ANALISIS DE LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON TUMORES MALIGNOS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES

Artículo completo
Introducción

Los tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales son poco comunes y tienen una histopatología heterogénea. El carcinoma epidermoide es el tipo histológico más frecuente, pero los tumores no escamosos pueden representar el 50% de las neoplasias en esta región. La localización más común es el seno maxilar, pero muchos tumores se diagnostican en estadios avanzados y es difícil determinar el origen primario.

El tratamiento es complejo y la supervivencia a 5 años oscila entre 40% y 50%. Las razones son la presentación avanzada de estas neoplasias, que al inicio son asintomáticas, y la proximidad de los senos paranasales a estructuras vitales como la base de cráneo, órbita, cerebro y arteria carótida, lo que dificulta el tratamiento quirúrgico y radiante.

El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la evaluación y tratamiento de 29 pacientes con tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales, determinar la supervivencia con los diferentes tratamientos indicados y establecer los factores relacionados con el pronóstico.

Material y método

Se trata de un estudio retrospectivo mediante revisión de las historias clínicas de 29 pacientes tratados por tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales, tratados entre enero de 1989 y agosto de 2007, en el hospital Italiano de Buenos Aires.

La tasa de supervivencia libre de enfermedad es el cociente entre el número de pacientes tratados que sobrevivieron sin enfermedad y el número total de pacientes (n = 28; se excluyó un paciente que se perdió del seguimiento y no tuvo control). La tasa de supervivencia total es el cociente entre el número de pacientes tratados que sobrevivieron con enfermedad y sin ella y el número total de pacientes (n = 28; un paciente fue excluido debido a que se perdió del seguimiento y no tuvo control).

Resultados

Veintinueve pacientes con tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales fueron tratados entre 1989 y 2007. La distribución por sexos fue: 23 varones y 6 mujeres. La edad promedio fue de 49.8 años (5 a 91 años). Las causas más frecuentes de consulta estuvieron relacionadas con síntomas nasales: epistaxis intermitente y obstrucción nasal unilateral. Otros síntomas fueron: dolor facial, tumor en boca o mejilla, aflojamiento de piezas dentarias, diplopía y exoftalmos.

Dos pacientes tuvieron metástasis ganglionares en cuello (carcinoma indiferenciado y rabdomiosarcoma alveolar). La localización más frecuente fue el seno maxilar (14/29), seguida por la cavidad nasal (6/29). Una lesión se originó en etmoides y tuvo una importante extensión a la fosa cerebral anterior (carcinoma indiferenciado), otra comprometió maxilar, etmoides y base del cráneo (sarcoma indiferenciado). Un paciente tuvo una recidiva de un estesioneuroblastoma en la órbita y la base del cráneo. Se diagnosticó un tumor maligno en el seno frontal, que correspondió a una metástasis de un adenocarcinoma de cuello uterino, y en tres pacientes no se pudo precisar el origen de la neoplasia por su extensión (hemangiopericitoma craneofacial, carcinoma adenoidequístico con invasión del seno cavernoso y carcinoma epidermoide con invasión bilateral del seno cavernoso). Dos tumores se originaron en el seno esfenoidal (melanoma y metástasis única de neuroblastoma abdominal).

Todos los pacientes fueron evaluados mediante examen otorrinolaringológico, rinofibrolaringoscopia y tomografía computarizada con contraste intravenoso y sin él. Además, 18 se estudiaron con resonancia magnética nuclear con gadolinio y sin él.

La estadificación de los cinco carcinomas originados en el seno maxilar, de acuerdo con la clasificación TNM de la AJCC de 2002, fue: T2N1M0 (1/5), T3N0M0 (1/5) y T4aN0M0 (3/5). Un carcinoma de tabique nasal se estadificó T1N0M0, otro en el que no se pudo precisar su origen se estadificó T4bN0M0 y un carcinoma indiferenciado de etmoides, T4bN0M0.

Seis pacientes tuvieron invasión de la base de cráneo; dos, compromiso del ojo; otros dos, de la piel de la mejilla, y un paciente presentó invasión de la piel y de partes blandas del globo ocular.

Se hizo biopsia previa al tratamiento en todos los pacientes. Las vías utilizadas fueron: antrotomía maxilar anterior en 4, endoscópica endonasal en 14, biopsia directa en consultorio por boca o nariz en 10, y por sinusotomía frontal en uno.

La variedad histopatológica predominante fue el carcinoma epidermoide (8/29 casos), seguido por el adenocarcinoma (5/29), metástasis únicas de carcinoma renal de células claras, adenocarcinoma de cuello de útero, hepatocarcinoma y neuroblastoma (4/29) y carcinoma adenoidequístico (3/29). Otros tipos histológicos fueron: angiosarcoma (2/29), hemangiopericitoma (1/29), condrosarcoma (1/29), sarcoma indiferenciado (1/29), rabdomiosarcoma alveolar (1/29), linfoma (1/29), estesioneuroblastoma (1/29), melanoma (1/29).

El tratamiento varió según la localización, extensión, variedad histológica del tumor, condición clínica y deseo del paciente.

La cirugía como única modalidad se utilizó en 8 pacientes. La resección por vía endonasal se realizó en dos pacientes con tumores septales (carcinoma epidermoide y angiosarcoma). Los dos permancen con vida sin enfermedad tras un seguimiento de 19 y 12 meses, respectivamente.

La resección endonasal asistida con endoscopio se efectuó en tres tumores de tabique nasal: adenocarcinoma, angiosarcoma y metástasis única de adenocarcinoma renal (los tres viven sin enfermedad, con un seguimiento mayor de 5 años) y un carcinoma epidermoide de cavidad nasal (vive sin enfermedad con seguimiento de 20 meses).

En un paciente se llevó a cabo maxilectomía radical por un condrosarcoma de moderado grado de malignidad, con una supervivencia libre de enfermedad (SLE) mayor de 10 años. Por otra parte, un paciente tratado mediante maxilectomía radical ampliada con resección de piel, exenteración orbitaria y reconstrucción con un colgajo musculocutáneo de trapecio posterior falleció por sepsis en el posoperatorio inmediato.

En ocho pacientes se indicó cirugía y radioterapia posoperatoria. Se llevó a cabo resección endonasal asistida con endoscopio en un melanoma esfenoidal, maxilectomía subtotal por vía sublabial, maxilectomía radical (3/8), maxilectomía radical con exenteración orbitaria (2/8) y resección cráneo-nasal.

Un paciente con un carcinoma adenoidequístico tratado con maxilectomía radical y exenteración orbitaria falleció por recurrencia local contralateral en la base del cráneo y la órbita 7 años después del tratamiento. Siete pacientes continúan con vida y sin enfermedad.

Tres pacientes fueron rescatados con cirugía después del fracaso de otros tratamientos. En uno se hizo una resección combinada cráneo-nasal endoscópica por un estesioneuroblastoma recidivado a cirugía cráneo-facial, radioterapia (RT) y quimioterpia (QT) y, en otro, una maxilectomía radical con exenteración orbitaria después del fracaso de QT y RT concurrente. El primero vive con enfermedad tras un seguimiento de 3 años y el segundo tuvo una recurrencia local 6 meses después de la cirugía y falleció.

Un niño de 5 años fue operado por vía endonasal asistida con endoscopio por una metástasis única de un neuroblastoma abdominal que no respondió a la quimioterapia. Falleció 6 meses después por metástasis sistémicas.

Se indicó radioterapia en seis pacientes: hemangiopericitoma con invasión de la base del cráneo y cerebro, sarcoma indiferenciado con invasión de mejilla, órbita y base del cráneo en un hombre de 91 años, metástasis frontal por adenocarcinoma de útero, y metástasis de hepatocarcinoma. Todos fallecieron.

Un paciente con un carcinoma adenoidequístico con invasión del seno cavernoso fue tratado con radioterapia y cetuximab, tuvo una respuesta del 80% y no volvió a control. Una mujer con un carcinoma adenoidequístico rechazó la cirugía y fue tratada con RT. Vivió con enfermedad 6 años y falleció por otra enfermedad.

Un niño con un linfoma en el seno maxilar fue tratado con quimioterapia con respuesta total. Vive sin enfermedad tras 20 meses de seguimiento.

En tres casos se indicó quimioterapia y radioterapia concurrente: carcinoma indiferenciado, rabdomiosarcoma alveolar y carcinoma epidermoide con invasión bilateral del seno cavernoso. Dos viven sin enfermedad luego de un seguimiento de 5 años y de 8 meses, respectivamente, y otro vive con enfermedad local.

Dos enfermos fallecieron por recurrencia local, a los 6 meses y a los 7 años, respectivamente, otro murió por sepsis 6 días después de la cirugía, 2 por la extensión local del tumor en su presentación y tres por diseminación de la enfermedad.

La supervivencia libre de enfermedad de los 28 pacientes tratados (se excluyó el carcinoma adenoidequístico tratado con RT con respuesta del 80% que no volvió a control) fue de 64.3% incluyendo un paciente que murió 7 años después del tratamiento. La supervivencia total (SLE + supervivencia con enfermedad) fue del 71.5%.

Tabla 1

Discusión

Los tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales son poco comunes y tienen diferente histopatología. Su localización más frecuente es el seno maxilar (60%), seguido de la cavidad nasal (20%-25%) y el etmoides (10%-15%).¹ Los tumores que se originan en el seno esfenoidal representan el 1% al 2% y los que tienen su origen en el seno frontal son muy raros (0.3%).²

Debido a que la mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados, es difícil en muchos casos determinar el sitio de origen. Su etiopatogenia es desconocida y parece estar relacionada con ciertos factores carcinogénicos como la inhalación de níquel y derivados del proceso de refinamiento del cromo, implicados en el desarrollo de carcinomas escamosos y anaplásicos.^3-5 Algunos trabajos demostraron la mayor incidencia de adenocarcinomas etmoidales en trabajadores de la industria de la madera.⁶

Asimismo, el torotrast, un compuesto utilizado en el pasado como medio de contraste en estudios radiográficos, contiene el metal radiactivo torio, que es un conocido agente etiológico de cáncer en el seno maxilar. Por otra parte, el cigarrillo no ha sido vinculado con esta enfermedad.

La variedad anatomopatológica más frecuente es el carcinoma epidermoide. En algunas series de países europeos el tipo más común es el adenocarcinoma, posiblemente por la exposición ocupacional. Se estima que el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico es, en promedio, de 6 a 8 meses.⁷

Los tumores que se originan en el seno maxilar producen pocos síntomas, hasta que se extienden fuera del seno. El 70% a 80% son diagnosticados como T3-T4 y el 60% ya han invadido la órbita.⁸

En este trabajo, sólo los tumores de cavidad nasal y dos tumores de maxilar fueron diagnosticados en estadios tempranos (carcinoma indiferenciado T2N1 y adenocarcinoma de la infraestructura), el resto fueron hallados en estadios avanzados.

Los linfáticos del área olfatoria drenan los ganglios retrofaríngeos y los del epitelio respiratorio los yugulocarotídeos superiores. La incidencia de metástasis cervicales por carcinomas epidermoides del seno maxilar en el momento del diagnóstico es baja (10%-15%), y por tumores de etmoides es aun más infrecuente.

Jiang, en un trabajo del Anderson Cancer Center informó que sólo un paciente de 34 con carcinoma de etmoides tuvo metástasis ganglionares en el cuello.⁹

Es aconsejable biopsiar estos tumores por nariz y evitar sinusotomías maxilares anteriores, que permitan la extensión del tumor y la infiltración de la piel de la mejilla. Si es necesario obtener material del interior del seno maxilar es mejor hacerlo a través de su pared medial por vía endonasal con endoscopio.

La antrostomía media amplia permite además realizar controles endoscópicos en el consultorio en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia.

Cuatro pacientes tuvieron biopsias por sinusotomía maxilar anterior porque fueron tratados previamente a la capacitación en técnicas endoscópicas.

Debido a la complejidad anatómica de la región, a su diagnóstico tardío y al diferente comportamiento biológico de estos tumores la indicación terapéutica debe determinarse individualmente para cada paciente.

La cirugía es el tratamiento principal de los carcinomas epidermoides que pueden ser resecados con márgenes adecuados. La técnica quirúrgica más utilizada es la maxilectomía, que puede ser limitada (resección de la pared medial o inferior del seno), subtotal (resección de más de una pared), radical, y radical ampliada (exenteración orbitaria, resección de piel facial). El abordaje puede ser sublabial, preferido en tumores de la infraestructura o por incisión paralateronasal.

Si se reseca el piso de la órbita es mejor reconstruirlo en el mismo tiempo quirúrgico para tener un mejor resultado estético y una mejor función, sobre todo en pacientes que recibirán radioterapia posoperatoria. Si el piso de la órbita no es reconstruido adecuadamente, se pueden producir complicaciones como enoftalmos, entropión, diplopía, infecciones, ptosis del globo ocular y alteraciones estéticas faciales importantes.

Cuando el globo ocular no tiene un adecuado sostén, desciende y queda incluido en el campo de la radioterapia. Las alteraciones que pueden producirse luego de la irradiación son queratopatías, entropión, cataratas y ceguera. La conducta con el ojo debe ser siempre conservadora, tratando de preservarlo.

En un estudio sobre 58 pacientes tratados por carcinomas epidermoides con invasión ósea de la órbita la supervivencia no fue afectada por la preservación del globo ocular en ausencia de infiltración de los tejidos blandos del ojo.¹⁰ Según McCary y Perry, la invasión de la periórbita no necesariamente requiere la exenteración orbitaria.^11,12 La utilización preoperatoria de quimioterapia o radioterapia o ambas, así como biopsias por congelación del contenido orbitario y resecciones parciales de la periórbita permiten en algunos pacientes la conservación del ojo sin comprometer la supervivencia. La exenteración del globo ocular debe indicarse en caso de compromiso de la grasa, músculos o ápex.

La extensión del tumor a la piel de la mejilla o nariz no es una contraindicación de cirugía, se debe resecar y reconstruir en el mismo tiempo con colgajos locales, regionales o libres. Las resecciones endonasales asistidas con endoscopio representan un avance importante en el tratamiento de estas neoplasias. Sus ventajas son menor morbilidad, breve internación y, en algunos casos mejor visión, por la amplificación y los diferentes ángulos que permiten obtener las endocámaras y endoscopios del campo operatorio.

El seno esfenoidal, el ápex orbitario y el receso frontal son mejor expuestos que con abordajes externos. La técnica endoscópica requiere por lo general, en su etapa inicial, la resección de volumen de tumor con pinzas o microdesbridador para poder visualizar el o los sectores de contacto de la neoplasia con el hueso y poder resecar éste donde sea posible, o disecar la lesión en un plano subperióstico, fresando el hueso en contacto con el tumor. La resección endonasal endoscópica puede indicarse como procedimiento único o combinarse con una craneotomía frontal para tratar tumores que comprometen la base de cráneo (resección cráneo-nasal).

La indicación de cirugía endoscópica oncológica debe estar restringida a pacientes muy seleccionados y los márgenes de la resección deben ser similares a los obtenidos con las técnicas convencionales por vía externa.

El cuello clínicamente negativo es observado por la baja incidencia de enfermedad ganglionar microscópica (10%-15%). En los tumores avanzados es mejor combinar distintas modalidades terapéuticas, la más utilizada es cirugía más radioterapia (RT). La radioterapia puede indicarse antes o después de la cirugía.

La RT preoperatoria puede transformar un tumor inoperable en uno resecable, y puede hacer posible la preservación del ojo. La reducción de la neoplasia en respuesta a la RT no es concéntrica y puede dejar nidos de células neoplásicas viables en los tejidos sanos. La resección quirúrgica posterior al tratamiento radiante debe tener los mismos márgenes que antes de la RT. Otra desventaja de la RT preoperatoria es la mayor incidencia de complicaciones en la herida quirúrgica.

Las ventajas de la RT posoperatoria son que no demora la cirugía, permite la disección a través de tejidos sanos y que causa menores complicaciones en la herida. La RT es más efectiva como tratamiento posoperatorio de enfermedad microscópica, que para tratar inicialmente tumores voluminosos.

La supervivencia a 5 años combinando ambas modalidades para tratar tumores de maxilar y etmoides de diferentes etiologías y estadios varía según las distintas series entre 30% y 50%.^13-15

Tabla 2

La quimioterapia puede utilizarse como tratamiento multimodal, combinada con cirugía o radioterapia. En 1970, en Japón se comenzó a usar 5-fluorouracilo o cisplatino intravenoso, intraarterial, o tópico combinado con desbridamientos locales múltiples y radioterapia. La supervivencia a 5 años fue entre 46% y 65%.^16-18 Modificaciones de este esquema sin QT o sin desbridamientos llevaron a un peor resultado.

Knegt, en la Universidad de Rotterdam, trató 70 pacientes con adenocarcinomas de etmoides entre 1976 y 1997 con desbridamientos y aplicaciones múltiples de fluorouracilo tópico. Caundo las biopsias posteriores al tratamiento fueron negativas se indicó control; si quedó tumor se repitió el tratamiento con fluorouracilo y se indicó RT. La supervivencia a 5 y 10 años fue de 79% y 64%, respectivamente.¹⁹ Este tratamiento es aceptado en pocos centros y tiene la dificultad de que los desbridanientos son dolorosos y tienen el riesgo de lesionar el ojo o el cerebro.

Varios estudios informaron control local y supervivencias alentadoras al combinar QT y RT en forma concurrente.

Harrison comunicó un control local y una supervivencia a 3 años de 78% y 42%, respectivamente, en 12 pacientes con carcinomas (T4) tratados con QT y RT concurrente en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center entre 1988 y 1995.²⁰

Si bien los resultados son promisorios, falta un mayor seguimiento en estos trabajos retrospectivos, y no hay estudios prospectivos aleatorizados que demuestren su beneficio. No obstante, debe considerarse el tratamiento con QT y RT concurrente en centros multidisciplinarios con fines no paliativos, en pacientes con tumores avanzados que no puedan resecarse o en enfermos que no acepten la cirugía.

Los avances producidos en los últimos años en las técnicas quirúrgicas y de radioterapia han reducido la morbilidad y han mejorado la preservación de la función (al evitar las incisiones faciales, acortar la internación y preservar el ojo). La distribución de la dosis de RT (RT conformacional en tres dimensiones, RT estereotáxica, intensidad modulada RT), no ha mejorado sustancialmente la supervivencia a 5 años por esta enfermedad.

La utilización del examen endoscópico y TC de rutina en pacientes con obstrucción nasal unilateral, epistaxis o síntomas de sinusopatía crónica y de biopsias endonasales asistidas con endoscopio del seno maxilar, posiblemente haya permitido diagnosticar tempranamente 6 tumores de cavidad nasal y uno de seno maxilar. Todos estso casos fueron tratados con éxito y continúan con vida.

Probablemente, este grupo favorable de pacientes ha influido en la tasa de supervivencia y en los mejores resultados obtenidos en este estudio, en comparación con otros trabajos.

Conclusiones

A pesar de los adelantos en radioterapia, quimioterapia y técnicas quirúrgicas la supervivencia de los tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales no ha mejorado significativamente, por lo que resulta importante el diagnóstico precoz, valorando signos y síntomas como epistaxis, obstrucción nasal o de sinusopatía crónica unilateral mediante endoscopia, estudios por imágenes y biopsias por vía endonasal del seno maxilar.

El diagnóstico precoz de estos tumores está directamente relacionado con un tratamiento menos invasivo y con mejores tasas de curación.