ASPECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE LA HISTERECTOMÍA

Artículo completo
Introducción

La histerectomía (HT) es una de las intervenciones quirúrgicas más comúnmente practicadas en los países desarrollados,^1-5 y la enfermedad ginecológica benigna es su principal indicación.^1,3,6-9 En Chile se estima que una de cada cinco mujeres será sometida a esta cirugía en algún momento de su vida.¹⁰

La mayoría de las mujeres describen la experiencia de ser histerectomizadas como positiva, sin embargo existe un grupo de mujeres que refiere una serie de aspectos negativos como consecuencia de la cirugía.¹¹

El alivio de los síntomas preoperatorios forma parte de los aspectos positivos,^2,11-13 sin embargo la imposibilidad de tener hijos o el estigma de ser histerectomizada forman parte de las consecuencias negativas de este tratamiento.¹¹

La presente investigación tiene como objetivo conocer la percepción de un grupo de mujeres histerectomizadas en relación con los aspectos positivos y negativos de la cirugía, con el propósito de aportar al conocimiento de los profesionales del área de la salud de la mujer.

Material y método

La percepción que las mujeres tienen en sobre la HT fue examinada utilizando un diseño descriptivo, transversal y cualitativo. Se incluyeron en la muestra 104 mujeres histerectomizadas de un hospital del sistema público de atención de la ciudad de Santiago de Chile. Los criterios de inclusión fueron: enfermedad ginecológica benigna, vida sexual activa en los últimos tres meses, ausencia de trastornos psiquiátricos diagnosticados o en tratamiento, histerectomía ginecológica y deseo de participar. Se excluyeron las mujeres con patología psiquiátrica por el posible efecto en la evolución de la vida sexual.^14,15 Las mujeres que cumplieron con estos criterios fueron entrevistadas entre los meses de junio y octubre de 2003. Para la recolección de los datos, se llevó a cabo una entrevista en el domicilio de las participantes al sexto mes posterior a la histerectomía. La entrevista fue realizada por internas de Enfermería-Obstetricia y Enfermeras Matronas, las que fueron previamente entrenadas para ese propósito. La entrevista fue realizada en el domicilio de cada mujer para asegurar su comodidad y privacidad. Se utilizó análisis de contenido de las entrevistas, generando una descripción temática de las respuestas entregadas por las participantes. El análisis consideró, en las respuestas dadas por las mujeres, dos preguntas: "¿Cuáles son los aspectos positivos de ser histerectomizada?" y "¿Cuáles son los aspectos negativos de ser histerectomizada?" Las respuestas fueron registradas de manera textual de acuerdo con lo expresado por las mujeres. Se utilizó el análisis de contenido según el método descrito por Krippendorf.⁸ La unidad de análisis fue la frase que la mujer entregó frente a la pregunta correspondiente. Las ideas comunes fueron agrupadas en subtemas, los cuales dieron la base para el desarrollo de cada tema. El comité de ética de la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile aprobó el estudio. Se solicitó el consentimiento informado a cada una de las mujeres que decidieron participar.

Resultados

La edad promedio de las mujeres fue de 45.5 ± 6.7 años. La escolaridad promedio fue de 8.9 ± 3.3 años. El 76% de las mujeres manifestaron estar casadas.

En relación con las características de la cirugía, en el 75.6% de los casos la histerectomía se realizó por vía abdominal, en el resto, se utilizó la vía vaginal. La causa principal de la histerectomía fue la miomatosis uterina. En el 58.9% de los casos se realizó ooforectomía, que fue bilateral en el 81.1% de las mujeres. Al sexto mes luego de la histerectomía ninguna de las mujeres era usuaria de terapia de reemplazo hormonal.

El alto porcentaje de mujeres ooforectomizadas responde a una política institucional que establece la ooforectomía profiláctica en caso de mujeres mayores de 45 años y que ya han tenido hijos. Al analizar la diferencia en la edad de las mujeres, ésta resulta significativa entre ambos grupos, siendo de 46.62 años para el grupo de mujeres sometidas al procedimiento quirúrgico y de 42.41 años para el de mujeres no ooforectomizadas (p < 0.001).

El análisis de la respuesta a la pregunta "¿Cuáles son los aspectos positivos de ser histerectomizada?" se resume en cuatro aspectos: 1) estar sana, sin molestias de la enfermedad, 2) no tener menstruaciones, 3) no tener riesgo de embarazo y 4) mejor relación con la pareja (Tabla 1).

1. Estar sana, no tener molestias de la enfermedad: Este aspecto considera todas aquellas manifestaciones físicas molestas anteriores a la cirugía y que ahora ya no están presentes: "ya no hay enfermedad y no he vuelto a tener dolor ni sangrado", "no sufro de la molestia (prolapso) que sentía abajo, que me incomodaba para caminar y me dolía con el frío". La falta de sangrado y dolor son los temas más frecuentemente mencionados, relatos como "ya no sangro como antes, no tengo dolor ni me siento hinchada", "ya no tengo dolores, ahora me siento muy liviana", "no sangro, no tengo molestias, me siento bien", respaldan este importante aspecto.

2. No tener menstruaciones: Este aspecto que señala la ausencia de menstruaciones como un tema positivo descrito por las mujeres, producto de la histerectomía: "me gusta no tener la menstruación", "estar libre, no tener menstruaciones, poder usar la ropa interior que me gusta". Las mujeres perciben sentirse libres también de los síntomas premenstruales "ya no tengo períodos ni molestias premenstruales".

3. No tener riesgo de embarazo: Este tema destaca el alivio percibido por las mujeres al estar seguras de que el embarazo ya no es un riesgo inherente a la actividad sexual. Expresiones como "la preocupación del embarazo ya no está", "ya no tengo el riesgo de embarazarme" y "no más preocupaciones por quedar embarazada", respaldan este aspecto.

4. Mejor relación con la pareja: La mejoría en la relación de pareja como consecuencia de la HT fue mencionada en un 9.5% de las respuestas a la pregunta número 1. Testimonios como "vivir libremente sin ninguna preocupación, ahora parecemos recién pololeando (de novios)", o "más unión y comunicación con mi pareja", son aspectos que respaldan la mejoría en la comunicación de pareja. Cabe señalar que otro aspecto de una mejor relación de pareja se ve reflejada en la percepción de una mejor vida sexual: "vida sexual más plena", "ya no me dificulta en mi vida sexual o en mi vida diaria", "disminuyó el dolor, entonces la calidad de la relación es mejor para mí y para él", "tengo relaciones sexuales con más tranquilidad".

El análisis de la respuesta a la segunda pregunta "¿Cuáles son los aspectos negativos de ser histerectomizada?", se resume en torno de tres temas: 1) las complicaciones o molestias posquirúrgicas, 2) pérdida de una parte de ellas como mujer, y 3) problemas durante la actividad sexual.

1. Las complicaciones o molestias posquirúrgicas: Este tema destaca todas aquellas expresiones de las mujeres que señalan molestias físicas, ya sea producto de la enfermedad y que persisten luego de la intervención, o aquellas molestias producto de la histerectomía. Los testimonios de las mujeres respaldan lo dicho anteriormente: "la fístula y sus complicaciones son el único problema", "la incontinencia urinaria de esfuerzo creo que aumentó". En este tema también se incluyen aquellas molestias consecuencia de la privación hormonal: "me dan muchos sofocos, hasta 20 en la noche", "todo lo que me pasa es por la falta de hormonas".

2. Pérdida de una parte de ellas como mujer: Este aspecto considera todas aquellas expresiones que apuntan a una pérdida del sentido femenino posterior a la cirugía. Expresiones como "disminuye un poco la sensación de ser mujer" o "como mujer, ya no funciono como antes" respaldan lo dicho anteriormente. Asociado a lo anterior se encuentra la representación del útero como órgano femenino importante para las mujeres: "quedé mal porque me sacaron el útero, que era una parte de mí", "igual es complicado porque el útero es algo femenino, siento que me falta algo mío". La posibilidad de ser madre es algo que también forma parte de la pérdida de la identidad femenina "tuve pena al principio, por no poder tener más hijos", "lo negativo es que no puedo tener más hijos, yo quería uno más". La pérdida del útero hace que la mujer perciba su cuerpo distinto: "mi cuerpo ahora es diferente", "era mejor tener útero, me siento menos mujer."

3. Problemas durante la actividad sexual: Las dificultades en el ámbito sexual forman parte de los aspectos negativos que las mujeres identifican luego de la histerectomía. La falta de deseo es una de las manifestaciones referidas por las mujeres, relatos como "ya no tengo los deseos de antes frente a las relaciones", "no es lo mismo de antes, ya no siento los mismos deseos que antes, esquivo las relaciones, me siento seca, con molestias, ya no disfruto la relación", respaldan este aspecto.

Discusión

La presente investigación es el primer estudio chileno sobre la percepción que las mujeres histerectomizadas tienen acerca de los aspectos positivos y negativos de dicha cirugía, y forma parte de de una serie de publicaciones en relación con la sexualidad de la mujer histerectomizada,^16-18 y las características de la educación recibida.^19,20

En este trabajo, la edad de las mujeres es similar a la informada en otros estudios,^3,7 sin embargo, el nivel de escolaridad se encuentra por debajo del promedio chileno.²¹ En lo referente a la patología causal de la HT y las características de la cirugía, los resultados son coincidentes con la literatura.^19,22-24

Al analizar los diferentes temas que surgen en el presente estudio, llama la atención que se tienden a repetir. Aquellos aspectos que son considerados positivos por un grupo de mujeres pueden ser considerados negativos por otro. Sin embargo, hubo una mayor cantidad de respuestas que apuntan a los aspectos positivos de ser histerectomizadas, por sobre los negativos. Este aspecto es coincidente con los trabajos de otros autores,¹¹ el alivio de la sintomatología preoperatoria: dispareunia, dismenorrea, sangrado irregular, dolor pelviano, entre otros, son los aspectos positivos más mencionados. En consecuencia, el cese de la sintomatología desencadenante de la HT es uno de los factores más importantes que influyen en la percepción de las mujeres respecto de esta cirugía.

En relación con la presencia de sintomatología preoperatoria y postoperatoria, la experiencia que la mujer tenga variará desde el alivio completo de los síntomas preoperatorios hasta la presencia de complicaciones posoperatorias.^8,11 Todo esto dependerá, por una parte, del tipo de procedimiento quirúrgico realizado, y por otra, de las diferencias biopsicosociales propias de cada mujer.⁸ La educación que la mujer reciba, en torno de los aspectos generales de la HT y sus complicaciones, durante el proceso quirúrgico, es vital para brindar cuidados centrados en sus necesidades. Cabe señalar que las mujeres manifiestan recibir poca educación acerca de las complicaciones de la cirugía, y aquellas que la reciben no se encuentran satisfechas.^15,25

La percepción del efecto beneficioso de la HT, producto del cese de los síntomas preoperatorios ha sido una de las causas informadas previamente.^9,26 Se ha descrito que a mayor sintomatología preoperatoria, mayor será el alivio posquirúrgico.¹¹ Augustus, en un estudio cualitativo realizado en población africana, señala que las mujeres se sienten libres del dolor y de la vergüenza de vivir accidentes públicos producto del sangrado.²⁷ Estudios previos han señalado que la principal ganancia que las mujeres perciben de la HT es la mejoría en las condiciones de salud.^28,29 Sin embargo, cabe señalar que la HT también ha sido vista como la última posibilidad terapéutica, que se realiza sólo cuando los síntomas propios de la patología hacen difícil la vida de la mujer.^12,29,30

Para la mujer histerectomizada, esta cirugía es una experiencia multidimensional, en la cual influyen distintas variables no directamente asociadas a la cirugía. Por ejemplo, la variable comunicación de pareja ha sido considerada uno de los mejores predictores de la vida sexual de la mujer, y por lo tanto el deterioro de su vida sexual podría estar asociado a una mala comunicación de pareja.³¹ El grado de satisfacción sexual ha sido descrito como una de las variables más sensibles al cambio posterior a la cirugía, por lo tanto, debería ser tomado en cuenta con precaución y considerado al momento de dar educación a las mujeres.¹⁶

La falta de terapia de reemplazo hormonal (TRH) en el grupo de estudio podría estar influyendo los resultados negativos percibidos por las mujeres, ya que se sabe que las no usuarias de TRH podrían tener resultados negativos en su sexualidad.^8,25 Hay que destacar que la sexualidad se deteriora significativamente en la mujer que sufre menopausia quirúrgica, ya que las disfunciones sexuales pueden aumentar incluso al triple en este período.³² Por otra parte, la remoción del útero hace que las mujeres piensen que los cambios resultantes de esta cirugía pueden contribuir a una disminución de la sensación genital.^33,34

La relación de la HT con la función sexual de la mujer considera factores físicos, psicológicos y sociales,³⁵ reafirmando el concepto de que la respuesta sexual femenina es compleja y multidimensional.^1,26,35 La sexualidad identifica cómo se define cada mujer a sí misma y en la sociedad, y ayuda a que adquiera motivación en la realización de sus múltiples roles, por lo tanto, al verse afectada, podría alterar otras dimensiones en su calidad de vida.³⁶

La HT es una intervención quirúrgica que provoca cuestionamientos en la mujer en relación con su vida sexual y su condición femenina.^10,27 El hecho de que el útero sea un órgano genital que no se ve genera una gran cantidad de mitos al respecto.¹⁹ La mayoría de las mujeres desconocen su propio cuerpo, un gran número de ellas hablan del "interior", como una forma de referirse a los órganos genitales internos.¹⁹ Las creencias arraigadas llevan a las mujeres a asociar el útero con valores simbólicos importantes como la maternidad y la femineidad.^29,37 En algunos lugares, las mujeres sin útero son catalogadas como "mujeres vacías", y por lo tanto sufren las consecuencias de este estigma.²⁹ Los efectos negativos que esta cirugía tenga en la mujer dependerán de las representaciones simbólicas que para la mujer y para su cultura tenga el útero.³⁷

La pérdida del útero y la aparición de la cicatriz posterior a la HT puede resultar en una percepción de pérdida de femineidad y de vitalidad.^27,29,38 Dado que el útero tiene funciones asociadas a la reproducción, las mujeres histerectomizadas pueden verse a sí mismas como "desfeminizadas" después de la cirugía.^34,38,39 La mujer puede sentirse menoscabada, describiendo un sentimiento de no poder ser una mujer como las demás, con una consecuente perturbación de su imagen corporal.^34,37 En un grupo de mujeres en Brasil, el útero ha sido descrito previamente como órgano que permite tener hijos,³⁴ y por lo tanto el término de la posibilidad de la maternidad es una categoría previamente descrita por otros autores.^11,40

Implicancias para la práctica

El estudio de la experiencia de la mujer permite conocer la percepción que ella tienen de la cirugía, y así poder complementar el cuerpo de conocimientos en torno de este tema.¹⁷ Conocer la percepción de las mujeres sobre la HT hace que los profesionales puedan adaptar intervenciones educativas para abordar estos aspectos y contribuir al proceso de toma de decisiones prequirúrgica, como también en los cuidados posteriores a esta cirugía. La HT debe ser considerada como un proceso complejo y multidimensional,³⁵ el cual evoluciona a lo largo del tiempo.^9,18

Farrell ha descrito que la sexualidad de la mujer histerectomizada es un proceso que va desde un equilibrio temporal hasta un mejoramiento permanente.¹ Durante ese período es necesario que los profesionales proporcionen una educación óptima a las mujeres, para de esta manera evitar que ellas vivan con angustia este proceso.^10,27 Cabe señalar que la falta de conocimientos ha sido la causa por la cual se han generado y mantenido creencias erradas en torno de esta cirugía.⁴¹ Las usuarias no siempre son informadas o educadas acerca de qué se les hará y qué cambios tendrán que afrontar.^22,30,42 La diversidad en la información recibida hace que las mujeres desconfíen de lo que se les dice.⁴³

Por otra parte, debemos preocuparnos de la educación que reciben las personas que rodean a la mujer, para de esta manera evitar la falta de una buena red de apoyo.⁴⁴ Se ha estudiado que las usuarias se informan a través de familiares y amigos, y no siempre son ellos los más idóneos para la entrega de información; sin embargo, se transforman en un indicador de cómo la mujer enfrentará la cirugía.¹² Es necesario considerar a la pareja en el proceso educativo: en el estudio de Urrutia y col.,¹⁹ se señala que ninguna de las parejas fue educada en torno de la HT; sin embargo, más de la mitad de las mujeres señala que a sus parejas les gustaría recibir dicha educación. Son los mismos hombres, parejas de las mujeres histerectomizadas, quienes refieren la necesidad de conocer acerca del proceso quirúrgico, la patología causal y los ajustes en la vida sexual.⁴⁵ Ellos esperan tener una buena comunicación tanto antes como después de la cirugía.⁴⁵

En relación con los aspectos necesarios de considerar en la educación, las aéreas menos consideradas son las que apuntan a la esfera emocional y psicológica.^2,19,34 Una de las esferas en las que más déficit de conocimientos presentan las mujeres ha sido la esfera sexual.^19,43 Debemos recordar que a mayor educación preoperatoria, mejor enfrentarán las mujeres la cirugía.⁴⁶

Los desafíos que debemos enfrentar al atender mujeres histerectomizadas son numerosos; sin embargo, creemos que lo más importante, y que no debemos olvidar, es que la mujer es el centro de nuestra atención, por lo tanto, satisfacer las necesidades educativas que ella tenga debería ser la orientación constante en nuestra práctica clínica.

Bibliografía del artículo
1. Farrell SA, Kieser K. Sexuality after hysterectomy. Obstet Gynecol 95(6 Pt 2):1045-51, 2000.
2. Katz A. Sexuality after hysterectomy: a review of the literature and discussion of nurses' role. J Adv Nurs 42(3):297-303, 2003.
3. Schaffer JI, Word A. Hysterectomy--still a useful operation. N Engl J Med 347(17):1360-2, 2002.
4. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 356(9229):535-9, 2000.
5. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J Med 347(17):1318-25, 2002.
6. Ellstrom MA, Astrom M, Moller A, Olsson JH, Hahlin M. A randomized trial comparing changes in psychological well-being and sexuality after laparoscopic and abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 82(9):871-5, 2003.
7. Dragisic KG, Milad MP. Sexual functioning and patient expectations of sexual functioning after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 190(5):1416-8, 2004.
8. Kim KH, Lee KA. Symptom experience in women after hysterectomy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 30(5):472-80, 2001.
9. Persson P, Wijma K, Hammar M, Kjolhede P. Psychological wellbeing after laparoscopic and abdominal hysterectomy--a randomised controlled multicentre study. BJOG 113(9):1023-30, 2006.
10. Ahumada A, Aliaga P, Bolivar N. Enfoque integral de la paciente histerectomizada. Rev Hosp Clin Univ Chile 12(3):229-34, 2001.
11. Williams RD, Clark AJ. A qualitative study of women's hysterectomy experience. J Womens Health Gend Based Med 9(Suppl.2):S15-25, 2000.
12. Lindberg CE, Nolan LB. Women's decision making regarding hysterectomy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 30(6):607-16, 2001.
13. Sharts-Hopko NC. Hysterectomy for nonmalignant conditions. Am J Nurs 101(9):32-40, 2001.
14. Bachmann GA, Leiblum SR. The impact of hormones on menopausal sexuality: a literature review. Menopause 11(1):120-30, 2004.
15. Rhodes JC, Kjerulff KH, Langenberg PW, Guzinski GM. Hysterectomy and sexual functioning. JAMA 282(20):1934-41, 1999.
16. Urrutia M, Araya A. Sexualidad en mujeres histerectomizadas al tercer mes posterior a la cirugia. Rev Chil Obstet Ginecol 70(3):160-5, 2005.
17. Urrutia M, Araya A, Rivera S, Viviani P, Villarroel L. Sexualidad en la mujer histerectomizada:modelo predictivo al sexto mes posterior a la cirugia. Rev Med Chile 135:317-25, 2007.
18. Urrutia M, Araya A, Villarroel L, Vinales D. Caracteristicas y evolucion de la sexualidad en mujeres histerectomizadas. Rev Chil Obstet Ginecol 69(4):301-6, 2004.
19. Urrutia M, Riquelme P, Araya A. Educacion de mujeres histerectomizadas: qué desean saber? Rev Chil Obstet Ginecol 71(6):410-6, 2006.
20. Urrutia M, Araya A, Riquelme P. Satisfaccion con la educacion recibida en un grupo de mujeres histerectomizadas. Cienc Enferm 14(1):33-42, 2008.
21. MINEDUC. Estadísticas del sistema educacional chileno, 1998 [consultado 11/10/2004]; disponible en: www.mineduc.cl/sistema/estadisticas.htm.
22. Liu HE, Ya SF. The immediate and short-term effects of an educational program for post radical hysterectomy self-care of the lower urinary tract. Chang Gung Med J 24(7):440-5, 2001.
23. Walsgrove H. Hysterectomy. Nurs Stand 15(29):47-53, 2001.
24. Barrow C. Balloon endometrial ablation as a safe alternative to hysterectomy. AORN J 70(1):80, 3-6, 9-90; quiz 2-6, 1999.
25. Bhavnani V, Clarke A. Women awaiting hysterectomy: a qualitative study of issues involved in decisions about oophorectomy. BJOG 110(2):168-74, 2003.
26. Khastgir G, Studd J. Patients' outlook, experience, and satisfaction with hysterectomy, bilateral oophorectomy, and subsequent continuation of hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 183(6):1427-33, 2000.
27. Augustus CE. Beliefs and perceptions of African American women who have had hysterectomy. J Transcult Nurs 13(4):296-302, 2002.
28. Fleming V. Hysterectomy: a case study of one woman's experience. J Adv Nurs 44(6):575-82, 2003.
29. Komura L, Herrmann P, Silva de Mello D, Massumi M. Histerectomia y vivencia de la sexualidad. Index Enferm 16(57):28-32, 2007.
30. Wu SM, Chao Yu YM, Yang CF, Che HL. Decision-making tree for women considering hysterectomy. J Adv Nurs 51(4):361-8, 2005.
31. Helstrom L, Sorbom D, Backstrom T. Influence of partner relationship on sexuality after subtotal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 74(2):142-6, 1995.
32. Blumel J, Araya H, Sanchez F, Gramegna R. Prevalencia de trastornos de la sexualidad en mujeres climatericas. Influencia de la menopausia y de la terapia de reemplazo hormonal. Rev Med Chile 130(10):113-38, 2000.
33. Naughton MJ, McBee WL. Health-related quality of life after hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 40(4):947-57, 1997.
34. Rivera A, Martins M, Bedone A. O significado da retirada do utero para as mulheres:Um estudo qualitativo. Rev Assoc Med Bras 51(5):270-4, 2005.
35. Wade J, Pletsch PK, Morgan SW, Menting SA. Hysterectomy: what do women need and want to know? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 29(1):33-42, 2000.
36. Rannestad T, Eikeland OJ, Helland H, Qvarnstrom U. The quality of life in women suffering from gynecological disorders is improved by means of hysterectomy. Absolute and relative differences between pre- and postoperative measures. Acta Obstet Gynecol Scand 80(1):46-51, 2001.
37. Hernandez A, Reza G, Castillo E, Lara C. Histerectomía abdominal: vivencias de 20 mujeres. Index Enferm 15(52-53):11-5, 2006.
38. Yen J, Chen Y, Long C, Chang Y, Yen C, Chen C, et al. Risk factors for major depressive disorder and the psychological impact of hysterectomy: a prospective investigation. Psychosomatics 49(2):137-42, 2008.
39. Rannestad T. Hysterectomy: effects on quality of life and psychological aspects. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 19(3):419-30, 2005.
40. Lucero C, Roman F. Percepcion, sintomas y sexualidad en mujeres histerectomizadas. Rev Cubana Obstet Ginecol 33(1), 2007.
41. Le Cornu J. The need for counselling of women who undergo hysterectomy: a feminist perspective. Contemp Nurse 8(2):46-52, 1999.
42. Wagner L, Carlslund AM, Moller C, Ottesen B. Patient and staff (doctors and nurses) experiences of abdominal hysterectomy in accelerated recovery programme. A qualitative study. Dan Med Bull 51(4):418-21, 2004.
43. Scriven A, Tucker C. The quality and management of written information presented to women undergoing hysterectomy. J Clin Nurs 6(2):107-13, 1997.
44. Galavotti C, Richter DL. Talking about hysterectomy: the experiences of women from four cultural groups. J Womens Health Gend Based Med 9(Suppl.2):S63-7, 2000.
45. Chou CC, Lee TY, Sun CC, Lin SS, Chen LF. Husbands' experiences before wives' hysterectomy. J Nurs Res 14(2):113-22, 2006.
46. Harlow BL, Barbieri RL. Influence of education on risk of hysterectomy before age 45 years. Am J Epidemiol 150(8):843-7, 1999.