LA DISCIPLINA MÁS ECOLÓGICA ES LA MEDICINA DE FAMILIA

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“En las islas Galápagos, durante el viaje en el Beagle, Darwin realizó un importante estudio sobre los pinzones. Se dio cuenta de que sus hábitos y costumbres diferían de una isla a otra, a pesar de las cortas distancias que había entre ellas. Además, su característica esencial era la diferenciación de la forma y el tamaño del pico. Así, los pinzones que vivían en los cactus eran capaces de perforar sus tallos y hojas en busca de larvas y gusanos, mientras que otra especie de pinzón se especializa en obtener su alimento en las ramas de los árboles. Es decir, los pinzones poseían cambios en las costumbres y en sus características morfológicas pese a la cercanía de sus hábitats. Esto implicaba un gran principio: el de la variabilidad, Darwin llega a la conclusión de que la variación es característica de todas las especies de animales y plantas. La variación era una propiedad innata de los seres vivos.”
Charles Darwin. The voyage of the Beagle. Wordsworth Classics of World Literature, Kent, 1997.

La variabilidad en la práctica médica
El fenómeno de la variabilidad en la práctica médica es bien conocido. Diversos pacientes con enfermedades similares pueden recibir tratamientos diferentes según el criterio del profesional que los atiende.¹ El interés por la variabilidad de la práctica clínica se debe a la idea de que tras ella se esconde un uso inadecuado de los recursos que implica una mala calidad de la atención. Se han descrito diversos factores para explicar la variabilidad de la práctica clínica: factores de la demanda (estructura demográfica, morbilidad, características socioeconómicas, expectativas de los pacientes² y factores de la oferta (del sistema sanitario –oferta de servicios, características del centro–), del profesional –edad, sexo, formación, etc., pero es sobre todo el estilo de práctica de los médicos, a juicio de los expertos, el determinante principal de la variabilidad clínica.^3,4 La variabilidad se expresa de forma matemática. Así, se entiende como variaciones sistemáticas (no debidas al azar) en las tasas de incidencia de un procedimiento clínico a un determinado nivel de agregación de la población.⁵ La expresión más común de variabilidad de un conjunto de datos es la desviación estándar, o la amplitud o rango, que se obtiene restando el valor más bajo de un conjunto de observaciones del valor más alto. La variabilidad de un índice se mide a través del coeficiente de variación.

¿Es posible reducir la variabilidad?
La medicina basada en la evidencia (MBE) –estrategia de búsqueda, análisis y difusión del mejor conocimiento clínico para reducir la incertidumbre y la ignorancia en la toma de decisiones clínicas, que utiliza los métodos habituales de la investigación clínica–, y su consecuencia –las guías de práctica clínica–, son las principales estrategias para reducir la variabilidad de la práctica clínica. El éxito de la MBE está en conseguir que los médicos hagan que su práctica sea más homogénea de lo que era previamente.

Medicina basada en la evidencia y la búsqueda de la verdad
Aunque frecuentemente se dice que la ciencia es la base de la medicina, ésta es predominantemente un arte, en el que el conocimiento científico puede ser aplicado en diferente grado, y en el que la estandarización de la mayoría de los procedimientos técnicos está limitada por la variabilidad de las habilidades de los médicos. También es un arte con características especiales, ya que se realiza en el seno de una relación humana, donde el “objeto” del arte es un sujeto. En esta perspectiva, el movimiento de la MBE tiende a ser dual. Por un lado es una lucha respetable y pragmática por el sentido y la precisión de la actividad médica. Sin embargo, puede convertirse en una mirada rígida y con prejuicios que enturbia aquellos aspectos de la comunicación y práctica clínicas que no pueden ser medidos en términos matemáticos. Para que realmente tenga sentido, el concepto de evidencia debe ser rescatado de su dependencia del reino de las cifras. La correlación estadística y el atisbo de la causalidad son aspectos de la evidencia, pero también existen otros que son muy importantes para el médico y el investigador.

Significados
El comportamiento en situaciones de enfermedad sólo puede entenderse después de tener en cuenta su significado para los actores involucrados y sus transacciones recíprocas entre la persona enferma y los otros significativos. La significación matemática es simplemente la probabilidad matemática de que el resultado no ocurra por el azar. La significación clínica describe lo que los resultados podrían significar si fueran aplicados a una población similar a la estudiada. Pero, aunque la significación clínica intenta clarificar el impacto potencial de la investigación, esto se aplica sólo a poblaciones o grupos de pacientes. Aún persiste la dificultad de trasladar esta información derivada de poblaciones a personas individuales, o significación personal.⁶ Una obviedad: médico y paciente producen significados. Ambos están determinados por su funcionamiento psíquico y “modifican” la realidad. Esto lo podemos observar en lo cotidiano del trabajo clínico. La evidencia cuantitativa (biomédica, MBE), es un caso particular de la evidencia cualitativa. (Figuras 2 y 3).

La tarea primera del médico es abordar la experiencia del paciente intersubjetivamente y contextualmente, en una búsqueda común de la evidencia. De esto es de lo que trata, por una parte, la empatía en la clínica (es ponerse en el “pellejo” del paciente y, mediante esto, obtener una perspectiva de las percepciones, pensamientos y sentimientos del otro) y, por otra, la contextualización. Si el médico se atreve a estar ahí, hablando con el paciente desde un punto de partida de igualdad en experiencia y vulnerabilidad corporal, el diálogo puede convertirse en la creación de una realidad común, donde se pueden realizar importantes descubrimientos. Mediante el reconocimiento y la imaginación el médico puede ver lo que el paciente no es capaz de ver, y después animarle para que mire en la misma dirección.
La MBE es sólo una posibilidad que debe elegirse después de tener en cuenta el contexto, y debe ser contextualizada después de su aplicación.⁷
Sobre la base del abordaje de la experiencia del paciente en su contexto pueden o no elegirse estrategias cuantitativas para gestionar la incertidumbre. Así, antes de llevar a cabo investigaciones avanzadas –de elegir la estrategia biomédica de la MBE para reducir la incertidumbre: para rechazar la hipótesis de preocupación del paciente cuando no se alcanza claridad con el diálogo y la exploración clínica, o como un medio de verificar hipótesis diagnósticas plausibles–, el médico debe hacer el uso más completo posible de la interacción. El prurito, los mareos o el dolor no son entidades que se puedan tocar o señalar. Sus únicos significados son significados de experiencia. Un diagnóstico médico siempre se realiza en dos fases: captar la experiencia presentada por el paciente, e interpretarla de la forma en la que ésta ha sido captada. Frecuentemente, pero no de forma exclusiva, la interpretación se realizará dentro del marco biomédico de referencia. La primera fase diagnóstica descansa en la empatía corporal y la segunda en una lucha por la objetividad. Cuanto mejor encaje la comprensión del médico con lo que el paciente está experimentando, más plausible es que el juicio diagnóstico sea sólido, y que las estrategias diagnósticas sean eficaces.

Límites de la medicina basada en la evidencia
¿La ciencia no es la mejor forma de conocer el mundo? ¡En absoluto! Sólo es una lectura. La ciencia sólo tiene una virtud: es extremadamente limitada. Es como un microscopio. Y en un universo tan restringido, se escapa la mayor parte de las cuestiones que nos interesan en nuestra vida, como el amor, la muerte, la justicia social… La ciencia sólo puede alertar sobre hasta qué punto es difícil conocer el mundo. La MBE permanece como una necesidad científica reduccionista que trabaja con grupos y poblaciones, frente a la ciencia de la no linealidad, que valida el uso de la evidencia en su contexto, trasladándola a la diversidad, incertidumbre y realidad dinámica compleja de los individuos.
La corriente positivista (MBE) como soporte metodológico para aprehender e intervenir en la complejidad de los fenómenos de salud y enfermedad a nivel de Medicina de Familia (MF) es insuficiente e incluso contraproducente. Las preguntas que nos hacemos los médicos prácticos en MF no tienen respuesta en los protocolos biomédicos (MBE) al uso. La promesa o expectativa que genera la MBE es irreal, una quimera: tenemos evidencias basadas en ensayos clínicos para guiarnos en la práctica de únicamente una minoría de problemas, e incluso esa información necesita considerarse en relación con los individuos particulares en el contexto de sus vidas. Aún hay una creencia mágica entre algunos gestores e incluso algunos médicos de que la MBE nos permitirá desarrollar protocolos infalibles que reemplazarán la necesidad de médicos, al menos médicos de familia. Aún existe la creencia mítica de que la asistencia perfecta es posible y no se producirán errores. Cuanta más estandarización biomédica realicemos en la MF, más errores cometeremos en las intervenciones individuales. Cuanto más molecular llega a ser la medicina (el genoma...), más necesidad hay de médicos que atiendan a “la persona globalmente”. En la MBE hay un trasfondo no científico, sino de fe y confianza. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son una forma de pruebas superior a otras, en términos generales, pero que no garantizan la seguridad ni la maleficiencia ni beneficiencia de ninguna técnica, sistema o procedimiento. No existen ECA con una duración de 5 años y una perspectiva biopsicosocial.

Marcos teóricos
La mayor parte de los fenómenos que se estudian en medicina no pueden resolverse solamente mediante el examen de la relación entre unas pocas variables (por ejemplo, la probabilidad de mortalidad por cáncer, de tener un infarto). Sin embargo, una práctica común en medicina consiste en analizar relaciones solamente entre dos variables. En consecuencia, los datos de que disponemos sobre los fenómenos de salud y enfermedad son incompletos y erróneos.⁸
Aplicar métodos de investigación no lineales a las variables consideradas relevantes por los métodos lineales es inadecuado, pues se estría usando variables irrelevantes, y el rendimiento del método es pequeño sin lograr mejores valores de predicción de riesgo o diagnóstico, etc., que los métodos lineales. La presencia y el uso de variables irrelevantes, pero que están consolidadas históricamente como relevantes gracias a un marco teórico médico lineal, impiden que saquemos rendimiento a modos no lineales de ver e investigar los fenómenos médicos. El dar por sentado como inamovibles y relevantes las variables obtenidas en el paradigma lineal de investigación y pensamiento médico perjudica en gran manera el rendimiento de modelos de pensamiento e investigación no lineales, pues sobran variables irrelevantes y faltan las verdaderamente relevantes.
Vemos lo que esperamos ver; las teorías y los métodos crean los datos. Niels Bohr, el famoso físico, desarrolló en 1927 su teoría de la complementariedad: al intentar entender la naturaleza de la luz descubrió que tanto puede verse como una partícula o una onda, y que esta inconsistencia tiene lugar porque no es la luz en sí misma la que medimos sino las interacciones con la luz; podemos hacer que la luz se manifieste con las propiedades de una onda o de una partícula, dependiendo del experimento concreto que elijamos realizar. Dependiendo de nuestra metodología, así obtenemos los resultados: lo que vemos.⁹
Así, aplicar la MBE –epidemiología clínica habitual, ECA...– sin cuestionarse que las variables que usamos son poco relevantes, produce resultados con la apariencia técnica de exactitud, pero erróneos e irrelevantes. La MBE sólo podría considerarse que da lugar a resultados de interés –relevantes– en el caso particular de un sistema con relaciones de linealidad, normalidad e independencia entre las variables, lo que es poco frecuente en sistemas complejos.
El desequilibrio de los sistemas sanitarios actuales se debe al desequilibrio del marco conceptual de la medicina actual.⁹ Los avances de la medicina moderna han proporcionado un acercamiento sofisticado pero mecanicista a la salud. Este enfoque funciona bien en urgencias o en el hospital, pero fracasa en atención primaria. La medicina siempre refleja su contexto histórico y cultural. Las actividades médicas tradicionales tendían a ser regionales y específicas para las necesidades concretas de un medio ambiente local. Muchas veces los sistemas de salud tradicionales tenían en cuenta los ciclos de la naturaleza, las estaciones y los climas para la comprensión de los ciclos naturales de la vida. Actualmente hay una falta de interés y un rechazo social en entender la muerte y el envejecimiento. Muchos de los desequilibrios actuales de nuestros sistemas sanitarios derivan en parte de nuestro desequilibrio en la forma de ver la vida. Normalmente, en la actualidad, la muerte de un paciente se ve como un fracaso de la asistencia médica para mantener con éxito la vida. El miedo actual sobre este evento final incontrolable en nuestras vidas nos lleva a esperar que la medicina haga todo lo que pueda para prevenir la muerte. De ahí la medicalización de muchas circunstancias naturales (menopausia, etc.).⁹
La especialización ha llegado a ser el único camino de desarrollo. La especialización y la fragmentación fueron el resultado inevitable del enfoque mecanicista de la medicina, con el cuerpo dividido en sus partes, y manipulando químicamente, eliminando quirúrgicamente, o cambiando la pieza defectuosa como si se tratara de una máquina. Sin embargo, puede sugerirse que lo disfuncional es la relación entre las partes, y cuando la medicina estudia detalladamente las partes del cuerpo está perdiendo la dinámica integral de la vida. Con el avance de la bioquímica se ha logrado el éxito en muchas intervenciones médicas, siempre y cuando reduzcamos el problema a un fenómeno bioquímico y dispongamos de un fármaco para actuar en sentido contrario.
La visión holística, al mantener que el todo es más que la suma de las partes, sugiere que los síntomas individuales no deberían verse aislados, sino como un patrón de falta de armonía en un sistema. El enfoque holístico de la salud sugiere que la mente y el cuerpo no están separados, y que los desequilibrios mentales y emocionales tienen efectos físicos y viceversa. Asimismo, sugiere que el individuo no puede tratarse aislado de sus circunstancias de vida.

¿Es deseable reducir la variabilidad? ¿Hay una variabilidad adecuada o razonable?
Hay una crisis de la biodiversidad en MF. ¿Qué más da que desaparezca la diversidad de médicos de familia (de estilos) y que todos sean “iguales”? ¿Es mejor que todos los médicos de familia sigan el protocolo de la MBE sin que haya variabilidad? ¿Esa falta de biodiversidad mejora el funcionamiento del sistema?
La eficacia del razonamiento clínico generalista no reside en la elaboración de conocimientos cada vez más sofisticados sino cada vez más contextualizados, por lo que no es preciso que los médicos de familia en formación aprendan muchas más cosas sino que aprendan a relacionar las que ya saben.
La solución convencional de la incertidumbre es el método científico, que aproxima el “zoom” a la realidad para dividirla en fragmentos más manejables con el intento de comprenderla mejor. La conciencia sistémica nos ayuda a reducir la sobrecarga de información centrándose en las relaciones significativas. Dado que no hay soluciones únicas para los problemas complejos, no existen el acierto ni el error absolutos (ni la culpa absoluta) por lo que, si además de conciencia sistémica, tenemos adaptabilidad (apertura y flexibilidad en el manejo de las situaciones de cambio), empatía-generosidad y confiabilidad (autenticidad, honestidad y prudencia) para entrar en la compleja vida cotidiana de los pacientes, lograremos rebajar la tensión en la toma de decisiones, desculpabilizar a los pacientes y gestionar la incertidumbre.¹⁰
La enfermedad es un estado de alteración del funcionamiento “normal” de la totalidad del individuo, que incluye tanto el estado del organismo como un sistema biológico, como los ajustes sociales y personales. La falta de variabilidad es una propiedad de los sistemas sin vida. La visión tradicional de que el mejor camino para mejorar la asistencia sanitaria es eliminar la variabilidad, no se sostiene en MF –un sistema complejo adaptativo–, cuyos actores (paciente-familia-contexto y médico-sistema sanitario-contexto) interactúan de forma no lineal.¹¹ Como sistema complejo adaptativo, la consulta de MF tiene como propósito atender pacientes para todo tipo de problemas de salud y ayudarlos a afrontar sus vidas. Cada consulta de MF es única a causa de su historia, condiciones iniciales, actores particulares (médicos, personal administrativo, pacientes, sistema sanitario), interacciones no lineales entre estos actores, la ecología local y las influencias regionales y globales. Para entender cómo todos estos factores se manifiestan en una consulta particular hay que recurrir a tres propiedades de la ciencia de la complejidad: autoorganización, aparición de nuevos modelos y coevolución. En cada consulta se ponen en práctica los conceptos de sentido común y de improvisación y marcan su variabilidad.
En MF la asistencia médica es una respuesta a circunstancias cambiantes –como la improvisación de un músico de jazz en una pieza, dentro de una estructura musical general, dando el sentido de creación colectiva o de responsabilidad interdependiente. La diversidad –no estandarización– de las decisiones médicas en MF es deseable ya que es una oportunidad para ofrecer intervenciones más eficaces y eficientes (más contextualizadas). El médico de familia tiene que diagnosticar y tratar de forma específica para minimizar los errores; pero se trata de ser específicos sobre la totalidad, sobre el contexto.¹²

Toma de decisiones
En cada situación de enfermedad se puede tomar un conjunto de decisiones por cada actor involucrado. Estas decisiones dependen de cómo los actores en la situación interpretan los hechos de su vida social. La persona realiza elecciones “óptimas” que son definidas y específicas de un contexto. Distintas personas en diferentes situaciones pueden tomar decisiones no iguales y ser adecuadas todas ellas. Los episodios de enfermedad durante la vida –síntomas, signos, enfermedades, incapacidades– no pueden considerarse como procesos puramente fisiopatológicos. Su comprensión completa requiere la consideración sistemática del contexto psicológico y social en el cual ocurren estos episodios. Describir las condiciones patológicas sin decir nada de las personas que las presentan es perder la oportunidad.¹³

¿Qué es más importante: el rigor o la relevancia?
Priorizar el rigor sobre la relevancia, como hace la MBE, puede conducir a proporcionar información irrelevante al clínico, o que no necesite realmente, y omitir información importante que sí necesite. Los clínicos que toman su información a partir de la “mejor evidencia matemática posible” podrían estar perdiendo una significativa cantidad de información de alta calidad directamente aplicable a la consulta. La priorización del rigor (MBE) sobre la relevancia está enraizada en las propias bases del marco científico dominante, pero es menos válida cuando se aplica a la MF.

El proceso de construcción habitual de la hipótesis diagnóstica en biomedicina
Es la combinación de la observación sensible con el razonamiento lo que conduce a verdades abstractas. El proceso de construcción de la hipótesis diagnóstica es un proceso inductivo: elevando el entendimiento de los fenómenos hasta la ley que los rige. La incertidumbre en el diagnóstico, en el modelo biomédico, se expresa con el enfoque probabilístico, que da lugar a falsos positivos y negativos. Recordemos que la sensibilidad y la especificidad son en cierto modo relativas, no absolutas; cambian de acuerdo con las condiciones o situaciones en que se indican a un paciente. El diagnóstico probabilístico –método matemático; la prevalencia– tiene una utilidad limitada en generar hipótesis diagnósticas, puesto que en el trabajo clínico siempre se trata de un caso específico, y en cualquier caso hay que ir al cuadro clínico primero, y sólo a partir de él se pude inferir como probabilidad la afección más frecuente.
El modelo probabilístico origina un método determinista –protocolos o algoritmos– que se basa en ciertas reglas exentas de incertidumbre: si existen determinados hallazgos o condiciones previas, entonces se trata de tal o cual enfermedad o se debe aplicar el proceder “x” . Pero como estos algoritmos son construcciones cerradas, ordenadas para lograr un objetivo a través de pasos sucesivos, sólo pueden ser utilizados en determinadas condiciones: no pueden ser aplicados en casos complejos y no son compatibles con la incertidumbre de la clínica (Figura 3). El protocolo tiende a eliminar la variabilidad, es decir la contextualización. El protocolo intenta aproximar las pautas de actuación a un estándar, que sería hacer aquello que hacen “los mejores biomédicos”. Así, por una parte, intenta reducir la incertidumbre, pero por otra la aumenta (al descontextualizar). El camino más seguro para reducir la incertidumbre es la contextualización. La complejidad del diagnóstico y de otros aspectos se relaciona ante todo con la conocida incertidumbre que acompaña a los problemas de la atención médica. Además están las enfermedades para las cuales no existe un proceder diagnóstico único que asegure su existencia; la variabilidad de la sensibilidad y especificidad de todas las pruebas; los riesgos de algunas pruebas; las reacciones adversas a medicamentos y las complicaciones de los diversos procedimientos terapéuticos. Por si ello fuera poco, está lo individual y único de cada paciente, que nunca podrá dejar de tenerse en cuenta.
De la visión matemática del diagnóstico y de la toma de decisiones podría deducirse que lo más importante es la cantidad de conocimientos que el médico tenga acumulados. Esta conclusión llevaría a un callejón sin salida. No existe en nuestro tiempo la posibilidad de conseguir esto, aunque se empleara todo el esfuerzo del médico; sería simplemente abrumador y, lo peor, sin resultados prácticos. La confianza absoluta en los modelos matemáticos puede provocar deshumanización, reducir la eficacia clínica, la capacidad de observación, inducir a no pensar y, a largo plazo, reducir la capacidad del clínico.
Es el contexto primero, y las manifestaciones clínicas de cada paciente las que deben controlar y dirigir el análisis de la literatura (MBE, etc.) para ese paciente; es lo que trae al foco la inmensa masa cognitiva de la información médica moderna y la organiza en términos afines al paciente que se analiza (Figura 2). La explicación actual de los hechos –etiología– es sólo “una” posible explicación de los hechos, y en la nueva explicación se requiere la inclusión de todos los actores implicados –incluidos los que no figuran en los “protocolos”. El proceso diagnóstico más frecuente por el cual los médicos clínicos resuelven problemas diagnósticos complejos es el reconocimiento automático de modelos o la categorización del caso a un cierto prototipo específico, sobre la base de recordar casos que ha visto previamente. Este proceso es muy dependiente del contexto.

Hay una variabilidad necesaria y aceptable
Los seres humanos funcionan como la interacción de múltiples sistemas que se autorregulan (incluyendo sistemas biológicos, celulares, fisiológicos, psicológicos y sociales). La enfermedad aparece como una interacción dinámica entre estos sistemas, no como el fallo de un elemento simple. La consulta es un sistema complejo y adaptativo. La teoría de la complejidad se basa en la comprensión de modelos que no son predecibles por la evidencia y el conocimiento social tradicional, dentro de un sistema adaptativo complejo. El conocimiento de la complejidad proporciona el camino de entender el papel del médico de familia. Diferentes tipos de problemas necesitan distintos tipos de conocimientos, y el médico de familia, a diferencia del especialista hospitalario, tiene que hacer frente en muchas más ocasiones a un proceso de toma de decisiones en ambientes de sistemas complejos, donde la medicina basada en pruebas cuantitativas (MBE) y la medicina basada en protocolos –sin variabilidad– no son suficientes. Así, en estas circunstancias son necesarios otros paradigmas científicos para la MF.^14,16-19

De hecho, el sentido de “arte” o “maestría” en medicina se relaciona con las habilidades para gestionar consultas complejas. Ser un buen médico involucra mucho más que tomar la mejor evidencia. En realidad, la MBE funciona mejor en la clase que en la clínica.²⁰ Los médicos de familia, desde el paradigma científico positivista (cuantitativo, objetivo) usan la MBE y los protocolos como estrategias para gestionar las consultas clínicas; pero como los sistemas biológicos y sociales son inherentemente complejos, es muy rara –si es que existe– que alguna enfermedad tenga una causa o “cura” única, los MF usan con mucha más frecuencia estrategias cualitativas –variables, no fijas– para gestionar esta complejidad.^21-26 Los clínicos necesitan herramientas específicas para identificar eficientemente información altamente relevante y válida. Los grados de evidencia cuantitativa podrían sustituirse por grados de evidencia cualitativa en la toma de decisiones clínicas: 1) buena idea, 2) buena práctica, 3) práctica ejemplar local y 4) práctica ejemplar para contextos amplios o diferentes (Tabla 2).

En este escenario se hace más necesaria que nunca la presencia del “generalista científico” que se ocupe de ser el intermediario entre cada ciencia y el contexto. Así, la disciplina más global –más ecológica– es la MF: en ella los problemas ecológicos y los sociales son interdependientes.²⁷ El médico de familia debe aumentar su conciencia sobre los comportamientos no lineales de sus pacientes, incluyendo la sensibilidad frente a cambios, resistencia para el cambio, el cambio repentino y dramático del comportamiento, etc. La no linealidad quiere decir que nosotros deberíamos esperar lo inesperado, pero lo imprevisible lo limitamos por la contextualización: por el conocimiento a fondo de pacientes y contexto. Igualmente, el médico de familia debería reforzar el uso de “atractores” positivos, usar pequeñas intervenciones oportunas y favorecer la variabilidad sana y la no linealidad.²⁸
La investigación basada en la observación confirma la variación abundante en la práctica de MF. Mientras la variación a veces es vista como problemática, su presencia también puede ser sumamente informativa en el conocimiento de modos de mejorar la asistencia médica, ya que esto representa adaptaciones únicas a los valores y las necesidades de las personas dentro de la práctica de las interacciones con la comunidad local y el sistema sanitario.²⁹
La consulta de MF es una multiplicidad por estar compuesta de numerosas líneas que se pueden conectar; no hay un eje central o una entrada o salida principales: es un rizoma, no un árbol. En MF no importa tanto lo que nos dice “la patología”, sino más bien lo que importa es la persona y su problema: cómo funciona, con qué funciona, con qué se conecta. Más allá de que tenga un diagnóstico codificable en términos biomédicos, lo importante son las conexiones. Por lo tanto, cobra mucha importancia lo exterior, el afuera, no tanto lo interior de órganos o tejidos, sino sus conexiones.³⁰
La multiplicidad de líneas entremezcladas en la clínica que se presenta en MF no hace referencia a lo aritmético sino todo lo contrario. Justamente este concepto de multiplicidad rompe con toda derivación matemática. El rizoma puede salir y crecer por cualquier lado. La tarea del médico de familia es tratar de abrir, desbloquear, abrirse a otras conexiones. Nunca se acaba nada: un problema desaparece o cambia y otro aparece. Para el especialista hospitalario el concepto de diagnóstico es la patología principal, y la curación es la desaparición o remisión de la ésta. Sin embargo, para el médico de familia, el diagnóstico y el tratamiento van juntos, y consisten en desplegar un mapa, en cartografiar la multiplicidad de líneas entremezcladas de un entramado y favorecer nuevas conexiones.^30,31

La lección de la Naturaleza
La Naturaleza es compleja: por un lado, por la complejidad cuantitativa, y por el otro, por la complejidad cualitativa (Tabla 2). La Naturaleza nos brinda el ejemplo de la biodiversidad como estrategia de supervivencia. La biodiversidad es garante de bienestar y equilibrio en la biosfera. La diversidad también representa un capital natural. El uso y beneficio de la biodiversidad ha contribuido de muchas maneras al desarrollo de la cultura humana y representa una fuente potencial para subvenir necesidades futuras. Mantener la biodiversidad significa mantener la variabilidad que continuamente fluctúa en ambientes naturales. La variabilidad es sinónimo de vida. En el caso de que la variabilidad determinada sea menor que la requerida, el proceso será inadecuado, no contextualizado. Hace falta un nivel de variabilidad mínimo o variabilidad requerida, que es la marca de adaptabilidad a los contextos. Por otra parte, un nivel excesivo de variabilidad indica una característica de inestabilidad del sistema. ¿Es posible entonces, fijar límites de variabilidad requeridos y peligrosos? La Naturaleza así parece indicarlo, y como ejemplo tenemos el fenómeno del incremento de la variabilidad debida a cambios contextuales como pasa con el cambio climático. Pero, en todo caso, se deben fijar estos límites de variabilidad permisible para cada caso, contexto o determinación.