siiclogo2c.gif (4671 bytes)

REVISIÓN TERAPÉUTICA DE LA ECLAMPSIA Y EL SÍNDROME HELLP
(especial para SIIC © Derechos reservados)
cetin9.jpg Autor:
Ali Cetin
Columnista Experto de SIIC

Institución:
Cumhuriyet University School of Medicine

Artículos publicados por Ali Cetin 

Recepción del artículo: 5 de agosto, 2007

Aprobación: 7 de enero, 2008

Primera edición: 21 de septiembre, 2010

Segunda edición, ampliada y corregida 21 de septiembre, 2010

Conclusión breve
La preeclampsia es el diagnóstico principal cuando una embarazada presenta hipertensión y proteinuria. El objetivo inicial es confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad. El tratamiento definitivo es el nacimiento, a fin de prevenir la aparición de complicaciones maternas o fetales debido a la progresión de la enfermedad.

Resumen

La preeclampsia es el diagnóstico principal cuando una mujer embarazada presenta hipertensión arterial y proteinuria. El objetivo inicial es confirmar el diagnóstico, y evaluar la gravedad de la enfermedad, si es leve o grave. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el nacimiento, a fin de prevenir la aparición de complicaciones maternas o fetales debido a la progresión de la enfermedad. La decisión sobre el nacimiento del feto se basa en la edad gestacional, las condiciones fetales y maternas, y la gravedad de la preeclampsia. En las pacientes a término se realizará el parto, pero el nacimiento de los prematuros no siempre conlleva el mejor pronóstico para el feto. Como resultado, el tratamiento conservador es frecuentemente considerado en mujeres seleccionadas con edades gestacionales bajas. El sulfato de magnesio es la droga de elección para la prevención de la eclampsia y de las convulsiones eclámpticas recurrentes. En el síndrome HELLP, el pilar fundamental de la terapéutica, también es el nacimiento. Las indicaciones del parto de urgencia incluyen: la edad gestacional mayor o igual a 34 semanas, el feto no viable, la presencia de enfermedad materna grave como disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, hemorragia o infarto hepáticos, insuficiencia renal y desprendimiento de placenta. En esta revisión se analiza el tratamiento de la preeclampsia con sus formas graves: la eclampsia y el síndrome HELLP.

Palabras clave
preeclampsia, eclampsia, síndrome HELLP, hipertensión

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/91905

Especialidades
Principal: Obstetricia y Ginecología
Relacionadas: AnestesiologíaAtención PrimariaCardiologíaEnfermeríaMedicina FamiliarMedicina InternaPediatría

Enviar correspondencia a:
Ali Cetin, Cumhuriyet University School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, 58140, Sivas, Turquía

Hypertension in Pregnancy: Management of Eclampsia and HELLP Syndrome

Abstract
Preeclampsia is the leading diagnosis whenever hypertension and proteinuria are noted in a pregnant woman. The initial goal is to support the diagnosis, and to assess the severity of disease, whether mild or severe. The definitive treatment of preeclampsia is delivery to prevent development of maternal or fetal complications from disease progression. Whether or not to deliver the fetus is based upon gestational age, maternal and fetal condition, and the severity of preeclampsia. Patients at term are delivered, but preterm delivery is not always in the best interests of the fetus. As a result, a more conservative approach is often considered in selected women remote from term. Magnesium sulfate is the drug of choice for the prevention of eclampsia and prevention of recurrent eclamptic seizures. In the management of HELLP syndrome, the cornerstone of therapy is delivery. Pregnancies = 34 weeks of gestation, nonreassuring tests of fetal status, presence of severe maternal disease such as multiorgan dysfunction, disseminated intravascular coagulation, liver infarction or hemorrhage, renal failure, or abruptio placenta necessitate prompt delivery. In this review, management of preeclampsia with its severe forms, eclampsia and HELLP syndrome, is discussed.


Key words
preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, hypertension

REVISIÓN TERAPÉUTICA DE LA ECLAMPSIA Y EL SÍNDROME HELLP

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Tratamiento

La única “cura” para la eclampsia es la expulsión de la placenta, pero el riesgo de sus complicaciones no desaparece inmediatamente. El seguimiento riguroso de la paciente debe realizarse hasta las 4 semanas posteriores40 al parto o la cesárea. Para optimizar los resultados, el tratamiento de estas pacientes requiere la internación en la unidad de cuidados intensivos y el control por un equipo conformado por médicos obstetras e intensivistas.30 Los cuidados de la paciente gestante con convulsiones no difieren de los provistos a las mujeres no embarazadas. El tratamiento de emergencia de una paciente con eclampsia incluye el mantenimiento de la vía aérea con la prevención de la aspiración del contenido gástrico, la administración de oxígeno, la prevención de las lesiones maternas durante las convulsiones, como la mordedura de la lengua, y el uso inmediato de un anticonvulsivo IV como el sulfato de magnesio. La enferma debe ser puesta en decúbito lateral izquierdo. Al ingreso, se le administra a la paciente una solución salina (v.g., solución de Ringer) a través de un catéter de gran calibre. Luego de la estabilización materna y de la evaluación del estado fetal, la extracción del feto, la placenta y las membranas debe ser realizada por la vía más apropiada. El distrés fetal que tiene lugar durante una convulsión eclámptica e inmediatamente después de ella es más frecuentemente la regla que la excepción. El trazado cardíaco fetal usualmente mejora al finalizar la convulsión y el profesional debe resistir la tentación de intervenir por el feto durante una convulsión debido a que la morbilidad materna puede ser muy alta.



Eclampsia

Sulfato de magnesio

Mecanismo de acción. Aunque existe consenso internacional acerca de que el sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para la preeclampsia y la eclampsia, el mecanismo subyacente de su efecto saludable es materia de debate. El ión magnesio, en concentraciones relativamente altas, es un relajante directo del músculo liso, pero a las concentraciones séricas que es efectivo para tratar la eclampsia no reduce significativamente la presión arterial sistémica. En condiciones experimentales, el ión magnesio puede deprimir la activación de las neuronas corticales. Las concentraciones de magnesio necesarias para lograr este efecto son un poco mayores a las que se encuentran normalmente en el cerebro y en el líquido cefalorraquídeo pero no se pueden alcanzar en la presencia de una barrera hematoencefálica intacta, aun con concentraciones de magnesio sérico persistentemente elevadas. No obstante, las convulsiones de la eclampsia son el resultado de la isquemia local producida por el vasoespasmo cerebral grave. En estas circunstancias, la barrera hematoencefálica puede perder su integridad y permitir que las elevadas concentraciones del ión magnesio difundan desde la sangre al cerebro. Aunque los patrones electroencefalográficos anormales son un hallazgo frecuente en pacientes con preeclampsia o eclampsia, no se correlacionan bien con las concentraciones de magnesio sérico.5,36

Uso del sulfato de magnesio. Sulfato de magnesio no es solamente el agente de elección para la prevención de las convulsiones sino que también se utiliza en el tratamiento de las convulsiones. El sulfato de magnesio controla las convulsiones en más del 95% de los casos. La administración IV de sulfato de magnesio es preferible al uso intramuscular debido a que se asegura la administración de la droga y se evitan las complicaciones del sitio de inyección. Para tratar las convulsiones activas, el sulfato de magnesio se administra en dosis de 1 g/min IV hasta que la convulsión cede o se alcanza un máximo de 4 a 6 g. Para la profilaxis de las convulsiones, se indica una dosis de carga IV de 6 g en 20 minutos, seguida por la titulación de una infusión continua de 2 g/h, que sea suficiente para mantener un nivel de magnesio sérico en el rango terapéutico de 4 a 7 mEq/l. Para las pacientes que presentan convulsiones mientras reciben la infusión profiláctica, se puede administrar una dosis de carga adicional de 2 g de sulfato de magnesio seguida por la determinación de los niveles séricos de magnesio. El uso de sulfato de magnesio debe continuar hasta las 24 horas posparto o 24 horas después de la última convulsión documentada. Las convulsiones recurrentes deben ser tratadas con otro bolo complementario de 2 g. El empleo de antiepilépticos adicionales no es usualmente necesario excepto en los raros eventos de convulsiones repetitivas a pesar de la administración adecuada de la terapia con magnesio o en la presencia de estado epiléptico que pone en riesgo la vida. Si las convulsiones continúan luego del tratamiento con sulfato de magnesio, las opciones incluyen diazepam (5-10 mg IV; repetir como sea necesario hasta un total de 30 mg) o difenilhidantoína (20 mg/kg IV en una infusión de 12.5 mg/min hasta un máximo de 1 500 mg). La intubación puede ser necesaria en algunas mujeres a fin de proteger la vía aérea y asegurar la oxigenación adecuada. En caso de convulsiones subsiguientes se pueden utilizar relajantes musculares y ventilación con presión positiva intermitente.5

Contraindicaciones. Las contraindicaciones en el uso de sulfato de magnesio son pocas. Estas incluyen la miastenia gravis y el infarto agudo de miocardio o la isquemia miocárdica.1 El sulfato de magnesio puede ser extremadamente peligroso en la insuficiencia renal, el compromiso renal grave o si existe oliguria (la concentración de magnesio puede alcanzar niveles tóxicos debido a la eliminación predominantemente renal de la droga). Debe considerarse la administración de la mitad de la dosis de sulfato de magnesio si la paciente presenta compromiso de la función renal.5

Trabajo de parto y alumbramiento durante la terapia con magnesio. El único tratamiento efectivo para la eclampsia es el parto; no obstante, no siempre es necesaria una operación cesárea de emergencia. La decisión de proceder a realizar la operación cesárea o la inducción del parto e intentar el parto vaginal debe ser individualizada y basada en los factores obstétricos predictores previos a esta situación.1 La planificación del nacimiento se realizará cuando la madre se encuentre estabilizada. Se debe considerar el traslado de la paciente a un centro de cuidados especializados, especialmente si la edad gestacional es baja. El parto vaginal se asocia con menor morbilidad materna y debe ser intentado cuando sea posible. La mayoría de las pacientes eclámpticas se estabilizan después del inicio de la terapia con magnesio y pueden ser conducidas a la inducción del parto con seguridad. La cesárea debe indicarse en presencia de un cuello desfavorable, si no hay respuesta a los esfuerzos iniciales de la inducción, o si la paciente sufre convulsiones recurrentes.5

Tratamiento de los efectos adversos. El uso de sulfato de magnesio se asocia con una elevada tasa de efectos adversos menores, tales como sensación de calor y dolor en los brazos, rubor de las manos, la cara y el cuello, náuseas o vómitos, debilidad muscular, mareos, e irritación de los sitios de inyección. Los signos de toxicidad materna son pérdida de los reflejos patelares, frecuencia respiratoria < 10, enlentecimiento del lenguaje, astenia, somnolencia, visión doble, parálisis muscular y paro cardíaco y respiratorio.38 El efecto del sulfato de magnesio en la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal basal es objeto de controversia; sin embargo, se ha descripto un descenso en la variabilidad basal. Debido a que el magnesio se elimina por los riñones y sus niveles séricos aumentan rápidamente con el deterioro de la función renal, el monitoreo frecuente de los niveles de magnesio sérico y de creatinina debe realizarse en las pacientes con oliguria (diuresis < 30 ml/h). La obtención de las muestras de sangre para determinar los niveles séricos no debe efectuarse de la extremidad que recibe la infusión de las drogas.5

Cuidados y observaciones durante la infusión. La observación y la evaluación rigurosa del bienestar de la madre y del feto son necesarias durante todo el tiempo que dure la infusión. Cuando la condición de la paciente es inestable, es imprescindible aumentar la frecuencia de los controles.5

El monitoreo de rutina durante el uso del sulfato de magnesio incluye:5

- registro horario de los signos vitales maternos: presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y ritmo diurético;

- suspensión de la infusión si la frecuencia respiratoria es < 10 por minuto o si el ritmo diurético es < 30 ml/h por 3 horas consecutivas;

- exploración de los reflejos patelares al completar la dosis de carga y posteriormente, cada dos horas. Suspensión de la infusión si la paciente presenta arreflexia patelar;

- monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal según la indicación clínica habitual;

- los niveles de magnesio sérico se deben determinar a los 60 minutos del comienzo de la infusión y luego, tantas veces como esté indicado clínicamente. Las concentraciones de magnesio de 8 a 10 mEq/l producen arreflexia patelar, la depresión respiratoria tiene lugar con niveles de 10 mEq/l y el paro cardiorrespiratorio cuando se alcanzan concentraciones iguales o mayores de 12 mEq/l.

Sobredosis de sulfato de magnesio. Todas las pacientes que reciben altas dosis de sulfato de magnesio deben ser monitoreadas en forma seriada con la exploración de los reflejos tendinosos profundos. La pérdida de los reflejos patelares ocurre con niveles mayores de 7 mEq/l. La sobredosis se caracteriza por la parálisis muscular y el paro respiratorio, que sucede cuando se alcanzan niveles séricos de 15 a 17 mEq/l. En esta emergencia, la paciente debe ser intubada para recibir sostén respiratorio, se suspende la infusión de sulfato de magnesio y se indica una infusión de 1 g de gluconato de calcio (que se administra en 3 minutos). El tratamiento con anticonvulsivos preventivos adicionales no ha tenido un efecto protector añadido ni ha demostrado ser superior al uso de sulfato de magnesio solo. Las convulsiones de duración más prolongada que las usuales de 60 a 90 segundos, como han sido descriptas en la mayoría de las convulsiones eclámpticas, requieren tratamiento de emergencia. La terapia incluye: a) el control de la vía aérea y la administración de oxígeno; b) la determinación de la necesidad de ventilación mecánica; c) el diagnóstico y las medidas iniciales para corregir las posibles causas metabólicas de las convulsiones que puedan haber sido pasadas por alto (incluye la determinación de los gases en sangre, el hemograma completo con la fórmula leucocitaria, la glucemia, los electrolitos, los niveles de urea y creatinina, la pesquisa de tóxicos, y la medición de las concentraciones de drogas antiepilépticas si hubieran sido administradas); d) indicación de terapia con benzodiazepinas o carga de difenilhidantoína, y e) preparación inmediata para el parto.5,21,23,45



Síndrome HELLP

Los objetivos del tratamiento de las mujeres con síndrome HELLP incluyen la prevención de la morbilidad y la mortalidad maternas y la reducción de la morbilidad y la mortalidad perinatales. El curso clínico de las pacientes con síndrome HELLP se caracteriza, usualmente, por el deterioro progresivo, y a veces súbito, del estado materno y fetal.24 Además, las mujeres con diagnóstico presuntivo de síndrome HELLP deben ser hospitalizadas inmediatamente y observadas en una unidad de Obstetricia. Las enfermas con síndrome HELLP, y cuya fecha probable de parto está alejada deben ser derivadas a centros de cuidados especializados.3,6 No existe un consenso general para el tratamiento del síndrome HELLP.36 Algunos autores consideran su presencia como una indicación para el nacimiento inmediato por cesárea, mientras que otros recomiendan un enfoque más conservador para prolongar el embarazo en casos de inmadurez fetal. Consecuentemente, la literatura describe varias modalidades terapéuticas para tratar o revertir el síndrome HELLP. La mayoría de estas modalidades terapéuticas son similares a las usadas en el tratamiento de la preeclampsia grave con fecha probable de parto lejana. Existe consenso respecto de la indicación del nacimiento inmediato si el síndrome aparece luego de la semana 34 de gestación, o antes de esa fecha si está asociado con disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, infarto o hemorragia hepática, insuficiencia renal, sospecha de desprendimiento placentario o ante la presencia de un feto no viable.36 Ya que el síndrome HELLP es común antes del término del embarazo, cualquier intervención que prolongue el tiempo desde el diagnóstico hasta el nacimiento para estabilizar la condición clínica puede disminuir la morbilidad y mortalidad perinatales.6,25
El tratamiento convencional para el síndrome HELLP es la estabilización, el cuidado de sostén, y el parto. La primera prioridad es evaluar y estabilizar la condición materna, particularmente las alteraciones de la coagulación. Este plan terapéutico se implementa debido a que la única “cura” para la preeclampsia grave es el nacimiento del feto, la remoción de la placenta y la extracción del tejido decidual. Las graves consecuencias conocidas de postergar el nacimiento han contribuido a la aceptación mayoritaria de este plan de tratamiento general.22 Estas mujeres deben ser tratadas como pacientes con preeclampsia grave y deben recibir inicialmente sulfato de magnesio como prevención contra las convulsiones y drogas antihipertensivas para mantener la presión arterial sistólica debajo de 160 mm Hg o la presión arterial diastólica debajo de 105 mm Hg, como se mencionó antes.35 Durante el período de observación, las condiciones fetales y maternas deben ser evaluadas.3 El régimen recomendado de sulfato de magnesio es una dosis de carga de 6 g administrados en 20 minutos, seguidos por la dosis de mantenimiento de 2 g/h en infusión continua IV. El sulfato de magnesio se inicia al comienzo del período de observación, se continúa durante el trabajo de parto y por, al menos, 24 horas posparto. El siguiente paso es evaluar el estado fetal y determinar la edad gestacional. Finalmente, es necesario decidir si se indica el nacimiento inmediato.3 En caso contrario, la infusión de sulfato de magnesio puede continuarse para ganar tiempo a fin de promover la maduración pulmonar fetal con corticoides, antes de la semana 34 de gestación.6

Tratamiento con corticoides. La administración de corticoides a las mujeres con síndrome HELLP en el período pretérmino mejora el resultado materno por acelerar la recuperación de las alteraciones bioquímicas y de los signos clínicos. El efecto estabilizador de los corticoides sobre las células endoteliales y las plaquetas activadas, así como las propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, puede explicar los efectos clínicos benéficos de los corticoides en el síndrome HELLP.44 El régimen recomendado de corticoides para mejorar la madurez fetal es betametasona (12 mg IM cada 24 horas, dos dosis) o dexametasona (6 mg IM cada 12 horas, cuatro dosis).12 Estas dosis han sido identificadas como las más apropiadas en el síndrome HELLP3 porque estos fármacos atraviesan rápidamente la placenta y tienen mínima actividad mineralocorticoidea. Existe una imperiosa necesidad de realizar ensayos controlados y aleatorizados en mujeres con síndrome HELLP en el pretérmino para evaluar la administración de altas dosis de corticoides. Hasta que esos datos estén disponibles, esta recomendaciones permanecen como experimentales para mejorar el resultado materno en mujeres con síndrome HELLP antes de la semana 34 de gestación o en el período posparto.6
Luego del nacimiento, las alteraciones bioquímicas pueden empeorar en las primeras 24 o 48 horas posparto y retornar a la normalidad dentro de los 3 a 11 días.17 La resolución posparto del síndrome HELLP se define como:6 a) presión arterial materna controlada (menor o igual 150/100 mm Hg); b) diuresis adecuada (ritmo diurético de 100 ml/h por 2 horas consecutivas en ausencia de bolos IV de fluidos o de diuréticos); c) recuento plaquetario materno > 100 000 cél/μl y descenso de LDH; y d) parámetros clínicos estables.22



Parto y nacimiento

La mujer con sospecha de preeclampsia o preeclampsia establecida necesita vigilancia clínica rigurosa. El objetivo es evitar la presentación de eclampsia u otras complicaciones en la paciente y prolongar el embarazo tanto como sea posible, mientras el feto y la madre permanezcan estables.41 Las indicaciones para el nacimiento inmediato han sido establecidas por el Working Group e incluyen factores maternos y fetales.32 Las indicaciones maternas son: la edad gestacional igual o mayor de 38 semanas, el recuento de plaquetas menor de 100 000 cél/μl, el deterioro progresivo de la función hepática o renal, signos de desprendimiento placentario, o síntomas de cefalea grave persistente, cambios visuales, dolor epigástrico grave, náuseas o vómitos. Las indicaciones fetales son: resultados anormales en el monitoreo electrónico fetal o ecografías que indican la presencia de restricción grave del crecimiento, perfil biofísico desfavorable u oligohidramnios.
El síndrome HELLP se considera generalmente una indicación absoluta para el parto. Excepto en el caso de la eclampsia, la inducción del parto puede no ser necesariamente inmediata y, si la madre vuelve a estabilizarse, es posible el intento de obtener 48 horas de máximo beneficio fetal con la administración de corticoides. Los análisis de laboratorio realizados en forma seriada son necesarios si se intenta el tratamiento conservador, y el parto debe ser realizado de inmediato si progresivamente se obtiene el hallazgo de trombocitopenia grave. Así como en la eclampsia, el parto vaginal es la vía preferida, y la maduración cervical puede realizarse mientras se espera el efecto máximo de los corticoides. Las transfusiones de plaquetas deben evitarse en lo posible, debido a que rápidamente se consumen por los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, y se corre el riesgo de la formación de anticuerpos antiplaquetarios. No obstante, si se planifica la cesárea, el recuento de plaquetas debe ser idealmente de, al menos, 50 000 cél/μl, y puede ser necesaria la transfusión en caso de valores menores. La anestesia peridural está generalmente contraindicada con trombocitopenia grave. Deben extremarse los cuidados del sitio de la anestesia peridural cuando el diagnóstico de síndrome HELLP se realizó en el momento de mayor descenso plaquetario. Después del parto, las plaquetas pueden continuar disminuyendo por otras 24 o 48 horas pero siempre retornan a sus valores normales.6
El hematoma subcapsular hepático, la ruptura de la cápsula de Glisson, y la ruptura hepática completa son las consecuencias más temidas del síndrome HELLP. Estos eventos clínicos catastróficos generalmente se presentan con empeoramiento agudo del dolor en el cuadrante abdominal superior derecho o con un nuevo dolor en el hombro derecho junto con signos vitales alterados o directamente con la presentación de shock. Se requiere la consulta con el servicio de cirugía general y la laparotomía de emergencia. Aunque el examen del dolor en el cuadrante abdominal superior derecho es importante para el seguimiento de las pacientes con preeclampsia grave, la palpación de esa región debe evitarse cuando se confirma el diagnóstico de síndrome HELLP. Los valores de presión arterial mayores de 160/100 mm Hg ponen en riesgo a la paciente y requieren ser corregidos.6



Consideraciones anestésicas en preeclampsia

En el embarazo normal existe una leve reducción del diámetro interno de la vía aérea debido al edema de la mucosa que puede ser más dramático en la mujer con preeclampsia. En los casos de las pacientes que se considera anestesiar, se prefiere la anestesia epidural o espinal en lugar de la anestesia general. Si se requiere la intubación, el edema de la vía aérea constituye un problema especial y se prefiere la intubación guiada por endoscopia de fibra óptica.15
Cuando se considera la administración de anestesia general, la indicación de labetalol IV puede prevenir la respuesta hipertensiva a la laringoscopia directa. Si la respuesta a dosis crecientes de labetalol es inadecuada, puede administrase un bolo IV de nitroglicerina.31 La mujer con preeclampsia presenta depleción del volumen intravascular, aunque tenga un exceso de agua corporal total y de sodio. Se debe prestar adecuada atención al reemplazo del volumen intravascular.15 En las pacientes con síndrome HELLP, la trombocitopenia alcanza el nadir entre los 2 a 3 días posteriores al parto y la formación de hematoma en el sitio de punción epidural es una complicación grave.6 Esta situación puede prevenirse en algún grado con la administración de corticoides IV.



Resultados

Las complicaciones fetales potenciales incluyen el recién nacido con bajo peso, la prematurez y la muerte. Las complicaciones maternas abarcan la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, la hemorragia cerebral y, raramente, la muerte.29



Eclampsia

La eclampsia es una grave complicación del embarazo, frecuentemente asociada con morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal.9,26,28,43 La eclampsia es aún una importante causa de mortalidad materna, usualmente en asociación con hemorragia cerebral,26 estimándose en casi 50 000 muertes en todo el mundo.11 Aunque rara, la ceguera temporaria (desde unas pocas horas hasta un semana) también puede acompañar la eclampsia.5,8
La morbilidad perinatal es el resultado primario de la necesidad del parto. Más allá del hecho de que la prematuridad continúa siendo la principal amenaza de los recién nacidos de madres hipertensas, los análisis sugieren que estos pequeños pacientes tienen mejores resultados que los recién nacidos de pretérmino que nacen espontáneamente.34 La mejoría de la mortalidad perinatal acaecida en los últimos años se debe aparentemente a la reducción en la tasa de mortalidad fetal y predominantemente neonatal.5
La recurrencia de la preeclampsia grave y de la eclampsia está influida por varios factores, como el diagnóstico de certeza y la gravedad del trastorno en el embarazo afectado, la presencia de otras enfermedades de base, la carga genética y el cambio de pareja.20
Las mujeres jóvenes, por lo demás sanas, con preeclampsia grave o eclampsia en el primer embarazo tienen un riesgo del 20% de presentar preeclampsia leve, del 26% de preeclampsia grave, y del 1.4% de eclampsia, en el embarazo siguiente.37 La pacientes con preeclampsia y eclampsia en la última parte del segundo trimestre o el primer tramo del tercer trimestre están particularmente en riesgo.5,39



Síndrome HELLP

A pesar de las similitudes, el síndrome HELLP se asocia con una significativa y mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal que la preeclampsia.14,27 La tasa de mortalidad materna varía entre 0 y 24%.4 En una revisión de 54 muertes maternas asociadas con el síndrome HELLP, se observó una demora en el diagnóstico en 51% de los casos, un tercio fue atribuido a la tardanza en la consulta por parte de las pacientes y dos tercios fue el resultado del retraso en el diagnóstico médico.18 Las enfermas con síndrome HELLP tienen un riesgo aumentado de padecer coagulación intravascular diseminada, desprendimiento de placenta, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar y derrame pleural, síndrome de distrés respiratorio del adulto, infartos hepáticos, y ruptura de hematomas hepáticos. La mortalidad perinatal asociada con el síndrome HELLP ha sido estimada en el 11%.13 La mayoría de las complicaciones perinatales son el resultado de la prematurez y de la insuficiencia placentaria.6
En general, el riesgo de preeclampsia en el embarazo siguiente es de 21%, pero la tasa de recurrencia del síndrome HELLP es, solamente, de 4%.6,18



Prevención

Las mujeres que padecen alguno de los trastornos hipertensivos en su primer embarazo tienen un alto riesgo de repetirlo en la segunda gestación, pero no necesariamente del mismo tipo. El riesgo es elevado si el comienzo de la hipertensión en el primer embarazo ocurrió antes de la semana 34 de la gestación y estuvo asociado independientemente con sobrepeso y aumento de peso entre los embarazos. Las pacientes que cumplen con estos criterios deben ser informadas al respecto después del primer embarazo afectado, y si la mujer tiene sobrepeso, se le debe ofrecer asesoramiento para cambiar su estilo de vida. En el segundo embarazo, el aumento de los controles es lo apropiado.16



Eclampsia

En el mundo occidental, la tasa de eclampsia ha disminuido debido a la institución universal del cuidado prenatal, la detección temprana de la preeclampsia, la elección del momento oportuno para el nacimiento en la preeclampsia grave, y la administración intraparto e inmediatamente después del parto de sulfato de magnesio.19,26,28,33 Estos cambios se produjeron por medio de la educación continua, tanto de las pacientes como de los prestadores del cuidado sanitario, en lo que respecta a la notificación y respuesta inmediatas ante síntomas graves, tales como cefalea intensa, visión borrosa, cambios en el estado mental, y dolor epigástrico con náuseas y vómitos durante el embarazo y el período puerperal.5
Todavía existen limitadas opciones terapéuticas disponibles para la preeclampsia y la eclampsia. Dosis bajas de aspirina (100 mg),41 suplementos orales de calcio,2 tabletas de ajo,46 antioxidantes7 y suplementos de magnesio10 han sido inefectivos o mínimamente efectivos para prevenir la preeclampsia.5



Síndrome HELLP

Hasta que la patogénesis de la preeclampsia esté bien definida es dudoso que se encuentren terapias para prevenir la preeclampsia y el síndrome HELLP. La mejora del cuidado prenatal, la detección temprana de los síntomas y signos de preeclampsia y la educación continua tanto de las pacientes como de los prestadores del cuidado sanitario, siguen siendo la mejor herramienta en lo que respecta a la notificación y respuesta inmediatas ante síntomas graves, tales como cefalea intensa, visión borrosa, cambios en el estado mental y dolor epigástrico con náuseas y vómitos durante el embarazo y el período puerperal.5


Bibliografía del artículo
1. Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia: morbidity, mortality, and management. Clin Obstet Gynecol 48:12-23, 2005.
2. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001059, 2001.
3. Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 31:807-33, 2004.
4. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 59:838-45, 2004.
5. Cetin A. Eclampsia. In Mohler III ER, Townsend RR. Advanced therapy in hypertension and vascular disease. Ontario: B.C. Decker Inc. pp. 407-15, 2006.
6. Cetin A. Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). In Mohler III ER, Townsend RR. Advanced therapy in hypertension and vascular disease. Ontario: B.C. Decker Inc. pp. 416-20, 2006.
7. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly FJ, Lee R, Hunt BJ, Parmar K, Bewley SJ, Shennan AH, Steer PJ, Poston L. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet 354:810-16, 1999.
8. Cunningham FG, Femandez CO, Hemandez C. Blindness associated with pmeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 172:1291-98, 1995.
9. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 309:1395-400, 1994.
10. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000025, 2003.
11. Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol 99:547-53, 1992.
12. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. JAMA 273:413-8, 1995.
13. Egerman RS, Sibai BM. HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 42:381-9, 1999.
14. Gul A, Cebeci A, Aslan H, Polat I, Ozdemir A, Ceylan Y. Perinatal outcomes in severe preeclampsia-eclampsia with and without HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 59:113-8, 2005.
15. Henry CS, Biedermann SA, Campbell MF, Guntupalli JS. Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Clin 20:697-712, 2004.
16. Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT, Steinthorsdottir V. Recurrence of hypertensive disorder in second pregnancy. Am J Obstet Gynecol 194:916-20, 2006.
17. Hunt CM, Sharara AI. Liver disease in pregnancy. Am Fam Physician 59:829-36, 1999.
18. Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Martin RW, Magann EF, Martin JN Jr. Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 181:924-28, 1999.
19. Leitch CR, Cameron AD, Walker JJ. The changing pattern of eclampsia over a 60-year period. Br J Obstet Gynaecol 104:917-22, 1997.
20. Longo SA, Dola CP, Pridjian G. Preeclampsia and eclampsia revisited. South Med J 96:891-9, 2003.
21. Lu JF, Nightingale CH. Magnesium sulfate in eclampsia and pre-eclampsia: pharmacokinetic principles. Clin Pharmacokinet 38:305-14, 2000.
22. Magann EF, Martin JN Jr. Critical care of HELLP syndrome with corticosteroids. Am J Perinatol 17:417-22, 2000.
23. Magnesium sulfate. Dimens Crit Care Nurs 18:24, 1999.
24. Martin JN Jr, Rinehart B, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 180:1373-84, 1999.
25. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1:CD002076, 2004.
26. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 182:307-12, 2000.
27. McCrae KR, Samuels P, Schreiber AD. Pregnancy-associated thrombocytopenia: pathogenesis and management. Blood 80:2697-714, 1992.
28. Moller B, Lindmark G. Eclampsia in Sweden, 1976-80. Acta Obstet Gynecol Scand 65:307-14, 1986.
29. Mutter WP, Karumanchi SA. Molecular mechanisms of preeclampsia. Microvasc Res Epub ahead of print, 2007.
30. Naylor DF Jr, Olson MM. Critical care obstetrics and gynecology. Crit Care Clin 19:127-49, 2003.
31. Polley LS. Anesthetic management of hypertension in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 46:688-99, 2003.
32. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 183:S1-S22, 2000.
33. Saftlas AF, Olson DR, Franks AC, Atrash HK, Polaras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 163:460-65, 1990.
34. Shah DM, Shenai JP, Vaughn WK. Neonatal outcome of premature infants of mothers with preeclampsia. J Perinatol 15:264-7, 1995.
35. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 102:181-92, 2003.
36. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 103(5 Pt 1):981-91, 2004.
37. Sibai BM, el-Nazer A, Gonzalez-Ruiz A. Severe preeclampsia-eclampsia in young primigravid women: Subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am J Obstet Gynecol 155:1011-16, 1986.
38. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 190:1520-6, 2004.
39. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: Recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 165:1408-12, 1991.
40. Smyth B. Pre-eclampsia. In Mohler III ER, Townsend RR. Advanced therapy in hypertension and vascular disease. Ontario: B. C. Decker Inc. pp. 394-406, 2006.
41. Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 35:157-71, 2006.
42. Subtil D, Goeusse P, Puech F, Lequien P, Biausque S, Breart G, Uzan S, Marquis P, Parmentier D, Churlet A; Essai Regional Aspirine Mere-Enfant (ERASME) Collaborative Group. Aspirin (100 mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine Mere-Enfant study (Part 1). BJOG 110:475-84, 2003.
43. The Collaborative Eclampsia Trial Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 345:1455-63, 1995.
44. Van Runnard Heimel PJ, Franx A, Schobben AF, Huisjes AJ, Derks JB, Bruinse HW. Corticosteroids, pregnancy, and HELLP syndrome: A Review. Obstet Gynecol Surv 60:57-70, 2005.
45. Witlin AG. Prevention and treatment of eclamptic convulsions. Clin Obstet Gynecol 42:507-18, 1999.
46. Ziaei S, Hantoshzadeh S, Rezasoltani P, Lamyian M. The effect of garlic tablet on plasma lipids and platelet aggregation in nulliparous pregnants at high risk of preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 99:201-6, 2001.
© Está  expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los  contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin  previo y expreso consentimiento de SIIC

anterior.gif (1015 bytes)

 


Bienvenidos a siicsalud
Acerca de SIIC Estructura de SIIC


Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Arias 2624, (C1429DXT), Buenos Aires, Argentina atencionallector@siicsalud.com;  Tel: +54 11 4702-1011 / 4702-3911 / 4702-3917
Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos Aires.
Copyright siicsalud© 1997-2019, Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC)