ANALIZAN LA UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA INTRAVASCULAR

Conclusión breve
Tanto el electrocardiograma intraesofágico como el registro intravascular obtenido a través de una vía venosa central son métodos sencillos para evaluar la actividad eléctrica auricular en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos.

Resumen

Cuando la onda P es difícil de identificar en el electrocardiograma de superficie puede recurrirse al registro intraesofágico o al registro intravascular obtenido a través de una vía venosa central llena con solución salina denominado electrocardiograma intravascular. El registro a través de una vía central llena de solución salina es simple, confortable y no requiere de la colaboración del paciente ni de equipos especiales para su realización. A pesar de las ventajas antes mencionadas, en la actualidad la mayoría de los médicos intensivistas o cardiólogos desconoce la existencia de este recurso diagnóstico. En este trabajo se realiza una revisión de los distintos métodos electrocardiográficos disponibles para magnificar la actividad auricular con especial atención en el electrocardiograma intravascular.

Palabras clave
electrocardiografía intracardíaca, electrocardiograma, catéter venoso central, terapia intensiva

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Especialidades

Principal: Cardiología,

Relacionadas: Cuidados Intensivos, Geriatría, Medicina Interna,

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Mariano Noel Benzadón, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, 1429, Buenos Aires, Argentina

Usefulness of the Electrocardiogram Obtained by Means of a Central Venous Catheter in Critically Ill Patients

Abstract
Sometimes when the P wave is hard to identify in the surface electrocardiogram either the esophageal electrocardiogram (EECG) registry or the intracardiac registry via a central venous catheter (IC-ECG) may be used. In contrast with the EECG, the recording made by the IC-ECG is simple, comfortable and does not require patient cooperation nor the use of special equipment. Besides these advantages the IC-ECG is poorly known and is underused in the intensive care setting. In this article, the author provides a description of the different existing electrocardiographic methods available to magnify the atrial electrical activity with special focus on the IC-ECG.

Key words
electrocardiogram, intensive care unit, intracardiac electrocardiography, central venous catheter, electrophysiology

Artículo completo
La identificación de la onda P es sumamente útil para diferenciar taquicardias sinusales de otros tipos de taquicardia como las auriculares, los ritmos de la unión o los aleteos con ondas F de bajo voltaje. También es de utilidad para poder distinguir las taquiarritmias supravetriculares de las ventriculares con aberrancia.¹ Hay casos en los cuales no es posible determinar el ritmo de base del paciente mediante el electrocardiograma de superficie (ECGS) por la dificultad en identificar las ondas P.² En estas situaciones, para amplificar la actividad eléctrica auricular se pueden emplear diferentes métodos como el ECG intraesofágico (IE), el registro a través de cables de marcapaso epicárdicos o las derivaciones de Lewis.^3-6 Además, cuando el paciente tiene colocado un catéter venoso central se puede obtener un electrocardiograma intravascular (ECG IV) aprovechando que las propiedades conductoras de la electricidad de la solución salina permiten amplificar la onda P. La factibilidad de este método ha sido demostrada previamente.^7-9 Una manera simple de llevarlo a cabo es conectar con un cable una aguja estéril en contacto con la solución infundida a través de una vía central con una de las derivaciones precordiales monopolares. Para evitar que la presencia de burbujas o coágulos de sangre interfieran con la conducción eléctrica es conveniente aspirar hasta observar el ascenso de sangre por el catéter y posteriormente infundir solución salina de cloruro de sodio al 9%. Cuando el catéter venoso central tiene más de un lumen se debe emplear el más distal, ya que con éste se logran registros más amplios en el trazado.¹⁰ En los textos de origen anglosajón, el electrocardiograma tomado a través de una vía central suele ser denominado como intracardíaco (intacardiac electrocardiogram), sin embargo, en nuestro centro preferimos el término intravascular ya que la punta de los catéteres venosos actuales generalmente queda por encima de la aurícula derecha a nivel de la vena cava inferior.¹¹

En las unidades de cuidados críticos habitualmente se emplea el ECG IE a pesar de que tiene las desventajas de ser incómodo para el paciente y requerir su cooperación. Además, para su realización se debe emplear un catéter especialmente destinado para este fin.³ En cambio, el registro a través de una vía central llena de solución salina es simple, confortable y no requiere la colaboración del paciente ni equipos especiales para su realización.¹⁰ Tanto el ECG intraesofágico como el ECG IV han sido desarrollados previamente.^3,6 Sin embargo, hasta hace poco tiempo no existía en la bibliografía internacional ningún trabajo que los compare directamente. Sobre esta base, recientemente realizamos un estudio en el cual se comparó la capacidad de amplificar la actividad eléctrica auricular del ECG IV con la del ECG de superficie y con el ECG IE.¹²

Incluimos 25 pacientes consecutivos posoperatorios de cirugía cardíaca en ritmo sinusal con una vía central y una sonda nasogástrica en plan de ser retirada. Se registró en cada paciente un ECG de superficie, uno IE y uno salino el mismo día. En dos de los pacientes no se logró obtener un trazado adecuado con el ECG IV probablemente porque la vía central estaba acodada. La vía de acceso utilizada fue la anterior en 11 pacientes, con una onda P promedio de 7.13 ± 4.42, y la posterior en otros 12, con una onda P promedio de 4.83 ± 2.19 (p = 0.1748). El catéter fue de 1 lumen en 18 pacientes y de 2 lúmenes en cinco. El voltaje máximo promedio de la onda P con el ECGS fue de 1.1 ± 0.47 mm; con el ECG IV fue de 5.93 ± 3.56 mm, y de 4.67 ± 2.16 con el ECG IE. Tanto el ECG IV como el ECG IE permitieron obtener ondas P mayores a las registradas con el ECG de superficie (p < 0.00001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las ondas P del ECG IV y las del IE (p = 0.1953) (Figura 1). El ECG IV y el ECG IE presentaron una concordancia adecuada según el método gráfico de Bland y Altman, ya que la diferencia con respecto a la media quedó en más del 90% de los casos por dentro de los dos desvíos estándar de la media (Figura 2). El ECG IV parece haber sido un método seguro ya que ninguna de las vías centrales utilizadas debió ser retirada por presentar alguna complicación asociada.

Sobre la base de los resultados obtenidos en nuestro trabajo se puede afirmar que el ECG IV es igual de efectivo que el ECG IE para amplificar la onda P. De hecho, el voltaje promedio de la onda P obtenido con el ECG IV fue mayor que el del ECG IE aunque no se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa.¹²

Dado que la colocación de una vía central es un procedimiento invasivo que conlleva cierto riesgo de complicaciones graves, y que existen métodos alternativos al ECG IV para amplificar la onda P, su empleo debería estar limitado a aquellos individuos que ya tuviesen colocada una vía central.¹³

Al buscar publicaciones en las cuales se haya comparado el ECG IV con otro método para evaluar la onda P, sólo encontramos el trabajo de John Medias, quien lo hizo con el ECG de superficie estándar y con las derivaciones de Lewis.⁶ En este estudio el ECG IV fue más efectivo que los otros procedimientos para amplificar la onda P. Este mismo autor demostró cómo mediante el ECG IV se pueden detectar las ondas P en pacientes con anasarca, en los cuales la actividad eléctrica auricular se halla tan atenuada que con el ECG de superficie no se podía identificar el ritmo de base.⁹

La superioridad del ECG IV y del IE para registrar la onda P en comparación con el ECG de superficie puede explicarse por el principio de proximidad de Wilson, que establece que cuanto más cerca esté la punta de un electrodo al área en la cual se genera la excitación miocárdica, mayor será el voltaje registrado en el ECG.¹⁴ Este efecto también podría explicar porqué los pacientes con un acceso venoso yugular anterior parecen tener mayores voltajes que los que presentan uno por vía yugular posterior.

En conclusión, se puede afirmar que tanto el ECG IV como el ECG IE amplifican de manera eficaz la actividad eléctrica auricular. El ECG IV es un método más simple, que puede ser especialmente útil en el ámbito de las unidades de cuidados críticos, donde generalmente los pacientes tienen colocada una vía central.

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