EFICACIA DE LA EDUCACION SOBRE EL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCION DE LA DIABETES TIPO 2

Artículo completo
Introducción

La diabetes tipo 2 está en aumento en el mundo en gran parte como resultado de la obesidad creciente y de un estilo de vida sedentario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que para el año 2025 entre 200 y 300 millones de personas en todo el mundo padecerán diabetes tipo 2.¹ Según la OMS, esta epidemia de diabetes está fuertemente relacionada con los cambios en el estilo de vida y los cambios económicos.²

Entre los individuos con diabetes tipo 2, aproximadamente el 50% del riesgo de enfermedad puede ser atribuido a la exposición ambiental y el 50% a la genética. El logro de cambios en el estilo de vida sedentario y la dieta son temas fundamentales en la prevención de la diabetes. La terapia nutricional de los pacientes diabéticos fue recomendada por la American Diabetes Association (ADA).³ Considerando la gravedad de la enfermedad y la baja calidad de vida de los pacientes diabéticos es importante la prevención primaria de la aparición de la diabetes tipo 2. Con este fin, la educación sobre el estilo de vida (dieta y ejercicio combinados) puede ser considerada una herramienta poderosa. Inicialmente se evaluaron los beneficios de la modificación del estilo de vida con el notable estudio realizado en Da Qing, China.⁴

Algunos estudios recientes basados sobre ensayos controlados aleatorizados (ECA) en individuos de alto riesgo mostraron su potencial para prevenir la diabetes tipo 2. En un trabajo anterior llevamos a cabo un ECA de un nuevo programa de educación dietética para reducir las concentraciones plasmáticas de glucosa en trabajadores japoneses de sexo masculino y mostramos que dicho programa podía reducir la glucemia al lograr cambios en el ingreso total de energía de las personas con alto riesgo de diabetes tipo 2.⁵ Para evaluar la eficacia de la educación sobre el estilo de vida en la prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo, se llevó a cabo una revisión sistemática y un metanálisis de ECA que evaluaban los resultados según la incidencia y una reducción de la glucemia 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa.⁶

Este artículo proporciona nuevos datos sobre el tema del artículo anterior. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la educación sobre el estilo de vida en la prevención de la diabetes tipo 2 en personas de alto riesgo mediante un metanálisis de ECA.

Estilo de vida sedentario y resistencia a la insulina

Estilo de vida sedentario. En los adultos, el ingreso de energía en la dieta por encima del gasto energético conduce a ganancia ponderal y, dependiendo del grado y el tipo de incremento de peso, acrecienta el riesgo de diabetes tipo 2. La actividad física aumenta la captación de glucosa por el tejido adiposo y la sensibilidad a la insulina y el depósito de glucosa por el hígado.⁷

Diseño y métodos de la investigación
Selección de los estudios y extracción de los datos

La pregunta del estudio fue si un programa de educación sobre el estilo de vida, comparado con la educación convencional, mejoraba los valores generales de glucemia o la incidencia de diabetes en los individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2.

Criterios de valoración. Para reducir el riesgo de aparición de diabetes tipo 2 es necesario reducir la glucemia. Por lo tanto, este estudio consideró dos criterios de valoración: la glucemia y la incidencia de diabetes tipo 2. En cuanto a la glucemia, se utilizó la diferencia en el valor de la glucemia 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa entre el basal y más de 6 meses (principalmente 1 año) más tarde. El tamaño del efecto del estudio fue la diferencia de las medias entre las medidas del basal y 1 año más tarde entre la intervención de educación sobre el estilo de vida y los grupos controles. Otros tamaños del efecto fueron la diferencia de riesgo (DR) (o riesgo atribuible) para incidencia de diabetes tipo 2 en el grupo con intervención de educación sobre el estilo de vida comparado con el grupo control.

Participantes. Los sujetos eran adultos con diagnóstico de alto riesgo de diabetes tipo 2 (alteración de la tolerancia a la glucosa;⁸ alteración de la glucemia en ayunas⁹ y fronterizo¹⁰). Las definiciones se ajustaron a la Japan Diabetes Society (JDS) y fueron las siguientes. Normal: glucemia en ayunas < 6.1 mmol/l, glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa < 7.8 mmol/l y glucemia 1 horas después de una carga oral de glucosa < 10 mmol/l; diabetes: glucemia en ayunas > 7.0 o glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa > 11.1 mmol/l), y fronterizo: todos los valores restantes entre normal y diabetes. El tipo fronterizo corresponde a la suma de alteración de tolerancia a la glucosa y alteración de la glucosa en ayunas.¹⁰

Tipos de estudios. Se incluyeron los ECA que controlaron a los pacientes por lo menos 6 meses o más. Se aceptó la aleatorización de individuos o de grupos de individuos.

Tipos de intervención. La mayoría de las intervenciones actuales de educación sobre el estilo de vida se basan en la combinación de educación dietética y ejercicio. Se seleccionaron intervenciones sobre el estilo de vida (dieta y ejercicios combinados) o sólo educación dietética. Las intervenciones de control fueron las prescritas antes. En los resultados se resumen los detalles de las intervenciones.

Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios. Se realizó una búsqueda en Medline y Eric (enero de 1966 a octubre de 2006) para identificar la bibliografía relevante (limitada al idioma inglés). Los términos de la búsqueda fueron términos de texto libre; descriptores médicos de Medline (MeSH: Medical Subject Heading). Por ejemplo, se utilizaron como términos de búsqueda: diabetes mellitus, alteración de la tolerancia a la glucosa, alteración de la glucemia en ayunas, fronterizo, etc. para diabetes tipo 2 y trastornos relacionados; ejercicio, adecuación física, nutrición, dieta, etc., para las intervenciones sobre el estilo de vida, y prevención y ECA.

Análisis estadístico

Las estimaciones globales se examinaron mediante un modelo de efectos fijos (método basado en la varianza general), un modelo de efectos aleatorios (método de DerSimonian-Laird¹¹) y el modelo bayesiano de distribuciones a priori no informativas (Monte Carlo Markov Chain¹²). Se utilizó la prueba de χ² para evaluar la heterogeneidad entre los ensayos. Al considerar que el modelo de efectos fijos sólo es útil bajo condiciones de homogeneidad y que la potencia de las pruebas estadísticas de heterogeneidad es baja, planificamos utilizar el modelo de efectos aleatorio como método primario independientemente del resultado de la prueba de heterogeneidad. Empleamos los otros modelos para realizar análisis de sensibilidad.

Se utilizó S-plus¹³ para la estimación del modelo de efectos aleatorios y el modelo de efectos fijos y WinBUGSA¹⁴para el modelo bayesiano (muestra simulada = 1 000, número de muestreo de Gibbs = 10 000). La DR se estimó según el procedimiento de Warn.¹⁵ El detalle del cálculo se describe en otro sitio.⁶

Se muestra el cambio neto en la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa o la tasa de incidencia de cada estudio individual, con líneas que se extienden desde los símbolos de círculos para intervalos de confianza (IC) del 95% en el diagrama de bosque. También se realizó un metanálisis acumulativo según el modelo de los efectos aleatorios¹⁶ para determinar en qué momento (cuándo) se contaba con pruebas suficientes como para demostrar un efecto beneficioso de la educación sobre el estilo de vida. Se llevó a cabo un análisis de subgrupos según tipo de intervención (dieta versus estilo de vida [dieta y ejercicio combinados]) y duración del seguimiento (menos de 1 año versus 2 años y más) como análisis de sensibilidad. Se examinó visualmente el sesgo de selección con un gráfico en embudo.

Resultados

En concordancia con el QUOROM,¹⁷ la Figura 1 muestra el diagrama de flujo de esta revisión. Ocho estudios^4,5,18-23 cumplieron los criterios de inclusión estrictos para el análisis de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y 7 estudios ^{4,5,18,21,23,25,26} para el análisis de DR y RR. En este proceso se seleccionó un estudio entre los que publicaron resultados del mismo ensayo y se seleccionó una intervención (que daba prioridad a la intervención en el estilo de vida sobre la intervención en la dieta sola) de un estudio. En la Tabla 1 se muestran las características y los resultados generales de los estudios.

Tipo de intervención

En la Tabla 1 se resumen los tipos de intervención. Casi todos los grupos control recibieron instrucciones generales sobre dieta y ejercicio.

Tabla 1

Glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa

Dos estudios^4,18 no comunicaron la desviación estándar (DE) de las diferencias del basal con respecto al parámetro de valoración de modo que el DE se calculó a partir del DE_pre y el DE_post. Dos estudios^18,19 mostraron el IC del 95% en lugar del DE; por lo tanto, se calculó el DE a partir del IC 95% superior y el IC 95% inferior. En los ocho estudios^4,5,18-23 en los cuales se determinó el nivel de glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa, se mostró heterogeneidad entre los estudios (p < 0.001). La Figura 2 muestra el cambio neto en la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa, los resultados del metanálisis acumulativo y las estimaciones globales de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa por distintos métodos. Se muestran las estimaciones del modelo de efectos aleatorios con líneas que se extienden desde los símbolos cuadrados que representan IC 95%. Se muestra el intervalo de los IC 95% de las estimaciones globales de varios modelos con la línea sólida entre los símbolos romboidales en la figura. Al calcular las estimaciones globales de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa, los resultados no fueron sensibles a r en el intervalo que esperábamos (0.3-0.7); por lo tanto, los datos se presentan con el valor de r = 0.5. El análisis acumulativo indicó que a partir de los últimos cuatro estudios, las estimaciones globales fueron significativas. Globalmente, la intervención con educación sobre el estilo de vida de 1 año redujo la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa en 0.91 mmol/l (IC 95%: 0.47-1.33) comparada con la intervención control determinada según el modelo de efectos aleatorios. Se obtuvieron resultados concordantes con el uso de otros modelos, es decir se estimó una reducción de 0.81 mmol/l (IC 95%: 0.60-1.03) mediante el modelo de efectos fijos y una reducción de 0.89 mmol/l (IC 95%: 0.41-1.41) con el modelo bayesiano. Todas las estimaciones globales señalaron una reducción importante de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa en los grupos de intervención con educación sobre el estilo de vida comparados con los grupos controles.

Dado que se detectó heterogeneidad en este análisis combinado, se llevaron a cabo análisis de subgrupos para evaluar la sensibilidad. Se obtuvieron estimaciones globales de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa según la duración del estudio (“1 año” en 6 estudios y “más de 1 año (6 años y 4.25 años)” en 2 trabajos) y según los tipos de intervención (“educación sobre el estilo de vida”, en 6, y “educación dietética solamente”, en 2). Al excluir los estudios que excedían 1 año (2 ensayos), los resultados mostraron aún una reducción importante de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa salvo en aquellos del modelo bayesiano.

Se examinó un gráfico en embudo del tamaño de la muestra contra el tamaño del efecto (no se muestra la figura). A partir de las observaciones de los datos, el sesgo de selección no afectó mucho los resultados de este estudio. Además, los factores relacionados de edad promedio, año de publicación del estudio, valor basal de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa e índice de masa corporal (IMC) variaron y fueron analizados visualmente. Desde el punto de vista observacional, los resultados no detectaron ningún sesgo (no se muestran las figuras).

Diferencia de riesgo

En los 7 estudios^{4,5,18,21,24-26} en los cuales se obtuvo la incidencia, el análisis mostró heterogeneidad entre los estudios (p = 0.001). La DR indica la magnitud del tamaño del efecto. La Figura 3 muestra la DR de cada estudio y la DR global según varios modelos. Todos los resultados indicaron que los grupos de educación sobre el estilo de vida tuvieron una incidencia relativamente menor que los grupos controles. El riesgo de incidencia de diabetes tipo 2 en el grupo con intervención de educación sobre el estilo de vida se redujo aproximadamente en un 10% ([DR = -0.10, IC 95%: -0.06 a -0.15]) comparado con el grupo con la intervención control por el modelo de efectos aleatorios. Los resultados de otros modelos fueron similares. Específicamente, la DR se estimó como -0.10 (IC 95%: -0.08 a -0.12) por el modelo de efectos fijos y de -0.10 IC 95%: -0.03 a -0.17] por el modelo bayesiano. Dado que hubo un megaestudio que llevó a cabo el Diabetes Prevention Program Research Group (DPPRG),²⁴ lo excluimos del análisis. Aunque la cantidad de sujetos fue pequeña salvo por ese megaestudio, se mostró que el metanálisis de los ensayos pequeños era concordante con los resultados del megaestudio cuando examinamos el modelo de efectos fijos, el modelo de efectos aleatorios y el modelo bayesiano.

Discusión

Este metanálisis proporcionó pruebas de la eficacia de la educación sobre el estilo de vida en los individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2 para reducir la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y la DR. Redujo la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa aproximadamente 0.90 mmol/l (IC 95%: 0.47-1.33) comparado con el control. También comparado con éste, la incidencia de diabetes al año se redujo un 11% para riesgo atribuible (DR = 0.11, IC 95%: 0.06-0.19), según lo determinó el modelo de efectos aleatorios. También se obtuvieron efectos importantes con otros modelos. Si bien las intervenciones y los métodos de educación sobre el estilo de vida variaron en estos estudios, estos resultados indican que la educación sobre el estilo de vida así como la educación dietética aislada mejoraron la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y redujeron el riesgo de diabetes tipo 2 en los individuos de alto riesgo.

En la comunicación previa, se utilizó la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y el RR como medida de efecto. En este análisis, examinamos el tamaño de los efectos para la incidencia de diabetes tipo 2 mediante DR y RR (no se muestra aquí el RR). El primero indica la magnitud del tamaño del efecto y la última indica la fuerza de la relación relativa. Si bien la heterogeneidad fue diferente entre DR y RR, los resultados indicaron un sólido hallazgo de la eficacia de la educación sobre el estilo de vida en los individuos de alto riesgo de diabetes tipo 2 en ambos puntos de vista. A partir de las observaciones visuales de las gráficos del efecto de la educación dietética en función de los factores sobre el tamaño del efecto, los resultados de la DR y el RR no fueron afectados en gran parte por los factores salvo la edad en el momento de la aleatorización (no se muestran las figuras). En ese caso, la edad en el momento de la aleatorización se correlacionó con la tasa de incidencia; específicamente, una edad mayor en el momento de la aleatorización parece tener un efecto fuerte de reducción.

Aunque la educación sobre el estilo de vida en los sujetos de alto riesgo es una piedra angular aceptada de la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2, no existe una revisión formal y sistemática de su eficacia y método de administración. Nuestro estudio aporta pruebas de una relación entre educación sobre el estilo de vida en sujetos de alto riesgo y prevención de la diabetes tipo 2.

Se han publicado varios metanálisis sobre los efectos de la educación sobre el estilo de vida en la GHb de los pacientes diabéticos,²⁹ las dietas de índice hipoglucémico en el tratamiento de la diabetes³⁰ y las respuestas de glucosa e insulina a los suplementos de cromo en la dieta.³¹ Aunque el propósito, los métodos y los tipos de sujetos difirieron, se vio que no sólo son eficaces los cuidados clínicos sino también la educación sobre el estilo de vida. Nuestro estudio se dirigió a examinar la educación sobre el estilo de vida en aquellos individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2. Al considerar la mala calidad de vida de los pacientes diabéticos, es importante prevenir esta enfermedad y se debe prestar una atención mucho mayor a la educación sobre el estilo de vida.

Se dice que muchas personas con alto riesgo de diabetes tienen lo que actualmente se denomina síndrome metabólico y recientemente se ha prestado mucha atención a este síndrome. Los criterios de valoración primarios de los ECA analizados en este estudio fueron designados como glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa o incidencia de diabetes tipo 2. Por lo tanto, no podemos examinar los efectos de la educación sobre el estilo de vida en el síndrome metabólico. La obesidad es un componente de este síndrome. Muchos estudios examinaron el IMC como uno de los criterios de valoración secundarios. Algunos de los estudios individuales^18-20,22 no encontraron un efecto importante de la educación sobre el estilo de vida sobre la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa pero observaron que afectaba el IMC. Esto significa que puede existir un efecto débil de la intervención sobre el estilo en la pérdida de peso. Se necesitan otros estudios del síndrome metabólico para definir las intervenciones eficaces en este trastorno.

Muchos estudios incluidos en este metanálisis abarcaron sólo una pequeña cantidad de sujetos, con excepción de un ensayo muy grande,²⁴ que se utilizó para el análisis de RR y DR en esta comunicación. Los resultados al excluir este megaestudio también fueron significativos. Los hallazgos sugieren los beneficios clínicos de la educación sobre el estilo de vida. Existe un gran debate de las diferencias entre metanálisis y megaensayo.³² La falta selectiva de publicación de los ensayos negativos parece ser una explicación probable. Nuestros resultados sugieren que se demostró que el metanálisis de los ensayos pequeños concordó con los resultados del DPPRG, para el cual examinamos el modelo de efectos aleatorios y el modelo de efectos fijos y el modelo bayesiano.

Se deben considerar las fortalezas y las limitaciones de este metanálisis. Nuestro estudio tiene varios aspectos sólidos. Hasta lo que sabemos, es el primer estudio en examinar los efectos de la educación sobre el estilo de vida en personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 mediante un metanálisis, aunque la educación que se comunicó en los estudios no fue uniforme. También nos concentramos en dos tipos de criterios de valoración, que fueron la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y la incidencia. Al considerar que aquellos que tienen valores más altos de glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa es más probable que evolucionen hacia la diabetes, es significativo que tanto la glucemia como la incidencia señalaran el efecto de la educación sobre el estilo de vida comparado con los controles.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. Este análisis se limitó a artículos en idioma inglés, lo que podría introducir un sesgo. Sin embargo, Moher y col.¹⁷ observaron que los metanálisis con restricción del idioma sobreestimaban en promedio el efecto del tratamiento sólo en un 2% comparados con los metanálisis que abarcaban otros idiomas, si bien estos últimos fueron más precisos. Además, sólo se incluyeron ECA, lo que también pudo haber introducido un sesgo. Sin embargo, al considerar que la calidad de los estudios de educación sobre el estilo de vida así como la educación dietética aislada pueden estar afectados por muchos factores de confusión, estas limitaciones pueden ser aceptables. A partir de las observaciones visuales de los gráficos acerca del efecto de la educación sobre el estilo de vida en función de los factores sobre el tamaño del efecto, los resultados no fueron afectados mucho por esos factores. El sesgo de publicación siempre es un problema en el metanálisis. Realizamos búsquedas electrónicas que incluyeron una búsqueda manual y examinamos el tamaño de la muestra en el gráfico en embudo sobre el tamaño del efecto. El gráfico en embudo sugirió poca influencia del sesgo de publicación sobre el tamaño del efecto. Sin embargo, si bien puede ser pequeño no podemos negar la posibilidad de sesgo de publicación. Nuestro estudio presenta una limitación ya que el período de seguimiento se extendió durante más de 6 meses; sin embargo, esto puede ser aceptable porque una evaluación anterior podría estar sesgada como resultado de los cambios que se efectuaron sólo porque los sujetos eran conscientes de ser estudiados. En la prevención de la diabetes se justifica el mantenimiento del control a largo plazo. Otra limitación, que fue la variabilidad de la educación sobre el estilo de vida, fue examinada mediante análisis de subgrupos. Si bien la educación sobre el estilo de vida varió, los resultados indicaron que era eficaz.

Si se tienen en cuenta estas limitaciones, el metanálisis proporciona información objetiva de que la educación sobre el estilo de vida es eficaz para reducir la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y la incidencia de diabetes tipo 2 en grupos de individuos de alto riesgo y puede ser una herramienta útil en la prevención de la diabetes tipo 2. La prueba más clara de beneficio es en las intervenciones posteriores. El blanco en individuos con alteración de la tolerancia a la glucosa con estilo de vida e intervenciones concentradas alrededor del aumento de la actividad y la alteración de los factores dietéticos ha sido eficaz en la prevención primaria de estos sujetos.⁶ Aunque en esta comunicación hemos agregado nuevos estudios relacionados, los resultados no fueron diferentes de los del estudio anterior.⁶ Esto puede sugerir que las estrategias sobre el estilo de vida pueden producir ciertos efectos en diferentes ambientes sociales, económicos, políticos y culturales. Es necesario prestar mayor atención a los enfoques que incluyen educación sobre el estilo de vida con el objetivo de prevenir la diabetes tipo 2.

Conclusión

El metanálisis que actualizó algunos estudios recientes sobre el tema de nuestra investigación anterior proporcionó una prueba objetiva de que la educación sobre el estilo de vida es eficaz para reducir la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa y la incidencia de diabetes tipo 2 en grupos de individuos de alto riesgo y puede ser una herramienta útil en la prevención de la diabetes tipo 2.

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