CREACIÓN Y VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO PARA VALORAR ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA EN ANCIANOS

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Relevancia de la detección de la pérdida funcional precoz
Se entiende por función o funcionalidad la capacidad de realizar actividades motoras que requieren acciones musculares finas o groseras y que permiten vivir de forma independiente.¹
La capacidad funcional ha demostrado ser mejor indicador de salud y de la potencialidad y pronóstico del individuo que la mera consideración de las enfermedades que padece, y es un potente predictor de discapacidad y dependencia; constituye una medida global, cuya alteración puede tener como causa la alteración en otras áreas (física, mental o social).² Cuando abordamos la prevención de la dependencia (que constituye el objetivo final de prácticamente todas las actuaciones clínicas sobre gente mayor), la medición de la funcionalidad, la detección de su deterioro incipiente y la intervención adecuada en contenido e intensidad son los elementos clave para tener éxito.³ La atención primaria (y por tanto la investigación en este ámbito) ocupa un lugar privilegiado tanto en la detección de ancianos frágiles y del deterioro funcional precoz, como en su intervención; y por tanto, se deduce que las herramientas de valoración de la función física y funcionalidad adquieren gran trascendencia.
Las escalas que se emplean actualmente para valorar de forma estructurada la funcionalidad, se basan sobre todo en la realización autónoma de las “actividades de la vida diaria” (AVD); éstas se agrupan tradicionalmente en actividades básicas de la vida diaria (ABVD): acciones de autocuidado como el aseo, vestirse, alimentarse; de movilidad y desplazamiento, levantarse de la cama o de la silla, moverse por el domicilio; continencia de esfínteres, y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): responsabilizarse de la preparación y toma de la medicación, deambulación fuera de la casa, realización de tareas y economía domésticas, viaje en transportes, uso del teléfono, relaciones sociales, acciones en la comunidad. Mientras que las primeras son necesarias para que la persona mantenga autonomía en mayor o menor grado para estas funciones elementales en su medio más inmediato (domicilio), las segundas son necesarias para mantener su independencia en la comunidad y poder desenvolverse en ella, por lo que se necesita mayor habilidad para realizarlas, e implican la capacidad de tomar decisiones e interacciones más difíciles con el medio.^4-6
Es paradójico que en atención primaria, donde la mayoría de las personas mayores mantienen un buen estado de salud, se hayan desarrollado e implantado ampliamente escalas de ABVD (Indice de Barthel, Indice de Katz), y todavía no dispongamos de herramientas consolidadas para valorar AIVD, cuando son estas últimas las que podrían detectar los primeros o más sutiles grados de deterioro, y con intervenciones adecuadas llevar a evitar el rumbo hacia un mayor deterioro y dependencia, en consonancia con las características de nuestro medio sanitario de atención.
El Indice de Lawton y Brody⁷ es la escala de AIVD que más se emplea a pesar de que no ha sido adaptada ni validada en nuestro medio, de que presenta un reconocido sesgo cultural y de sexo al dar excesivo peso a las tareas domésticas, y de utilizar una puntuación con importantes inconvenientes (valora como 0 punto muy diferentes grados de realización de una misma actividad). Otras escalas como las láminas de COOP WONCA, la escala multidimensional OARS, el Functional Health Status Questionnaire, la Escala de la Evaluación Rápida de la Incapacidad (Rapid Disability Rating Scale-2), PACE II, o la Performance Activities of Daily Living (PADL), o bien están englobadas en valoraciones que incluyen otras áreas, o apenas se han empleado en nuestro medio, o son tan complejas o largas que dificultan su empleo de forma rutinaria en atención primaria; otros autores han empleado la conjunción de AIVD con ABVD en una misma escala,^8,9 y a pesar de demostrar buenas características tampoco han conseguido su difusión. Aunque su aplicación en la consulta habitual de atención primaria es inviable, debemos mencionar la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), promovida y difundida por la OMS¹⁰ por su importancia conceptual y su relevancia, al proporcionar un lenguaje común y un marco conceptual para la descripción y análisis de la discapacidad y del desempeño humano en su conjunto.
Por el contrario, cada vez tienen más aceptación las “pruebas de ejecución”, que son pruebas donde los sujetos realizan diferentes actividades motrices y de marcha. Han mostrado buena correlación con cuestionarios de valoración funcional, son sencillas de realizar, compatibles con la consulta, no son influidas por déficit culturales y, lo más importante, se relacionan con deterioro y necesidad de ayuda posterior. Una de las más analizadas y empleadas es el “test de levántate y anda” (get up and go test).¹¹ El mayor inconveniente es su rango limitado y la precisión en su medición.
Este vacío de cuestionarios suficientemente válidos para evaluar la funcionalidad a través de AIVD y para ser sometidos a un proceso de traducción y adaptación transcultural nos ha llevado a crear y validar un instrumento, aplicable en población anciana del medio comunitario, que sea capaz de detectar en la clínica habitual los primeros grados de deterioro funcional y que demuestre buenas características para su aplicación: breve y compatible con la práctica habitual en el primer nivel asistencial, sensibilidad para discriminar cambios o diferentes rangos de alteración, válido y fiable.
La utilidad fundamental de la escala, además de la posibilidad de monitorización y seguimiento en el tiempo, sería la detección de los ancianos frágiles sobre la base del deterioro funcional incipiente, estrategia clave y necesaria hoy en día.^12,13

Proyecto de creación y validación del “cuestionario VIDA”
En 2003, considerando la priorización de necesidades y alentados por la experiencia propia en el campo de atención a las personas mayores en atención primaria, como miembros del Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)^14,15 y del Grupo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la semFYC (PAPPS),¹⁶ se decide crear y validar un cuestionario para evaluación de las AIVD en personas mayores del medio comunitario, que fuera compatible con la consulta habitual de atención primaria. Se estableció un plan estratégico con las siguientes fases:
1. Selección de los ítem que conformarán el cuestionario aportándole validez de contenido, y con diseño y estructura adecuadas (validez aparente) del cuestionario preliminar.
2. Pruebas preliminares que permitan analizar la consistencia interna y acabar de definir el cuestionario que se empleará en las siguientes fases, y analizar la fiabilidad interobservador e intraobservador.
3. Análisis de los valores de prueba diagnóstica y validez predictiva, así como determinación de puntos de corte en base a ello.
4. Análisis de validez concurrente con otros cuestionarios y pruebas de ejecución, y empleo en diferentes situaciones clínicas.
El nombre del cuestionario, “VIDA,” es el acrónimo de Vida Diaria del Anciano, y caracteriza al grupo de investigadores que estamos actualmente trabajando la fase 2 del proyecto: Grupo de investigación del proyecto Cuestionario VIDA.

Selección de ítem y determinación del cuestionario inicial
La selección de ítem para aportar validez de contenido se realizó a través de un interesante estudio Delphi.¹⁷ Participaron 57 profesionales de diferentes estamentos (médicos de familia, geriatras, enfermeros, trabajadores sociales y fisioterapeutas) que pertenecían a la semFYC o a la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), expertos en la materia y que se mostraron dispuestos a participar. La participación se llevó a cabo mediante una encuesta por correo electrónico (y en dos casos por fax), a través de tres envíos consecutivos; en el primer envío tenían que proponer qué ítem incluirían en un cuestionario para valorar AIVD en personas mayores, en el segundo debían seleccionar, de los ítem propuestos agrupados por los investigadores, los 10 que consideraran más relevantes, y en un tercero puntuar de 1 a 10 los que consideraran más trascendentes. La Tabla 1 recoge los ítem agrupados y ordenados por orden de puntos finales obtenidos; los 14 ítem iniciales al final se agruparon en 10: manejo de fármacos, uso del teléfono, tareas domésticas, manejo del dinero, deambulación fuera del domicilio, medidas de seguridad y evitar riesgos, realizar compras, manejo de puertas y llaves, uso del transporte, medios de relación social.

Además de obtener los 10 ítem a incluir en el cuestionario, obtuvimos otras conclusiones importantes:
- el carácter multidisciplinario y clínico de los expertos contribuyó a enriquecer el abanico de actividades valoradas en el nuevo cuestionario y a hacerlo más práctico y útil en el día a día de la práctica clínica de la atención primaria;
- de todos, sólo 2 ítem podrían tener influencia de sexo (a diferencia de lo que ocurre con otros cuestionarios existentes), aunque “realizar compras” no se limita a compras domésticas y “tareas domesticas” incluye también actividades realizadas por los varones;
- los ítem más valorados son manejo de la medicación (de gran trascendencia por su alta prevalencia y repercusión clínica) y uso del teléfono (considerado una actividad-ítem de subsistencia);
- como ventajas con respecto al Indice de Lawton se consiguió una reducción del sesgo por sexo y una ampliación del rango de actividades valoradas.

Estudio preliminar, análisis de consistencia interna y obtención del cuestionario a emplear en las siguientes fases
Es una fase que acabamos de concluir, y tras la cual hemos obtenido el cuestionario definitivo a emplear en las siguientes fases (Figura 1). Fuimos muy restrictivos en la selección de sujetos: 65 o más años de edad, que acudiesen a la consulta por sus propios medios, que tuvieran una puntuación del cuestionario de Pfeiffer de 2 o menos errores (con corrección según el nivel académico), y de 91 o más puntos en el índice de Barthel. Aunque esto era bueno para asemejarse a la población a la que se pretende aplicar (sobre todo si se piensa en una estrategia de cribado o seguimiento del deterioro funcional incipiente), nos supuso el inconveniente de escaso rango en el deterioro del cuestionario (media de 36.7 sobre un máximo de 40 puntos, valor mínimo encontrado de 21 puntos), lo que dificultó también el análisis de la consistencia interna (prueba de las dos mitades y alfa de Cronbach adecuadas, pero sesgadas por esta falta de puntuaciones bajas). El 31.4% de los 51 cuestionarios se llevaron a cabo en varones; esto refleja la distribución demográfica del sexo en esta edad (la muestra tenía una media de 75 años y una mediana de 76). Teniendo en cuenta que es el primer contacto con el cuestionario, el tiempo medio de 5 minutos en cumplimentarlo nos parece breve, y será menor cuando el encuestador esté más familiarizado con él. Los ítem que más variación han tenido en su puntuación han sido: mantenimiento de relación social, tareas domésticas (más frecuentemente alterado en los varones; por eso añadimos la consideración de “tareas de mantenimiento doméstico” en el mismo ítem), mantenimiento de la economía doméstica (más frecuentemente alterado en las mujeres).

Para la siguiente fase de análisis (fiabilidad) seremos más permisivos en la captación: consideraremos cualquier puntuación en los cuestionarios de Barthel y de Pfeiffer, incluso buscaremos activamente mayor rango de deterioro (selección de la muestra a partir de los 70 años, y un 30% de la muestra con un índice de Barthel de 20 a 55 puntos [deterioro grave/moderado]).

Análisis de la fiabilidad interobservador e intraobservador
Es la fase que vamos a comenzar actualmente. La realizaremos en al menos 100 pacientes, procurando también el análisis tanto dentro de cada estamento profesional como entre ellos. Además, en esta fase nos hemos marcado una serie de objetivos secundarios de gran trascendencia:
- confrontación y asociación de la puntuación del cuestionario con otros factores de riesgo establecidos para las personas mayores (comorbilidad, polifarmacia, caídas, trastornos sensoriales, hospitalización, déficit sociales, alteración nutricional), a través de un cuestionario inicial de recolección de datos;
- analizar la concordancia con el test de ejecución “levántate y anda”;
- y un aspecto importante, del que se habla en el siguiente apartado: punto de partida para hacer una reevaluación posterior (un año) y aparición de eventos adversos.

Análisis de los valores de prueba diagnóstica y validez predictiva, así como determinación de puntos de corte en base a ello
Partiendo de los datos basales de las personas, se hará un seguimiento y análisis al año, considerando los principales eventos adversos acontecidos (hospitalización, institucionalización y muerte). Por lo tanto, podremos analizar su incidencia, y un análisis de prueba diagnóstica, valores predictivos, etc., según diferentes puntos de corte (curvas ROC).

Consideraciones finales
Tanto el PAPPS^18,19como el documento de expertos “Prevención de la dependencia en las personas mayores” de la 1ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud del Ministerio de Sanidad Español,³ que reflejan las directrices estratégicas, hacen énfasis en la detección de la pérdida funcional precoz como la mejor medida de detección de los ancianos frágiles. Esto nos da una idea de la importancia del tipo de cuestionario del que estamos tratando. Por esta razón, nos agradó enormemente el ofrecimiento de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica para elaborar este artículo, que resume nuestra investigación para crear y validar el cuestionario VIDA. Esta actividad está promovida y se desarrolla gracias al ímpetu y persistencia (basados en la pertinencia y necesidad de su finalidad) de un grupo de investigadores-expertos que trabajamos prácticamente de manera desinteresada, y hasta la actualidad sin financiación externa. A veces la investigación en atención primaria es mal entendida y evaluada, sobre todo cuando no se dispone de profesionales que la entiendan en las cada vez más macroinstituciones de investigación; y es probable que se estén quedando por el camino investigaciones tan pertinentes como la nuestra, que tanto pueden variar los resultados de intervenciones sobre personas mayores. ¿Os imagináis disponer de una herramienta válida para detectar, monitorizar y que facilite la intervención sobre el deterioro funcional precoz en personas mayores?. Carecer de financiación y compromisos nos dejan plena libertad para facilitar nuestro cuestionario a todos aquellos que quieran colaborar con nosotros en su análisis y utilidad, profesionales que no nos cabe duda se guiarán por intenciones similares a las nuestras.

Bibliografía del artículo
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www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/martin-anciano-01.pdf.
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