EL ARBOL Y LA HIERBA: LA RED DE MALLA DE LA CLINICA EN MEDICINA DE FAMILIA. INFLUENCIA EN LA PRACTICA Y FORMACION

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"Toda la filosofía es como un árbol cuyas raíces son la metafísica, el tronco es la física y las ramas que salen de este tronco son todas las demás ciencias, que se reducen a tres principales, a saber, la medicina, la mecánica y la moral." (René Descartes. Los principios de la filosofía. Madrid, Alianza Editorial, 1995.)

"La vida siempre me pareció ser como una planta que extrae su vitalidad de su rizoma; la vida propiamente dicha de esta planta no es visible, pues yace en su rizoma. Lo que se hace visible por encima del suelo no se mantiene sino un único verano, luego se marchita (…) Lo que vemos es la floración –y ésta desaparece– pero el rizoma permanece." (Prólogo de Jung a Mi vida, recuerdos, sueños y pensamientos.)

El árbol

Aprendemos a pensar en medicina con un esquema arborescente (el árbol de la vida, el árbol del saber, el genealógico, botánico, del origen de las especies, de la Naturaleza, filogenético, molecular).^1-4 El árbol es una imagen del pensamiento científico habitual: hay un punto de origen o centro, en ramificación progresiva desde ese concepto inicial, como tronco del que van surgiendo ramas que a su vez se dividen en ramas menores, el árbol puede cortarse siguiendo cortes llamados significantes en la medida en que siguen sus arborescencias, sus ramas. Este es el modo más habitual de articulación de contenidos docentes, en los protocolos, en las exposiciones sistemáticas y en la forma de entender la presentación clínica en la práctica; se comienza por unos principios o tesis iniciales o problemas clínicos principales, y luego el resto se va articulando en progresivo desglose; hay un punto de origen o centro: la visión es binaria o dicotómica. De lo anterior se deduce que podemos definir una jerarquía de patrones que va desde la no especialización, en la base, a la alta especialización en la cúspide; es una especie de vocabulario jerárquico "como un Medical Subject Heading del pensamiento".⁵

Sin embargo, hay multiplicidades que no cesan de desbordar este modelo binario y que no se dejan dicotomizar. Casi todas las disciplinas pasan por esquemas de arborescencia: la biología, la lingüística. No obstante, las cosas no van por ahí, incluso en el caso de la medicina. Cada acto decisivo da cuenta de otro tipo de pensamiento (Tabla 1, Figura 1): ¿Cuál es el diagnóstico principal? ¿Es hipertensión arterial o diabetes mellitus? ¿Por dónde empezar? ¿Blanco o negro? ¿Singular o plural? ¿Proletario o burgués? ¿Una entrada o múltiples entradas?

¿Arbol o rizoma?

¿Existe de verdad ese árbol de la vida? ¿Nos plantan árboles en la cabeza? En realidad, los microorganismos tienen mecanismos de variación natural que no obedecen a una evolución del tipo "arbóreo", y la forma en que se visualiza actualmente la Naturaleza dista bastante de tener el aspecto de una raíz principal, con sus correspondientes ramificaciones: hay una maraña de raicillas que se anastomosan.⁶

Este entramado de raicillas, en biología, se llama rizoma (Figura 2): es la parte subterránea, generalmente horizontal, de un entretejido de raíces de ciertas plantas. Es un sistema de reproducción vegetativa común a muchas plantas, como Achimenes, Canna, Zantedeschia. Los rizomas son unos tallos de crecimiento horizontal por debajo de la superficie terrestre. De estos tallos salen las raíces hacia dentro de la tierra y unos tallos herbáceos hacia afuera. Los rizomas se pueden dividir en trozos que contengan una yema al menos cada uno y plantar por separado. La hierba sería un ejemplo. El rizoma puede ramificarse y permitir que desde una parte de ese entramado surjan otros tallos y así la multiplicación vegetativa de la planta, su proliferación, a veces muy rápida.

Además, el rizoma nos ayuda corregir una tendencia habitual en el observador de la vida vegetal, la de dar más importancia a lo que se ve "arriba", como tallos o troncos con sus ramas, etc., que lo que está abajo. Esa tendencia se manifiesta, por ejemplo, ante un árbol arrancado de raíz por una tempestad, en la expresión: "jamás imaginé que este árbol tendría semejantes raíces." Pero frente a esa estructura visible en la parte superior, con un solo eje o varios, pero éstos últimos de igual o similar valor, encontramos abajo, un entramado aparentemente caótico, que parece no responder a ningún orden jerárquico pero con una capacidad de autorregeneración de la que carecen, organismos "superiores" como los animales, que no tienen la posibilidad de regenerar un individuo nuevo desde una parte de ellos mismos. En cambio, muchas plantas se reproducen desde un "gajo", en especial las rizomatosas.

Un rizoma no comienza y no termina, siempre está en el medio –lo que no tiene nada que ver con la media estadística. Escapa del dualismo –presenta multiplicidad–, y no se define por el número de sus términos; no son los elementos ni los conjuntos los que definen la multiplicidad, sino que la define la conjunción "y". Aunque haya sólo dos términos, si hay una "y" entre ellos, no son ni uno ni otro, sino que pasa por los dos.^7-9 La Tabla 2 presenta las características de un modelo rizomático.

En el conocimiento contemporáneo sufrimos una excesiva compartimentación. La organización de las disciplinas las coloca como realidades estancas, sin interconexión alguna, dificultando la comprensión del conocimiento como un todo integrado. Podemos recurrir al uso metafórico de rizoma –que tiene ciertas similitudes con los conceptos de redes, hipertexto e internet–, para explicar un tipo de lazos entre contenidos cognoscitivos que contraponen al tipo de articulación de contenidos más usual. La clínica en medicina de familia (MF) es un entramado aparentemente caótico que no responde a ningún orden jerárquico y con capacidad de autorregeneración –se "resuelve" un problema y resurge o aparece otro.¹⁰

El rizoma es un modo de agrupación que puede describirse por lo que no son las multiplicidades organizadas (raíces o árboles): carece de centros y de jerarquías; no obedece a una instancia exterior ni a la lógica dicotómica, es indeterminista, en continua variación (imposibilidad de análisis taxonómicos convencionales y por tanto no representables por un saber-poder). En vez de mostrar coherencia respecto de principios lógico-formales previos y exteriores es consistente y autopoyético; no es aplicable la distinción entre orden y desorden. No hay separación de individuos y colectividad.

Marcos teóricos, diagnósticos, e historia clínica

Como los peces, que no pueden ver el agua en la que nadan, no podemos ver la cultura en que estamos inmersos.¹¹ Los marcos teóricos influyen la toma de decisiones y la resolución de problemas.¹²

Los factores que usamos para catalogar los diagnósticos no existen (a pesar de los protocolos). Son sólo personas en el contexto de su vida. El diagnóstico depende de en qué tipo de diagnóstico sea experto el experto mundial que designemos para formularlo. Aplicar ese diagnóstico al enfermo es precisamente lo que les hace actuar de forma compatible al diagnóstico. Lo que "demuestra" el éxito del diagnóstico (¿se han fijado ustedes que por ejemplo, los "arritmólogos" siempre encuentran arritmias que tratar, o los ginecólogos histerectomías que realizar?).

La suerte, el destino espacio-temporal-histórico de un paciente cambia según dónde está, en qué cuarto o sala médica lo ingresaron o lo atienden. El lugar dispone del destino de sus habitantes temporarios: pacientes y médicos. Si su cama es cardiológica, la mirada y las intervenciones difieren de las otras posibles, por ejemplo, endocrinología, neurología u otras. Se mira al paciente desde esos ojos clínicos. El negocio de la medicina especializada busca los pacientes que necesita encontrar.

El diagnóstico está mediatizado por el tipo de intervención terapéutica que preveamos realizar (el marco teórico en que nos movemos). Un problema de salud podemos verlo en diferentes marcos teóricos, que a su vez contienen submarcos.¹³

La mayor parte de los fenómenos que se estudian en medicina no pueden resolverse solamente mediante el examen de la relación entre unas pocas variables (por ejemplo, la probabilidad de mortalidad por cáncer, de tener un infarto de miocardio).¹⁴ Sin embargo, una práctica común en medicina consiste en analizar relaciones solamente entre dos variables. Probablemente en la mayor parte (de las bases) de los datos médicos obtenidos del modo habitual –linealidad, normalidad o independencia entre variables– hay una buena parte de "ruido" –de variables no relevantes; redundantes o sin interés– y faltan variables relevantes o de interés para fenómenos complejos, que serían necesarias para los estudios con métodos no lineales (redes, rizomas). La presencia y el uso de variables irrelevantes, pero que están consolidadas históricamente como relevantes gracias a un marco teórico médico lineal, impiden que saquemos rendimiento a modos no lineales de ver e investigar los fenómenos médicos.

Implicaciones prácticas: lo biopsicosocial en una configuración rizomática
En la clínica

La MF se expresa oficialmente como la consecuencia de una suma de un listado muy amplio de contenidos, pero que no son específicos de esa especialidad, sino la suma de contenidos –básicos– del resto de las especialidades médicas.¹⁵ Pero los saberes académicos del médico de familia chocan con una práctica en la consulta habitual, presidida por quejas polimorfas y crónicas de una gran masa de población que busca en el médico un tutor que le enseñe a vivir. La concepción de la MF implica unos niveles de práctica individuales y familiares en los que la observación de la queja, problema o enfermedad se hace dentro del contexto de un paciente con atribuciones físicas, emocionales y sociales que no pueden separarse las unas de las otras.

El rizoma nos confronta con el acto mismo de mirar la clínica en MF: el práctico descubre la necesidad de su presencia para completar el camino de posibilidades siempre dinámicas del diagnóstico y tratamiento. Los cambios de perspectiva en la clínica presentada obligan al médico a asumir un papel activo en el proceso de construcción del diagnóstico y tratamiento, donde cada parte de la clínica es un punto de referencia que se organiza a partir de diversos elementos que se entrelazan sin una jerarquía estática. La clínica en medicina de familia es un rompecabezas que puede montarse y desmontarse de múltiples formas, donde el médico no es un lector pasivo sino lector creador.

El médico descubre la necesidad de su presencia y la del paciente para completar el camino de posibilidades siempre dinámicas de la clínica. Los cambios de perspectiva en la clínica obligan a asumir un papel activo, en el proceso de su construcción, donde cada parte se entrelaza sin una jerarquía estática. La clínica no es hegemónica, ni impone un significado último, por el contrario, le permite al profesional construir su propia composición.

Así, por ejemplo (Figura 1), creer que la fracción de eyección es el marcador pronóstico en las insuficiencias cardíacas, y que da una jerarquía de importancia, es simplificar lo complejo. Aísla un problema de otros, impone una jerarquización de intervención y aprendizaje. Pero olvida que hay una persona cuyo corazón tiene problemas, como todo su cuerpo y su vida. Cada paciente tiene una historia y unos significados. ¿Cómo vive esa persona que sufre y padece las limitaciones de su corazón? ¿Cómo es su desesperanza? ¿Puede armar un proyecto para superarla? ¿Cómo es su historia: sus vínculos, sus relaciones económicas y sociales? ¿Cuán solo está y siente?
El comportamiento humano no se puede explicar únicamente en términos lineales e individuales. El ambiente o contexto familiar es relevante para entender el comportamiento de sus miembros de la misma forma que una mesa de billar contiene bolas que unas afectan a otras, a través de su contacto. La enfermedad puede verse como una propiedad del individuo y/o un producto de la interacción con su contexto.

Los elementos biopsicosociales¹⁶ –diferencia entre patología y la experiencia de la enfermedad, los métodos de entrevista para descubrir la experiencia del paciente, ideas, expectativas, sentimientos, las razones que dan los pacientes para explicar por qué van al médico, los estadios de la experiencia de enfermedad (preocupación, desorganización, reorganización), la comprensión de la persona completa en su contexto completo, entendiendo la enfermedad y la experiencia del paciente en el contexto de su vida y en el estadio personal de desarrollo (familia, trabajo, creencias, crisis vitales), el integrar los conceptos de enfermedad y patología con un entendimiento de la persona completa, incluyendo la posición del paciente en su ciclo de vida y en su contexto de vida (su familia, red de amistades, trabajo, escuela, religión, cultura y sistema sanitario), el conocimiento de los distintos actores relevantes, incluido el médico– más que una historia, forman una geografía: ¿qué líneas están bloqueadas en un callejón sin salida o agotadas, qué líneas están activas o vivas y por las que algo se escapa y nos arrastra?^7,8 Se trata de establecer su menú: de recorrerlo significativa y contextualizadamente.

La idea metafórica del "rizoma" no presupone un sujeto observador separado, individualizado y distinto de la realidad que observa, sino que ayuda a concebir al observador, o a la comunidad de observadores (comunidad científica) como inmersos ellos mismos en una red, en constante flujo y cambio, de relaciones de interdependencia en las que las "operaciones de observación" (incluyendo ahí el trabajo de construcción a nivel de percepción o de posterior conceptualización e interpretación) no son algo separado o "distinto", esencialmente, del resto de las operaciones en que se mantiene y desarrolla vivo el entramado del "rizoma" total de materia, vida y toma de conciencia de ese cosmos en las construcciones científicas, filosóficas o religiosas, hechas desde el interior de ese cosmos-rizoma que es la realidad.

La clínica de un paciente en MF da origen a preguntas que se refieren a las líneas que unen problemas, conceptos, contenidos: ¿cuáles son sus líneas?, ¿qué riesgos conlleva cada una?, ¿cuáles son sus segmentos duros y qué peligros corremos si hacemos saltar demasiado rápido esos segmentos?, ¿cuáles son sus líneas flexibles, sus flujos, sus umbrales?, ¿cuáles son sus líneas de fuga, líneas en las que los flujos se conjugan, en las que los umbrales alcanzan un punto de ruptura?, ¿son aún tolerables?
Si logramos ayudar a desarrollar un proyecto que atraviese su enfermedad, auxiliaremos en la cura.¹⁷ Nada se resuelve: ambas partes comparten equitativamente el nuevo territorio creado.

El concepto clínico de rizoma no es comorbilidad –presencia de dos o más enfermedades, no ligadas etiológicamente, en un mismo individuo–, ni un cluster de factores de riesgo, sino que se refiere a estar "entre" los problemas, en una tercera dimensión donde se ubican las habilidades cruciales del médico de familia que lo diferencian de otro especialista y que iluminan su territorio de práctica clínica. Evidentemente, todo médico de familia debe conocer patología, pero, ¿es ése el elemento clave? Es clave, pero no es crucial. La función principal del médico de familia es realizar atención clínica a los individuos en sus familias y comunidades: en sus rizomas. Una vez que se entiende esto, se modifican los conceptos de diagnóstico, tratamiento, cura y resolución,¹⁷ y se puede empezar a sistematizar el modo de acción.¹⁸

La consulta en MF es un sistema complejo y adaptativo.^19,20 La corriente positivista (medicina basada en la evidencia), como soporte metodológico para aprehender e intervenir en la complejidad del entramado de los fenómenos de salud-enfermedad a nivel de MF, es insuficiente. En este libro-rizoma que es la clínica en medicina de familia, cada fragmento puede leerse por cualquier sitio y ponerse en relación con cualquier otro. Cada práctico y cada aprendiz puede establecer su menú de intervención o formación, y recorrerlo como el que recorre internet, significativamente.

El concepto de rizoma en la clínica debe ayudarnos a evitar errores frecuentes: "primero se hace la historia biomédica y luego la social"; "la identificación de la enfermedad se establece mediante el modelo médico convencional, pero añadiendo luego la parte psicosocial"; "es diferente el tratamiento que hablar con el paciente", y "es diferente aprender biomedicina y medicina psicosocial".

Para cambiar el concepto de árbol por el de rizoma en medicina no se precisa aprender nuevas habilidades sino una forma diferente de pensar como médico.¹⁶

En el formato de historia clínica electrónica

La informatización sanitaria no es una ayuda sino un ancla para la MF, y los grandes perjudicados son el sistema sanitario, los médicos y los pacientes.²¹ El modelo actual de historia clínica –la historia clínica electrónica (HCE)– culmina un proceso de empobrecimiento en la medicina. Las crónicas médicas del siglo XIX suelen ser mucho más completas, más vivas y más ricas en sus descripciones que las modernas. Así, al abandonar una época puramente descriptiva para entrar en una fase de investigación y de explicación positivista, biomédica y unicausal, las enfermedades se ven fragmentadas y dejan de concebirse como conjunto: la información que podemos obtener al repasar una HCE, a pesar de sus muchos datos númericos, "objetivos" y codificados, es con frecuencia irrelevante para el clínico y para el estudiante en formación.²²

Según el "modelo médico dominante" que queda estructurado en las HCE actuales, el pensamiento no desempeña ningún papel en el diagnóstico. Tampoco tiene mucho que ver con el sentimiento (lo que el paciente siente, lo que él me hace sentir, lo que siento con él. Fundamentalmente, el diagnóstico tiene que ver con la decisión. No se trata de pensar, sino de decidir. Hay que dejar de pensar para que los diagnósticos vayan bien. El pensamiento estorba en la toma de decisiones. Las decisiones se toman mediante un árbol de decisiones, mediante algoritmos: uno empieza siguiendo una rama y llega a una bifurcación y elige cuál de las dos ramas tomar y llega a otra bifurcación, y vuelve a elegir, hasta que llega a una rama que acaba en un diagnóstico. El ordenador lo hace todo: el diagnóstico, la medicación.

En la literatura anglosajona ya comienzan a aparecer términos como "e-yatrogenia" para definir los nuevos problemas relacionados con la prescripción electrónica.²³ En la práctica, el formato actual informático de las HCE es obsoleto tecnológicamente en comparación con los modos de uso de internet, favorece el empobrecimiento del pensamiento en MF, va contra la profundización de la reflexión clínica y de los conceptos de MF, favorece el olvido de lo crucial, que es la comunicación interpersonal y la importancia de la narración y los contextos, sesga el diagnóstico clínico y plantea problemas técnicos, de confidencialidad y de bioética.

En la formación

El currículum vitae es autoconstruido, lo que debería tenerse en cuenta en el programa oficial.^24,25

Es necesario entender el marco teórico para poder desarrollar nuestras ideas sobre clínica y asistencia, así como para realizar investigación. El profesional puede regresar a la teoría para intentar entender su práctica a la luz de ese marco teórico.²⁶

Cada persona tiene una filosofía de la medicina, de la educación, tanto si se da cuenta como si no, y si ha tenido ocasión de formularla y sistematizarla o no. Estas ideas preconcebidas pueden basarse en experiencias o haberse obtenido de otros, pero reflejan su interpretación de la realidad y su propia visión de los significados de las cosas y los hechos. Un primer paso en la educación es explorar la filosofía implícita que ya tenemos, lo que implica reflexionar sobre nuestros contextos y relaciones.²⁷

En la investigación

Hay una interrelación circular de dependencia entre el modelo de investigación y el concepto de enfermedad, lo que significa que el desarrollo de conceptos y prácticas específicas y distintivas para MF requiere usar nuevas metodologías de investigación.²⁸

Aplicar métodos de investigación no lineales a las variables consideradas relevantes por los métodos lineales es inadecuado, pues está usando variables irrelevantes, y el rendimiento del método es pequeño, por lo que no logra mejores valores de predicción de riesgo o diagnóstico, etc., que los métodos lineales. En consecuencia, los datos de que disponemos sobre los fenómenos de salud y enfermedad son incompletos y erróneos.¹⁴ El dar por sentado como inamovibles y relevantes las variables obtenidas en el paradigma lineal de investigación y pensamiento médico, perjudica en gran manera el rendimiento de modelos de pensamiento e investigación no lineales, pues sobran variables irrelevantes y faltan las verdaderamente relevantes.

Se requiere plantear la necesidad de diseñar un proceso de investigación cuyo efecto sea la construcción-reconstrucción de la arquitectura del saber.

La inteligencia conectiva

¿Y cuáles son los elementos –habilidades, actitudes, conocimientos– cruciales de un médico de familia que lo diferencian de otro especialista y que iluminan su territorio de práctica clínica?, ¿puede el médico de familia tratar a los pacientes como personas y aun basar firmemente su práctica en modelos teóricos?, ¿qué es lo importante y conveniente para el médico de familia? ¿Conocer todo lo que pueda o le quepa de la patología de las diferentes especialidades?
El médico de familia tiene poco que añadir a los conocimientos técnicos y científicos específicos de cada especialidad por separado. Donde está la especificidad del médico de familia es en las áreas que están "entre las especialidades médicas": relación médico-paciente, comunicación, toma de decisiones y gestión de la incertidumbre.²⁹

Evidentemente todo médico de familia debe conocer patología, pero, ¿es ése el elemento clave? ¿Cuáles son los elementos cruciales para el médico de familia? La realidad es una compleja red de interconexiones. La inteligencia conectiva es una condición de la mente que permite la asociación de numerosos conceptos o personas. La conciencia sobre la realidad de la inteligencia conectiva permitirá acelerar la sinergia de los procesos de conocimiento descentralizado, pues su dinámica no tiene un único centro, un solo Yo, sino que viaja de nodo a nodo.³⁰

El médico de familia debería ser un oportunista metodológico en el sentido de que está dispuesto a transitar diversos caminos posibles para alcanzar sus objetivos en cada situación particular (Tabla 1). Lo principal para el médico de familia es que sea capaz de comprender que las preguntas ¿adónde vais? ¿de dónde partís? ¿adónde queréis llegar?, son preguntas inútiles. Lo principal para el médico de familia es hacer tabla rasa, partir de cero. Buscar un principio o un fundamento implica una falsa concepción del diagnóstico y del tratamiento. El médico de familia tiene otra manera de moverse entre estas líneas: partir en medio de, por el medio, entrar y salir, no empezar ni acabar.³¹

Cada fragmento puede leerse por cualquier sitio y ponerse en relación con cualquier otro. A la hora de trazar las líneas que lleven a uno u otro destino se topará uno con una extraña cartografía que apunta a distintos lugares en distintos momentos. El mapa es abierto, es conectable en todas sus dimensiones, desmontable, reversible, susceptible de recibir constantemente modificaciones.

El proceso lógico no tiende al cierre, sino a la conexión suplementaria, añadiendo nuevas fuentes de información y nuevas líneas de fuga al objeto inicial. El resultado es una red de relaciones aparentemente anárquica, a la que se le han superpuesto instrumentos de navegación que recuperan un orden complejo. Finalmente, la navegación en redes no es sino la operacionalización de órdenes complejos.

En un rizoma no hay puntos o posiciones, como ocurre en una estructura, un árbol, una raíz. En un rizoma sólo hay líneas. La noción de unidad sólo aparece cuando se produce en una multiplicidad la toma del poder por la subjetivización significativa contextualizada. Pero, esta multiplicidad no se deja codificar. Una de las características más importantes del rizoma quizá sea la de tener siempre múltiples entradas. Surge un plan que da consistencia a las multiplicidades, aunque ese "plan" sea de dimensiones crecientes según el número de conexiones que se establecen en él. El rizoma no se deja reducir ni a lo Uno ni a lo Múltiple. No está hecho de unidades, sino de dimensiones, o más bien de direcciones cambiantes. No tiene ni principio ni fin, siempre está en medio y crece y se desborda.

La única forma de escapar a los dualismos es desplazarlos, como se desplaza una carga, hasta encontrar entre los términos un desfiladero estrecho, semejante a una linde o a una frontera, que va a convertir el conjunto en una multiplicidad independientemente del número de las partes.

No hay receta general. Se acabaron los conceptos generales, globalizantes. Los conceptos sólo tienen valor en función de sus variables. Son conceptos tan llenos de contenido como pompas de jabón. El auténtico problema no es ideológico, es de organización, de configuración.

El método impresionista o rizómatico en el manejo y aprendizaje de la clínica en medicina de familia

Se trata de lograr una manera de mirar como la que llevaron a cabo deliberadamente los pintores impresionistas, que recogían de los objetos no su constancia sino la incidencia del ambiente. Según el impresionismo hay tantos paisajes diferentes ante un mismo panorama como instantes tenga el día. Eso es exactamente lo opuesto de lo que se entiende por "realismo" que sólo atiende en el objeto a su invariabilidad, es decir, aquello que no contiene el impacto que el ambiente ejerce sobre el objeto, es una abstracción del contexto porque lo que busca es la cosa frente a la indiferenciación a que la lleva el ambiente.

El científico opta por conocer las cosas en sí, independientemente de las circunstancias, o mejor dicho, según unas circunstancias dadas y fijas. El estilo del científico es una solución abstracta –una abstracción del contexto, o un caso particular de contexto– a una complejidad situacional que se ha dado como válida universalmente mientras no se ponga en entredicho, al adoptar otro tipo de abstracciones. El científico, en cada "objetividad" retiene aquellas consideraciones contextuales que más le interesa considerar.³²

El conocimiento contemporáneo está marcado por una excesiva compartimentación y la MF propone su superación, tomando por base un nuevo paradigma para la comprensión del conocimiento: el rizoma y la transversalidad. El concepto de transversalidad tiene un origen geométrico y significa aquello que es opuesto a lo longitudinal, es decir, a la longitud entendida como la magnitud que mide la distancia entre dos puntos. En este sentido, se marca y se cierra un espacio; se define y se fija un terreno, anteriormente indiferenciado. Gracias a este sencillo silogismo, podríamos decir que la transversalidad es aquello que escapa precisamente a la pretensión de marcar, definir, en sentido absoluto, y sellar un terreno. La transversalidad se caracterizaría por moverse en diversos ámbitos diferenciados, sin dejarse apoderar o influenciar del todo por la identidad de cada uno de ellos.

El rizoma es un modelo descriptivo en el que la organización de los elementos no sigue líneas de subordinación jerárquica, con una base o raíz dando origen a múltiples ramas, de acuerdo con el conocido modelo del árbol, sino que cualquier elemento puede afectar o incidir en cualquier otro.³³ En el rizoma, como en MF, la estructura del conocimiento no se deriva por medios lógicos de un conjunto de primeros principios, sino que se elabora simultáneamente desde todos los puntos bajo la influencia recíproca de las distintas observaciones y conceptualizaciones. Esto no implica que una estructura rizomática sea necesariamente lábil o inestable, aunque exige que cualquier modelo de orden pueda ser modificado; en un rizoma existen líneas de solidez y organización fijadas por grupos o conjuntos de conceptos afines.⁷ Estos conjuntos de conceptos definen territorios relativamente estables dentro del rizoma.

El pensamiento complejo: tendiendo puentes, trazando mapas

Este modelo del pensamiento complejo sugiere la idea de que la mente interpreta cada nueva situación (reconocimiento y potenciación de nodos) en concordancia con estructuras de datos que ha almacenado previamente (contextualización).

Es una topología en malla, una topología de red en la que cada nodo está conectado a uno o más de los otros nodos. De esta manera es posible llevar los mensajes de un nodo a otro por diferentes caminos. Si la red de malla está completamente conectada, no puede existir absolutamente ninguna interrupción en las comunicaciones. El establecimiento de una red de malla es una manera de encaminar datos, voz e instrucciones entre los nodos. Las redes de malla se diferencian de otras redes en que las piezas de la red –nodos– están conectadas unas con otras por uno u otro camino, mediante cables separados. Esta configuración ofrece caminos redundantes por toda la red, de modo que si falla un cable, otro se hará cargo del tráfico.

Esta topología, a diferencia de otras (como la topología de árbol), no requiere de un servidor o nodo central, con lo que un error en un nodo, sea importante o no, no implica la caída de toda la red. Las redes de malla son autorregenerables: la red puede funcionar incluso cuando un nodo desaparece o la conexión falla, ya que el resto de los nodos evita el paso por ese punto. En una topología en malla, cada tema/problema está conectado a todos los demás temas/problemas. El papel del médico de familia es el de "ingeniero" que tiende puentes.³⁴

Desenredar estas líneas, en cada caso, es trazar un mapa, cartografiar, agrimensurar tierras desconocidas, y eso es justamente la tarea clínica del diagnóstico y tratamiento: un "trabajo de campo".³⁵ El médico de familia hoy debe ser un profesional que actúe como flujo generador de flujos que empujen a la creación de zonas temporalmente autónomas en los pacientes. Pero en todos los casos lo que sí habrá será una permanente tensión en busca, o no, del equilibrio, de una síntesis. Nada se resuelve. Ambas partes se interrogan, deben hacerlo para abarcar y compartir equitativamente el nuevo territorio creado.