EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

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Introducción
El tratamiento con drogas antihipertensivas se recomienda para las embarazadas con una presión arterial sistólica de al menos 160 mm Hg, presión arterial diastólica de al menos 105 o 110 mm Hg o ambas, con el objetivo de mantener esos valores entre 140-155 mm Hg y 90-100 mm Hg, respectivamente¹³ (Tabla 1). Si la hipertensión no responde a la medicación oral es necesario instituir el tratamiento por vía intravenosa (IV).²³ El objetivo de la terapia es llevar la presión arterial sistólica a 140-155 mm Hg y la diastólica a 90-105 mm Hg.⁴ A fin de evitar la hipotensión, la presión arterial debe ser disminuida gradualmente. Estos valores se eligen porque los niveles que los superan se asocian con hemorragia cerebral.^16,19 Por razones éticas, no se realizan ensayos al azar para determinar el nivel de hipertensión a tratar para prevenir estas complicaciones.⁸

Preeclampsia
Todavía no se sabe con certeza si el aumento de la presión arterial en la mujer con preeclampsia es un mecanismo de protección para incrementar la perfusión de la placenta parcialmente isquémica. En este sentido, la madre intentaría proteger, fisiológicamente, al feto del daño hipóxico. Alternativamente, la hipertensión puede ser una respuesta fisiopatológica por la liberación de varios factores originados particularmente en el endotelio dañado. El aumento de la presión arterial simplemente crea un círculo vicioso con progresión del daño endotelial y mayor liberación de sustancias vasoactivas. Aún no se ha determinado, cuál de estas dos explicaciones para la hipertensión en la preeclampsia es la correcta. Claramente, si el incremento de la presión es un efecto protector, la disminución de la presión arterial bien podría tener consecuencias negativas para el feto. Debe recordarse que la autorregulación de la circulación cerebral materna solamente se altera cuando la presión es de 170/110 mm Hg. Las pruebas del efecto beneficioso de las drogas antihipertensivas sobre la morbilidad materna son más significativas en estos niveles elevados de presión arterial.
Se ha postulado que el impacto negativo del tratamiento antihipertensivo sobre el flujo uteroplacentario puede exacerbar la insuficiencia de la placenta, que es un problema común asociado con la preeclampsia, y puede resultar en daño fetal. Otro aspecto a tener en cuenta es que las drogas antihipertensivas pueden enmascarar la progresión de la preeclampsia a su forma grave y exponer a la madre a cambios imprevistos. Si la reducción en el riesgo de la hipertensión grave es considerada suficiente para justificar el tratamiento, es una decisión que debe ser hecha por el paciente de común acuerdo con el médico obstetra.⁴

Tratamiento para la hipertensión crónica leve y moderada
Se ha propuesto que la tendencia femenina de postergar la gestación aumentó la incidencia de hipertensión crónica en el embarazo. La hipertensión antes del embarazo o la presión arterial de más de 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestación se presenta hasta en el 5% de las embarazadas, quienes entonces son consideradas como hipertensas crónicas previas. La mayoría de las pacientes con hipertensión crónica tienen hipertensión esencial, la cual tiende a manifestarse en mujeres añosas, obesas y de raza negra. El diagnóstico puede ser arduo en las mujeres que desconocen sus valores de presión arterial previos al embarazo, debido a que la hipertensión antes de la semana 20 de gestación puede ser una manifestación temprana de la preeclampsia. Sin embargo, el descenso normal de la presión arterial en el segundo trimestre puede ocultar a la hipertensión crónica en una paciente que es evaluada por primera vez en ese momento. La distinción entre una paciente cuya hipertensión es previa a la gestación y otra que manifiesta un leve incremento en la presión arterial antes de la semana 20 del embarazo tiene significado pronóstico debido a que el último grupo presenta un resultado clínico excelente comparado con el primer grupo.¹³
La incidencia de preeclampsia superpuesta varía de acuerdo con los criterios diagnósticos y la gravedad de la hipertensión. Menos del 50% de las pacientes con hipertensión grave en el primer trimestre manifestarán preeclampsia superpuesta a pesar de la medicación antihipertensiva. Las mayores tasas de preeclampsia superpuesta se observan en las mujeres con insuficiencia renal, hipertensión de más de 4 años de evolución, o hipertensión en los embarazos previos. Las mujeres con preeclampsia superpuesta necesitan un seguimiento riguroso debido a que la incidencia de desprendimiento de placenta está marcadamente incrementado en este grupo de pacientes.¹³
Las mujeres que toman medicación antihipertensiva deben ser aconsejadas antes de la concepción, acerca de la suspensión de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina II, y el atenolol, que son peligrosos para el desarrollo del feto, y deben ser reemplazados con medicamentos probadamente seguros y efectivos en el embarazo. Si están indicados, las pacientes pueden continuar el uso de los medicamentos antihipertensivos durante el embarazo, con la excepción de los inhibidores de la ECA, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, y los betabloqueantes (en la fase temprana de la gestación). Una estrategia alternativa para las pacientes con hipertensión esencial leve es suspender tempranamente toda la medicación como una anticipación a la disminución fisiológica de la presión arterial. Si la enferma, entonces, presenta hipertensión moderada a grave o manifiesta proteinuria, puede administrársele metildopa sin tener en cuenta el tratamiento previo.¹³
Todos los fármacos antihipertensivos pueden atravesar la placenta y ejercer efectos adversos en el feto. El valor de las drogas antihipertensivas en la embarazada con hipertensión crónica continúa siendo un tema de debate. Aunque beneficioso para la madre, el descenso de la presión arterial materna puede deteriorar la perfusión uteroplacentaria y, de ese modo, poner en peligro el crecimiento y desarrollo fetal.⁴ Por estas razones, usualmente la vigilancia estrecha y el reposo en cama se consideran medidas suficientes en la embarazada con hipertensión leve o aun moderada, en particular durante las primeras semanas de la gestación. No está aclarado si es necesario el tratamiento con drogas antihipertensivas para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo.² Ya que no tratar a las mujeres hasta que la presión arterial diastólica ascienda a 100 mm Hg no parece aumentar el riesgo materno o fetal, y el tratamiento puede, de hecho, disminuir el flujo sanguíneo uterino sin beneficios, una estrategia de observación estricta y reposo en cama es razonable en mujeres levemente hipertensas, especialmente cuando eran normotensas antes del embarazo y no tienen proteinuria.
La principal incertidumbre acerca de los beneficios de disminuir la presión arterial en la embarazada se origina en ensayos clínicos publicados con escaso número de pacientes para detectar reducciones modestas en las complicaciones obstétricas. Los datos de varios estudios indican que las drogas antihipertensivas son efectivas para prevenir la exacerbación de la hipertensión crónica durante el embarazo. Algunos médicos tratan habitualmente la hipertensión crónica durante el embarazo mediante la suspensión de las drogas antihipertensivas y la observación rigurosa. En las pacientes con hipertensión de larga data y con signos de daño en órganos blanco, como nefropatía, hipertrofia ventricular izquierda o retinopatía grave, o el uso de agentes antihipertensivos, se justifica la administración del tratamiento antihipertensivo, aun con valores bajos, y puede ajustarse la medicación sobre la base de las cifras de la presión arterial.⁴ No existen pruebas que demuestren que el tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de la disminución del crecimiento fetal, el desprendimiento de la placenta, o la preeclampsia superpuesta o que mejore el resultado perinatal.^16,23
Si la terapia con fármacos se considera necesaria, el uso de drogas antihipertensivas orales con un perfil de seguridad fetal establecido (metildopa, labetalol, hidralazina o nifedipina de liberación prolongada) es generalmente preferido. No existe una medicación antihipertensiva específicamente aprobada por la United States Food and Drug Administration (FDA) para el uso en la mujer embarazada, aunque la FDA clasifica los medicamentos sobre la base de los datos disponibles respecto de la seguridad en el embarazo.²³ La metildopa es una droga de clase B, en tanto que la hidralazina, el labetalol, la nifedipina, el nitroprusiato y la nitroglicerina son drogas de clase C. Los inhibidores de la ECA (y por asociación los antagonistas del receptor de la angiotensina II) están contraindicados en el segundo y tercer trimestre debido a que se asocian con una fetopatía característica; asimismo, no se recomienda el uso de atenolol en el embarazo debido a la preocupación acerca de su potencial aumento del riesgo de un recién nacido de edad gestacional inadecuada.
El tratamiento administrado por vía oral usualmente es suficiente para las pacientes con hipertensión leve a moderada. No hay un consenso claro en la conducta terapéutica a seguir respecto de la hipertensión leve a moderada en el embarazo para optimizar los resultados de la gestación. La metildopa, el labetalol y la nifedipina de liberación prolongada son generalmente consideradas como drogas antihipertensivas orales aceptables si se requiere la terapéutica con fármacos en embarazadas con hipertensión leve a moderada.
Si la presión arterial es compatible con valores menores de 150/100 mm Hg, no es necesario el uso de drogas antihipertensivas en el embarazo. El único beneficio demostrable de la terapia antihipertensiva en las mujeres con hipertensión leve es la reducción del riesgo de presentar hipertensión grave; este beneficio es considerado insuficiente para justificar la exposición del feto a los potenciales efectos adversos sobre su desarrollo.
Hasta que existan mejores pruebas disponibles, la elección de los antihipertensivos dependerá de la experiencia clínica y de la familiaridad con el uso de una droga en particular y del conocimiento de sus efectos adversos. Las excepciones son diazóxido, ketanserina, nimodipina y sulfato de magnesio, las cuales no son recomendadas.¹¹

Metildopa
La metildopa es el fármaco antihipertensivo más comúnmente utilizado para el control de la hipertensión leve a moderada en el embarazo. Su mecanismo de acción se produce por la inhibición central del tono simpático. Tanto la seguridad como la eficacia de la metildopa están bien establecidas. Los ensayos clínicos documentaron la ausencia de malformaciones congénitas o efectos adversos a largo plazo en el seguimiento de los niños expuestos a la droga en el útero materno. Durante su uso prolongado en el embarazo, la metildopa no altera el gasto cardíaco materno o el flujo sanguíneo uterino o renal, y por todas estas razones es generalmente considerada como la droga de elección para el control oral, a largo plazo y en ausencia de situaciones de emergencia, de la presión arterial en el embarazo. Los efectos adversos maternos incluyen astenia, sequedad de boca y somnolencia. Además, alrededor de 5%-10% de las pacientes pueden presentan elevación de las enzimas hepáticas. Es un agente antihipertensivo leve y algunas mujeres no logran controlar la presión arterial con este fármaco o lo abandonan por sus efectos adversos.⁴
Aproximadamente el 50% de una dosis oral de metildopa se absorbe a través del tracto gastrointestinal, y los efectos antihipertensivos máximos tienen lugar después de las 4 a 6 horas de la administración. La acción antihipertensiva dura de 12 a 24 horas. La droga atraviesa la placenta y se distribuye en la leche materna, pero sin un efecto clínico significativo.⁴

Hidralazina
La hidralazina es un vasodilatador arteriolar periférico directo que causa una descarga simpática secundaria mediada por barorreceptores, que resulta en taquicardia y en el aumento del gasto cardíaco. La hidralazina oral es efectiva como monoterapia o como una droga agregada a la metildopa en el tratamiento prolongado de la hipertensión crónica en el embarazo, y esta combinación contribuye a atenuar la activación del reflejo simpático asociado con hidralazina.⁴
Los efectos adversos comunes (en más del 50% de los pacientes) incluyen taquicardia refleja, hipotensión, cefalea, rubor, ansiedad, temblores, vómitos, dolor epigástrico y retención de líquidos. La hidralazina parece ser razonablemente segura para el feto, aunque han sido descriptos unos pocos casos de trombocitopenia fetal.²⁶ Un evento de hipotensión secundario a la depleción de volumen puede ser observado ocasionalmente con el uso de hidralazina. Esto puede estar relacionado, tanto con una dosificación excesiva, como con la frecuencia de la administración. Si se presenta un patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal luego de la administración de hidralazina (o de cualquier antihipertensivo), la recuperación habitualmente se produce en respuesta a la infusión de líquidos IV y a los cambios en la posición materna.²⁶
Los efectos hipotensores se producen entre los 20 a 30 minutos posteriores a una dosis oral, 5 a 30 minutos luego de una dosis IV y 10 a 30 minutos después de una dosis intramuscular (IM). La droga atraviesa la placenta y se distribuye en la leche materna, pero sin un efecto clínico significativo. Los efectos antihipertensivos de una dosis oral duran de 2 a 4 horas, mientras que, en promedio, los efectos antihipertensivos de una dosis IV o IM persisten por 2 a 6 horas. La vida media de la droga en una paciente normal es de 3 a 7 horas, pero puede estar prolongada en enfermas con insuficiencia renal.⁴

Labetalol
El labetalol es un agente betabloqueante no selectivo y un bloqueante adrenérgico alfa-1 postsináptico selectivo, con mayor efecto beta que alfa. Disminuye la resistencia vascular sistémica y enlentece la frecuencia cardíaca, reduciendo el consumo miocárdico de oxígeno. Los datos disponibles sugieren que su efecto antihipertensivo no está asociado con el compromiso del flujo sanguíneo renal o uterino. Los efectos adversos maternos más frecuentes son mareos, náuseas, cefalea y fatiga. Los efectos adversos neonatales pueden incluir hipotensión, hipoglucemia, hipotermia y bradicardia. Debido a su efecto beta no selectivo, el labetalol está contraindicado en pacientes con asma. El labetalol reduce la resistencia vascular periférica sin disminuir el flujo sanguíneo periférico, en tanto que los flujos cerebral, renal y coronario permanecen sin cambios. Aun después de una reducción significativa de la presión arterial y la frecuencia cardíaca materna, este fármaco no afecta el flujo sanguíneo uteroplacentario ni la frecuencia cardíaca fetal.²⁶ Ya que los antecedentes de seguridad del labetalol en el embarazo no están tan bien establecidos como los de la metildopa, el labetalol debe ser considerado un agente de segunda línea para tratar a las embarazadas con hipertensión crónica que requieren terapia farmacológica prolongada.⁴
Luego de la administración oral, los efectos hipotensores ocurren desde los 20 minutos a las 2 horas. El efecto máximo se produce dentro de las primeras 4 horas y la duración de la acción, que es directamente proporcional a la dosis administrada, puede ser de 8 a 24 horas. El comienzo de la acción hipotensora posterior a la administración IV tiene lugar a los 2 a 5 minutos. El efecto máximo se produce entre los 5 y los 15 minutos, y la duración de la acción es usualmente de 2 a 4 horas. La vida media en las pacientes con función renal normal es de 2.5 a 8 horas. Una acumulación mínima de la droga se produce en las pacientes con disfunción renal leve a moderada pero se puede hacer evidente cuando existe insuficiencia renal grave. Este fármaco se distribuye ampliamente en el organismo, atraviesa la placenta y se encuentra en la leche materna.⁴

Betabloqueantes
Mientras que los estudios iniciales sugerían que la administración de betabloqueantes en el embarazo (particularmente aquellos sin actividad simpaticomimética intrínseca) podrían incrementar las posibilidades de retraso del crecimiento intrauterino, los ensayos más recientes han sido más tranquilizadores respecto de este tema. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para descartar efectos adversos no reconocidos con el uso temprano y prolongado de los betabloqueantes en el embarazo. Cuando se administran por períodos breves (< 6 semanas) durante el tercer trimestre, estos medicamentos son efectivos y bien tolerados, sin signos de deterioro del crecimiento intrauterino.⁴
Atenolol. El uso temprano del betabloqueante cardioselectivo atenolol en embarazadas con hipertensión crónica se asoció significativamente con el nacimiento de neonatos de bajo peso, en comparación con la administración de placebo u otros fármacos antihipertensivos. Los resultados de éstos y otros estudios indican que el tratamiento con atenolol se asocia con el deterioro del crecimiento fetal y este efecto está relacionado con la duración de la terapia. Entonces, el atenolol debe ser evitado en las primeras etapas del embarazo y solamente debe ser utilizado con precaución en las etapas avanzadas de la gestación; algunos autores recomiendan evitar completamente el uso de atenolol en el embarazo.^4,27

Nifedipina
La nifedipina, un bloqueante de los canales de calcio, es un potente vasodilatador arteriolar, cuyo principal problema en el uso clínico es la producción de una intensa hipotensión arterial. Se ha informado que la interacción entre nifedipina y sulfato de magnesio produce una profunda debilidad muscular materna.⁵ La magnitud del riesgo es presumiblemente bajo, dada la frecuencia de uso conjunto de ambas drogas; no obstante, los clínicos que prefieren la utilización de sulfato de magnesio para la profilaxis de la eclampsia deben conocer que existen otros fármacos a su disposición, como el labetalol.^8,16
Cuando se administra en la etapa final del embarazo, la nifedipina reduce la presión arterial materna en la mujer con hipertensión leve a moderada, incluidas aquellas con preeclampsia, sin efectos adversos aparentes, fetales o perinatales. La nifedipina disminuye la presión arterial sin reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario y sin anormalidades significativas en la frecuencia cardíaca fetal.²⁶ Sin embargo, existe poca información acerca de los efectos de la administración prolongada en embarazadas, especialmente en el primer trimestre.
Aali and Nejad¹ compararon la eficacia y el perfil de seguridad de la nifedipina con hidralazina, en mujeres con preeclampsia grave. Demostraron que, comparada con la hidralazina, la nifedipina fue efectiva a menores dosis y por más tiempo, y obtenía rápidamente un buen control de la presión arterial en las pacientes multíparas. La nifedipina es una droga segura para la madre y el feto y se puede administrar conveniente y fácilmente por vía sublingual. Estos investigadores sugieren que esas propiedades hacen de la nifedipina el tratamiento más apropiado de la hipertensión en la preeclampsia grave, cuando se la compara con hidralazina.
La absorción sistémica luego de la administración sublingual es escasa. Los efectos sistémicos son el resultado de la absorción de la nifedipina ingerida y, como consecuencia, la administración sublingual no ofrece ventajas sobre la administración oral de cápsulas de liberación inmediata.²⁵ El comienzo de los efectos hipotensores empieza entre 30 minutos y 1 hora después de la administración de cápsulas de liberación convencional, con el efecto máximo entre los 30 minutos y las 2 horas. Con las tabletas de liberación prolongada, las concentraciones no alcanzan su nivel máximo hasta las 6 horas y la duración de la actividad farmacodinámica para la preparación de liberación inmediata es de aproximadamente 8 horas. La tableta de liberación prolongada está diseñada para suministrar nifedipina continuamente y con esta forma farmacéutica es posible administrar una dosis diaria de la droga. Las tabletas de nifedipina, aunque de comienzo de acción lento, son tan efectivas como las cápsulas de nifedipina para el tratamiento rápido de la hipertensión grave en el embarazo.⁷

Inhibidores de la ECA
La administración de los inhibidores de la ECA durante el segundo y el tercer trimestre puede resultar en una variedad de efectos adversos que incluyen el retraso del crecimiento, la insuficiencia renal, el ductus arterioso persistente, el síndrome de distrés respiratorio, el síndrome hipotensivo fetal y la muerte preparto. Aunque la magnitud del riesgo es desconocida, estos agentes están contraindicados en, al menos, el segundo y el tercer trimestre. Es más, mientras los inhibidores de la ECA pueden ser seguros en las primeras etapas del embarazo, las mujeres que reciben estas drogas deben ser advertidas acerca de los posibles riesgos de esta clase de fármacos en el embarazo, y se deberá recomendar la suspensión del tratamiento con inhibidores de la ECA antes de embarazarse o cuando ya se ha confirmado la gestación. Ya que el riesgo teratogénico de los inhibidores de la ECA está relacionado con el efecto farmacológico directo de las drogas sobre la fisiología fetal tampoco se recomienda el uso de los antagonistas de la angiotensina II en el embarazo.^9,22

Diuréticos
Los diuréticos se prescriben raramente como agentes antihipertensivos durante el embarazo debido a que disminuyen el volumen plasmático materno y pueden causar desequilibrios en los electrolitos.

Tratamiento para la hipertensión grave
Existe consenso acerca del beneficio materno y fetal que producen las drogas antihipertensivas cuando son suministradas a la embarazada con hipertensión grave; su administración debe ser realizada en el hospital.⁴ La hipertensión arterial persistentemente mayor de 240/140 mm Hg identifica una emergencia hipertensiva verdadera y se debe considerar el traslado de la paciente a una unidad de cuidados intensivos para un tratamiento óptimo.²⁶
Una vez que se alcanzan los niveles de hipertensión arterial grave, el tratamiento antihipertensivo debe ser iniciado sin tener en cuenta el tipo de trastorno hipertensivo involucrado: hipertensión gestacional, preeclampsia o empeoramiento de hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta o sin ella. La hipertensión grave implica un gran riesgo materno asociado con la hipertensión en el embarazo y se justifica la administración de un tratamiento agresivo. La hipertensión grave aguda puede asociarse con complicaciones de órgano blanco, tales como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia uteroplacentaria y desprendimiento placentario.²⁶
Cuando se intenta disminuir la presión arterial en una mujer con hipertensión grave, el objetivo es reducir la presión diastólica por debajo de 100 mm Hg y no intentar “normalizar” la presión debido a los potenciales efectos deletéreos sobre el feto. El propósito de tratar la hipertensión grave es prevenir la morbimortalidad materna. El clínico debe tener en claro los siguientes factores:⁴
- los niveles clínicamente aceptables de la presión arterial,
- la duración del tratamiento,
- la estrategia para el monitoreo de la paciente,
- los criterios para el agregado de una segunda línea de terapia,
- las indicaciones del parto.
No existe un protocolo ideal para el tratamiento de la hipertensión grave aguda en el embarazo que haya sido estudiado en ensayos clínicos aleatorizados, y no es posible realizarlos por razones éticas. La hidralazina, el labetalol y la nifedipina son los tres agentes más comúnmente utilizados para el tratamiento de la hipertensión grave en el embarazo (Tabla 2).^3,8,16,21

Hidralazina
La hidralazina IV ha sido la droga de primera elección para la mayoría de los obstetras por más de 45 años y, quizá sea el fármaco más ampliamente usado para el tratamiento agudo de la hipertensión grave en el embarazo. El comienzo de su acción es relativamente lento (10 a 20 minutos), debido a que la hidralazina debe, primero, ser metabolizada para ser efectiva. Sus ventajas incluyen la ausencia de efectos adversos en la circulación fetal, la prolongada experiencia con el uso de la droga en este grupo de pacientes y su administración conveniente.²⁶
Las desventajas de la hidralazina incluyen los efectos adversos que pueden simular la eclampsia inminente o un síndrome caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia; hipotensión materna y desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal, y el posible incremento de la tendencia a causar arritmias ventriculares graves, en comparación con el labetalol, en mujeres con eclampsia.⁴

Labetalol
El labetalol es uno de los fármacos más comúnmente usados para la hipertensión grave aguda en el embarazo.²⁷ Mientras que la experiencia con este fármaco en el tratamiento agudo de la hipertensión grave en el embarazo es menor que con hidralazina, su uso parenteral es, al menos, tan efectivo y seguro como con esta última droga. Aun así, el distrés fetal y la bradicardia neonatal han sido informados con el uso de labetalol.

Nifedipina
La nifedipina de acción inmediata (oral o sublingual) ha sido descripta tan segura y efectiva como la hidralazina IV para el tratamiento agudo de la hipertensión grave en el embarazo.²⁷ Al igual que otros agentes utilizados para el tratamiento de la hipertensión grave en el embarazo, la nifedipina de acción inmediata se asoció con hipotensión materna (y distrés fetal).²⁶ Este evento puede ocurrir con la nifedipina cuando se administra junto con sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones de la eclampsia, y existe al menos un informe de bloqueo neuromuscular asociado con su uso concomitante. Si bien las drogas se administran juntas con precaución, su uso combinado es común en algunas salas de obstetricia.

Otras drogas para las crisis hipertensivas
Las crisis hipertensivas son elevaciones graves de la presión arterial, en las cuales la presión arterial sistólica es > 180-200 mm Hg y la presión arterial diastólica es > 120-130 mm Hg. Aunque los nitratos, nitroprusiato de sodio y nitroglicerina, están entre las drogas más ampliamente usadas en este grupo clínico, la información acerca de su uso en el embarazo es considerablemente limitada.^{10,14,15,18,20} En una embarazada se acepta que la hipertensión arterial de alto riesgo que no responde a la terapia convencional es una indicación para el uso de estas drogas.²⁴ La acción primaria de los nitratos es la vasodilatación, que se atribuye inicialmente a la relajación del músculo liso vascular inducida por el óxido nítrico, en las venas, arterias y arteriolas. Mientras que el nitroprusiato de sodio ejerce su efecto en todos los territorios vasculares, la nitroglicerina tiene una acción mayor en el tono venoso. Los efectos hemodinámicos incluyen la reducción de la poscarga y el aumento del gasto cardíaco en presencia de una adecuada precarga. La disminución de la precarga sucede debido al descenso del tono venoso y de la impedancia aórtica y del ventrículo izquierdo.
Nitroprusiato de sodio. Es un vasodilatador que actúa a través de la liberación de óxido nítrico y produce una potente disminución de la precarga y de la poscarga. Así, mejora la función del ventrículo izquierdo y se reducen la congestión pulmonar y la demanda miocárdica de oxígeno. El nitroprusiato debe ser usado en el embarazo solamente en los casos complicados de hipertensión grave, preferiblemente después de otros agentes que hayan resultado inefectivos; su utilización debe ser guiada por un catéter arterial colocado para monitorear la presión arterial en una unidad de cuidados intensivos.²⁶
Se acepta como un agente ideal para tratar la hipertensión debido al rápido comienzo de acción (dentro de los 30 segundos), su fácil titulación y la reversibilidad de sus efectos (dentro de los 3 minutos). La infusión inicial debe ser de 0.20 mcg/kg/min, se incrementa por la misma cantidad cada 5 minutos, hasta un máximo de 4 mcg/kg/min. Tiene un rápido comienzo de acción (segundos) y dura por 3 a 5 minutos. La infusión no debe ser administrada por más de algunas horas en la embarazada, a fin de evitar el riesgo de acumulación de cianuro.²⁶ La intoxicación por tiocianato no es un problema en pacientes con función renal normal. El tiocianato, un metabolito del nitroprusiato que se elimina por el riñón, puede ser tóxico para la paciente si la infusión es administrada rápidamente (más de 15 mcg/kg/min) o por períodos prolongados (mayores de 48 horas). La intoxicación por cianuro se caracteriza por disfunción del sistema nervioso central, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica. La intoxicación por tiocianato se evita de la siguiente manera: los niveles de tiocianato puede ser medidos y la dosis de nitroprusiato se ajusta para reducir la toxicidad; además, el tiocianato puede ser removido de la circulación por diálisis. La hipertensión de rebote puede producirse luego de la suspensión de la infusión y será necesario el uso de otro fármaco antihipertensivo luego de la interrupción del nitroprusiato. Los efectos adversos conocidos incluyen cefalea, mareos, rubor, palpitaciones, y ototoxicidad.²⁶
Nitroglicerina. Es primariamente un vasodilatador venoso. El efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que la acción sobre el sistema arterial. La nitroglicerina IV es relativamente segura y puede ser más útil que el nitroprusiato en la embarazada con preeclampsia grave. El comienzo de la acción es rápido (2 a 5 minutos) y su vida media es breve (1 a 4 minutos). La infusión de nitroglicerina debe comenzar a 5 mcg/min y duplicarse cada 5 minutos hasta un máximo de 100 mcg/min. El uso continuo de nitroglicerina por más de un día puede producir tolerancia a la droga y pérdida de su eficacia. Los posibles efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia refleja, rubor, náuseas, vómitos e inquietud. La infusión de altas dosis conlleva el riesgo de metahemoglobinemia.⁸

Tratamiento para la hipertensión posparto
La hipertensión vinculada con la preeclampsia puede empeorar en el período posparto. Después del parto, la mujer con preeclampsia requiere un control estricto de la presión arterial. Las cifras de presión arterial mayores de 170/110 mm Hg deben ser urgentemente tratadas con drogas antihipertensivas IV. La terapia antihipertensiva por vía oral debe administrarse cuando las cifras de presión arterial se estabilizan por debajo de 160/100 mm Hg. Ningún agente antihipertensivo está contraindicado en la mujer que amamanta y se ha demostrado o se piensa que todas las drogas aparecen en la leche materna en cantidades variables.¹⁷ Una buena elección entre las drogas antihipertensivas son aquellas con elevada unión a proteínas y baja solubilidad en los lípidos, tales como captopril y labetalol.¹⁶ La cantidad que recibe un lactante es probablemente muy pequeña y las drogas antihipertensivas comúnmente administradas durante el embarazo, así como los inhibidores de la ECA, se consideran compatibles con la lactancia.^6,8,16
Es importante ser más agresivos con el control de la presión arterial en las pacientes mayores de 40 años y en las que tienen una historia de hipertensión escasamente controlada, otras enfermedades cardíacas, hipertrofia ventricular izquierda o diabetes. Estas mujeres es más probable que presenten tanto disfunción diastólica como edema pulmonar, en una situación de poscarga muy aumentada. Una combinación de nebivolol 5 mg y amlodipina 5 a 10 mg puede ser requerida para disminuir la presión arterial en la mujer con preeclampsia e hipertensión no controlada.
Los cambios en la presión arterial originados por la preeclampsia se resuelven después de unos pocos días hasta varias semanas después del nacimiento,¹² aunque pueden continuar por tres meses. La hipertensión que persiste más allá de este punto probablemente represente hipertensión crónica.