LOS NONAGENARIOS ARGENTINOS TIENEN POCOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO

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Introducción

La aterosclerosis es una enfermedad fundamentalmente clínica, con las características de ser inflamatoria, crónica y progresiva, que se genera desde la primera década de la vida, y que evoluciona según la herencia, la exposición a los diversos factores de riesgo coronario, el medio ambiente y el estilo de vida, manifestándose sintomáticamente alrededor de la cuarta década; con un arco de expresión clínica que va desde la muerte súbita e inesperada hasta las largas alternativas de estudios médicos de alta complejidad e intervenciones quirúrgicas paliativas que permitirían un tiempo extra para instaurar una terapéutica farmacológica clínica más específica.

El control de los ya reconocidos factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica (EA) y la adopción de estilos de vida saludables, con la probable protección de ciertos factores genéticos, podría contribuir a obtener longevidad con mejor calidad de vida.

Los motivos por los cuales hoy es posible llegar a edades límite de la biología humana serían la suma del progreso tecnológico aplicado al bienestar cotidiano, tanto en el ámbito familiar como laboral, así como el desarrollo de la industria de la medicina instaurados en la Salud Pública. Por ejemplo, en Inglaterra, según el Department of Health, se espera un incremento del 50% de la población de 80 a 90 años entre 1995 y 2050.

El control de los factores de riesgo coronario es uno de los objetivos de la epidemiología con el fin de establecer programas de rehabilitación cardíaca. Los longevos no son una excepción, ya que la mayoría de dichos factores continúan teniendo valor predictivo y su tratamiento reduce el riesgo cardiovascular.¹ La enfermedad prevalente de las personas ancianas en la sociedad occidental, aterosclerosis coronaria, se presenta hasta en el 60% de los individuos.

Hoy es un desafío llegar a conocer las razones por las cuales algunos individuos llegan a la décima década de la vida con independencia personal y escasa dependencia social. El aumento del promedio de vida de las poblaciones es un fenómeno social con trascendencia sanitaria y económica de relevancia.

Este estudio se estructuró con la intención de conocer la prevalencia, identificar y describir las características epidemiológicas de los factores heredofamiliares, conductas y hábitos que serían protectores de la salud y cuáles de ellos o sus asociaciones serían de riesgo para la EA, y que sus interrelaciones permitan o no, sobrepasar los 90 años de vida, física y psíquicamente en una forma exitosa a individuos autoválidos.

Material y métodos

Se diseñó este estudio epidemiológico de tipo trasversal, multicéntrico, desarrollado por el Comité de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires con el auspicio del comité homónimo de la Federación Argentina de Cardiología y el Departamento de Medicina Preventiva del Hospital Dr. Ignacio Pirovano, de Buenos Aires, y la colaboración de la Cátedra de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires.

En este programa intervinieron médicos de 18 centros sanitarios, pertenecientes a la Capital Federal y a cuatro provincias del país: Buenos Aires, Córdoba, Chaco y Chubut.

Durante los años 2000 y 2001 se encuestó a 322 personas longevas de 90 años o más, de ambos sexos, en forma consecutiva, con un cuestionario estandarizado; estas personas no representaban a la población general, concurrían a dependencias públicos o privados para realizar entrevistas médicas de control y poseían una relación médico-paciente normal. Se excluyó la incorporación de los ancianos hospitalizados o incapacitados para su traslado o con hipomnesia significativa, hecho que les hubiera impedido responder adecuadamente el cuestionario.

La relación del tamaño de la muestra (n = 322) con la población de sujetos de más de 90 años (n = 96 041) al momento de la intervención fue de 1:298 (datos de Instituto Nacional de Estadística y Censos [INDEC], 2001). El sexo y la edad fueron controlados con documento de identidad.

Se registró el país de nacimiento de los participantes, así como el de sus padres, con el fin de reconocer las raíces culturales que podrían incidir en sus actitudes y costumbres, como las alimentarias y laborales, entre otras, que a su vez podrían ser coadyuvantes del actual estado de salud.

Se obtuvieron los datos de la dieta habitual relacionando los 7 días de la semana con bebidas y alimentos específicos como pastas y arroz, verduras y frutas, huevos, carnes rojas y blancas, agua, gaseosas, vino, cerveza.

De las variables cotidianas, solamente se registraron algunas de ellas que son mensurables, como la periodicidad de sus actividades diarias, respeto por los horarios prefijados de sus tareas habituales tales como la ingesta de alimentos, sueño, caminatas, etc., lamentablemente no se registraron las no mensurables como las actitudes psicológicas o las aptitudes (disciplina, trabajo, optimismo), que podrían ser útiles a los fines de una evaluación más amplia en un individuo y que podrían ser vinculadas a las primeras.

Asimismo, fueron importantes los antecedentes familiares de padres, abuelos y hermanos con factores de riesgo y EA, así como de mortalidad cardiovascular temprana y presencia actual o pasada de nonagenarios consanguíneos, edad de la menopausia, el consumo de tabaco y alcohol con regularidad, el sedentarismo y el nivel de la actividad física realizada con periodicidad.

Se registraron los más importantes factores de riesgo como el sobrepeso y obesidad y el índice de masa corporal (IMC) en base a los datos obtenidos, así como la presencia de diabetes mellitus (DBT), hipercolesterolemia (HC) e hipertensión arterial (HTA). De relevante importancia fue la asociación de factores de riesgo y evaluar la presencia de dos o tres de ellos en un mismo individuo.

Análisis estadístico

Los procedimientos estadísticos empleados fueron la prueba de la t de Student bilateral para los datos continuos cuyos resultados se expresan a través de la media y desviación estándar (DE) y la prueba de chi cuadrado para los datos cualitativos, que se expresaron como valor absoluto y porcentaje.

Se calculó la odds ratio, que fue expresada con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), para cuantificar el exceso de riesgo, de la presencia en relación con la ausencia, de la variable en estudio y se desarrollaron con el método de Mantel-Haenszel. El ajuste para los factores de confusión se realizó con un análisis de regresión logística múltiple. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa si el valor de p < 0.05.

El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SAS. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 11.0.

Resultados

Se encuestó a 322 personas, el 74% (n = 237) pertenecía al sexo femenino y el 26% (n = 85) al sexo masculino, la relación entre varones y mujeres de esta muestra (237/85 = 2.78) es similar a las cifras de ambos sexos registradas por el INDEC en 2001 en la población de nonagenarios y centenarios (70 852 mujeres/25 189 hombres = 2.81).

La media de edad fue de 92.3 años (DE 2.6) (IC 95% 90.2.95.2) con un rango de 90 a 107 años. El promedio de edad de las mujeres fue de 92.52 años y el de los varones 91.96 años (p < 0.05).

Se hizo hincapié especialmente en la nacionalidad y el origen de sus progenitores por haberse considerado previamente que las raíces culturales están ligadas a costumbres que podrían actuar positiva o negativamente sobre los factores de riesgo más importantes para la EA.

De 320 datos precisos se halló que nacieron: 223 (69.7%) en Argentina; 89 (27.8%) en Europa (Italia + España, n = 71; 80%); 4 ( 1.2%) en Sudamérica; 3 (0.9%) en Medio Oriente y 1 (0.3%) en Africa.

De 315 datos precisos, se observó que sus progenitores habían nacido: 85 (27%) en Argentina y 222 (70.5%) en Europa (Italia + España, n = 191; 86%); 3 (1%) en Sudamérica; 3 (1%) en Medio Oriente y 1 (0.3%) en Africa.

Datos éstos que ponen de manifiesto que muchas de las tradiciones y culturas de la Argentina, lengua, estilos de vida y hábitos alimentarios seguramente se corresponden con influencias de la fuerte corriente inmigratoria europea.

El 47.3% de los individuos tenían o tuvieron algún pariente longevo (padres, abuelos, hermanos) que además hubieran alcanzado o superado la edad de 90 años.

El promedio de edad de la menopausia fue de 48.2 años, las mujeres que tuvieron una menopausia más tardía no alcanzaron mayor edad.

La alimentación que consumían con regularidad fue contabilizada en forma semanal, consistía generalmente en frutas, lácteos y verduras, con predominio neto sobre las carnes, pastas/arroz (hidratos de carbono) y huevos.

El 47.7% consumía cantidades moderadas de alcohol (1 o 2 vasos de vino tinto al día, con regularidad). El 61% eran varones y el 43% mujeres (p < 0.001). El bebedor de mayor edad tenía 101 años. No bebía el 41.7% y había dejado el consumo el 10.6%.

Sólo fumaban 12 longevos (3.8%), de los cuales eran 8 mujeres (3.4%) y 4 varones (4.8%). El fumador de mayor edad tenía 95 años. Se halló una alta proporción de no fumadores 72.4% (231/319). Entre ellos eran 199 del sexo femenino (85%) y 32 al masculino (38%). Los ex fumadores fueron 76 (23.8%), con 28 mujeres (12%) y 48 hombres (57%). Los hombres habían cesado su hábito de fumar a los 54.3 años.

El 59% de la muestra realizaba algún tipo de actividad física, siendo predominante el sexo masculino (76% contra 53%) (p < 0.001). La media del IMC fue de 24 kg/m², no hallándose una diferencia significativa entre ambos sexos.

El 6.3% del total de la muestra fue registrado como diabético tipo 2, es decir el 5.1% de las mujeres y el 9.5% de los hombres (p = 0.15), aunque esta variable se vio asociada a la obesidad.

En el 18% de los nonagenarios se registró HC, que correspondió al 19% de las mujeres y al 14% para los varones (p = 0.2). La HC se observó entre las mujeres hasta los 95 años y entre los varones hasta los 94 años. Los que informaron HC tenían un promedio de edad de 91.5 años y entre los no hipercolesterolémicos la edad fue de 92.5 años, con un valor de p = 0.01, que no amerita valor práctico.

La HTA se observó en 52.3% de los casos, la edad media del inicio de esta enfermedad fue a los 72.3 años. Se halló HTA en el 51.5% de las mujeres y el 54.7% de los varones (p = 0.4).

La DBT se asoció con un IMC normal (< 25 kg/m²) en un 4.1%, con sobrepeso (25-30 kg/m²) en un 7.3% y con la obesidad (> 30) en un 25% (p = 0.003). No se observó asociación entre DBT tipo 2 e HTA, HC, menopausia o antecedentes de longevidad.

Tampoco se halló asociación entre el quintilo más alto de IMC (27) respecto del más bajo (22) con la HTA y la HC. No hubo diferencias en el IMC según los ancianos hicieran o no actividad física.

La asociación de HTA e HC alcanzó sólo al 11.1% de la muestra, que corresponde al 12.1% (22) de las mujeres y al 8.6% (6) de los varones. Aquellos que hacían actividad física poseían igual proporción de HTA (58.4%) que quienes no la hacían. No se registraron diferencias entre los fumadores por tener o no HTA o HC.

La concurrencia de tres factores de riesgo coronario fue mínima, entre los más importantes, esta asociación estuvo debajo del 1% de la muestra.

Discusión

La aterosclerosis es una enfermedad crónica y comienza temprano en la vida, sobre ella actúan diversos factores de riesgo o protectores para su evolución, ya sean de carácter hereditario, como los ambientales, o según los estilos y conductas de vida personales, familiares o socioculturales.

La predisposición a padecer aterosclerosis puede ya existir en la infancia y la niñez, el engrosamiento de la íntima-media probablemente precede a la aterosclerosis y el grado de su ensanchamiento puede ser inducido por la herencia y factores extrínsecos.² La asociación de éstos según su cantidad y calidad pueden incidir sustancialmente en su curso.

La edad es el factor de riesgo independiente más potente para pronosticar la morbimortalidad por EA,^3,4 lo que se demuestra claramente con la reducción progresiva del número de personas con el aumento de la edad. El sexo masculino en general presenta mayores complicaciones cardiovasculares que el femenino.

La prevalencia y gravedad de la aterosclerosis coronaria aumenta tan notablemente con la edad que más del 50% de las muertes en personas de 65 años o mayores se deben a coronariopatías, y cerca al 75% de todas las defunciones por cardiopatía isquémica se producen en los ancianos.⁵

En la Argentina, a partir de la edad de 30 años, la cantidad de personas de sexo femenino aumenta tanto en forma absoluta como relativa con el correr de los años, hasta superar el duplo de las de sexo masculino luego de los 90 años (2.8).

Estudios comparativos entre Japón y algunos países occidentales revelan claramente la diferencia en longevidad de sus habitantes. El porqué de la disminución de la mortalidad en el pueblo japonés no está muy claro, pero es indudable que influyó en el mejoramiento general de la salud la consideración de una serie de factores como la dieta, el trabajo, las relaciones sociales, la atención médica primaria, los servicios de salud pública, la economía, entre otros.

La esperanza de vida en Japón es de 79.9 años y en Argentina es de 72.9. En Japón se consume una dieta de vegetales y pescados. Las mujeres llegan más tarde a la menopausia, tienen buen amparo familiar y mantienen actividad física hasta la vejez. En Okinawa, Japón, la proporción de personas centenarias es la más alta del mundo: 33.6 centenarios por cada 100 000 habitantes.

En los países occidentales industrializados se estima que hay menos de 10 individuos centenarios por cada 100 000 habitantes.

En Italia se registran 7 a 8 sujetos centenarios por cada 100 000 habitantes; en tanto que en la isla italiana de Cerdeña hay 13.5/100 000, y en la ciudad de Nuoro, en Cerdeña, son 24/100 000.

La Argentina, país cosmopolita, con gran inmigración europea en la primera mitad del siglo XX, principalmente italiana y española, según el censo poblacional del 2001 (INDEC) tiene 5 individuos centenarios por cada 100 000 habitantes. Se ha estimado que en 1930 dos de cada tres residentes eran extranjeros o hijos de extranjeros; principalmente europeos, lo que posiblemente haya incidido en la longevidad de los individuos de esta muestra. Hoy en día hay 4% de extranjeros.

Es muy difícil de valorar cuantitativamente a aquellas personas optimistas, ancianos con una visión positiva de la vida, otras disciplinadas, ordenadas y precisas en cuanto a obtener de estos datos una posibilidad de efecto protector o una capacidad de alargar la vida. Sin embargo, en esta muestra llamó la atención que los sujetos solían tener costumbres y conductas rutinarias muy estrictas y repetitivas, como la actividad física, el respeto por los horarios, el beber moderada y sistemáticamente, entre otras. Quizás sería oportuno en estudios posteriores determinar si esta norma de vida es patrimonio de los centenarios o no.

Podríamos agregar un hecho cotidiano que escapa a los límites científicos y es simplemente la observación profana de que jamás habremos visto un centenario obeso, esto podría ser indicativo de que su estructura psicológica lo condicionaría físicamente con un peso normal u obedecería a términos de protección genética predeterminada, a ambas cuestiones a la vez u otras variables no estudiadas ampliamente.

El hecho de encuestar sobre la presencia o no de nonagenarios consanguíneos nos planteó el interrogante de si habría posiblemente un factor hereditario positivo, o varios de ellos, en cuanto a la longevidad de los individuos.

El porcentaje que se encontró entre mujeres (46%) y varones (51%) no fue significativo (p = 0.4), lo que haría presumir que la longevidad familiar no se hallaría ligada al sexo. Esta alta proporción encontrada en el estudio haría pensar en la presencia de uno o varios factores hereditarios benéficos (como valores elevados de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad o mayor actividad del gen que regula la producción de la proteína HLA), en la ausencia de factores hereditarios predisponentes o desencadenantes de la aterosclerosis (DBT, HTA, hiperlipidemia, entre otros), o en que se debería a ambas situaciones a la vez.

La diferencia de incidencia de mortalidad entre ambos sexos, mayor en el masculino, sería por la distinta prevalencia de los factores de riesgo coronario en cada sexo y según la edad de aparición de éstos, así como por las distintas acciones de los factores hereditarios, ambientales y los diversos estilos de vida.

Cambios en la estructura vascular asociados con predisposición familiar a una prematura enfermedad coronaria pueden ser fácilmente detectables en la niñez y la adolescencia, que además pueden tener lugar en forma independiente de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.⁶

Las mujeres de esta muestra habían arribado a la menopausia a una edad coincidente con la del promedio poblacional, por lo que no fue posible correlacionar aquellas que tenían una menopausia más tardía con el aumento de la edad. El 50% de estas mujeres se hallaba entre un intervalo normal de edad de 45 a 52 años, esto sugeriría que sería necesario mayor tiempo de edad fértil para alcanzar la protección estrogénica y que las mujeres con un promedio menor de edad a la menopausia tendrían quizá un beneficio menor.

El hecho de que la prevalencia de enfermedad coronaria entre las mujeres que arriban a los 50 años es apreciablemente más baja que entre los hombres de igual edad y que la presencia de enfermedad cardiovascular se incrementa significativamente después de la menopausia sugiere que el déficit de estrógenos naturales está implicado en una relación causal.^7,8

En un estudio de mujeres diabéticas insulinodependientes, al ser comparadas con sus hermanas no diabéticas y con controles no relacionables, se halló que eran más jóvenes a la edad de la menopausia (41.6, 49.9, 48.0 años, respectivamente, p = 0.05). En nuestro estudio no hallamos ninguna mujer con DBT tipo 1, lo que podría hacer que sumado a este factor de riesgo de índole metabólica se agregaría una menopausia precoz, con el lógico aumento del riesgo cardiovascular.⁹

La asociación de dietas con reducidas calorías y longevidad se ha documentado bien; ya por el año 1600 el jesuita Francisco Javier, luego de una breve descripción de las características del estilo de vida del pueblo japonés, en su último párrafo escribe: "No entiendo como este pueblo puede vivir sin comer". Es conocida la dieta japonesa de arroz y pescado, que junto con la llamada dieta mediterránea conceden más y mejores años a la vida.

Parte de esta última dieta fue transculturizada a Sudamérica, a la Argentina especialmente, por la alta proporción descendientes de italianos y españoles que hallamos entre sus habitantes. La población argentina ha aceptado esta dieta, que es representada en nuestra muestra con una alimentación a base de frutas, verduras y lácteos. La dieta mediterránea está compuesta por pan, pastas, hortalizas, cereales, legumbres, frutas frescas y secas, aceite de oliva, con escasa cantidad de pescados, aves y huevos, y muy reducida en carnes rojas y con poco vino tinto consumido solamente durante las comidas.

La asociación de dieta y longevidad estaría controlada por dos genes: el rpd3 y el Sir2.

La viabilidad, eficacia y seguridad de una dieta reducida en cloruro de sodio y descenso del peso corporal en personas ancianas con HTA fue bien establecida en el estudio TONE.¹⁰ Asimismo, el estudio DASH demostró que una alimentación cotidiana rica en frutas y vegetales con un bajo tenor de grasas y reducción de los ácidos grasos saturados puede hacer descender sustancialmente la presión arterial en los adultos.¹¹

Alrededor del 50% de la población estudiada bebía alcohol como vino tinto, con suma moderación y regularidad, factores éstos que podrían contribuir a su tolerancia y eventual beneficio cardiovascular por sus principios antioxidantes y vasodilatadores, entre otros ya descriptos vastamente en la literatura.

El porcentaje de varones y mujeres que consumían alcohol se halla en el orden del 61% y 43%, respectivamente; esta diferencia es estadísticamente significativa y recuerda las cifras del estudio FRICELA en el cual a los 19 años los adolescentes varones que consumían alcohol alcanzaban el 68% y las mujeres el 24%.¹² Posiblemente luego de los 20 años se incorporan más mujeres al consumo de alcohol, probablemente por asimilación familiar, y alcanzarían un mayor porcentaje durante la edad adulta. Este alto porcentaje de sujetos con un consumo cotidiano y permanente daría información de la escasa o nula toxicidad del alcohol etílico en dosis bajas. Respecto del consumo en dosis altas, la abundante literatura sobre el tema habla de la nociva repercusión en todos los órganos de la economía.

El Dr. Raymond Pearl, de la Universidad Johns Hopkins, de los EE.UU., ya en 1938 publicó un trabajo en el que demostraba que los fumadores viven menos que los no fumadores.¹³ De allí en más la toxicidad del tabaco fue demostrada científicamente en progresión geométrica. Alcanza actualmente la cifra de más de 4 000 000 de muertes anuales mundiales, para quienes presentan la adicción al tabaco así como para los fumadores pasivos.
El contacto con el tabaco se desarrolla mayoritariamente en la segunda década de la vida, a partir de los 12 años, alcanzando al 37% de adolescentes varones y al 22% de las mujeres a los 19 años en la Argentina,¹² incrementándose posteriormente. Nuestro hallazgo sobre el tabaquismo en nonagenarios es singularmente exiguo, 3.8% de la muestra, con una alta prevalencia de no fumadores (72.4%), con elevado predominio entre las mujeres (85%) sobre los hombres (38%), cifras elocuentes que nos inducen a pensar acerca de la suma de la protección estrogénica y la carencia del tabaco como una de las posibilidades de que las mujeres vivan más y que concomitantemente sea más difundido este hábito nocivo entre los hombres. Se sabe que dejar de fumar es beneficioso para la salud, a cualquier edad.

La Organización Mundial de la Salud ha confirmado en repetidas ocasiones que es particularmente importante para los ancianos continuar practicando una actividad física regular con el fin de preservar al máximo sus capacidades funcionales. La variable más importante en el estilo de vida es la situación de la actividad física.

Se ha descripto al sedentarismo como el "progenitor" del sobrepeso y la obesidad. Aproximadamente 250 000 muertes al año son asociadas a la inactividad física en los EE.UU.¹⁴ Los estudios sobre acondicionamiento y desacondicionamiento en el ejercicio indican que aun los períodos cortos de cambios en la actividad física ejercen una influencia profunda en la función cardiovascular.¹⁵ La actividad física está asociada con un marcado descenso de todas las causas de mortalidad cardiovascular tanto en varones como mujeres.¹⁶ La influencia más importante de la actividad física es sobre la corteza prefrontal y el hipocampo, aunque también actúa sobre tejidos no neurológicos.¹⁷ Quizás una tendencia habitual, harto nociva, es la falta de actividad física, como observamos en estudios de adolescentes, que muestran que al carecer del estímulo por la obligación de la vida escolar, el nivel de la actividad física cae del 80% a los 17 años al 20% a los 19 años.¹² El ejercicio debe ser considerado como la piedra angular en la que deben basarse las modificaciones del estilo de vida para la prevención cardiovascular.¹⁸ Quienes mantienen una actividad física regular, como casi el 60% de esta muestra, podrían acceder a una vida más larga y con buena calidad, medida en términos de menor dependencia personal.

En el estudio de Framingham la enfermedad cardiovascular resultó estar asociada a la obesidad. El estudio NURSE ha confirmado el papel de la obesidad como factor de riesgo entre las mujeres.¹⁹ Se evaluaron 115 195 mujeres con un IMC > 32 kg/m², entre 30 y 55 años, y se demostró que tenían un riesgo relativo por enfermedad cardiovascular de 4.1 respecto de los sujetos con IMC de 19 kg/m². La obesidad es el más frecuente de los trastornos nutricionales en los países industrializados, y se asocia a un incremento de enfermedad y mortalidad cardiovascular.^20,21

Está ampliamente establecido que hay una relación directa entre el sobrepeso y la obesidad con la HTA desde edades tempranas, pero esto no se halló en este estudio, probablemente porque el sobrepeso no sería la causa o el desencadenante de la HTA cuando se establece a estas edades avanzadas.

Actualmente, el paciente con DBT tiene su mayor potencial de riesgo de morbimortalidad a nivel cardiovascular. En este grupo de riesgo, alrededor del 80% de las personas son obesas o con sobrepeso.²²

Obesidad, síndrome metabólico y DBT tipo 2 son tres enfermedades interrelacionadas que comparten mecanismos de aparición y evolución combinados sucesivamente que ocasionan complicaciones cardiovasculares. Se estima que los casos de DBT aumentarán de los 150 millones actuales a 220 millones en 2010 y a 300 millones en 2025.²³

La DBT y la enfermedad coronaria son situaciones clínicas muy entrelazadas, especialmente en las personas de la tercera edad. La enfermedad coronaria es la manifestación clínica más común de la aterosclerosis relacionada con la DBT. Se considera que la mayoría de los fallecimientos entre las personas diabéticas son atribuibles a la enfermedad coronaria y a su patología relacionada.²⁴ La American Heart Association considera la diabetes no como un simple factor independiente de riesgo, sino como una "verdadera enfermedad cardiovascular".²⁵ Es, sin duda, ampliamente aceptado que la DBT se asocia a un aumento del riesgo de aterosclerosis y de coronariopatía.²⁶

La cantidad de personas con DBT tipo 2 en nuestro estudio fue escasa y estuvo asociada a obesidad, lo que las hace más susceptibles a complicaciones cardiovasculares de toda índole. No se observaron casos de DBT tipo 1. Debemos pensar que la DBT sería una entidad que requiere de más y mejores cuidados durante su evolución con el fin de obtener mayores resultados en función de una vida más prolongada y aceptable. Probablemente con un control estricto y contemporáneo entre endocrinólogos y cardiólogos en estudios sucesivos se observen otros resultados.

La HC es uno de los factores de riesgo cardiovasculares modificables. La EA es poco frecuente en poblaciones con colesterolemias tan bajas como 115-155 mg/dl, aun en presencia de otros factores de riesgo. Por el contrario, la EA es ineludible para las personas con formas graves de hipercolesterolemia familiar, no tratadas, aun en ausencia de otros factores de riesgo (European Guidelines on Cardiovascular Diseases Prevention, 2007).

En el estudio MRFIT surgió una correlación fuerte y continua entre la colesterolemia y la mortalidad. Aun habiéndose demostrado que el riesgo relativo de coronariopatía se correlacionaba en modo continuo con los niveles plasmáticos de colesterol. La reducción de la colesterolemia produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general.²⁷

Nuestro estudio mostró un reducido porcentaje de HC, sensiblemente más bajo que el de la población general, sin diferencias significativas en cuanto a sexos, si bien el porcentaje de mujeres fue más alto. Esto corroboraría que un nivel alto de colesterol (> 240 mg/dl) en edades tempranas haría evolucionar precozmente la EA, con mal pronóstico. Debemos considerar que la HC de esta población de nonagenarios en las primeras etapas de sus vidas era casi desconocida así como la potencialidad del daño del colesterol plasmático y sus niveles de corte.

La HC se registró sólo hasta los 95 años, y la diferencia de edad entre tener o no HC fue tan sólo de un año (92.5 vs. 91.5) con una diferencia que podemos considerar como estadísticamente significativa (p < 0.05), aunque sin sentido práctico.

En 1959, la Metropolitan Life Insurance Company, en una encuesta de datos relativos a los años 1935-1954, demostró que la probabilidad de supervivencia de los sujetos adultos estaba ligada estrechamente a los valores de presión arterial y que si en la franja etaria entre 30 y 45 años la presión arterial era de 140/90 mm Hg, se esperaba una reducción de la vida en 16.5 años. En aquel entonces el arsenal terapéutico antihipertensivo era casi inexistente. Este estudio corresponde a una valoración simple de la historia natural de la enfermedad.

En el curso de estudios aleatorizados, la HTA ha sido definida como el valor de presión arterial más allá del cual se observa que reduciéndolo disminuye el riesgo cardiovascular.²⁸

En la población del estudio Framingham, el riesgo de coronariopatías aumentó progresivamente al hacerlo la presión sistólica o diastólica, tanto en personas maduras como en ancianos.²⁹ El estudio MRFIT, en tanto, demostró que la presión sistólica elevada se acompaña de un mayor número de eventos cardiovasculares.

En la HTA no tratada, el 50% de los pacientes muere por cardiopatía coronaria, o insuficiencia cardíaca congestiva; cerca del 33% como consecuencia de una apoplejía, y del 10% al 15% por insuficiencia renal.³⁰

El 25% de la población general y más del 50% de las personas mayores de 65 años sufren de HTA.³¹ En el estudio Framingham, en un lapso de 20 años de observación, la HTA resultó predictiva de insuficiencia cardíaca en el 91% de los casos, aumentando 2 veces en las mujeres y 3 veces en los varones con respecto a los normotensos.³² La HTA causa 7.6 millones de decesos prematuros en el mundo, actualmente con un gravamen del 13.5% del total general.³³ En India, las muertes causadas por HTA alcanzan el 52% antes de los 70 años, en comparación con el 23% en los países desarrollados, según se informó en el Congreso Europeo de Cardiología de 2007.

El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHTAT) es el mayor estudio realizado en hipertensos. En él, más de la mitad de los pacientes presentaban historia previa de enfermedad cardiovascular clínica aterotrombótica y el 36% de ellos estaban diagnosticados de DBT tipo 2.³⁴ En el Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), el estudio más grande en hipertensos mayores de 80 años tratados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y diuréticos, se observó una reducción significativa de la mortalidad total, del ictus fatal y de la insuficiencia cardíaca, lo que sugiere que nunca es demasiado tarde para iniciar un tratamiento para la HTA.³⁵ Una de las modificaciones asociadas con la edad más significativas en los indicadores cardiovasculares en reposo es el aumento en la presión arterial sistólica. Esto es probablemente secundario a modificaciones en la rigidez arterial, ya que la elevación en la presión arterial varía directamente con la rigidez de los vasos en diversas poblaciones.³⁶

En este estudio hallamos 52.3% de hipertensos, tenían más de 50 años y cuya edad de comienzo de la enfermedad fue a los 72.3 años, sin diferencia entre los sexos, lo que nos llevó a pensar que este aumento de la presión arterial sería debido a arteriolosclerosis y no a una verdadera hipertensión arterial esencial. Por lo tanto, en este estudio faltarían quienes comenzaron con la HTA antes de los 50 años, y que no lograron ser nonagenarios. Hoy sabemos que la HTA es una enfermedad pediátrica, en nuestro estudio epidemiológico sobre factores de riesgo en adolescentes (1994-1997) registramos alrededor de 14% de jóvenes epidemiológicamente hipertensos,¹² porcentaje que aumenta notablemente entre los adultos. La HTA afecta hasta el 20%-40% de la población adulta en las naciones occidentales industrializadas.³⁷

Recientemente se ha sugerido que pacientes con demencia de origen vascular y no vascular tenían valores de presión arterial más altos en los 10 a 15 años precedentes. Estos conceptos sobre la HTA nos permiten definirla como una enfermedad maligna en el largo plazo, aun con niveles "normales" de colesterol plasmático y de comportarse como un "acelerador" de la aterosclerosis en el mediano plazo en aquellos que presentan además HC. Debemos considerar que en las décadas de 1940 a 1950 el conocimiento de los puntos de corte como normalidad de las cifras tensionales era muy distinto a los hoy establecidos y que fue necesario casi medio siglo para actualizarlos. Por estas consideraciones podríamos argumentar que las personas hipertensas y con un régimen higiénico, dietético y medicamentoso no adecuado, raramente llegarán a los 90 años.

Probablemente un estudio epidemiológico futuro sobre nonagenarios debería poseer una notable mayor prevalencia de hipertensos jóvenes (menores de 50 años), si partimos de la premisa de que las innovaciones terapéuticas en HTA son beneficiosas, así como un excelente régimen higiénico-dietético. No se debe olvidar que la aterosclerosis es una enfermedad progresiva y que, aunque en algunas oportunidades se ha señalado que la reducción de los factores de riesgo es menos importante en el paciente anciano, las pruebas más recientes indican que el tratamiento satisfactorio de la HTA y el abandono del hábito de fumar disminuyen la mortalidad CV en la vejez.^38-40

Uno de los motivos principales de este estudio fue observar la asociación de factores de riesgo y su prevalencia a edades tan elevadas como los 90 años, partiendo del supuesto de que sería poco frecuente hallar sujetos con varios factores de riesgo, debido a la extensa literatura que se refiere a la capacidad de multiplicación entre ellos y a que esta población desconocía el verdadero potencial deletéreo de estos factores en su edad adulta.

Entre los indios yanomamo (adultos masculinos de 75 kg), que presentan un promedio de presión arterial de 96/61 mm Hg y un promedio de colesterolemia de 120 mg/dl, estos valores no aumentan con la edad y no tienen evidencia de enfermedad vascular.^41,42 En un estudio de sujetos franceses de menos de 55 años de edad, la combinación de HTA e HC incrementaba drásticamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad coronaria, especialmente entre los varones.⁴³

Este estudio es coherente con el bajo porcentual de hombres de nuestra muestra, así como con el reducido porcentaje de la asociación de HTA e HC. La combinación de los efectos aditivos de la HC y la HTA sobre la mortalidad cardiovascular ha sido evaluada en un cierto número de estudios epidemiológicos, principalmente realizados en la población norteamericana.^44,45

El papel de los factores de riesgo sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular puede ser influido por la edad, el sexo, así como por factores étnicos y geográficos.⁴⁶ Los diferentes factores de riesgo interactúan positivamente, de forma que el riesgo cardiovascular, derivado de la exposición simultánea a varios de ellos, es superior al que cabe esperar por la simple suma del factor correspondiente a cada uno de ellos.⁴⁷

Conclusiones

La EA de comienzo precoz en la vida debería ser reconocida tempranamente con la intención de trasformar o erradicar sus factores de riesgo coronario modificables, con el fin de disminuir la incapacidad psicofísica y sus consecuencias sociales, pudiéndose lograr así una longevidad con mejor calidad de vida.

La herencia genética, controlar la HTA y la HC desde la juventud, no consumir alcohol o beber muy poco, hacer actividad física regularmente, tener un IMC normal y no fumar, con una dieta y hábitos saludables serían factores promotores de longevidad y buena calidad de vida.

La menopausia cercana a los 50 años y la historia de familiares longevos parecerían ser elementos protectores para la invalidez y muerte cardiovascular temprana. La HTA de inicio precoz en la vida, antes de los 50 años, se comportaría como enfermedad maligna librada a su evolución natural.

Consideramos que sería oportuno repetir un relevamiento de nonagenarios y centenarios, en el arco de tiempo de 20-30 años, con el fin de establecer el beneficio de la aparición de las nuevas terapias antihipertensivas (por ejemplo: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina) agregadas a lo ya conocido, como diuréticos y betabloqueantes, permitiendo a quienes iniciaron con HTA durante las primeras décadas de la vida alcanzar una razonable longevidad.

La HTA y la HC asociadas serían tan nocivas como el tabaquismo solo para el aparato cardiovascular. La asociación de tres factores de riesgo coronario sería la concomitancia que establezca mayor limitación de la vida.

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