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Mortalidade neonatal: situação global
Em 2003, um sombrio painel em termos de mortalidade infantil foi desenhado por especialistas na área: mais de 10 milhões de crianças menores de cinco anos estavam morrendo a cada ano, quase todas elas em países pobres ou em áreas pobres de países mais desenvolvidos, sendo que 90% destas mortes ocorriam em 42 países por um pequeno rol de causas que incluía: diarréia, pneumonia, sarampo, malária, HIV/AIDS e mortes neonatais.1
Nos anos seguintes a estes estudos, estratégias para prevenir a morte de crianças vêm sendo discutidas e implementadas em nível global, embora os resultados não sejam animadores. Somente sete, dos 60 países com as maiores taxas de mortalidade em crianças menores do que 5 anos estão a caminho de atingir as metas do milênio, ou seja, reduzir 2/3 destas mortes até 2015 (Bangladesh, Brasil, Egito, Indonésia, México, Nepal e Filipinas). Outros 39 países têm feito progressos, mas precisam acelerar os seus programas de intervenção para atingir os objetivos pré-estabelecidos. No entanto, a mortalidade nesta faixa etária aumentou em 14 países, a maioria dos quais atingidos por conflitos armados ou pela epidemia de HIV.2
Para alcançar as metas do milênio, por um lado, é necessário estudar com maiores detalhes os fatores associados a estes óbitos em menores de 5 anos e, por outro, ajustar os procedimentos que causam impacto na redução da mortalidade infantil. Nesse sentido, é fundamental entender o que ocorre com a mortalidade neonatal em nível global e, principalmente, dimensionar e organizar intervenções que reduzam parcela considerável dos óbitos neonatais evitáveis.
Estima-se que quatro milhões de recém-nascidos faleçam a cada ano no mundo, perfazendo 36% dos óbitos de crianças com menos de cinco anos.1 A saúde neonatal é uma área na qual a desigualdade econômica, o acesso precário ao sistema de saúde e/ou a presença de sistemas de saúde de qualidade questionável têm conseqüências dramáticas.3 Basta verificar que 98% das mortes de recém-nascidos ocorrem nos países mais pobres do mundo e que, para cada óbito neonatal, estima-se a ocorrência de um óbito fetal.4
O estudo de Fenn e colaboradores,5 em oito países pobres, evidencia esta relação inversa entre estrato socioeconômico e cobertura de saúde, com conseqüências graves para a mortalidade neonatal. Na Nicarágua, 33% dos partos das mulheres pobres são assistidos por profissional habilitado, em contraposição a 98% dos partos de mulheres mais ricas. No Camboja, a assistência pré-natal ocorre em 18% das gestantes mais pobres e em 71% das mais ricas. Os dados indicam que a redução da desigualdade social é um passo necessário para diminuir a mortalidade neonatal.6
A definição das causas do óbito fetal e neonatal varia de acordo com o local de parto. Em pesquisas baseadas em inquéritos hospitalares, gestantes portadoras de doenças que representam risco à sua saúde e/ou à do concepto levam a vieses nas estimativas das causas de óbito perinatal, enquanto inquéritos comunitários podem não fornecer informações confiáveis quanto às causas destes óbitos.3 Conhecer as causas de óbito fetal e neonatal é fundamental para desencadear ações no sentido de evitá-las.
De modo global, as principais causas de óbito no período neonatal são: parto prematuro (28%), infecções graves (26%) e asfixia perinatal (23%). O baixo peso é uma causa indireta importante de morte de recém-nascidos. De acordo com tais observações, 250 recém-nascidos morrem a cada hora no mundo, em sua maioria devido a causas passíveis de prevenção.7 Em seis países em desenvolvimento (África do Sul, Argentina, Egito, Índia, Peru e Vietnam), um estudo3 com 7 993 gestantes mostrou desfecho desfavorável em 171, com 100 óbitos fetais e 71 óbitos neonatais precoces, resultando em taxa de 12.5 óbitos fetais e 9 neonatais para cada mil nascidos vivos. Nesta investigação, 62% dos óbitos neonatais precoces se deveram à prematuridade (associada de modo importante à presença de hipertensão na gravidez e ao parto prematuro espontâneo), 16% à asfixia perinatal, 1% a infecções e 9% a malformações congênitas. Vale notar que a mortalidade por asfixia ocorreu principalmente em nascidos com idade gestacional acima de 37 semanas, isto é, em produtos de gestações a termo.
Mortalidade neonatal por asfixia perinatal
Há grande preocupação com a mortalidade associada à asfixia perinatal, uma vez que, por um lado, tais óbitos são apenas uma fração dos pacientes acometidos por falta de oxigenação na gestação, parto e primeiros minutos de vida e indicam haver uma parcela considerável de crianças que não morrem, mas vão exibir seqüelas do processo asfíxico. Tais seqüelas são principalmente as neurológicas, que podem comprometer o desenvolvimento e a aquisição de habilidades, cruciais para a transformação destas crianças em adultos produtivos. Por outro lado, deve-se lembrar que, de modo geral, trata-se de mortes evitáveis com a implementação de cuidados mínimos à gestação e ao parto.
Apesar destas considerações, há grandes dificuldades para atribuir os óbitos perinatais à asfixia, uma vez que não há um marcador “ouro” do processo hipóxico-isquêmico. Para homogeneizar esta definição, Lawn, Shibuya e Stein4 propõem o estudo da mortalidade neonatal atribuída a eventos intraparto, o que inclui as mortes de recém-nascidos a termo resultantes de encefalopatia ou associadas a traumatismos de parto ou que não puderam ser reanimados ao nascer, excluindo-se os óbitos de pacientes portadores de malformações letais e os menores de 1 500 gramas. Os autores definem também o óbito fetal relacionado a eventos intraparto como aquele cujo nascimento resulta em um concepto morto com a pele intacta (óbito há menos de 12 horas), com peso superior a 1 000 gramas ou idade gestacional superior a 28 semanas, sem anomalias congênitas letais. Usando tais definições, estima-se que as mortes neonatais relacionadas a eventos intraparto ocorram em cerca 900 000 nascimentos ao ano, compreendendo 23% dos 4 milhões de óbitos neonatais e 10% das mortes anuais de crianças menores do que 5 anos.4 Já, para os óbitos fetais, os eventos intraparto são responsáveis por 26% destes casos.4
No Brasil, a mortalidade neonatal tornou-se o componente mais importante da mortalidade infantil a partir de 1993, passando a representar, em 2001, 65% dos óbitos de crianças com menos de um ano.8 De acordo com o Ministério da Saúde, em 2005, o número de nascidos vivos no território nacional foi de 3 035 096 e 51 544 destes morreram antes de completar um ano de vida, sendo o número de óbitos até seis dias de vida e de sete a 28 dias, respectivamente, 26 415 e 7 967.8-10 Em 2004, o coeficiente de mortalidade neonatal precoce foi de 11.49 por mil nascidos vivos e o de mortalidade neonatal tardia de 3.51 por mil.10
Durante a última década, a asfixia perinatal foi causa de morte em 23% dos óbitos neonatais no Brasil.11 Em estudo12-14 tipo coorte realizado com todos os nascidos vivos de 35 maternidades das capitais brasileiras em setembro de 2003, dentre 11 924 recém-nascidos, 9 729 eram bebês a termo sem malformações congênitas, dos quais 18 morreram até o sexto dia de vida (taxa de mortalidade neonatal por asfixia em recém-nascidos a termo: 1.85 por mil nascidos vivos). Destes 18 neonatos a termo e sem malformações, em 14 (78%) a causa da morte se associou à asfixia perinatal. Vale ressaltar que as 35 maternidades públicas estudadas apresentavam condições adequadas em termos de infra-estrutura física, de equipamentos e de recursos humanos para a reanimação neonatal.
Em pesquisa15 realizada no Estado de São Paulo no triênio 2001 a 2003, 14 597 nascidos vivos morreram antes de 7 dias de vida e, destes óbitos, 3 248 (22%) foram associados à asfixia perinatal. Destes 3 248 óbitos por asfixia, 2 886 (89%) ocorreram em pacientes viáveis, definidos como aqueles com idade gestacional > 22 semanas, peso do nascimento > 400 gramas e ausência de anomalia congênita incompatível com a vida. Dos últimos 2 886 óbitos associados à asfixia, metade dos casos ocorreu em recém-nascidos de termo, com mais de 2 500 gramas e que, na maioria das vezes, nasceram no período diurno e faleceram nas primeiras 24 horas de vida, no mesmo local de nascimento.
Em Minas Gerais, por sua vez, em investigação16 de base populacional para determinar os perfis de óbitos neonatais precoces ocorridos em Belo Horizonte entre 2000 e 2003, observou-se a existência de 3 perfis distintos, de acordo com o tipo de instituição onde ocorreu o nascimento. Nos hospitais da rede privada ocorreram óbitos dificilmente passíveis de prevenção (malformações e prematuridade extrema), nos hospitais contratados/conveniados ao Sistema Único de Saúde os óbitos eram, em sua maioria, preveníveis (recém-nascido com peso acima de 2 500 gramas, que faleceram por processos hipóxicos e infecções), enquanto nos hospitais próprios do Sistema Único de Saúde, o perfil de mortes foi misto. Chama atenção, mais uma vez, que processos relacionados à asfixia perinatal sejam os principais responsáveis por óbitos evitáveis de recém-nascidos a termo e que tais óbitos se associem à qualidade de cuidado à saúde e, portanto, a iniqüidades sócio-econômicas.17
Reanimação neonatal e prevenção de óbitos por asfixia
Indivíduos habilitados para cuidar do parto são profissionais (médicos, enfermeiras, parteiras) treinados a atender ao parto normal e capazes de diagnosticar e tratar ou encaminhar os casos complicados. Tais profissionais oferecem à gestante um parto limpo, no qual o recém-nascido é mantido quente e seco, e estão aptos a reconhecer imediatamente a necessidade e realizar os procedimentos de reanimação neonatal, com capacitação para identificar situações potencialmente perigosas para a mãe e/ou recém-nascido, de modo a evitar o atraso nos cuidados adicionais, quando estes são necessários.18 Entre 1996 e 2004, dos 60 países com as piores taxas de mortalidade de crianças abaixo de 5 anos, 14 contavam com mais de 70% dos partos assistidos por profissional habilitado, mas, em 11 (Afeganistão, Bangladesh, Burundi, Chade, Etiópia, Haiti, Iêmen, Nepal, Níger, Paquistão e Somália), menos de 30% dos partos contavam com estes profissionais.2
Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20%-30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação preconizadas pelos diversos grupos internacionais que trabalham no tema resulte em diminuição adicional de 5%-20%, levando à redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia.19
O treinamento em reanimação dos profissionais de saúde constitui-se em estratégia relativamente simples e não onerosa para diminuir a mortalidade neonatal precoce.1 Dentre as várias maneiras de aperfeiçoar o conhecimento dos profissionais no tema, a mais bem sucedida é a proposta pelo Comitê Internacional de Reanimação Neonatal (International Liaison Committee on Neonatal Resuscitation [ILCOR]).20 O Programa de Reanimação Neonatal foi delineado para ensinar de forma seqüencial a abordagem ao recém-nascido que precisa ser reanimado nos minutos críticos que se seguem ao parto. Este Programa conta com um Manual de Reanimação Neonatal, que já foi traduzido para 22 diferentes idiomas.21
No Brasil, o Programa de Reanimação Neonatal foi iniciado em 1994, sob a coordenação da Sociedade Brasileira de Pediatria e, ao final de 1997, praticamente todos os estados já possuíam instrutores aptos a multiplicar os conhecimentos relativos ao atendimento do recém-nascido na sala de parto. O material didático é apresentado em português e o Manual de Reanimação Neonatal, edições originais em 1990, 1994 e 2000, foi traduzido para o português nos anos de 1994, 1996 e 2002, respectivamente.22 Atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria conta com 504 instrutores pediatras, que até o final de 2005 já haviam proporcionado treinamento teórico-prático em reanimação neonatal a mais de 30.000 profissionais de saúde de nível superior que atuam em sala de parto, em todo o território nacional.23
Apesar do sucesso do Programa de Reanimação Neonatal no Brasil e no mundo quanto à universalização do acesso ao conhecimento dos conceitos teóricos básicos e dos procedimentos mínimos necessários para atender aqueles pacientes que não fazem uma transição respiratória e cardiocirculatória adequada ao nascimento, o impacto deste programa na redução da mortalidade neonatal não é bem estabelecido. Os estudos sobre o tema são esparsos, com casuísticas pequenas e diversos problemas metodológicos, mas são úteis para orientar a pesquisa na área.
Em 1990, Blond e colaboradores24 avaliaram o impacto do ensino em reanimação neonatal a profissionais de saúde, no distrito central, na França. Os autores treinaram 156 profissionais de saúde de 31 maternidades a analisaram a incidência de síndrome de aspiração de mecônio antes e depois do treinamento. Este número caiu de 3, em 1989, para 1, em 1990. Ryan e colaboradores,25 por sua vez, analisaram o impacto do treinamento em reanimação neonatal na Irlanda por meio de um estudo observacional prospectivo e controlado, publicado em 1999. Os autores analisaram 51 partos antes e após o treinamento específico de 33 obstetrizes e 11 residentes em pediatria e notaram que, após o treinamento, aumentou o uso de oxigênio inalatório e de ventilação com balão e máscara, sem haver diferenças significantes quanto à intubação traqueal, massagem cardíaca e medicações. O número de bebês com hipotermia após o nascimento caiu de 15 para zero com o programa educativo. Na Turquia, um estudo26 retrospectivo publicado em 2007 avaliou pacientes encaminhados à UTI neonatal regional em 3 períodos distintos: antes da implantação de um programa de ensino de reanimação aos profissionais de saúde (n = 35 recém-nascidos), durante a implementação deste programa (n = 18) e após o programa estar estabelecido, com dois cursos já ministrados (n = 13). Dos 66 neonatos encaminhados para tratamento intensivo, dez não haviam sido reanimados no período inicial, três no intermediário e um paciente no último período. O Apgar de 1º minuto aumentou de forma significante durante o estudo: 2 + 1 no primeiro período e 4 + 1 no último. A duração da hospitalização caiu de 15 + 10 dias no 1º período para 6 + 1 no último período. Os autores concluem que o ensino em reanimação foi efetivo para melhorar os marcadores de morbidade, em neonatos encaminhados para tratamento intensivo por asfixia perinatal.
O estudo mais importante até o momento foi o realizado por Patel e colaboradores,27,28 que analisou o efeito de um programa estadual de reanimação no Boletim de Apgar de pacientes de risco, nascidos em Illinois, nos Estados Unidos. Tratou-se de pesquisa retrospectiva, que avaliou 3 coortes diferentes: antes da introdução do Programa de Reanimação Neonatal americano (NRP 1985-1988); durante um período de transição no qual a implementação do NRP estava em processo (1989-1990) e, finalmente, quando o NRP já estava estabelecido e pelo menos um treinamento teórico e prático em reanimação já havia sido ministrado para profissionais envolvidos no atendimento ao recém-nascido na sala de parto em cada hospital do estado de Illinois (1991-1995). As informações sobre o Boletim de Apgar e as características maternas foram obtidas das certidões de nascimento de um grupo de 636 428 recém-nascidos de alto risco, definidos como aqueles com um ou mais dos seguintes fatores: idade materna < 20 anos ou > 35 anos, peso ao nascer < 2 500 gramas ou > 4 000 gramas, presença de fatores de risco maternos e pré-natal ausente ou iniciado após o 1º trimestre de gestação. O desfecho primário da investigação foi verificar, nos três períodos, a freqüência com que os recém-nascidos não mostravam elevação do Apgar de primeiro minuto, quando este era baixo (notas de 0-6). De maneira global e, também, após estratificação pelo tipo de hospital, houve um decréscimo do número de pacientes nos quais não houve elevação do Apgar de 1º minuto. A regressão logística, controlada para as diversas variáveis que poderiam interferir neste resultado, confirmou que, no período de 1991 a 1995, houve uma redução do número de recém-nascidos de alto risco que permaneceram com o Apgar entre zero e seis após o primeiro minuto de vida. Ou seja, este estudo evidenciou que o treinamento em reanimação neonatal em neonatos de risco tem um impacto clínico, melhorando marcadores da vitalidade do paciente ao nascer.
É importante pontuar mais uma vez que o impacto do treinamento de reanimação neonatal na mortalidade neonatal precoce por asfixia, especialmente em países nos quais este índice é elevado, não foi bem estudado.
Conclusão
A mortalidade neonatal precoce, para a qual a contribuição dos processos asfíxicos ocorridos no período periparto é indiscutível, é um marcador do desenvolvimento humano, nas diversas regiões do mundo. Para diminuir as taxas de mortalidade neonatal precoce, esforços efetivos devem ser feitos no sentido de diminuir as desigualdades sociais, favorecendo o acesso universal da gestante a serviços qualificados de saúde, que incluem além da assistência adequada à mulher durante o período pré-natal, trabalho de parto e parto, o cuidado ao recém-nascido por profissionais treinados a manter e, se necessário, melhorar as suas condições vitais. Neste sentido, vale ressaltar as palavras do presidente da organização Save the Children:18 “Mãe e recém-nascido constituem uma parceria básica para a vida. Apesar disso, quantos de nós entendemos a tragédia desnecessária que um número enorme de mães se depara a cada dia ao redor do mundo – a morte de um bebê devido a doenças passíveis de prevenção ou por falta de cuidados básicos de saúde”.
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