ESTABLECEN LA VALIDEZ DE LA VERSIÓN EN ESPAÑOL DEL INVENTARIO DE IDEACIÓN SUICIDA POSITIVA Y NEGATIVA

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Introducción

En el mundo entero el suicidio se ha convertido en una de las principales causas de defunción. Ya desde hace algunos años, la propia Organización Mundial de la Salud estimó que diariamente alrededor de mil personas mueren por esta razón. Hoy sabemos que se trata de una de las diez primeras causas de muerte en todos los países, y uno de los tres principales motivos de defunción entre los 15 y 35 años de edad. Además, el suicidio conlleva graves consecuencias para la familia y sociedad en su conjunto. Afecta significativamente al menos a otras seis personas cercanas, y si se produce en la escuela o el lugar de trabajo su impacto se extiende a cientos. Cuando sus costos se estiman en términos de años vividos con discapacidad, el suicidio duplica a la diabetes y se equipara solo con el homicidio y la guerra.¹

Con el objetivo de prevenir éste fenómeno es necesario orientarse, entre otras cosas, a la detección temprana y el tratamiento efectivo del que ha sido persistentemente señalado como su principal predictor: el intento de suicidio, un comportamiento que significa la intención deliberada de provocarse la muerte.²

En las últimas décadas se ha desarrollado o adaptado a diferentes culturas una diversidad de medidas para la evaluación del riesgo de tentativa suicida. Entre ellas se incluyen entrevistas estructuradas o semiestructuradas y escalas de evaluación por el clínico o de autoaplicación; y muchas de ellas están disponibles ya en nuestro idioma.³ Sin embargo, no se han informado estudios de traducción al español y propiedades psicométricas de uno de los instrumentos más novedosos en este campo: el Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa, en inglés, Positive and Negative Suicide Inventory (PANSI).⁴ El PANSI fue desarrollado específicamente no sólo para evaluar la gravedad del riesgo de suicidio sino también para obtener información que posibilite el diseño y evaluación de programas para su prevención intrahospitalaria o extrahospitalaria, desde una perspectiva integral –tomando en cuenta factores de protección, además de los de riesgo.⁴ El objetivo principal del presente trabajo fue determinar la validez y confiabilidad de su versión en español en una muestra de pacientes psiquiátricos hispanoparlantes internados por ideación suicida o tentativa de suicido.

Método
Sujetos

La muestra total del estudio se integró con pacientes psiquiátricos de ambos sexos, con menos de 48 horas de hospitalización por ideación suicida o tentativa de suicidio en el Centro de Atención Integral de Salud Mental Estancia Breve, del Instituto Jalisciense de Salud Mental, Secretaría de Salud Jalisco, México. En todos los casos fue indispensable que aceptaran participar en el estudio de forma estrictamente anónima, voluntaria y confidencial, y se excluyeron las personas menores de 17 años, analfabetas, con agitación psicomotríz, retraso mental o psicosis.

Instrumentos

Inventario de Ideación Suicida Negativa y Positiva (PANSI).⁴ Cuestionario basado en la racionalidad teórica de que tanto los factores de riesgo como los protectores son importantes en el análisis de las conductas suicidas. Ello se refleja en sus dos subescalas: la de ideación negativa (PANSI-NI) y la de ideación positiva (PANSI-PI). La dimensión negativa está compuesta por ocho reactivos y la positiva por seis. Todas se contestan en una escala tipo Lickert de cinco puntos. Los factores de riesgo incluyen síntomas tales como depresión, desesperanza y pensamientos negativos o la percepción negativa de los eventos estresantes. Por su parte, los factores protectores incluyen el uso de estrategias adecuadas de resolución de problemas así como en disponer de una red de apoyo familiar y social.

Su versión original en inglés ha demostrado validez factorial (para las dos dimensiones propuestas), concurrente, convergente y predictiva.^4-6 La PANSI-NI correlaciona positiva y significativamente con el Cuestionario de Conducta Suicida, la escala de desesperanza de Beck, y con la subescala de afecto negativo de las escalas de afecto negativo y positivo (PANAS). Por su parte, la PANSI-PI correlaciona positiva y significativamente con el Inventario de Razones de Vida y con la subescala de afecto positivo de las PANAS. Además, se han obtenido datos de confiabildiad adecuada: destaca su alta consistencia interna (con valores de alfa de 0.89 para PANSI-PI y de 0.96 para PANSI-NI); así como una estabilidad temporal adecuada.⁵

Cuestionario de Conducta Suicida-R (SBQ-R):⁷ Con tan sólo cuatro preguntas se abordan las más importantes dimensiones relativas al suicido. El puntaje total va de un mínimo de 0 (sin ideación o conducta suicida) a un máximo de 16. La versión original en inglés del SBQ-R ha sido examinada psicométricamente tanto en muestras de estudiantes como en pacientes psiquiátricos hospitalizados. Su consistencia interna es alta (alfa = 0.78) y diferencia adecuadamente a pacientes con riesgo de suicidio (punto de corte = 7).^7,8 Sus primeras versiones, con mayor número de reactivos, han obtenido valores de alfa de 0.75 en muestras clínicas a 0.80 en voluntarios sanos;⁹ estabilidad temporal a dos y cuatro semanas (r = 0.95, r = 0.92);^9,10 validez discriminatoria⁹ y correlaciones significativas con medidas de depresión y desesperanza,¹⁰ con la Escala de Ideación Suicida,^8,10 con el Inventario de Razones para Vivir^9,11 y con la presencia de trastorno límite de la personalidad.¹² Incluso su versión para niños ha mostrado alta consistencia interna (alfa = 0.83) y estabilidad temporal (r = 0.79).¹³

La versión en español que se utilizó en este estudio obtuvo un alfa de 0.72; mostró validez discriminatoria entre pacientes con ideación suicida y tentativa de suicidio, y validez convergente con el Inventario de Depresión de Beck (r = 0.55), la Escala de Desesperanza de Beck (r = 0.57), la Escala de Ideación Suicida de Beck (r = 0.65) y la evaluación de la actividad global mediante la escala de funcionamiento global GAF (r = -0.310).¹⁴

Inventario de Razones de Vida:¹⁵ Consta de 48 reactivos que se contestan en una escala de Likert para evaluar la importancia que se adjudica a una razón de vida en un rango de 1 (sin ninguna importancia) a 6 (sumamente importante). Las razones de vida pueden agruparse en seis subescalas: Capacidades de supervivencia y afrontamiento, Responsabilidad hacia la familia, Preocupación hacia los hijos, Miedo al suicidio, Miedo a la desaprobación social y Objeciones morales del suicidio. Diversos autores han aportado pruebas de sus adecuadas propiedades psicométricas, incluyendo las versiones originales en inglés para adultos y adolescentes^16,17 y sus adaptaciones al español.¹⁸ Osman y col.¹⁷ sugieren incluso que se trata de un instrumento con mayor capacidad predictiva de ideación suicida y tentativa de suicidio que la propia escala de desesperanza de Beck.

Escala de desesperanza de Beck:¹⁹ Mide el grado de desesperanza en adolescentes y adultos, entendiendo la desesperanza como un esquema cognitivo de expectativas negativas acerca del futuro inmediato y a largo plazo y evalúa las actitudes acerca del futuro (pesimismo). Aunque no fue diseñada como prueba de tamizaje ha sido utilizada como indicador indirecto de intentos de suicidio, pues ha identificado hasta el 90% de los pacientes con intento suicida a un año;²⁰ y altos puntajes sugieren que el tratamiento sea riguroso y constante.²¹ La escala es un instrumento estructurado, de autoaplicación mediante lápiz y papel (o para administración verbal por parte del clínico), que puede ser utilizado por pacientes hospitalizados, en urgencias o ambulatorios. Consta de 20 reactivos de cierto o falso por lo que la puntuación total puede ir de 0 a 20 puntos.²² Sus estudios psicométricos muestran que se trata de una medida con alta consistencia interna (con valores dealfa en rangos de 0.82 a 0.93), adecuada estabilidad temporal a seis semanas (r = 0.66), validez convergente con el Inventario de Depresión de Beck²³ y capacidad para discriminar pacientes con trastornos afectivos. Además se encontró que la puntuación de la escala disminuye en tanto se alivian los síntomas de depresión en el curso de su tratamiento.²⁴

Inventario de Depresión de Beck:²⁵ Diseñado para evaluar la intensidad de la sintomatología depresiva en el momento actual. Se trata de un instrumento autoaplicable de 21 apartados, cada cual con cuatro afirmaciones que describen el espectro de gravedad de la categoría sintomática y conductual evaluada. En todos los casos, el primer enunciado tiene un valor de 0 que indica la ausencia del síntoma; el segundo de, 1 punto; el tercero, de 2 puntos, y el cuarto, de 3 puntos, que constituye la máxima intensidad del síntoma. Los primeros 14 apartados se refieren a síntomas afectivo-cognoscitivos, y los 7 restantes a síntomas vegetativos y somáticos que regularmente se incluyen para hacer el diagnóstico de depresión mayor. El instrumento mostró tener validez y confiabilidad aceptables para su empleo en el ejercicio clínico y de investigación, y la versión en español que se utiliza en el presente estudio se comportó psicométricamente de manera similar a la original en inglés.²⁶

Escala de ideación suicida de Beck:²⁷ Evalúa el grado de seriedad con que alguien está pensando en suicidarse en el momento actual, con base en cinco secciones de 21 reactivos compuestos de tres frases alternativas a las que se les puede asignar una intensidad. La escala examina aspectos pertinentes de la conducta e ideación suicida antes, durante y después de ésta. Para ello, la escala se encuentra dividida en cinco áreas: a) actitud hacia la vida/muerte, b) pensamientos o deseos suicidas, c) proyecto de intento, d) pensamientos del proyecto de intento, y e) factores de fondo (intentos previos e intención de morir). Se ha validado consistentemente como una medida de la gravedad del propósito de un intento suicida; ha demostrado capacidad para discriminar entre intentos de suicidio y suicidio consumados; así como confiabilidad interevaluador (r = 0.83) y validez de constructo y concurrente.²⁷

Procedimiento

En primer término se tradujo al español la medida sujeta a estudio, realizándose la adaptación cultural de los reactivos mediante la revisión y acuerdo de dos especialistas en salud mental, bilingües y con amplia experiencia en clinimetría (RRG y FPA).

Posteriormente, el protocolo de investigación fue sometido a evaluación por parte de los Comités de Etica e Investigación del Instituto Jalisciense de Salud Mental, Secretaría de Salud Jalisco, México. Bajo el dictamen favorable se procedió a la aplicación de instrumentos a los pacientes de la institución que firmaron la carta de consentimiento correspondiente y cubrieron los criterios de elegibilidad de la muestra. Los datos sociodemográficos y clínicos incluidos fueron los de mayor estabilidad en el expediente clínico del paciente.

Análisis estadístico

En primer lugar se describieron los datos poblacionales como media, desviación estándar y rango, para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes, para las categóricas. Entonces se llevó a cabo un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax del PANSI, a fin de confirmar su estructura factorial. Como pruebas de relación entre las medidas se emplearon correlaciones de Pearson, para establecer validez convergente y divergente con el PANSI. El valor alfa prefijado fue de 95% (p < 0.05). Finalmente, y como forma de evaluar la consistencia interna del PANSI, se calcularon los coeficientes alfa de Cronbach para su total y subtotales.

Resultados

La muestra final del estudio estuvo compuesta por 74 pacientes: 60.8% eran mujeres (n = 45), 35.1% estaban casados (n = 26), 50% tenían diagnóstico de depresión mayor o trastorno adaptativo con ánimo depresivo (n = 37), 33.8% padecían trastornos de personalidad (n = 25). Tenían una media de edad de 31.31 ± 9.24 (intervalo = 17-58 años) y una escolaridad promedio de 10.59 ± 3.80 (intervalo = 3-19 años).

Validez factorial del PANSI

En la Tabla 1 se muestra la estructura factorial de la versión en español del PANSI. Como puede observarse, los reactivos se agruparon en dos componentes principales con valores propios superiores a uno. Juntos explicaron el 63.03% de varianza. El primer factor, correspondiente a la dimensión negativa, explicó por sí solo el 38.99%.

Validez convergente y divergente del PANSI

La puntuación promedio en la dimensión positiva del PANSI fue de 20.83 ± 5.36 (intervalo = 8-30) y la de la dimensión negativa de 22 ± 9.15 (intervalo = 8-39). En la Tabla 2 se presentan las puntuaciones promedio del resto de las escalas; así como los índices de correlación entre éstas y las dimensiones positiva y negativa del PANSI.

Consistencia interna

El alfa de Cronbach para la dimensión de ideación suicida positiva fue de 0.79 y, para la dimensión de ideación suicida negativa, de 0.92.

Conclusiones

La versión en español del Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa PANSI demostró que se trata de una medida válida y confiable para su uso en la población de habla hispana. Sin duda alguna, en otros países distintos de México será necesaria su adaptación cultural para interrogar sobre cada factor con las palabras que permitan su fácil comprensión, pero ahora más que nunca ello no será una tarea riesgosa. Este primer PANSI en español cuenta hoy con indicadores de validez de constructo, convergente y divergente, y de alta consistencia interna. En su análisis factorial reflejó las dos dimensiones teóricas que evalúa (ideación positiva e ideación negativa), y todos y cada uno de los reactivos se cargaron al factor que hipotéticamente les correspondía. Es la dimensión negativa, como en estudios antecedentes de la versión en inglés, la que explica mayor cantidad de varianza (prácticamente un 40%). Sin embargo, la otra dimensión de ideación positiva explica otro considerable porcentaje de varianza, lo que corrobora la importancia de la evaluación de factores protectores del suicidio –además de los negativos– para llegar a una comprensión plena y atención efectiva del fenómeno suicida, que ya había señalado el autor de la escala.⁴

Además, tal como se esperaba, la dimensión positiva correlacionó de forma moderada, estadísticamente significativa, y en la dirección correspondiente (positiva o negativa) con el Inventario de Razones de Vida y con las medidas de riesgo suicida (cuestionario de conducta suicida e inventarios de desesperanza, depresión e ideación suicida). Las correlaciones debían ser moderadas (y no altas) en tanto que no se evalúa el mismo constructo, sino variables relacionadas, lo que justifica el desarrollo de nuevas medidas en este campo de estudio. En esta dirección, es comprensible también que los mayores coeficientes de relación fueran aquellos entre el PANSI y las medidas dirigidas específicamente a la evaluación de constructutos cognitivos vinculados al fenómeno suicida (Inventario de Ideación Suicida e Inventario de Desesperanza).

Por su parte, la dimensión negativa del PANSI también correlacionó de manera moderada, estadísticamente significativa, y en la dirección esperada con la totalidad de las medidas empleadas. Una vez más, el más alto coeficiente de relación fue el Inventario de Ideación Suicida de Beck, que prácticamente puede considerarse una medida concurrente (vs. convergente) de este factor negativo del PANSI.

Estos datos de validez convergente son congruentes con los informados en los estudios psicométricos del PANSI original, en donde se emplearon muchas de las medidas incluidas en este trabajo (Cuestionario de Conducta Suicida, Inventario de Desesperanza de Beck, Inventario de Razones de Vida).^4-6

Finalmente, las consistencias internas obtenidas en el presente estudio son francamente equiparables con las estimadas en trabajos previos con la versión en inglés, sea con adolescentes (alfa de 0.81 para la dimensión positiva, y de 0.94 para la negativa),⁷ adultos jóvenes (alfa de 0.80 y de 0.91, respectivamente),⁴ con pacientes hospitalizados (alfa de 0.81 y de 0.94).⁵

En este estado de cosas es posible recomendar el uso del PANSI-español para lograr la evaluación específica para la que fue creado: una que permita el diseño de programas de prevención y atención integral del fenómeno suicida. Entonces será necesario dirigir esfuerzos para determinar su sensibilidad al cambio terapéutico y poder sugerirlo como medida de efectividad de tales intervenciones.

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