GANGLIO "CENTINELA" EN EL CARCINOMA DE LARINGE E HIPOFARINGE

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Introducción

El carcinoma epidermoide (CE) de laringe e hipofaringe metastatiza principalmente en los ganglios linfáticos locales, mientras que las metástasis a distancia son raras y tardías. El tratamiento local del CE mostró que un enfoque conservador podría ser un tratamiento suficiente en la mayoría de los casos. El tratamiento quirúrgico no ha alcanzado adelantos sustanciales, dado que existe cierta incertidumbre acerca de las formas de propagación linfática del cáncer de laringe. A menudo existe desacuerdo entre los estudios experimentales y la práctica clínica porque al inicio de la neoplasia, el tratamiento y las enfermedades preexistentes pueden influir en el drenaje linfático. Por otra parte, dado que la cirugía a menudo produce mucha desfiguración, se recomendaría el uso de procedimientos radicales, pero con un drenaje estético y funcional mínimo, de modo que es muy importante encontrar un método apropiado para el tratamiento del cuello.

La técnica del ganglio linfático centinela descrita por primera vez por Morton¹ es un enfoque quirúrgico nuevo, que permite, mediante un mapeo funcional del sistema linfático, identificar ese ganglio linfático o aquellos otros que drenan primariamente el territorio anatómico afectado por la neoplasia. Este ganglio linfático es detectado en cada paciente que se va a someter a un procedimiento quirúrgico, mediante la inyección peritumoral previa de un medio de contraste radiactivo. Este procedimiento, utilizado antes exclusivamente para el cáncer de mama y el melanoma cutáneo, ha sido aplicado a pacientes con CE de cabeza y cuello, dado que podría reducir el tiempo, el costo y la morbilidad del tratamiento de los ganglios regionales.²

Nuestra experiencia con el cáncer de laringe e hipofaringe nos permite asegurar que el ganglio centinela ya existe “por naturaleza” en este tipo de cáncer y podría estar representado por los ganglios linfáticos de K?ttner, supraomohioideo y prelaríngeo, dado que su drenaje linfático tiene una predisposición anatómica primaria a estos ganglios que pueden ser detectados sin realizar una linfogammagrafía. Los siguientes son los resultados de una experiencia de veinte años en las disecciones cervicales funcionales con el aislamiento de cadenas obtenidas mediante un procedimiento quirúrgico de acuerdo con la anatomía topográfica clásica de las cadenas cervicales propuesta por Pinel³ en 1980.

En este artículo comunicamos nuestra experiencia en relación con una serie retrospectiva grande de pacientes sometidos a disecciones cervicales funcionales en los cuales la identificación de un sitio ganglionar de metástasis nos permitió evaluar el papel de cada cadena ganglionar en el drenaje linfático del cáncer de laringe e hipofaringe.

Materiales y métodos

Consideramos 1 500 pacientes derivados para realizar una laringectomía subtotal o total con disección cervical radical o funcional como tratamiento de un CE de cabeza y cuello desde 1981 a 2001 en el departamento de otorrinolaringología de la Universidad de Bari. De este grupo excluimos los pacientes pN0 y aquellos que se sometieron a disecciones cervicales radicales porque en estos pacientes no fue posible el estudio de la anatomía topográfica. Por lo tanto, consideramos elegibles 170 pacientes. Entre éstos, siete recibieron cordectomía; seis, hemilaringectomía; 34, laringectomía supraglótica; 91, laringectomía total; 32, laringectomía total con hemitiroidectomía. Ciento once pacientes se sometieron a disecciones cervicales unilaterales, 55 bilaterales y 4 prelaríngeas. La población de pacientes, que incluyó 164 hombres y 6 mujeres, tenía una edad media de 66 años (rango 40-75). Las muestras fueron colocadas en un soporte de corcho de acuerdo con los reparos quirúrgicos (Figura 1). La identificación de cada grupo de ganglios linfáticos se realizó de acuerdo con el esquema descrito por Pinel.³ Además de los ganglios linfáticos submandibulares, otras cadenas linfáticas cervicales están dispuestas en un triángulo de acuerdo con el esquema de Rouvière⁴ (Figura 2), cuyos lados consisten en la cadena yugular anterior, la espinal posterior y la supraclavicular transversal.

Se aislaron uno o dos ganglios linfáticos por detrás del surco del vientre posterior del músculo digástrico como ganglios de K?ttner; aquellos que estaban delante de este reparo anatómico como submandibulares, mientras que los que estaban detrás del lado posterior mediano del triángulo de Rouvière⁴ fueron aislados como ganglios espinales. A lo largo del borde anterior de la cadena yugular, en el punto de cruce entre los músculos esternocleidomastoideo y supraomohioideo, se aisló el supraomohioideo. Se detectaron los ganglios linfáticos yugulares, después del aislamiento de la cadena supraclavicular; por último, cuando estaban presentes se detectaron los ganglios prelaríngeos por delante de la laringe. En definitiva, para cada disección funcional, las cadenas o los grupos linfáticos ganglionares fueron los siguientes:

1) de K?ttner;

2) submandibulres;

3) espinales;

4) supraomohioideos;

5) yugulares (excepto los ganglios de K?ttner y supraomohioideos);

6) supraclaviculares.

Sólo en un caso se aisló un ganglio recurrente, que habitualmente no estaba presente en una disección cervical funcional. Todos los ganglios linfáticos fueron cortados a lo largo del eje longitudinal, los cortes de 2 mm de distancia se fijaron con formalina y fueron embebidos en parafina; se obtuvieron cortes de 5 μm de espesor que se tiñeron con hematoxilina-eosina, reactivo de ácido periódico de Schiff (PAS) y tinción tricrómica de Masson. Para cada caso, comunicamos el tipo y el número de ganglios linfáticos con metástasis. También evaluamos los tipos histológicos, la gradación y la estadificación del tumor primitivo. Nosotros observamos las relaciones entre el sitio del tumor y la localización de las metástasis en las cadenas ganglionares cervicales, que mejor podrían mostrar el drenaje linfático en las diferentes áreas topográficas de la laringe. La invasión y la afección de las estructuras laríngeas y de los tejidos blancos extralaríngeos también fueron considerados con los grandes cortes subseriados de órganos enteros⁵ como se describió previamente.^6-8 Observamos a los pacientes como mínimo durante 36 meses o hasta el momento de la muerte, prestando especial atención a las recidivas cervicales y las tasas de supervivencia.

Resultados

En nuestra serie, observamos 167 CE y tres tumores mucoepidermoides.

Los sitios del tumor se muestran en la Tabla 1.

La Tabla 2 presenta la relación entre el sitio del tumor primario y la incidencia de metástasis ganglionares. En resumen, las metástasis fueron homolaterales en 130 casos (76.5%), bilaterales en 35 casos (20.5%) y contralaterales en 5 casos (3%). Los tumores con metástasis homolaterales fueron: supraglóticos en 78 casos (60%), transglóticos en 29 casos (22%), del seno piriforme en 10 casos (8%), glóticos en 8 casos (6%) e infraglóticos en 5 casos (4%).

Los tumores con metástasis bilaterales fueron: supraglóticos en 22 casos (63%), transglóticos en 8 casos (23%), del seno piriforme en 3 casos (8%) y glóticos en 2 casos (6%). Los tumores con metástasis contralaterales fueron supraglóticos en cuatro casos (80%) y del seno piriforme en un caso (20%).

Las metástasis ganglionares fueron masivas en 104 casos, nodulares en 55 casos y marginales en 11. Se presentó propagación extracapsular en 91 casos. Se presentó embolia en los vasos en 18 casos. Por último, examinamos el número y la frecuencia de metástasis ganglionares para cada caso.

En las Tablas 3 y 4 se informan, respectivamente, los ganglios afectados en los casos con una (85 casos) y dos (40 casos) metástasis ganglionares detectadas.

Sin embargo, en los otros casos en los cuales hubo más de tres ganglios linfáticos con metástasis, siempre estaban afectados los ganglios de K?ttner y supraomohioideo; el ganglio prelaríngeo resultó afectado de forma inconstante. En algunos casos, en los cuales no se afectaba el ganglio de K?ttner ni el supraomohioideo, las metástasis se localizaron en los ganglios submandibulares, supraclaviculares, yugulares y recurrentes.

Estos datos demostrarían que en los casos con una o pocas metástasis ganglionares estaban afectados en alto porcentaje los ganglios de K?ttner, supraomohioideo y prelaríngeo (46%, 38% y 6%). Estos ganglios linfáticos podrían de hecho representar una prueba in vivo de ganglio linfático centinela, dado que casi siempre estaban afectados por la neoplasia.

La supervivencia se evaluó en 170 pacientes. Cuarenta y seis pacientes se perdieron en el seguimiento; en cincuenta y siete casos no hubo prueba de enfermedad, cinco murieron por complicaciones posquirúrgicas y doce de los casos no se relacionaron con la enfermedad neoplásica. De los pacientes restantes, cuatro murieron por recidivas de la neoplasia y siete por metástasis a distancia, cinco por recaídas ganglionares y dos por metástasis cervical posterior a la disección. Las recidivas en sitios primarios se observaron en dieciocho pacientes; uno de ellos tenía metástasis pulmonares simultáneas; catorce pacientes presentaron metástasis ganglionares y a distancia. Las recidivas se produjeron entre los 5 y los 48 meses de seguimiento, todos los pacientes fueron tratados nuevamente y todos estaban vivos sin signos de enfermedad. Se detectaron metástasis a distancia en ocho casos con embolia en los vasos; aunque que la recidiva neoplásica es más frecuente en los pacientes con propagación extracapsular; tienen mal pronóstico y la recidiva es a menudo inoperable.⁹ El seguimiento de los pacientes se muestra en la Tabla 5.

Discusión

La evaluación simultánea de todas las disecciones cervicales funcionales examinadas de acuerdo con el protocolo³ utilizado en nuestra institución y los datos obtenidos a partir de este estudio retrospectivo sugieren que los ganglios de Küttner, supraomohioideo y laríngeo podrían ser considerados los ganglios linfáticos “centinela” en el CE de laringe e hipofaringe.

En nuestra opinión, este esquema es anatómicamente más preciso que el propuesto por la American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery¹⁰ para evaluar el drenaje linfático del cáncer de cabeza y cuello y los primeros linfáticos afectados. En esta conexión, la disección cervical representa un estadio esencial en el tratamiento y el pronóstico del cáncer de laringe, cuya importancia ha sido confirmada más de una vez en la literatura.^9,11-14

El estudio de las vías linfáticas de la laringe, ya sea in vivo o en órganos enteros,^15-18 ha dado resultados muy interesantes en la práctica clínica y el tratamiento. De hecho, algunos grupos ganglionares son alcanzados primero desde la linfa que proviene de la laringe; por lo tanto, serían en teoría los sitios primarios de metástasis. El flujo unidireccional se ve favorecido por la presencia de numerosas válvulas dentro de los vasos linfáticos.^19,15

Algunos autores¹⁸ observaron que estos resultados se obtenían utilizando órganos sanos. En cambio, cuando la laringe estaba afectada por neoplasia, la situación podía cambiar, dado que podían existir variaciones del flujo sanguíneo linfático causadas por el crecimiento tumoral,²⁰ las embolias neoplásicas obstructivas, la inflamación, las radiaciones u operaciones previas y por eso era necesario examinar una serie grande de pacientes neoplásicos para controlar los datos obtenidos en los pacientes sanos. Nuestro estudio intentó verificar los sitios primarios de metástasis en los ganglios laríngeos en una amplia gama de casos y sin utilizar un medio de contraste; estos estudios son muy raros y desusados en la literatura.²¹

Según la anatomía topográfica clásica, en los 170 casos estudiados, los ganglios linfáticos, afectados en primer lugar por las metástasis, resultaron ser los ganglios de Küttner y supraomohioideo. Más aun, este estudio mostró afección del ganglio prelaríngeo en alrededor del 6% de los casos. Las metástasis prelaríngeas fueron simultáneas en muchos casos con otras metástasis de los ganglios laterocervicales, pero en cinco casos la localización en el ganglio prelaríngeo fue la única localización extralaríngea observada. Estos datos sugieren la posibilidad de considerar la localización en un ganglio prelaríngeo como sitio primario de metástasis, además de los otros sitios clásicos de afección temprana (de Küttner y supraomohioideo).

En orden de frecuencia, los sitios de tumores primarios fueron los siguientes: supraglótico, transglótico, seno piriforme, glotis e infraglotis. En la región vestibular, los vasos linfáticos están orientados transversalmente y se dirigen hacia los lados periféricos de la laringe, donde alcanzan los pedúnculos linfáticos superolaterales derecho e izquierdo dirigidos hacia los ganglios linfáticos de Küttner y supraomohioideo; excepcionalmente podrían afectar también los ganglios prelaríngeos, probablemente cuando la invasión de la comisura anterior permite que el tumor alcance al pedículo linfático anterior; este fenómeno es referido por algunos autores para justificar el peor pronóstico del cáncer con extensión hipoglótica, dado que la difusión ulterior a los ganglios mediastínicos y cervicales profundos es de difícil control desde el punto de vista terapéutico.^21-22 En la región subglótica, los vasos linfáticos siempre son transversales, pero pueden dirigirse hacia una línea media donde alcanzan el pedúnculo linfático anterior conectado con los ganglios laríngeos y supraomohioideos. En los cánceres glóticos detectamos pocas metástasis, porque las cuerdas vocales tienen escasos linfáticos, pero cuando se afecta la comisura anterior, podrían encontrarse metástasis prelaríngeas. Al considerar estos datos obtenidos de los estudios anteriores, podemos comprender mejor la relación entre el sitio del tumor y la propagación linfática y prever el patrón de distribución de las metástasis²³ sobre la base del supuesto drenaje linfático²⁴. Los resultados de nuestra investigación muestran que las metástasis en relación con el sitio tumoral fueron predominantemente homolaterales (76.5%), apenas bilaterales (20.5%), a menudo en los tumores vestibulares, y pocas veces fueron contralaterales (3%). Según nuestro estudio, los tumores supraglóticos muestran una tendencia firme a dar metástasis en los ganglios de Küttner y supraomohioideo, mientras que el cáncer glótico y subglótico afecta preferencialmente los ganglios prelaríngeos o supraomohiodeos. Indudablemente, los ganglios linfáticos prelaríngeos representan un estadio de drenaje linfático de la laringe que no ha sido suficientemente estudiado aún, la afección de este ganglio es muy importante para el pronóstico porque la linfa que proviene de los ganglios prelaríngeos podría alcanzar directamente las cadenas ganglionares mediastínicas.²⁵

En nuestro estudio, las excepciones relativas al drenaje linfático normal presentes en 11 casos fueron: ganglios submandibular, recurrente, supraclavicular y yugular, lo que puede explicarse desde el punto de vista anatómico. De hecho, en los pacientes con metástasis submandibulares aisladas podría suponerse la aparición de un drenaje de linfáticos del pedúnculo laríngeo superior descrito por Farabeuf⁴ (confluencia de Farabeuf), dado que en algunas personas parte de los ganglios linfáticos provenientes de la laringe, en lugar de girar hacia el ganglio de Küttner se acercan a la arteria facial y llevan la linfa hacia los ganglios linfáticos submandibulares y premaseterinos.⁴ En los otros pacientes las metástasis se localizaron en los ganglios supraclavicular, recurrente y yugular y podrían justificarse por un drenaje laríngeo modificado después de sortear el ganglio linfático prelaríngeo.

La posibilidad de que los ganglios de Küttner, supraomohioideo y prelaríngeo sean casi siempre primariamente afectados es muy importante para el tratamiento de los pacientes, porque una disección cervical más selectiva conduce a menos discapacidad del hombro que la disección cervical radical²⁶ y a menudo se realizan operaciones muy discapacitantes e innecesarias en pacientes con enfermedad en estadio N0. Más aun, el uso excesivo de las disecciones radicales expone a más del 50% de los pacientes con estadio N0 con cáncer de cabeza y cuello a una linfadenectomía que puede no ser necesaria.²⁷ Por otra parte, algunos autores piensan en la posibilidad de que las localizaciones secundarias en los pacientes N0 sean más del 30%,²⁸ si el ganglio linfático es analizado con cortes seriados e inmunohistoquímica.²⁹

Se sugirió el uso de la técnica del ganglio linfático centinela planificada en el CE de cabeza y cuello,^30-31 y también se lleva a cabo en los cánceres de cabeza y cuello^32-35 para realizar una disección cervical selectiva en pacientes con tumor sN positivo solamente.

Esta técnica tiene indicaciones limitadas en este campo por la inaccesibilidad de la mayor parte de los sitios primarios a la inyección local del coloide Tc99m³⁶ y no parece ser confiable en pacientes con un tumor localizado en la línea media o próximo a ella.³⁷ Nuestros estudios sobre el cáncer de laringe e hipofaringe sugieren la idea de considerar los ganglios de Küttner, supraomohiodeo y prelaríngeo como ganglios linfáticos centinela “naturales” de estas neoplasias. La técnica que acabamos de mencionar de identificación de los ganglios cervicales se realiza de acuerdo con la distribución del drenaje linfático.

En la actualidad la subdivisión topográfica de las cadenas linfáticas por niveles propuesta por el subcomité de disección cervical¹ es aceptada preferentemente. En nuestra opinión, este esquema no se corresponde al drenaje linfático anatómico. Mediante el uso de los niveles propuestos por el subcomité¹ es difícil la identificación de los ganglios linfáticos “primarios” (de Küttner, supraomohioideo, prelaríngeo); de esta forma, podemos omitir la posibilidad de identificar y utilizar estos ganglios linfáticos como primer paso de impacto para el cáncer laríngeo.³⁸ Por el contrario, podemos limitar hipotéticamente el tratamiento quirúrgico a estos ganglios y posponer la disección cervical después de un estudio histológico cuidadoso y finalmente un estudio inmunohistoquímico de esos ganglios, como se realiza en los ganglios centinela de otros sitios.

Este estudio abre nuevas perspectivas de tratamiento y una mejor calidad de vida para los pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe.

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