ACTUALIZACION Y PERSPECTIVAS DE LA PENTALOGIA DE CANTRELL

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Concepto y clasificación

La pentalogía de Cantrell es una entidad que forma parte de los defectos de la pared abdominal y de la ectopia cordis, malposición cardíaca descrita por primera vez por Abott en 1898¹ y que Van Praagh² clasificó, de acuerdo con la localización del corazón fuera del tórax, en: 1) cervical, cuando el corazón se encuentra en el cuello y el esternón está intacto; 2) toracocervical, donde el corazón se exterioriza a través de un defecto en la porción superior del esternón; 3) torácico, aquí existe un defecto esternal y el corazón protruye a través de la pared anterior del tórax; 4) toracoabdominal, el defecto se encuentra en la porción inferior del esternón y epigastrio, y 5) abdominal, el esternón está indemne y una solución de continuidad en el diafragma permite el desplazamiento del corazón al abdomen superior.

La pentalogía de Cantrell³ –también conocida como ectopia cordis toracoabdominal, síndrome de Cantrell-Heller-Ravitch, síndrome de pentalogía y hernia diafragmática peritoneo-pericárdica– es una anomalía que incluye la variedad toracoabdominal de la ectopia cordis y en la que se asocian cinco anomalías: defecto epigástrico de la línea media abdominal supraumbilical, defecto del tercio inferior del esternón, deficiencia del segmento anterior del diafragma, defectos pericárdicos y malformaciones cardíacas congénitas, entre las que destacan la comunicación interventricular, comunicación interauricular, tetralogía de Fallot, doble vía de salida del ventrículo derecho, ventrículo único, divertículo ventricular, entre otras.⁴

En 1972, Toyama sugirió la siguiente clasificación, que depende de los hallazgos clínicos de la pentalogía⁵ y que tiene que ver con el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. Clase 1: diagnóstico exacto; se aprecian los cinco defectos descritos por Cantrell; clase 2: diagnóstico probable, con cuatro defectos (que incluyen las anomalías intracardíacas y de la pared abdominal); clase 3: diagnóstico incompleto, combinaciones variables de los defectos (siempre incluyendo las anomalías esternales).

Epidemiología y etiología

La incidencia de este síndrome en países desarrollados es de 5.5 por un millón de recién nacidos vivos⁶ y desde nuestra publicación⁷se han comunicado 18 casos más en la literatura mundial. El sexo masculino es el más afectado, con una proporción de 2:1.

La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se ha encontrado asociación con herencia familiar, como los casos de tres hermanos que tenían defectos graves en la pared del diafragma, y en dos de ellos el espectro sindrómico de la pentalogía de Cantrell,⁸ también se ha asociado a herencia dominante ligada al cromosoma X,⁹ diferentes aneuploidías como trisomía 18 y 21,¹⁰ infección viral, exposición a sustancias tóxicas como aminopropionitrilo y teratógenos como la quinidina, warfarina, talidomida e incluso a la deficiencia de vitamina A.^11,12

La presentación de esta enfermedad en gemelos monocigotos y siameses toracópagos ha sido motivo de publicación en la literatura y se asocia a diversas malformaciones tanto cardíacas como extracardíacas, generalmente de consecuencias fatales,^13,14 aunque también existen informes en la literatura de gemelos en los que uno era portador del síndrome y otro normal.¹⁵

Patogénesis

La patogénesis es poco conocida, sin embargo se cree que tiene lugar entre los días 14 y 18 de la vida embrionaria.^16,17

Cantrell sugirió que las anomalías podían ser divididas en dos tipos de acuerdo con el mecanismo embriológico de desarrollo. En el primer tipo, una alteración del desarrollo mesodermal produciría defectos tanto diafragmáticos, pericárdicos como intracardíacos. En tanto que, en el segundo tipo, la migración ventral inadecuada de estructuras del primordio produciría los defectos esternales y el onfalocele.

De esta manera, las alteraciones en la diferenciación del mesodermo, entre los catorce y los dieciocho días después de la concepción, explicarían la formación del conjunto de defectos observados en la pentalogía de Cantrell y los defectos del diafragma y pericárdicos serían consecuencia de las anormalidades en el desarrollo del septum transverso.¹⁸

Se ha postulado que la formación excesiva de los espacios celómicos en el período embrionario temprano, además de la reducción de los elementos mesodérmicos somáticos, impide la migración normal y la fusión de las dos mitades del cuerpo humano, con la consecuente alteración en la fusión de la línea media que se aprecia en el síndrome de las bandas amnióticas o en la pentalogía de Cantrell.¹⁹

Sin embargo, el desarrollo embriológico de estas anomalías es sumamente complejo, debido a que el esternón, la pared abdominal y parte del diafragma se forman del mesodermo somático, en tanto que el miocardio se origina del mesodermo esplácnico; cualquier episodio que ocurra antes de la diferenciación de ambos puede producir defectos en todas las estructuras involucradas. De ahí que en la literatura se informen casos de presentación diversa y que justifican la utilización de la clasificación de Toyama. Por ejemplo, es posible que se presenten defectos cardíacos sin alteraciones en el esternón o pericardio,¹⁸ o bien asociados a otras anomalías músculo-esqueléticas y craneofaciales, que son considerados como parte de la pentalogía de Cantrell.²⁰

Conocer lo que ocurre en el desarrollo embrionario temprano y las bases moleculares implicadas es esencial para entender el desarrollo de esta patología tan compleja, de ahí que la investigación en modelos animales de experimentación sea una herramienta útil que permitirá, a través de la epigenética, identificar causas conocidas o probables que finalmente posibiliten al médico brindar información veraz a los padres, fortalecer el asesoramiento genético e incluso considerar las probabilidades de que se presente la enfermedad en la siguiente descendencia.

Manifestaciones clínicas y malformaciones asociadas

Las manifestaciones clínicas dependen del tipo y gravedad de las malformaciones asociadas, las que dividiremos en dos grupos: las anomalías cardiovasculares y otros defectos congénitos asociados.

Anomalías cardiovasculares

Se ha informado que hasta el 95% de los casos con la pentalogía tienen cardiopatías asociadas; entre éstas, la comunicación interventricular y la comunicación interauricular se presentan en cerca de la mitad de los casos.⁴ También se ha comunicado la asociación con tetralogía de Fallot,²¹ doble vía de salida del ventrículo izquierdo,²² transposición de los grandes vasos,²³ vena cava superior izquierda persistente, doble vía de salida del ventrículo derecho, ventrículo único, canal auriculoventricular completo, atresia mitral,²⁴ entre otros hallazgos. De ahí que, desde el punto de vista cardiovascular, los pacientes pueden presentarse desde asintomáticos hasta con disnea, insuficiencia cardíaca, cianosis y crisis de hipoxia, dependiendo de la anomalía cardíaca asociada.

Entre las anomalías cardíacas que acompañan el síndrome se encuentran los divertículos ventriculares,²⁵ que son pequeñas saculaciones, generalmente apicales, y que rara vez se presentan como malformaciones aisladas,²⁶ no forman parte de ningún síndrome malformativo congénito, se manifiestan clínicamente con trastornos electrocardiográficos, dolor torácico o muerte súbita por rotura del divertículo.^27,28 De acuerdo con los hallazgos histopatológicos los divertículos se dividen en dos grupos: a) divertículo muscular (divertículo verdadero), que se caracteriza por conservar las tres capas de la pared, persistiendo cierta cinética muscular que generalmente está en sincronía con el resto del ventrículo y se asocia con mayor frecuencia a alteraciones estructurales de la línea media toracoabdominal y a cardiopatías congénitas; B) divertículo fibroso,²⁹ formado exclusivamente por material fibroso, en general no se asocia con otros trastornos. El diagnóstico se efectúa en principio mediante ecocardiografía,³⁰ aunque en muchos casos no está clara la diferenciación entre divertículo, aneurisma y seudoaneurisma, sobre todo si la localización es apical. El cateterismo con ventriculografía está indicado sólo cuando se sospecha cardiopatía isquémica.³¹ Algunos trabajos han utilizado técnicas gammagráficas con el fin de evidenciar alteraciones en la captación miocárdica que luego deben ser confirmadas con otras técnicas, también la resonancia magnética promete ser útil para la evaluación de esta entidad.^32,33 El tratamiento es quirúrgico siempre que se asocien otros defectos cardíacos,³⁴ es controvertido el manejo de los que no forman parte de la pentalogía y cuando los pacientes se encuentran asintomáticos, ya que existe el riesgo de muerte súbita; sin embargo, en términos generales se acepta que los divertículos verdaderos o musculares son menos proclives a la rotura y, por tanto, subsidiarios de un manejo conservador.

Otros defectos congénitos asociados

La ectopia cordis se asocia a otras alteraciones como espina bífida,³⁵ diversas malformaciones del sistema nervioso central como hidrocefalia, anencefalia, meningocele, cefalocele, exencefalia, craneoraquisquisis,^36,37 testículos intraabdominales, divertículo de Meckel, poliesplenia,³⁸ atresia colónica o de ano,^39-41 alteraciones craneofaciales como labio y paladar hendido, hipertelorismo, implantación baja de pabellón auricular, micrognatia,⁴² pulmón hipoplásico, escoliosis, onfalocele, hernia diafragmática, ausencia de vesícula biliar, higroma cístico, defectos en las extremidades como sirenomelia, hipoplasia de extremidades, clinodactilia, ectrodactilia.^43-46 También se ha encontrado enfermedad renal poliquística,⁴⁷ hendidura esternal congénita⁴⁸ y malformaciones vasculares como origen común de las arterias carótidas (COCA).⁴⁹ Otras anomalías son: ascitis, cordón umbilical con dos vasos y malrotación de colon. Cada defecto congénito asociado tiene su sintomatología característica, que permite sospechar su presencia como una entidad asociada.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de este defecto se hace en principio con ectopia cordis aislada: en la pentalogía de Cantrell, el corazón tiene una ubicación normal en el tórax: "ectopia cordis toracoepigástrica", en tanto que en la ectopia cordis el corazón posee localización ectópica y puede no incluir defecto pericárdico, diafragmático o de pared abdominal; en la "ectopia cordis verdadera" existe una fisura esternal completa que causa que el corazón aparezca fuera de la cavidad torácica.

En el síndrome de bandas amnióticas⁵⁰ puede asociarse a ectopia cordis, para dar lugar a defectos costoesternales, gastrosquisis o defectos supraumbilicales, diferentes de los producidos cuando la ectopia cordis se asocia a defectos de la línea media con onfalocele y hernia diafragmática.

Otros diagnósticos diferenciales son defectos aislados de la pared abdominal, anomalías troncocorporales, síndrome de Beckwith-Wiedemann,⁵¹ osteogénesis imperfecta, alteraciones en la mineralización, alteraciones cromosómicas, body stalk,⁵² complejo OIEC (onfalocele, extrofia vesical, ano imperforado, defectos espinales)⁵³ y con el síndrome de Donnai-Barrow.⁵⁴

La hendidura esternal, cuando está comprometida la parte inferior del esternón, generalmente se asocia a ectopia cordis toracoabdominal o a pentalogía de Cantrell aunque con mayor mortalidad;⁵⁵ la forma más frecuente es la hendidura parcial y superior.

Técnicas de imágenes en pentalogía de Cantrell

Con las nuevas técnicas de imágenes y los estudios de laboratorio, el diagnóstico puede hacerse de manera más temprana y precisa, lo que permitirá planear el tratamiento oportuno y potencialmente modificar el pronóstico de la enfermedad. Cada una de las herramientas de diagnóstico las abordaremos en la siguiente sección, así como los marcadores de biología molecular.

Ultrasonido fetal

El diagnóstico se hace a partir del primer trimestre^56-59 mediante ultrasonografía fetal convencional y ultrasonido transvaginal,⁶⁰ los hallazgos más frecuentes son la ectopia cordis y el onfalocele.

La presencia de derrame pericárdico obliga a descartar la entidad, si bien esta situación se presenta con mayor frecuencia en el contexto de hidropesía fetal cuyo origen es multicausal. La identificación de este hallazgo con la presencia de onfalocele obliga a descartar la pentalogía.^61,62 Otras alteraciones que se pueden visualizar con la ecocardiografía fetal convencional son los defectos del tercio inferior del esternón y las anomalías intracardíacas.^63,64

La posición del defecto abdominal en relación con la inserción del cordón umbilical, la evisceración orgánica, la presencia de membranas o bandas y de anormalidades asociadas son puntos que tiene que considerar el ultrasonografista para hacer el diagnóstico de certeza y diferenciarlo de otras patologías, en particular el síndrome de bandas amnióticas. El onfalocele que se presenta en la pentalogía de Cantrell involucra generalmente la inserción del cordón umbilical y es un defecto de la línea media; la gastrosquisis generalmente es un defecto pequeño, paraumbilical derecho; los grandes defectos de la pared y de localización lateral se ven principalmente en el síndrome de bandas amnióticas, en tanto que la extrofia vesical involucra la región infraumbilical.⁶⁵

Los casos con pequeños defectos en la pared, parciales o incompletos de acuerdo con la clasificación de Toyama,⁶⁶ son especialmente difíciles y es necesario emplear otros métodos de diagnóstico.

Se ha descrito que el incremento de la translucidez en la nuca del feto (fetal nuchal translucency) es un marcador ultrasonográfico confiable de la pentalogía, sobre todo si se asocia a inestabilidad cromosómica.⁶⁷

Ultrasonido fetal Doppler color, 3D y 4D

Cada día se incrementan el número de publicaciones en la literatura mundial que emplean otros métodos de diagnóstico, complementarios de la ultrasonografía fetal convencional, como el Doppler y el ultrasonido tridimensional.⁶⁸ Esta herramienta tiene la ventaja de que puede definir con mejor precisión las anomalías cardíacas asociadas y los defectos de la pared aunque el esternón esté íntegro y, como es un método no invasivo, su realización es necesaria siempre que se sospeche de la patología por ultrasonografía bidimensional.^69,70

Resonancia magnética y tomografía helicoidal

Aunque desde el punto de vista ecocardiográfico en la pentalogía de Cantrell el defecto más obvio es el onfalocele epigástrico, los casos con pequeños defectos en el tercio inferior del esternón sin herniación evidente del corazón son más difíciles de diagnosticar. Es por esto que se ha sugerido complementar el estudio con tomografía computarizada o resonancia magnética, ya que la ausencia del esternón y las anomalías diafragmáticas, sobre todo en los casos leves, son muy difíciles de demostrar por medio del ultrasonido.⁷¹ Estos métodos permiten definir con precisión la gravedad y extensión de los defectos de pared torácica y abdominal, así como de las anomalías cardíacas y extracardíacas asociadas (como la presencia o ausencia de bazo), con alta correlación con los hallazgos posnatales.^72-74

El empleo de estas herramientas no invasivas de diagnóstico es complementario al ultrasonido fetal convencional y permitirá establecer el diagnóstico oportuno y la planificación del tratamiento correctivo.^71,72,75

Otros procedimientos de diagnóstico

La peritoneografía de contraste y el escaneo del cuerpo mediante técnicas sofisticadas, como PET-CT que utiliza radionúclidos como el Tecnecio 99, son otros métodos que ayudan a establecer el diagnóstico definitivo posnatal,^76,77 sobre todo en los casos en que la presentación de la pentalogía es incompleta.

Pruebas de biología molecular

Las anormalidades cromosómicas (deleción, aneuploidías, etc.) pueden encontrarse hasta en el 75% de los casos y su detección es indicador de estudios prenatales que orienten el manejo obstétrico y ayuden al asesoramiento genético.^78-82

Tratamiento

El manejo obstétrico, además del asesoramiento genético, debe incluir una búsqueda exhaustiva de las anomalías asociadas y la realización de cariotipo.

La mayor parte de los neonatos fallecen dentro de las primeras horas de vida extrauterina debido a que por el defecto de la pared anterior del tórax o del abdomen hay riesgo de ruptura visceral, sepsis, dificultad respiratoria por herniación de las vísceras, insuficiencia cardíaca e hipoxia grave por las malformaciones cardíacas asociadas,^83-86 de ahí que la única opción terapéutica es la cirugía posnatal inmediata con reparación de la ectopia, de la cardiopatía y de otras malformaciones asociadas.

El manejo oportuno del corazón expuesto mediante solución estéril y el empleo de antibióticos de amplio espectro podrían, potencialmente, modificar las complicaciones.

Se ha publicado que el manejo preanestésico de la enfermedad con monitoreo del comportamiento ventilatorio, hidroelectrolítico y hemodinámico del paciente durante la intervención quirúrgica modifica sustancialmente el pronóstico de la enfermedad.⁸⁷

El tratamiento dependerá de las anomalías asociadas, de la presencia de la cardiopatía y de la extensión del defecto de la pared abdominal y torácica, casi siempre el tratamiento requiere varias etapas, la primordial es el cubrimiento de las vísceras expuestas en el período neonatal temprano, corrigiendo siempre en primer término el defecto de la pared torácica y posteriormente la pared abdominal.

En función de la extensión del defecto de la pared torácica se puede corregir mediante cierre directo, como en el caso de pentalogía de Cantrell parcial y hedidura esternal,⁸⁸ o bien utilizando diversos materiales para cubrir el corazón y los órganos expuestos, siempre evitando la angulación y la torsión de los grandes vasos. Uno de ellos es el empleo de duramadre que se fija a la pared anterior del tórax, a ambos lados del diafragma y a su porción posterior,⁸⁹ el uso de colgajos de piel, epiplón y de material protésico hipoalergénico como Goretex, teflón o silicón^90,91 son otras alternativas de manejo.

Cuando la pentalogía se asocia a onfalocele también es indispensable su corrección en un segundo tiempo. De acuerdo con la dimensión del defecto éste se clasifica en: tipo I) si el cuello es menor de 4 cm y el diámetro mayor del saco menor de 8 cm, y el tipo II) de dimensiones superiores. En los onfaloceles de gran tamaño el hígado se puede encontrar total o parcialmente dentro del saco, por lo que en principio el manejo será conservador dejando granular el saco pincelándolo con mercurocromo y expuesto al aire bajo tienda estéril para que, una vez que epitelice y después de 8 semanas, se cierra el defecto de la pared de manera progresiva mediante diversas técnicas quirúrgicas, entre las que destacan la técnica de Schuster (que emplea láminas de Silastic) y de la Gross (que utiliza la piel del abdomen).^92,93

Sin embargo, a pesar de las modernas técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio multidisciplinario, la corrección de la pentalogía de Cantrell sigue siendo un reto para el cirujano, debido al amplio espectro de anomalías asociadas y a la gravedad de las malformaciones cardíacas.

Algunos autores consideran que primero se debe corregir el defecto cardíaco in situ, dejando el corazón expuesto para corregirlo posteriormente en un segundo tiempo quirúrgico, argumentando la posibilidad de que el paciente presente bajo gasto cardíaco y arritmias cardíacas letales al tratar de colocar el corazón en una cavidad torácica pequeña.^94-96 Otros, en cambio, apoyan corregir primero los defectos de la pared abdominal y torácica, precisamente para construir una nueva cavidad y evitar así la insuficiencia cardíaca secundaria a colocar el corazón en una cavidad virtual, para posteriormente hacer la construcción total en niños más grandes.⁸⁹ Sin embargo, siempre que sea posible, deben corregirse todos los defectos en un solo tiempo, ya que el pronóstico es mejor, con menos morbimortalidad.⁹⁷

La malformación cardíaca congénita se trata quirúrgicamente de manera convencional, según la patología de que se trate. Así, para el caso de la comunicación interventricular, el tratamiento es el cierre quirúrgico del defecto; la tetralogía de Fallot se tratará mediante corrección total; sin embargo, pueden existir malformaciones cardíacas graves que ameriten tratamiento paliativo o correctivo en varios tiempos quirúrgicos.^98,99

Pronóstico

El manejo obstétrico debe incluir una búsqueda exhaustiva de las anomalías asociadas, sobre todo cardíacas y la realización de cariotipo.¹⁰⁰ El diagnóstico debe realizarse dentro del primer trimestre de la gestación y, de corroborarse, el manejo obstétrico deberá de hacerse en centros especializados, ya que el pronóstico de la enfermedad dependerá del manejo oportuno y de las malformaciones asociadas.

El parto por cesárea aparentemente no ofrece ventajas, sin embargo algunos autores consideran que disminuye la posibilidad de infección o de ruptura visceral.

La gran mayoría de los niños que fallecen dentro de las primeras horas de vida extrauterina es debido a alteraciones respiratorias y hemodinámicas por herniación de las vísceras, sepsis, perforación y torsión intestinal con obstrucción, insuficiencia cardíaca por compresión de la vena cava que impide el retorno venoso al corazón o por torsión de los grandes vasos, arritmias cardíacas letales y desequilibrio hidroelectrolítico.

La mortalidad informada en la ectopia cordis cervical es del 100% y la supervivencia en los defectos toracoabdominales, a pesar del tratamiento correctivo, es del 28%.

Son factores de mal pronóstico la extensión del defecto toracoabdominal, la anomalía cardíaca congénita asociada y la presencia de otras malformaciones extracardíacas.^99,101

Pequeños defectos en la pared, con cardiopatías congénitas leves pueden sobrevivir en la etapa adulta.^76,102

Conclusiones

La pentalogía de Cantrell es una enfermedad compleja que requiere la intervención multidisciplinaria del equipo de salud para llegar al diagnóstico preciso y decidir el mejor tratamiento. En la actualidad, el avance de las nuevas técnicas de biología molecular y de imágenes puede favorecer el diagnóstico temprano. Finalmente, aunque el tratamiento de pacientes con ectopia cordis y defectos intracardíacos ha avanzado en los últimos años, continúa siendo un reto debido a la elevada mortalidad perioperatoria. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con ectopia cordis toracoabdominal parcial y con defectos cardíacos leves.

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