LA POBLACION SANA TAMBIEN DEBERIA VACUNARSE CONTRA LA GRIPE

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Introducción

En España existe consenso en la indicación de vacunar contra la gripe a las personas mayores de 60 o 65 años (dependiendo de los diferentes gobiernos autonómicos), a aquellas con problemas de salud que pueden ser agravados por esta infección, a sus contactos y a los profesionales que prestan servicios públicos.¹

En relación con la vacunación universal de sujetos sanos existe disparidad en las recomendaciones de diferentes organismos. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) y el consenso de la Asociación Española de Vacunología,² no incluyen esta indicación. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos (CDC) rebajan la edad del grupo diana hasta los 50 años, y recomiendan la vacunación en población general de aquellos sujetos que deseen disminuir su riesgo de infección, como último grupo en prioridad,³ coincidiendo con las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force.⁴ Sin embargo, otras instituciones como el Canadian Task Force on Preventive Health Care, sí considera que hay suficiente evidencia para recomendar la vacunación antigripal en todos los grupos de edad.⁵

La gripe en sujetos sanos suele tener un impacto en salud limitado, pero tiene una gran repercusión sobre los sistemas productivos. La carga que suponen para un país las epidemias de gripe puede ser enorme. Se ha calculado que en EE.UU. una epidemia de gripe implica más de 3 millones de días de hospitalización y más de 30 millones de visitas al médico.⁶ En la situación actual de salud, en los países desarrollados, la carga social que produce esta enfermedad viene dada fundamentalmente por las pérdidas de productividad. Se estima una pérdida media de dos a cinco días de trabajo por proceso gripal,^7,8 además de un período posterior de baja productividad. En nuestro país, las epidemias de gripe pueden provocar pérdidas de hasta 70 millones de horas de trabajo anuales,⁹ lo que implica un alto costo de la enfermedad para el conjunto de la sociedad.

En numerosos trabajos se concluye que la relación costo-beneficio de la vacunación antigripal de los trabajadores sanos sería favorable si se incluyesen los costos derivados de la pérdida de producción,^7,10-15 aunque no hay certeza de que la vacunación reduzca de manera significativa los días no productivos por gripe cuando se tienen en cuenta diversos estudios.¹⁶

Si nos referimos a personas por encima de los 50 años parece que la vacunación universal podía ser una estrategia beneficiosa desde el punto de vista económico según determinados modelos.¹⁷

Para la población trabajadora sana y desde una perspectiva empresarial puede considerarse justificada económicamente la vacunación de la población trabajadora en nuestro medio.¹⁸ Si se adopta una perspectiva social los resultados son contradictorios,^19,20 debido fundamentalmente a diferentes asunciones en los modelos sobre la incidencia anual de gripe y sobre la efectividad de la vacuna.

Pero además hay un aspecto poco discutido en estos modelos. La gripe es una enfermedad de las consideradas de alta transmisibilidad, cuya diseminación puede modelarse sobre la base de los individuos susceptibles e infectados.²¹ En aquellos estudios económicos que no se realizan sobre los datos de un ensayo clínico no se tiene en cuenta el efecto protector de la vacuna en la transmisión de la enfermedad entre sujetos susceptibles. La no inclusión entre los casos evitados de las infecciones que no se transmiten puede ser causa de subestimación de la eficiencia de los programas de vacunación.

Consideramos de interés evaluar desde el punto de vista económico una actividad como la vacunación contra la gripe, con un gran impacto en la salud pública, adoptando una perspectiva social e incluyendo en el modelo económico los aspectos relacionados con la disminución de la transmisión inherentes a la vacunación.

Métodos

Este es un estudio económico que pretende evaluar el resultado monetario neto de una estrategia de vacunación antigripal para población trabajadora sana desde una perspectiva social. Se diseña como un estudio de costo-beneficio con un horizonte temporal de un año (una epidemia de gripe), por lo que no se utiliza ninguna tasa de descuento en costos ni en beneficios.

Se calcula la "tasa de retorno" (return rate, TR) que viene dada por el cociente entre todos los costos evitados por la vacunación y los costos incurridos por este programa.

La fórmula para el cálculo de la tasa de retorno es la siguiente:

A su vez, los casos evitados vienen dados por la siguiente expresión:

Si la TR es superior a 1 indica que la estrategia es beneficiosa en términos económicos para la comunidad, si está alrededor de 1 es indiferente y por debajo de este valor tiene un costo neto.

Los costos de la vacunación vienen dados por los costos de las vacunas, del personal necesario para su administración, de la pérdida laboral por la vacunación y por sus posibles efectos adversos.

Los costos evitados incluyen aquellos relacionados con las complicaciones evitadas (visitas al médico, ingresos hospitalarios y mortalidad evitada), costo de la medicación y pérdidas de producción evitadas. La pérdida de producción debida a la enfermedad incluye los días de ausencia y los días de productividad parcial. Estos costos evitados se calcularán para el total de las infecciones evitadas.

Las infecciones evitadas vendrán dadas por aquellas evitadas de forma primaria y por las no transmitidas.

El modelo no contempla los ahorros futuros debido a la pérdida de vida o de productividad.

Variables clínicas y epidemiológicas

Infecciones evitadas primariamente. Vendrán dadas por la tasa anual de incidencia de la infección y la eficacia vacunal.

La tasa de incidencia anual de gripe en nuestro país ha variado en los últimos 10 años entre 1 194 casos por 100 000 habitantes de 2006 y los 8 174 casos por 100 000 habitantes de 1998.²²

La eficacia de la vacuna en la población sana varía de unos trabajos a otros, probablemente por diferencias metodológicas en los estudios,²³ o por diferencias en la definición de casos. Diferentes modelos económicos manejan cifras de efectividad vacunal de entre el 70% y el 90% (riesgo relativo de contraer la enfermedad entre 0.10 y 0.30).^14,18,19 En una revisión sistemática sobre la efectividad de la vacuna en personas sanas, que incluía más de 38 000 sujetos, se vio que aunque la protección era alta ante casos confirmados por serología, aproximadamente el 70%, esta cifra disminuía a un 23% cuando se definían los episodios de gripe por criterios clínicos.¹⁶ También puede que la variabilidad provenga en parte de la cobertura que se alcanza a nivel poblacional. En nuestro país, las coberturas poblacionales sobre grupos de riesgo han oscilado entre 0.60 y 0.71 en las diez últimas campañas.²⁴ Sin embargo, la cobertura no tendrá efecto sobre la TR pues actuaría como factor multiplicativo del numerador y el denominador de la fórmula de la TR.

Transmisiones evitadas: Se calculan a partir de los datos publicados sobre el número reproductivo básico (R₀). Este número puede definirse como el número de casos nuevos que produce una persona infectada durante su período de infectividad en una población totalmente susceptible.²⁵ Si una infección tiene un valor de R₀inferior a la unidad, no podrá transmitirse como una epidemia porque cada sujeto infectado sólo causará una nueva infección. Por el contrario si R₀es mucho mayor que uno la transmisión tendrá una forma exponencial. Desde la perspectiva del control determina la proporción de transmisiones que pueden ser bloqueadas mediante una actividad preventiva como la vacunación.

R₀ ha sido calculado para epidemias de gripe que tuvieron lugar en el pasado de forma pandémica y sobre poblaciones no inmunes. Las cifras que se atribuyen a R₀ para la transmisión del virus de la gripe varían ampliamente, pero parece haber consenso en que sus valores más probables oscilan entre 2 y 3.^26,27

Utilización de servicios sanitarios: Las consecuencias de la infección gripal en persona sanas no suelen ser graves para la salud, pero a nivel poblacional hay un exceso de visitas al médico, se utilizan medicamentos de forma adecuada o inadecuada y da lugar a hospitalizaciones relacionadas con el proceso.

Se ha estimado que entre un 20% y un 45 % de las personas previamente sanas, dependiendo de los diferentes entornos sanitarios, consultan con el médico por un proceso gripal.^8,28

Entre 40% y 80% de los pacientes que visitan al médico (según sea primera o segunda visita) por un proceso gripal reciben una prescripción de antibióticos.^14,29 Estimamos que un 20% de los sujetos con este diagnóstico puede utilizar antibióticos. Asumimos también que todos los pacientes reciben medicación sintomática.

En personas sanas, las cifras de hospitalizaciones por gripe utilizadas en estudios económicos oscilan entre 2 y 6 hospitalizaciones por diez mil casos,^30,31 con una media de 7 días por caso.⁸

Mortalidad: El exceso de mortalidad por gripe en este grupo de edad se ha establecido entre 0.4 y 3.2 casos por 100 000 personas.⁸

Pérdidas de productividad y costos

Para valorar los costos relacionados con las pérdidas de productividad se adoptó el enfoque del capital humano, de manera que se contabilizan como costos (incurridos o evitados) todos los días no productivos.

Los costos de un día de trabajo (89.83 euros) se obtuvieron de dividir entre 225 jornadas productivas los 20 213 euros que constituyen el salario medio anual en 2006, actualizado a 2007.³² Estos representan valores medios de todos los sectores productivos y no incluye costos de protección social.

Los costos sanitarios (la visita al médico de familia, el de cada día de ingreso hospitalario y el de la consulta de enfermería) se han obtenido de la base Soikos^®, versión 2.2 (2005). La estimación con la que se trabaja corresponde a la mediana de los datos publicados en euros constantes de 2007.

Todos los costos se expresarán en euros constantes de 2007, y la conversión se hizo con referencia al IPC anual publicado por el Instituto Nacional de Estadística.³³

Costos de la vacunación: Los costos de la vacunación vienen derivados del propio hecho de vacunar, de la pérdida de actividad durante la vacunación y de los posibles efectos adversos de la vacuna.

Para estimar los costos de la vacuna se ha utilizado el costo real obtenido por una Administración tras un proceso de concurso en el año 2000,³⁴ y actualizado en euros de 2007, y fue estimado en 3.72 euros.

El costo de la administración de la vacuna (realizada por una enfermera), se ha calculado dividiendo por tres el costo de una consulta de enfermería programada, pues el valor técnico y el tiempo utilizado en una consulta programada estimamos que es tres veces superior al de la vacunación de la gripe. Este costo quedó establecido en 3.76 euros y es congruente con las cifras recogidas en otros trabajos.^7,18

Estimamos entre 30 y 60 minutos el tiempo que requiere el ser vacunado, incluyendo desplazamientos, considerando las distancias máximas de las zonas básicas de salud.³⁵

Los efectos adversos supondrán pérdidas laborales de entre 0.5 y 1 día por 100 pacientes. No se ha demostrado que la vacunación tenga más efectos generales sistémicos que la inyección de placebo,³⁶ aunque algunos estudios incluyen pérdidas de 1 día de trabajo por cada 100 personas vacunadas, desde una perspectiva conservadora.⁸

Costos evitados: El costo de la medicación analgésica para la gripe se valora en 3 euros, y el del tratamiento antibiótico en 9 euros, en la línea de lo propuesto por Aballea.¹⁷ La visita al médico de familia se estima que tendría un costo medio de 19.02 euros, y el día de ingreso hospitalario, 316.88 euros de 2007 (Soikos^® 2.2).

El ausentismo laboral debido a la enfermedad también es una variable que oscila de unos estudios a otros. En uno de los trabajos referenciados, diseñado como un ensayo clínico en trabajadores sanos, la media de días perdidos era de apenas 1 por persona enferma.¹² Otros estudios señalan cifras de 2.8,³⁷ 3,³⁸ y hasta 4.9 días perdidos³⁹ como media por proceso.

Otro de los costos a tener en cuenta es el de los días trabajados con capacidad mermada por las personas enfermas de gripe. Se ha estimado que pueden representar entre 0.7 días⁸ y 3.5 días³⁹ con una capacidad productiva del 50%. Esto supone entre 0.35 y 1.75 día productivo perdido por cada trabajador enfermo, aparte de los perdidos por ausentismo.

El costo por mortalidad se estima por la pérdida de productividad en el horizonte temporal, sin tasas de descuento y como si hubiese ocurrido en la mitad del año en todos los casos.

Análisis de sensibilidad

La tasa de retorno vendrá definida por una nube de puntos, resultado de una simulación. El proceso de simulación asignará 10 000 valores aleatorios según una distribución de referencia a aquellas variables a las que no se puede asignar un valor fijo (Tabla 1). Las distribuciones se generaron con el programa Excel 5.0^®. La tasa de retorno estará dada por una combinación de estos valores y sus correspondientes costos. Se presentará la distribución de la tasa de retorno y se analizará gráficamente su valor.

Resultados

El costo medio de cada vacunación resultante en el modelo fue de 14.05 euros (IC 95%: 14.03-14.07 euros).

Con esta estrategia se evitarían unos 50.24 casos de gripe por mil vacunaciones (IC 95%: 49.98-50.50 casos), y el costo medio por caso evitado sería de unos 370.87 euros (IC 95%: 369.67-372.08). Del total de casos evitados el 43.37% eran casos primarios (IC 95%: 43.29-43.45) y el resto eran contagios.

Si suponemos mil vacunaciones, tendrían un costo medio de 14 045 euros, y se evitarían gastos medios por 18 633 euros, con lo que el ahorro medio por vacuna sería de 4.67 euros (IC 95%: 4.55-4.80 euros).

La distribución de la "tasa de retorno" (TR) tiene una media de 1.34 (IC 95%: 1.33-1.35). El recorrido intercuartílico de la TR (que contiene los valores entre el percentilo 25 y el 75) va de 1.01 a 1.61 (mediana 1.30). Esto es, por cada euro invertido se evitan por término medio 1.34 euros de gastos, y en el 75% de los casos de la simulación la tasa de retorno está por encima de la unidad. En la Figura 1 se aprecia la distribución de esta variable.

El peso de los costos laborales es determinante en los costos evitados. Excluyendo el valor que pueda atribuirse a la mortalidad más allá del horizonte temporal, los costos laborales suponen el 96.52% (IC 95%: 96.51-96.53%) de los costos evitados por la vacunación. Por cada mil vacunaciones, y sin tener en cuenta la mortalidad evitada, se deja de perder una media de 193.92 jornadas laborales (IC 95%: 192.61-195.24 jornadas). También tienen una importancia considerable los costos laborales en el conjunto de los costos por vacunación (73.08%; IC 95%: 73.04-73.12%).

El número de casos evitados para un número reproductivo básico constante, depende de la tasa de incidencia anual de la enfermedad y de la efectividad de la vacuna. En la Figura 2 se ve la relación de la TR con la tasa anual de incidencia de la gripe. A medida que aumenta ésta, mejora la TR. Cuando aumenta la tasa de incidencia anual por encima de los 35 casos por mil habitantes, para los supuestos basales del modelo la TR supera la unidad. Para incidencias medias, y en las mismas condiciones, una efectividad vacunal superior al 30% hace que la intervención sea beneficiosa desde el punto de vista económico (Figura 3). Cuando se consigue evitar más de 38 casos por mil habitantes, en este modelo, la TR supera la unidad, es decir, se trata de una estrategia costo-beneficiosa.

En la Tabla 2 se presentan los valores de la tasa de retorno para los valores extremos de cada variable suponiendo valores medios para el resto de las variables.

Discusión

La vacunación antigripal en trabajadores sanos en nuestro medio parece una estrategia beneficiosa desde el punto de vista económico, cuando se adopta una perspectiva social. Por cada euro invertido en la intervención se evitan costos por valor de 1.34 euros de media, y cada vacuna supone un ahorro de 4.67 euros de media. Esa conclusión puede mantenerse incluso en situaciones de incidencia de gripe anual baja y de moderada a baja efectividad vacunal, si se tienen en cuenta no sólo los casos primarios evitados sino también los contagios que dejan de producirse.

Como ya es conocido, la parte fundamental de este ahorro no viene dada por los costos sanitarios evitados, sino porque se evita una gran pérdida de horas laborales.

Estos resultados se enmarcan en el rango de los obtenidos en otros estudios publicados en otros medios y en nuestro país. En un modelo realizado bajo supuestos similares, Nichols comunicó un ahorro medio de 13.66 dólares por persona vacunada.⁸ Lee y col. encontraron un ahorro medio por vacuna de 29.4 dólares,¹³ y Postma y col. describieron un ahorro medio de 25.5 euros por vacuna, respecto de una estrategia de tratamiento de la infección con antivirales.¹⁴ Por su parte, Bridges y col. comunicaron ahorros netos de 13.53 dólares por persona vacunada en años de elevada coincidencia entre cepas circulantes y vacunales y costos netos en situaciones contrarias.¹²

En trabajos realizados en nuestro entorno, Pradas y col., adoptando una perspectiva empresarial, comunicaron una tasa de retorno de 2.60 para esta estrategia vacunal,¹⁸ y De Juanes y col. encontraron un ahorro de 35 euros por vacuna desde una perspectiva social.¹⁹ Los resultados presentados aquí tienen el mismo significado que los descritos, pero son de menor magnitud, lo que puede justificarse por algunas peculiaridades que pasamos a resaltar.

La incidencia esperada de gripe en los estudios presentados es mucho mayor de la documentada en nuestro medio en los últimos 10 años. Así Postma y col. suponen en su caso base incidencias de 83-85 casos por mil habitantes,¹⁴ y Nichol, de entre 50 y 150 casos por mil.⁸ Similares cifras se utilizan en estudios realizados en nuestro entorno.¹⁹ El valor basal usado por nosotros fue de 46.8 casos por mil habitantes, pero el modelo también contempla la prevención de la transmisión, que supone el 56.63% de los casos evitados.

También encontramos que la eficacia vacunal, el otro elemento clave en los modelos, es muy variable, eligiéndose en la mayoría de los trabajos las cifras de eficacia de ensayos clínicos que se acercan a los valores extremos de nuestro caso, con eficacias vacunales superiores al 70%.^7,8,14,19

Pero el dato relevante es la combinación de estas variables para conformar el número de casos evitados con la vacunación. Los modelos, a diferencia de los datos obtenidos directamente sobre ensayos clínicos, tienden a subestimar los casos evitados si no tienen en cuenta los contagios evitados. A pesar de partir de incidencias de enfermedad más bajas y de datos de eficacia vacunal moderados, encontramos una media de 50.24 casos de gripe evitados por cada mil vacunaciones, datos similares a los 49 casos evitados que comunican Rothberg y Rose,⁷ a los 55 casos de Nichol,⁸ o a los 45 casos evitados por 1 000 vacunas en personas sanas entre 50 y 64 años de Turner y col.¹⁵

Uno de los aspectos fundamentales a revisar en este tipo de modelos son los costos indirectos, dado el peso que tiene no solo en los costos evitados, sino también en los incurridos por la propia vacunación. Los costos laborales pueden hacer variar el signo de los resultados de un análisis de este tipo. Si en vez de considerar los costos salariales, tuviésemos en cuenta los costos laborales brutos, un 37.6% superiores, el valor medio de la tasa de retorno aumentaría a 1.43. Y aun así estaríamos muy por debajo de los más de 200 que estiman como costos laborales diarios otros estudios europeos.¹⁴

También creemos importante tener en cuenta los costos indirectos de la vacunación, tanto por el tiempo requerido, como por los efectos adversos producidos. Estos aspectos no fueron tenidos en cuenta en trabajos previos en nuestro entorno y las tasas de retorno fueron superiores en esos casos.^18,19

Dada la importancia que adquieren los costos indirectos en el modelo cabe discutir si se han sobrevalorado los días de ausencia laboral o de productividad reducida por cada proceso. El supuesto basal es de 2.9 días de ausencia media y 2.1 días de productividad reducida. En cuanto a la ausencia media, cabe que ésta sea superior en trabajadores por cuenta ajena en el contexto de sistemas de protección que aseguran la capacidad económica a pesar de la ausencia. El hecho es que en este modelo cada mil vacunas se evita una pérdida media de casi 194 jornadas de trabajo, frente a los 93 días que comunica Rothberg,⁷ o los 142 de Nichol (ausencias más productividad reducida).⁸ Pradas asume un ahorro de 277 jornadas de trabajo por cada mil vacunas usando datos reales de incapacidad laboral por gripe en su comunidad autónoma.¹⁸

Como limitaciones del diseño del estudio debemos discutir el peso que se atribuye a la mortalidad, la no inclusión entre los beneficios de la mejora de calidad de vida y una forma de estimar la transmisibilidad simplificada a través del numero reproductivo básico.

El peso de la mortalidad evitada está subestimado en este modelo, al adoptar un horizonte temporal de un año. En el caso base se evitarían unas 0.9 muertes por millón de vacunas administradas, pero este aspecto no está suficientemente valorado por la tasa de retorno por la circunstancia que se señala.

Además, la tasa de retorno no recoge otros aspectos de interés a la hora de tomar decisiones. Si evitamos 50 casos de gripe por mil vacunaciones con una duración media de 7 días por proceso, estamos ganando 0.35 días sin gripe con cada vacunación. Se ha estimado que la "utilidad" de un día con gripe es de 0.6,⁷ con lo que, cada mil vacunas se ganan 140 días ajustados por calidad (0.38 AVAC) de media. Además sabemos que existe cierta predisposición a pagar por evitar un día con síntomas gripales, que se ha cifrado en 15.49 dólares estadounidenses de 2001.¹³

Estas circunstancias favorecerían la decisión de adoptar esta estrategia si no se encontrasen suficientes razones en el balance costo-beneficio.

La utilización del número reproductivo básico para calcular el número de contagios evitados es una simplificación del complejo proceso de transmisión de una enfermedad infecciosa. Modelizar un proceso de transmisión en función del tiempo de exposición es técnicamente sencillo y se adapta más a la realidad,²¹ pero su inserción en un modelo probabilístico requiere transformar todo el proceso en un número resumen de esa capacidad de transmisión. Hemos creído que era mejor incorporar el aspecto de transmisión al modelo, aunque fuese de una forma simplificada, pues este hecho cambia el significado de la tasa de retorno frente a modelos con similares asunciones en los que no se contempla esta circunstancia.²⁰

En conclusión, parece que, en nuestro medio, la vacunación contra la gripe de la población trabajadora sin enfermedad previa es una intervención costo-beneficiosa cuando se tiene en cuenta el efecto protector de la vacuna sobre la transmisibilidad de la infección, incluso en situaciones de escasa incidencia de la enfermedad y de efectividad vacunal moderada. Estrategias de análisis complementarias como los análisis de costo-utilidad pueden aportar nuevas perspectivas a estudios como el aquí presentado.

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