicas diferentes e se repete a mesma análise fica evidente que estamos diante de duas realidades muito distintas convivendo no mesmo município. A região central apresenta uma estrutura populacional típica de países que se aproximam do, assim chamado, primeiro mundo, enquanto que a região periférica do município de São Paulo se aproxima mais da realidade nordestina, típica de países do terceiro mundo. Mesmo assim, as condições aí encontradas estão acima da maioria da população brasileira.

Dentre as doenças infecciosas e parasitárias, a AIDS merece especial atenção, pois, sozinha, já é suficiente para mudar o perfil da mortalidade por este grupo de causas e tem seu maior impacto sobre a população economicamente ativa, notadamente entre os homens, em ambas as regiões analisadas.

As neoplasias, as doenças do aparelho circulatório e as doenças do aparelho respiratório têm grande impacto na parcela da população mais idosa, principalmente entre as mulheres e de forma mais acentuada nos bairros centrais do município de São Paulo, enquanto que, as causas externas atingem predominantemente a população economicamente ativa e os homens de forma muito mais acentuada, notadamente nos bairros periféricos. E é importante notar que nos bairros centrais existe uma incidência bastante acentuada destes agravos na população com mais de 75 anos e que requer especial atenção por parte das autoridades da área de segurança pública.

Isto indica que deve existir uma política de saúde, educação e segurança pública diferenciada de forma a garantir a equidade da atenção pública e obter resultados mais impactantes. Se as condições atuais persistirem por muito tempo, as diferenças sociais entre estas duas regiões aumentarão e a população masculina, como um todo, irá diminuir em relação à feminina. Isto se acentuará com o aumento da idade.