INTERPRETACION DEL LLANTO DEL RECIEN NACIDO

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Los recién nacidos son pacientes especiales. Son los pacientes más delicados, tan pequeños y frágiles que es demasiado fácil olvidar que son personas. El primer desafío de cualquier neonatólogo es reconocer esta humanidad oculta, interpretar el lenguaje codificado y luego curar. Sin embargo, estas pequeñas personas pueden provocar una sensación de dependencia en los encargados de cuidarlos. Así, curarlos se convertirá en cuidarlos, no sólo en relación con la enfermedad, sino también con la persona en su totalidad. Así comenzó nuestro estudio de investigación.

El lenguaje de los recién nacidos sigue siendo un misterio. No sólo ha sido imposible distinguir diferentes tipos de llanto para diferentes causas, sino que también el comportamiento frente al dolor sigue siendo malinterpretado. En los últimos años se han creado escalas de dolor que discriminan los niveles de dolor que sufren los recién nacidos,^1-6 pero cuando se analiza el llanto, pocas veces se considera el nivel de dolor.⁷ El objetivo de nuestros estudios fue investigar en qué medida las características del llanto varían con el nivel de dolor. Para lograr este objetivo, estudiamos espectrogramas de la frecuencia del llanto en diferentes niveles de dolor expresados por una escala de dolor validada y, sobre la base de estos estudios, publicamos una nueva escala de dolor en los recién nacidos.⁸ Se basó en nuestra investigación previa sobre el llanto neonatal.⁹ El llanto es simultáneamente un signo, un síntoma y una señal.¹⁰ Es la primera forma en que el lactante se comunica, pero la importancia y el significado del llanto neonatal aún no son claros¹¹ porque las diferentes características del llanto no reflejan diferentes causas (p. ej., hambre, dolor y manía),¹² sino diferentes grados de malestar.^13-15 Así, las graduaciones del llanto pueden ayudar al que lo escucha a disminuir la gama de causas posibles, pero sólo con ayuda de la información contextual.^{13, 15-18} La necesidad de tener una nueva escala del dolor en los niños que no pueden expresar sus sentimientos en forma amplia surgió a partir de la observación de que existen más de 30 escalas similares, pero ninguna es en realidad utilizada en circunstancias clínicas: ninguna es confiable y fácil de utilizar. ¿Por qué? Debemos considerar que muchas de ellas son multifactoriales, es decir, consideran simultáneamente las fluctuaciones en saturación de oxígeno, presión arterial, mímica facial, pero también puntúan la edad gestacional, el comportamiento, etc.^19-27

Las escalas son más complejas a los fines de la investigación, pero sólo para registrar el procedimiento y dar a los que los evalúan la oportunidad de examinar minuciosamente los ítem solicitados en una sesión posterior. La simple evaluación del dolor a través de la medición de la duración del llanto u otros parámetros aislados ha sido criticada por no ser sensible ni específica.^28,29 En la década de 1960 se creía que era específico de la causa (hambre, dolor),³⁰ pero algunos informes recientes no encontraron una correspondencia tan estrecha, y esta falta de especificidad impediría su uso como indicador confiable del dolor cuando el llanto es producido sin indicaciones contextuales.³¹ A esto se debe que algunos investigadores digan que la evaluación del nivel del llanto es una pérdida de tiempo.

En 2003, nuestro grupo de investigadores comenzó a analizar las características del llanto de dolor. Fuimos los primeros en evaluar minuciosamente las características del llanto con diferentes niveles de dolor; las investigaciones previas habían analizado el llanto frente al dolor, pero sin ninguna relación con los diferentes grados de dolor que el niño estaba experimentando. Sólo se había analizado una pequeña muestra de niños en una investigación preliminar de Johnston en 1998. Nosotros pensábamos que era correcto discriminar entre los diferentes tipos de llanto producidos por los niños que experimentaban diferentes niveles de dolor. Por lo tanto, analizamos un grupo de 56 recién nacidos a término sanos durante un pinchazo común del talón para obtener sangre para los análisis de rutina. Nosotros puntuamos el dolor mediante una escala de dolor validada y estudiamos de qué modo las características del llanto variaban según el dolor que experimentaban los niños. Estudiamos 3 características del llanto: el tono del primer llanto emitido por el niño, la forma de la onda durante todo el procedimiento, particularmente en relación con la ritmicidad, y la constancia en el tiempo del nivel de sonido.

Observamos que, mientras la constancia del llanto en el tiempo aumentaba con el aumento del dolor, los otros dos parámetros variaban bruscamente cuando el dolor excedía cierto umbral. En otras palabras, el aumento progresivo del dolor se corresponde con un aumento progresivo de la constancia del llanto, mientras que la ritmicidad del dolor y el tono agudo del primer llanto sólo aparecen cuando se excede cierto umbral de dolor.

Supusimos que esto era un tipo de protolenguaje; es inconsciente, pero expresa un estado de dolor extremo.

Esta fue la premisa para la creación de la escala para el dolor. Intentamos verificar si estos tres elementos podían ser útiles para puntuar el dolor. Es cierto que la duración del llanto no es específica ni sensible, pero en este caso, no utilizamos la duración del llanto sino algunas características de él, que obtuvimos de diferentes centros. El tono del llanto está ligado al tono del nervio vago, es decir al sistema parasimpático. El estrés produce una disminución del tono, lo que hace que aumente la tensión en las cuerdas vocales inervadas por el nervio vago.³² La organización rítmica del llanto del lactante es un fenómeno complejo. Al igual que otros patrones rítmicos (succión, deambulación), ha sido correlacionado con generadores centrales de patrones,³¹ que son las redes nerviosas que producen patrones rítmicos endógenos (es decir, sin aferencias sensitivas ni centrales rítmicas).³³ Por último, la constancia de la intensidad del llanto es un símbolo de la persistencia del estímulo doloroso.³⁴ De modo que nosotros integramos los tres ítem para formar una escala, de la cual evaluamos la especificidad, la sensibilidad, la validez concurrente con otra escala y más tarde evaluamos la confiabilidad interexaminador y la utilidad clínica.

Denominamos esta escala ABC, porque utiliza la “agudeza” (Acuteness) del primer llanto, la “ritmicidad de la descarga” (Burst rhytmicity) y la “constancia” (Constancy) en el momento del llanto.

Schollin, en un número reciente de Acta Pediatrica,³⁵ señaló que esta escala era un buen paso en el campo de evaluación del dolor, porque era fácil y confiable.

Recientemente publicamos un artículo en el cual estudiamos la confiabilidad de dos de las escalas de dolor más utilizadas para recién nacidos.³⁶ Estudiamos un grupo de niños que se sometieron a un pinchazo de rutina en el talón, y comparamos los puntajes del dolor evaluados por tres operadores diferentes: el operador 1 era la enfermera que realizaba realmente la punción del talón; el operador 2 era otra enfermera que no realizaba la punción del talón y que estaba libre para observar al niño y el saturímetro; el operador 3 era un tercer evaluador que registraba el procedimiento a través de una cámara de video y más tarde puntuaba el dolor. Nosotros estudiamos dos grupos de niños: un primer grupo compuesto por lactantes prematuros, cuyos puntajes se daban a través de la escala del dolor del lactante prematuro (Premature Pain Infant Profile [PIPP]) y un segundo grupo de lactantes a término, para los cuales utilizamos el puntaje de dolor para neonatos (Neonatal Infant Pain Score [NIPS]). Utilizamos el puntaje otorgado por el operador 3 como puntaje de referencia, porque habían estado tranquilos y habían tenido la posibilidad de observar el clip de video más de una vez. Vimos que los evaluadores 1 y 2 en ambos grupos daban resultados sumamente diferentes de aquellos que daba el evaluador 3; no obstante, en el caso de la PIPP estas diferencias fueron mayores que en el caso de la NIPS. Esta diferencia puede deberse al intervalo más grande de puntajes en la PIPP, pero también a la mayor complejidad de la escala. En cualquier caso, la crítica de las escalas actualmente disponibles es grande. Nadie puede medir simultáneamente los cambios de la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, calcular los porcentajes de estas variaciones o el tiempo que el niño pasa enojado y realizar un procedimiento invasivo. Por lo tanto, es clara la necesidad de una herramienta fácil.

El último paso en nuestra investigación fue la validación de la escala ABC en lactantes prematuros;³⁷ aun en este caso estudiamos la especificidad, la sensibilidad y la confiabilidad de la escala mediante parámetros estadísticos. Para facilitar el uso de la escala ABC, creamos un software para medir de forma automática el dolor. El software utiliza la escala ABC, y en forma automática analiza el llanto que llega a través de un micrófono hasta la computadora. Verificamos su validez y publicamos nuestros datos y la herramienta patentada denominada analizador ABC.³⁸ Ahora está disponible y puede ser utilizada para evaluar el dolor en las salas de recién nacidos y entrenar a las enfermeras que desean aprender cómo evitar el dolor en los neonatos, dado que, en una encuesta nacional, demostramos que el dolor es menos tratado de lo que debería.³⁹

Durante este período también realizamos muchos estudios^40-44 sobre analgesia no farmacológica, e ideamos una técnica analgésica que denominamos “saturación sensorial”, que consiste en distraer al niño con distintos estímulos durante el procedimiento doloroso. Esta técnica probó ser la herramienta analgésica no farmacológica más efectiva disponible, y ha sido considerada en distintos protocolos internacionales.⁴⁵ Más aun, analizamos las principales causas del estrés en el ambiente de cuidados intensivos neonatales, es decir ruido,⁴⁶ vibraciones durante el traslado en incubadora⁴⁷ y emisiones electromagnéticas en las incubadoras neonatales.^48,49 No obstante, no olvidamos que algunas formas de estrés comienzan antes del nacimiento y las analizamos,^50-53 lo que probó que el cuidado de los niños debe comenzar mucho antes del nacimiento. El objetivo principal de nuestros estudios fue evitar el dolor en aquellos pacientes que no pueden defenderse de él. Somos conscientes de que la dignidad humana no depende del peso ni de la edad y que ni el estado mental ni el desarrollo pueden ser razones para tratarlos de modo diferente de los pacientes mayores. Los recién nacidos pueden sentir el dolor y también pueden sufrir porque tienen sentimientos profundos que ahora estamos comenzando a investigar y proteger.^54-56

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