LA AMINOSODINA NO ES EFECTIVA PARA LA LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

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La leishmaniasis mucocutánea causada por L. (Viannia) braziliensis es un problema de salud en zonas rurales de América Central y Sudmérica, en algunas áreas se informan cifras de prevalencia tan altas como 339 casos por 100 000 habitantes.
La leishmaniasis mucocutánea es una enfermedad crónica que afecta primariamente la mucosa nasal y orofaríngea, pero si no es tratada adecuadamente puede extenderse a la laringe causando significativa morbilidad y, ocasionalmente, mortalidad. Esta enfermedad induce además serios problemas estéticos, sociales y económicos.

Pocos medicamentos están disponibles para tratar esta enfermedad. Los antimoniales pentavalentes son los fármacos de primera línea para su tratamiento, pero deben ser administrados por vía parenteral, están asociados con toxicidad y obtienen modestas cifras de cura, especialmente en pacientes con enfermedad mucosa extensa. La anfotericina B es el fármaco de segunda línea preferido.
La pentamidina, el alopurinol y los azoles son menos efectivos y más costosos.

La aminosidina es un aminoglucósido con actividad in vitro contra Leishmania. Se comunicó buena experiencia clínica con preparados tópicos en la forma cutánea y con el preparado parenteral para la forma visceral, pero existe poca información sobre su utilidad en la leishmaniasis mucocutánea. Este estudio fue conducido para evaluar la eficacia y seguridad de la aminosidina parenteral comparada contra antimoniato de meglumine en pacientes con formas moderadas de leishmaniasis mucocutánea, en Cuzco, Perú.

Pacientes adultos con el diagnóstico de leishmaniasis mucocutánea confirmada por cultivo o reacción en cadena de polimerasa fueron asignados al azar para recibir 14 mg/kg de aminosidina una vez al día por vía intramuscular por 21 días (dosis total de 294 mg/kg) o antimoniato de meglumina, glucantime, 20 mg/kg del antimonial en 250 ml de dextrosa al 5% infundido en 20 minutos, una vez al día por 28 días. Se excluyó del estudio a los pacientes con compromiso laríngeo que tuvieran dificultad respiratoria.
Las lesiones mucosas fueron evaluadas al fin de tratamiento y cada 3 meses, por un año, anotando la presencia de eritema, edema e infiltración. La cura fue definida como la cicatrización total al cabo de un año de seguimiento.

La incorporación fue detenida después de 38 pacientes (21 en el grupo de aminosidina y 17 en el de glucantime) debido a las marcadas diferencias en la respuesta clínica.
Los grupos de tratamiento fueron comparables en los parámetros basales pretratamiento; edad promedio de 33 años, 20 meses de residencia en zonas endémicas en promedio, ligero predominio de enfermedad grave en el grupo de aminosidina (11/21 vs. 4/17; p = 0.14), e igual proporción de pacientes con enfermedad cutánea concomitante. La confirmación parasitológica se obtuvo en todos los pacientes; 7 por cultivo y 31 por métodos moleculares, reacción en cadena de polimerasa. La cura clínica se logró en 47% (8/17), IC 95%: 23%-71%, con glucantime y en 0 (0/21) con aminosidina, p < 0.001. La cura clínica se observó en 37.5% (3/8) en pacientes con compromiso laríngeo en el grupo de glucantime y en 0 (0/16) en el grupo aminosidina, p = 0.065. La respuesta clínica no correlacionó con la duración del compromiso mucoso, 38.7 ± 34.6 meses en pacientes curados vs. 38.6 ± 44.3 meses en pacientes en los que el tratameinto fracasó. La mediana del tiempo para alcanzar la cura en el grupo que recibió glucantime fue de 3 meses (IC 95%: 3-5 meses). Las lesiones mucosas mejoraron en ambos grupos pero la respuesta no fue sostenida en el grupo con aminosidina. La confirmación parasitológica se obtuvo en los fracasos en 5 de 9 pacientes en el grupo de glucantime, y en 15 de 21 pacientes en el grupo con aminosidina. Los pacientes que fracasaron recibieron anfotericina B, con buena respuesta. No se informaron eventos adversos serios en ninguno de los grupos de tratamiento, tampoco se observaron diferencias en la cifra de anormalidades bioquímicas y hematológicas. En el grupo de glucantime se registraron anormalidades electrocardiográficas leves y transitorias, ninguna obligó a suspender la administración del medicamento.

Los resultados de este estudio indican que la aminosidina parenteral no es efectiva para el tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea moderada en Perú. Pese a una respuesta inicial con aminosidina, ninguno de los 21 pacientes obtuvo la cura clínica en el seguimiento. En contraste, 47% de los pacientes en glucantime obtuvieron la cura en general, y 38% de los pacientes con compromiso laríngeo lograron la cura. Estas diferencias pueden explicarse por la marcada diferencia de susceptibilidad in vitro de especies de Leishmania hacia la aminosidina, con muy alta susceptibilidad para las especies que producen compromiso visceral en India y más bien baja susceptibilidad para L. (Viania) braziliensis.

La aminosidina parenteral no debe ser administrada a pacientes con formas moderadas de leishmaniasis mucocutánea causada por L. (V.) braziliensis en zonas donde no se haya informado resistencia a los antimoniales pentavalentes. Una asociación sinérgica entre los antimoniales pentavalentes y la aminosidina se comunicó luego de una observación in vitro, la que fue corroborada en un ensayo clínico en pacientes con la forma visceral. En ese estudio, dos regímenes de aminosidina (dosis totales de 252 mg/kg y 378 mg/kg) combinados con un curso de 21 días con antimoniales pentavalentes obtuvieron mejor respuesta clínica que un curso de 30 días con el antimonial pentavalente solo. Esos resultados ameritan una investigación clínica sobre la forma mucosa de la enfermedad. Aunque el preparado parenteral de aminosidina usado en estos ensayos clínicos ya no está disponible, un compuesto genérico ha sido evaluado en pacientes con la forma visceral en India y será puesto a disposición de los clínicos pronto.

Concluimos que la aminosidina parenteral no es efectiva para el tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea causada por L. (V.) braziliensis en Perú. La combinación de aminosidina parenteral con un antimonial pentavalente amerita su evaluación debido a que se requieren nuevos medicamentos o combinaciones de medicamentos aprobados para el tratamiento de esta enfermedad altamente prevalente, desfigurante y difícil de tratar.

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