APRENDIZAJE COMPUTARIZADO Y ENSEÑANZA DE HABILIDADES DE PENSAMIENTO CRITICO

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Introducción

El Comité sobre Educación para Residentes de Obstetricia y Ginecología (Committee on Resident Education in Obstetrics and Gynecology, CREOG) mantiene un compendio de temas que se considera esencial que todos los residentes dominen antes de graduarse en los programas en los Estados Unidos.¹ Como cuerpo de conocimiento, esta lista intenta ser extensa y exhaustiva, de modo que los residentes en entrenamiento cuentan con ella como guía para el estudio. Lamentablemente, la lista no discrimina en relación con temas más o menos importantes y los residentes en una rotación típica de 6 semanas por Endocrinología Reproductiva y Esterilidad se enfrentan con una cantidad abrumadora de información que deben aprender y asimilar. Aunque es importante para los residentes que se gradúan haber aprendido tanto material como sea posible, los médicos en ejercicio consideran que es importante haber dominado los procesos patológicos más frecuentes y confiar en sus habilidades permanentes de aprendizaje para evaluar las enfermedades más complejas, para muchas de las cuales pocas veces se requerirán sus servicios.

En 2004 intentamos priorizar el proceso de aprendizaje realizando una encuesta entre tocoginecólogos en ejercicio y endocrinólogos residentes y académicos especialistas en reproducción acerca de cuáles serían las áreas más críticas a destacar en la rotación muy breve de los residentes en Endocrinología Reproductiva y Esterilidad.² Aunque los endocrinólogos académicos diferían algo de los residentes y de los tocoginecólogos generalistas en ejercicio, hubo acuerdo general en la mayoría de los temas críticos a cubrir en una rotación de seis semanas. Por ejemplo, se consideró más importante como tema la hemorragia uterina disfuncional que la ginecología pediátrica. Con el uso de estos datos, pudimos consolidar el número de temas cubiertos en nuestra institución de 18 en los Objetivos Educacionales de CREOG a la cantidad más manejable de 12 temas. El paso siguiente, el desarrollo de 12 módulos de aprendizaje, fue algo más complejo dado que queríamos enseñar tanto el cuerpo de conocimiento existente como también impartir al residente el concepto de aprendizaje durante toda la vida. Como sucede con la mayor parte de la medicina, la endocrinología reproductiva es un campo en rápida evolución y es probable que el médico observe cambios espectaculares en la base de conocimiento durante una carrera que podría abarcar 40 años o más. Por lo tanto, deseamos enseñar al residente "cómo aprender," destacando un abordaje crítico de la literatura y la incorporación de nuevo conocimiento en la práctica habitual. Este proceso comprende una evaluación de la literatura (medicina basada en la evidencia) y la organización del material según se aplica a un problema particular del paciente (pensamiento crítico).

Habilidades de pensamiento crítico

El pensamiento crítico comprende la capacidad para efectuar preguntas que permitan discriminar. Anecdóticamente, se cree que es un atributo importante de los médicos exitosos dado que las situaciones de asistencia del paciente requieren una toma de decisiones rápida y razonable. Sobre la base de la literatura disponible, se cree que el pensador crítico ideal posee muchas cualidades personales. Fundamentalmente, se considera que el individuo es habitualmente inquisitivo y capaz de efectuar preguntas incisivas cuando se le presentan datos. El pensador crítico posee también una mente abierta y no presenta sesgos importantes en relación con los datos. Por esta razón, el pensador crítico confía en la razón y se basa en su capacidad para reflexionar en una situación. Este individuo es ordenado en cuestiones complejas y es capaz de compartimentalizar los componentes individuales que presenta una situación complicada. Con el objetivo de identificar los mejores datos, esta persona también es diligente en buscar información relevante en todos los aspectos de la pregunta que se ha formulado. Aunque el individuo puede buscar muchos datos, también debe centrar su pregunta para seleccionar aquellos aspectos de un interrogante que sean verdaderamente importantes para la pregunta que se formula.

Una vez obtenidos estos resultados, el pensador crítico es capaz de evaluar aquellos que sean precisos y también es honesto en seleccionar toda la información, no sólo aquella que se ajusta a los sesgos del individuo. Como resultado de este proceso analítico, el pensador crítico puede generar juicios prudentes en situaciones difíciles y a menudo potencialmente fatales.

Lamentablemente, se ha evaluado muy poco en medicina en relación al pensamiento crítico. Sin embargo, se han realizado en enfermería algunos estudios que evaluaron estas habilidades de pensamiento crítico. Otros campos afines de la salud también han sido diligentes para evaluar y documentar las habilidades de pensamiento crítico en sus entrenados. En particular, el entrenamiento en farmacia ha sido agresivo para incorporar currícula de pensamiento crítico en sus programas de entrenamiento e incluso ha utilizado encuestas para evaluar a los estudiantes potenciales como parte de su proceso de selección. También han sido eficaces para documentar la mejoría en la evolución del trabajo clínico en sus programas de entrenamiento.

En Obstetricia y Ginecología, sólo los estudiantes de medicina han sido evaluados en relación con las habilidades de pensamiento crítico y una revisión de la literatura no ha observado ninguna evaluación realizada en el entrenamiento de residentes o becarios.

Resumen de los estudios pertinentes

El pensamiento crítico como movimiento se volvió sumamente organizado como resultado del "informe Delphi".³ Este tuvo lugar entre 1987 y 1989 cuando el Dr. Meter A. Facione, decano del College of Arts and Sciences de Santa Clara University convino un coloquio para determinar en qué consistía el pensamiento crítico y para llegar a un consenso de expertos con el fin de fortalecer los esfuerzos educativos en esta área. En el curso de dos años y de varias reuniones prolongadas, el panel Delphi, que fue integrado por 46 individuos que fueron seleccionados por colegas profesionales por contar con una experiencia y conocimientos especiales en pensamiento crítico participaron en una serie de coloquios para determinar los elementos críticos que se utilizaban en el pensamiento racional. En el resumen de las reuniones, el panel Delphi recomendó que la instrucción debía estar dirigida a producir individuos que pudieran integrar las distintas habilidades del pensamiento crítico en el aula confiablemente y utilizar además estas herramientas en todas las áreas, incluso en la vida cotidiana. Después de un proceso largo y arduo, confeccionaron una lista de seis habilidades cognitivas con varias subhabilidades que constituyen la esencia del pensamiento crítico. Estas incluyen:
Interpretación: Las subhabilidades de interpretación incluyen la categorización de la información, decodificación de la importancia de los datos y entonces aclaración del significado y síntesis de los elementos comunes importantes en el conjunto de la información.

Análisis: Consiste en examinar las ideas planteadas en un argumento y después identificar mejor los elementos esenciales de los argumentos, y dividir y analizar cada argumento individual por separado.

Evaluación: Consiste en evaluar mejor las afirmaciones que contienen estos argumentos y después analizarlos y clasificarlos.

Inferencia: Consiste en indagar la información y después extraer conclusiones de ella y conjeturar además alternativas que pueden no haber sido mostradas por el conjunto de datos.

Explicación: Esta habilidad consiste en establecer los resultados que se infieren de la información y justificar los argumentos después de presentarlos de una forma inteligente y articulada.

Autorregulación: Consiste en autoevaluación y autocorrección, sobre todo en cuanto se relaciona con la eliminación de cualquier prejuicio o sesgo que pueda poseer el examinador individual y el pensador crítico como resultado de esta experiencia.

Los autores del informe Delphi, que condujo a la lista inicial de pensamiento crítico, continuaron para extender sus deliberaciones y desarrollaron un conjunto de "disposiciones" de pensamiento crítico, nuevamente basadas en el proceso Delphi que llevó a la primera lista. Estas disposiciones evalúan la apertura a la instrucción en pensamiento crítico. Por oposición al instrumento inicial, esta segunda lista de disposiciones evaluó siete parámetros, cada uno con varias subescalas. Estos parámetros incluyeron inquisitividad, sistematización, capacidad de análisis, búsqueda de la verdad, imparcialidad, autoconfianza y madurez. Este esquema condujo a un alfa de Cronbach de 0.92 en sus estudios de validación. Este estudio fue validado nuevamente en varios estudios universitarios y fue utilizado después extensamente en el campo de asistencia de la salud en proyectos de enfermería.⁴ Por lo tanto, existen dos instrumentos para evaluar el pensamiento crítico: una prueba de habilidades –California Critical Thinking Skills Test (CCTST, prueba de habilidades en pensamiento crítico de California)– y un conjunto de disposiciones –California Critical Thinking Disposition Inventory (CCTDI, lista de disposiciones en pensamiento crítico de California).

Algunos han sugerido que la prueba de habilidades en pensamiento crítico presenta como factor de confusión los estilos de pensamiento en los sujetos individuales⁵ y otros han indicado que es posible reducir el número de habilidades individuales en ambos esquemas.⁶ No obstante, estos dos instrumentos han seguido obteniendo amplia aceptación en distintas áreas tanto dentro de la asistencia de la salud como fuera de ella. En asistencia de la salud, y como mencionamos antes, la profesión de enfermería ha utilizado extensamente las escalas para identificar tanto el conjunto de habilidades en el nivel inicial como las adquiridas luego del entrenamiento, y la disposición de los estudiantes y médicos en ejercicio.^7-9 Una vez que habían ingresado, se correlacionó el rendimiento de los estudiantes con sus esquemas de pensamiento crítico. Un estudio en particular observó una correlación importante entre el CCTST, los puntajes al ingreso y el rendimiento global en el estudio.¹⁰ Los dos esquemas han sido utilizados en un programa de fisioterapia en el que se evaluaron los cambios desde el comienzo del programa hasta la graduación y la ubicación posterior en distintos empleos. Es interesante señalar que en este programa como en la mayoría de las otras evaluaciones que se realizaron, hubo una mejoría importante en todas las subescalas de ambos esquemas a medida que los individuos progresaban. Sin embargo, algunas de las subescalas fueron menos notables que otras y muchos de los programas las identificaron como áreas de mejoría potencial para graduar mejor a los pensadores críticos que hubieran tenido mejores oportunidades de mantener un aprendizaje permanente en sus carreras.¹¹

En uno de los pocos estudios que evaluaron la educación médica en sí, los investigadores de Wright State University observaron que había una mejoría moderada en el pensamiento crítico de los estudiantes de medicina al medirla al ingreso al estudio y después de las rotaciones clínicas del tercer año, pero las listas eran menos eficaces para predecir el éxito académico en las pasantías.¹² En el único estudio que evaluó los programas de Obstetricia y Ginecología, Loy y col.¹³ evaluaron a estudiantes de medicina en pasantías para ver si se podía obtener una mejoría en su capacidad de pensamiento crítico. Con el uso de controles que fueron expuestos a una educación clásica para estudiantes de medicina durante su pasantía, estos investigadores observaron que si se encaraban específicamente las habilidades de pensamiento crítico como parte de los talleres durante su rotación mejoraban significativamente los puntajes globales cuando se realizaban antes y después de las pruebas. Ellos sugirieron que los estudiantes de medicina, los residentes y el cuerpo académico se podrían beneficiar de los talleres de pensamiento crítico para mantener una cultura de pensamiento crítico y cuestionamiento en los departamentos académicos.

Aprendizaje basado en problemas en el contexto del pensamiento crítico

En la práctica clínica, un paciente habitualmente se presenta con un problema y el médico necesita entonces evaluar ese problema y los hallazgos clínicos para plantear un conjunto de etiologías posibles. Cuando algo en la presentación no tiene sentido entonces el médico busca información nueva y actualizada para explicar la discrepancia. Por el contrario, la enseñanza basada en conferencias proporciona toda la información que existe y se solicita al estudiante que adapte la lista al problema. El aprendizaje basado en problemas se aproxima al proceso de aprendizaje permanente porque es similar a lo que sucede todos los días en la práctica clínica.¹⁴ Debido al énfasis que coloca en utilizar la última información sobre un problema dado juntamente con el pensamiento analítico, también abarca la medicina basada en la evidencia.

Un papel clave en el paradigma de la medicina basada en problemas es el desempeñado por el tutor, habitualmente un miembro académico o posiblemente un compañero experimentado y designado, que guía la discusión hasta completarla. Una parte importante del proceso es la generación de hipótesis que son contrastadas con hechos conocidos de la literatura. Se mantienen las teorías legítimas mientras que se descartan las extravagantes. En este proceso, el estudiante aprende a razonar un problema y llegar a una respuesta lógica a las necesidades del paciente. Es fácil ver que los estudiantes que aprenden de este modo utilizan las habilidades de pensamiento crítico de interpretación, análisis, evaluación, inferencia, explicación y, en el contexto de la crítica de los compañeros y el tutor, la autorregulación. Se sostiene que una currícula que consiste en una serie de estos procesos prepara al individuo para evaluar críticamente todos estos problemas, de modo que todos los encuentros con el paciente, salvo los más triviales, se convierten en una oportunidad de crecimiento y aprendizaje.

Consolidación de una currícula de pensamiento crítico, aprendizaje basado en problemas y aprendizaje por computadora

En una primera mirada parecería que el aprendizaje por computadora, en ausencia de un tutor humano y un grupo de compañeros, no se presta para el aprendizaje basado en problemas. El intercambio de información entre las personas parecería imposible con un único individuo sentado frente a la computadora. De hecho, el concepto de discusión asincrónica crece rápidamente y una nueva generación de estudiantes está muy cómoda con el concepto. En la escuela secundaria, la universidad y a nivel de los graduados, los estudiantes mantienen sesiones asincrónicas, facilitadas por un mentor académico. Los estudiantes no están en la misma habitación, no necesariamente se encuentran en línea al mismo tiempo y la retroalimentación con sus compañeros y su mentor es posible que no sea inmediata. No obstante, se requiere que los estudiantes desarrollen y escriban pensamientos inteligentes, que defiendan sus posiciones y fundamenten sus opiniones con datos de investigación. A menudo, los estudiantes alternan una y otra vez entre sus sesiones de discusión en línea y sus esfuerzos de investigación. Aunque algunos han criticado la falta de discusión "personal", no se puede negar la naturaleza dinámica de la discusión. También es frecuente que el grupo termine un producto en conjunto sin haberse encontrado nunca personalmente. Los estudiantes más jóvenes, denominados "nativos" de la tecnología de la información, utilizan ininterrumpidamente todos los aspectos de la tecnología para colaborar y crear un producto acabado. Se mantienen todos los aspectos del aprendizaje basado en problemas: el toma y daca, la crítica de la tesis de un colega, la supervisión y el estímulo de un tutor. Además, los estudiantes refinan la técnica que se convierte rápidamente en la norma en muchas áreas académicas y de negocios, colaboración que está separada cronológica y geográficamente. A pesar de la prevalencia de este comportamiento, no se ha realizado aún su evaluación para precisar la eficiencia y las habilidades de pensamiento crítico en Obstetricia y Ginecología. Esto sucedió a pesar de que una revista dedicada a este tipo de aprendizaje, The Journal of Asynchronous Learning Networks, se ha publicado durante más de 10 años. En su primer número, Murria Turoff, profesor de Informática en New Jersey Institute of Technology, señala que costaría menos crear una red para 2 000 estudiantes que cumpla con la totalidad de requerimientos de grado de lo que costaría fabricar un solo edificio en la universidad en "ladrillos y argamasa".¹⁵ Indudablemente existe un cambio en esta dirección y hay un potencial muy real de beneficio para la educación médica de los graduados. El inconveniente es que la implementación también exige la evaluación para asegurarse de que los beneficios merecen claramente el uso amplio de la tecnología de esta forma.

Implementación de una red asincrónica en el Programa de Residencias de Obstetricia y Ginecología de la University of Colorado

En el año académico 2006-2007, implementamos una currícula en línea en la división de Medicina Reproductiva Avanzada de la University of Colorado. Los residentes normalmente tienen una rotación de 6 semanas en Endocrinología Reproductiva y Esterilidad durante su tercer año de entrenamiento de cuatro años. Mediante el uso de la plataforma Blackboard®, son responsables de completar doce módulos independientes que cubren áreas básicas en la subespecialidad de Obstetricia y Ginecología (Figura 1). Cada uno de los módulos tiene lecturas asociadas, viñetas y la oportunidad de interactuar entre el mentor del cuerpo académico y los dos residentes en servicio. Se ha agregado un módulo de medicina basada en la evidencia y uno titulado "Reglas de Compromiso," que sirve como introducción a la rotación con temas domésticos, por ejemplo, cómo participar en la recuperación de un ovocito. Los residentes reciben un problema y artículos básicos sobre el área y se los estimula a que respondan preguntas de tipo selección múltiple y verdadero/falso. Con el uso de software interactivo, se permite que los residentes intercambien ideas en las viñetas provistas y se los alienta a que critiquen las tesis de los otros.

La participación en estos módulos se agrega a la currícula previa. Los estudiantes participan aún en el centro clínico y son expuestos a casos de pacientes como método de aprendizaje. Además, los estudiantes tienen aún una pequeña sesión grupal de una hora a la semana en la rotación. El cambio principal es de una lectura semidirigida a una currícula en línea y estructurada, orientada al aprendizaje basado en problemas.

Los críticos pueden sugerir que la pequeña rotación es la situación perfecta para llevar a cabo un aprendizaje sincrónico y un aprendizaje basado en problemas personal. Lamentablemente, las limitaciones de tiempo, en parte debidas a las restricciones de horas de trabajo en residencia instituidas recientemente, han recortado gravemente el tiempo disponible de interacción fuera de las horas en el centro clínico. Lograr que los residentes se encuentren en la misma habitación con un miembro del cuerpo académico una hora por semana enfrenta obstáculos formidables, ni qué hablar de las discusiones prolongadas y extensas del tipo de las que se encuentran en la currícula en línea. El formato asincrónico complementa el aprendizaje clínico y asegura que se cubran todos los ítem universalmente.

Un beneficio inesperado de este enfoque es el incremento de la cantidad de escritos académicos que se ven forzados a realizar los residentes. La discusión informal con los residentes al concluir cada rotación apoya la idea de que los residentes aprecian la lectura y el refuerzo de los conceptos aprendidos a través de los interrogantes y las discusiones en los que participan. Más importante es que mientras luchan al principio con la escritura, finalmente aprecian la oportunidad de escribir claramente las evaluaciones, los planes y las críticas formuladas.

Estas impresiones positivas deben ser analizadas críticamente. El paso siguiente es evaluar a los residentes para determinar si existe una mejoría en la base de conocimientos y en su capacidad de aprendizaje permanente. Los residentes rinden exámenes escritos anuales en el servicio y se compara el rendimiento antes y después de la institución de la nueva currícula. Lo más importante es que se solicita a los residentes que realicen los dos instrumentos de pensamiento crítico de California antes y después de participar en la currícula para evaluar si estas habilidades han mejorado con el nuevo abordaje de la enseñanza. Si se confirma el éxito de este enfoque, se alentará la participación también de otras especialidades del Departamento de Obstetricia y Ginecología.

A largo plazo esperamos poder evaluar si un programa amplio y en línea orientado al aprendizaje basado en problemas mejora realmente el aprendizaje de los residentes en este siglo informatizado.