VARIANTES HISTOLOGICAS INFRECUENTES DEL LEIOMIOMA UTERINO

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Según la clasificación histológica de los tumores del cuerpo uterino de la OMS del 2003,¹ el leiomioma y sus variantes histológicas se incluyen dentro de los tumores de músculo liso, los cuales a su vez forman parte de los tumores mesenquimales. La gran mayoría de las lesiones mesenquimales uterinas son tumores de músculo liso, y muchos de ellos son benignos, aunque algunos muestran características morfológicas atípicas o patrones de crecimiento que obligan a hacer el diagnóstico diferencial con el leiomiosarcoma o con tumores del estroma endometrial. Dentro de estas variantes histológicas las más frecuentes son el leiomioma celular, el leiomioma mitóticamente activo y el leiomioma atípico o bizarro.

Los miomas son tumores benignos dependientes de estrógenos que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. Su denominación correcta es la de “leiomioma”. Representan los tumores ginecológicos más frecuentes (sobre todo entre la tercera y la cuarta década de la vida), su prevalencia varía entre 20% y 50% en las mujeres en edad reproductiva, la cual asciende a un 70% en las piezas de histerectomía.

El propósito de nuestro trabajo consistió en determinar la prevalencia en nuestro medio de las variantes histológicas más frecuentes del leiomioma uterino (leiomioma celular, mitóticamente activo y bizarro), describir las características clínicas de estas pacientes, la modalidad de tratamiento quirúrgico y su pronóstico, así como el papel de la ecografía y el Doppler en el pronóstico.

Se revisaron los informes anatomo-patológicos de las histerectomías por útero miomatoso vía laparotómica o laparoscópica y de las miomectomías endoscópicas (histeroscopia o laparoscopia) o laparotómicas realizadas en el Servicio de Ginecología del HUM “La Fe” desde abril de 2003 hasta mayo de 2006. Revisión de las historias clínicas de las pacientes cuya anatomía patológica informaba de leiomioma celular, leiomioma mitóticamente activo o leiomioma bizarro.

Entre un total de 482 informes anatomo-patológicos de leiomioma se encontraron 8 variantes histológicas (1.6%), de las cuales 1 era mitóticamente activa (0.2%), 2 (0.4%) atípicas y 5 (1%) celulares. Todas las pacientes eran premenopáusicas, el motivo de consulta más frecuente era dolor pelviano, hemorragia uterina anormal o ambos síntomas, aunque en algunos casos fue un hallazgo casual en una revisión ginecológica rutinaria. El pronóstico fue favorable en todos los casos.

Leiomioma mitóticamente activo (1 caso)

Paciente de 20 años, nuligesta, sin antecedentes personales de interés, que acude remitida por hallazgo ecográfico de mioma uterino. En la ecografía se visualiza un mioma subseroso en cara lateral derecha de 110 x 90 mm. Se pauta tratamiento médico con triptorelina 3.75 mg/mes durante 3 meses, reduciéndose el mioma a 70 x 76 mm. Se practica miomectomía laparotómica. La anatomía patológica informa de leiomioma mitóticamente activo en el que no se identifican atipias citológicas ni focos de necrosis coagulativa. El índice mitótico era mayor de 15 mitosis/10 cga (campos de gran aumento). En el control a los dos años no hay recurrencia.

Leiomioma atípico o bizarro (2 casos)

1) Paciente de 47 años, G2P2, que consulta por metrorragia y hallazgo de útero miomatoso. La citología cérvico-vaginal y la biopsia endometrial fueron negativas para malignidad. En la ecografía se evidenciaban 6 miomas de 46, 56, 24, 26, 31 y 80 mm de diámetro mayor, línea endometrial deformada de 9.3 mm. Se realiza histerectomía con doble anexectomía. El informe anatomopatológico revela 7 leiomiomas intramurales, uno de ellos bizarro, así como endometrio proliferativo. La evolución a los 3 meses fue favorable.

2) Paciente de 42 años, nuligesta, con antecedentes familiares de madre diagnosticada de cáncer de mama. Acude a la consulta por prurito vaginal persistente. El cultivo del flujo vaginal resultó positivo para Gardnerella vaginalis y la citología cérvico-vaginal negativa para malignidad. En la ecografía se visualizó un útero miomatoso de 126 x 96 x 79 mm, con un mioma en cara anterior fúndico de 66 mm y aumento de vascularización (IR: 0.60). La paciente manifestaba deseo de gestación, por lo que se decidió miomectomía laparoscópica. La anatomía patológica informa de leiomioma bizarro de 8 x 7 cm. A los 2 meses la evolución cursa sin incidencias.

Leiomioma celular (5 casos)

Características clínicas y hallazgos ecográficos: edad 28-45 años, únicamente una paciente era nuligesta. Dos cursaron con metrorragia, otros dos con distensión abdominal y en un caso era asintomática. Se trataron dos con miomectomía y tres con histerectomía. La evolución fue satisfactoria en todos los casos.

El leiomioma celular se caracteriza por un aumento relativo de la densidad celular en contraste con el miometrio que lo rodea, pero conservando el bajo índice mitótico propio del leiomioma (< 5 mitosis / 10 cga). Sus células se encuentran muy aproximadas, semejando el estroma endometrial. Representa el 5% de los leiomiomas uterinos. En nuestra población presenta una prevalencia más baja, del 1%. Su aspecto macroscópico y microscópico es similar al leiomioma. De interés es resaltar como complicación de esta entidad la leiomiomatosis pulmonar, si bien en nuestros casos no se observó tal complicación.

Existe una variante denominada leiomioma altamente celular,² con la que se tiene que establecer el diagnóstico diferencial con los tumores del estroma endometrial (concretamente con el sarcoma). La dificultad diagnóstica estriba en que los tumores del estroma endometrial pueden mostrar diferenciación muscular lisa y, a su vez, el leiomioma celular presenta elevada densidad celular, prominente vascularización y márgenes irregulares. Pero hay una serie de características histológicas del leiomioma celular que nos van a ayudar al diagnóstico diferencial: patrón de crecimiento fascicular, los márgenes se mezclan con el miometrio circundante, ausencia de histiocitos, vasos sanguíneos de gran calibre y pared gruesa, baja actividad mitótica (< 2 mitosis/10 cga) y atipia ausente o leve. Una novedosa herramienta que podría facilitar este diagnóstico diferencial es la proteína h-Caldesmon, la cual es un marcador de células del músculo liso. Utilizando anticuerpos frente a esta proteína se podría establecer el diagnóstico histológico correcto.^3,4

En principio, el manejo clínico del leiomioma celular es igual al del leiomioma, con la excepción de la necesidad de descartar afección pulmonar mediante una radiografía de tórax. Sin embargo, si en una biopsia endometrial nos encontráramos con un tumor estromal potencial, la actitud terapéutica sería realizar una histerectomía por la imposibilidad de excluir un sarcoma del estroma endometrial de bajo grado, el cual requiere para su diagnóstico demostrar la existencia de invasión miometrial, vascular o ambas.²

Durante años, la clasificación aceptada de los tumores de músculo liso uterino fue la propuesta por Zaloudek y Norris (1981), la cual se basaba en el número de mitosis y en la presencia o ausencia de atipias celulares. Así, se hablaba de leiomioma si el tumor presentaba 0-4 mitosis por 10 cga, a pesar de la existencia de atipia citológica; los tumores con 5-9 mitosis por 10 cga eran clasificados como leiomiomas de potencial maligno incierto en ausencia de atipia citológica; los tumores con 5 o más mitosis y atipias celulares eran denominados leiomiosarcomas, y los tumores con 10 o más mitosis eran diagnosticados de leiomiosarcomas independientemente de la presencia de atipias celulares.⁵

La definición de “leiomioma de potencial maligno incierto” creó mucha confusión respecto de su comportamiento clínico y la actitud terapéutica, sobre todo en las mujeres que deseaban preservar su fertilidad. Fue O’Connor quien introdujo el término “leiomioma mitóticamente activo” al considerar estos tumores de naturaleza benigna.⁶

Bell, Kempson y Hendrickson definen los tumores uterinos de músculo liso en función de tres variables: el número de mitosis por 10 cga, el grado de atipia celular y la presencia (o ausencia) de necrosis celular coagulativa. Así, el leiomioma mitóticamente activo se caracteriza por presentar 5-20 mitosis/10 cga, atipia celular ausente o leve y ausencia de necrosis celular.⁷

Esta variante histológica del leiomioma presenta un comportamiento benigno, aparece en mujeres en edad reproductiva. Tiene un tamaño medio de 60 mm (6-200 mm), con un aspecto macroscópico benigno y similar al del leiomioma común. Se localiza frecuentemente a nivel submucoso. Dentro de las teorías patogénicas se ha postulado el posible efecto traumático, derivado de su localización, y el estímulo hormonal progestagénico. El tratamiento que se propone, sobre todo si la paciente tiene deseo genésico, es la miomectomía.⁸

El leiomioma atípico o bizarro se caracteriza por poseer células gigantes mononucleadas, multinucleadas o multilobuladas, con núcleos hipercromáticos, entremezcladas con células de músculo liso normal. Presentan un índice mitótico bajo de 1.6 mitosis/10 cga y su aspecto macroscópico es benigno.²

Finalmente, no se ha encontrado ninguna referencia en relación a la utilidad de la ecografía-Doppler como herramienta para realizar un diagnóstico diferencial del leiomioma común, sus variantes y leiomiosarcoma.

Bibliografía del artículo
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