LA INFECCIÓN POR LOS VIRUS DE HEPATITIS C Y DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA ESTÁ SUBESTIMADA

Artículo completo
La infección por los virus de la hepatitis C (VHC) y el de la inmunodeficiencia humana (VIH) representa uno de los problemas de salud pública de mayor gravedad que tienen que afrontar los países en los últimos años y cuyo costo humano, social y económico la convierte en uno de los retos sanitarios más importantes para la sociedad.
Los avances terapéuticos y preventivos han reducido la progresión y la mortalidad, especialmente en el caso del VIH, aunque se siguen produciendo nuevas infecciones. La magnitud de estas infecciones se estima por indicadores indirectos ya que, en general, no existen sistemas de notificación nacionales. Las fuentes de información y las estimaciones disponibles sobre su alcance se basan en datos procedentes de los registros nacionales (en España, en el caso del sida) en estudios de prevalencia en comunidades, poblaciones centinela, grupos de prácticas de riesgo y en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) Sin embargo, debido a que los nuevos tratamientos reducen de forma muy notable la progresión al sida, la utilidad del registro de casos de sida no refleja la tendencia de la infección por VIH, por lo que es importante mantener sistemas de información paralelos que nos permitan monitorizar esta infección.^1-3
Los estimadores de la epidemia de VIH y sida en España a fines del año 2006 indican que hay entre 120 000 y 150 000 personas con VIH, aunque probablemente en torno del 30% de ellas lo desconoce. La prevalencia se sitúa en tres casos por mil habitantes. Esta población se mantiene estable ya que, según los datos disponibles, el número de nuevas infecciones que se incorporan anualmente es bastante similar al de los fallecimientos, que pueden haberse producido por causas relacionadas o no con la infección por VIH.⁴
Respecto de la infección por VHC, según la Organización Mundial de la Salud y datos de 2007, hay 130 millones de infectados (0.5% a 2%) y llegarán a infectarse 3 o 4 millones más cada año.⁵ En los Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades consideran que la infección está alcanzando niveles epidémicos.⁶
En España, la prevalencia de VHC en la población general es de 1.6% a 2.6% y de 2% según otros estudios.^7,8 Del total de individuos positivos que son detectados, 20% a 30% padecen hepatitis asintomáticas y el resto corresponden a infecciones crónicas. Las transfusiones, el uso de drogas intravenosas y las actividades médicas con materiales no desechables en el pasado son las responsables de esa tasa tan elevada de infectados en el mundo.
Otros datos indican mayores prevalencias de ambas infecciones según el colectivo donde se haga la investigación. El Observatorio Español de Drogas (OED) destaca en su último informe⁹ que entre los consumidores de drogas inyectables más del 30% continúan infectados por VIH y más del 70% por VHC, y aunque el descenso de los usuarios de drogas por vía parenteral ha contribuido a disminuir el problema del sida y de la hepatitis, se siguen detectando nuevos casos.
Este estudio es continuación de otro anterior llevado a cabo en 2004, en el Laboratorio del Instituto de Medicina Legal de Cataluña, donde se determinó la prevalencia de VHC en sangre procedente de cadáveres.
Los objetivos del estudio fueron, en primer lugar, determinar la prevalencia de VHC y VIH a partir de exámenes post mortem; en segundo término, determinar la prevalencia de ambas infecciones en dos grupos: individuos fallecidos por causas naturales o violentas, sin factores de riesgo conocidos para esas infecciones, como la adicción a tóxicos, y sujetos fallecidos por reacciones adversas a drogas de abuso (RADA); finalmente, se comparan los resultados con los hallados en el estudio anterior y en las publicaciones científicas.

Material y métodos
Diseño del estudio: observacional analítico retrospectivo, llevado a cabo en el Servicio de Laboratorio del Instituto de Medicina Legal de Cataluña.
Muestra: Cadáveres que ingresaron para la realización de la necropsia judicial en el Servicio de Patología del Instituto de Medicina Legal. Esta muestra comprende individuos fallecidos por muerte violenta o por muerte súbita natural en los que no se había certificado la defunción por ningún facultativo. El estudio se realizó entre abril y junio de 2008.
Tamaño de la muestra: 219 cadáveres en los que se realizó la autopsia judicial y se solicitó la determinación de VHC y VIH por los médicos forenses.
Criterios de inclusión: Casos sucesivos extraídos de los archivos del Servicio de Patología del Instituto de Medicina Legal, de la ciudad de Barcelona. Selección de datos correspondiente a 2007.
Variables de estudio y recolección de datos: Se incluyeron como variables categóricas el sexo, la causa de muerte (natural y RADA) y el resultado de la prueba para VHC y VIH (positivo, negativo), así como la variable cuantitativa edad, categorizada en tres niveles (menor de 30 años, entre 30 y 55 años, mayor de 55 años).
Metodología: Se utilizó un método de inmunooensayo (EIE) (Abbott, Illinois, EE.UU. versión 3.0) procesado en el aparato AxSYM^® System, procedimiento MEIA para analitos de alto peso molecular. Estos ensayos de fase sólida utilizan antígenos o anticuerpos que recubren una superficie para unir a los analitos complemetarios.¹⁰ Los análisis por EIE se utilizan para identificar antígenos y anticuerpos relacionados con la infección por hepatitis vírica. En la reacción, un anticuerpo acoplado a un enzima actúa sobre un sustrato originando un producto fluorescente. La fluorescencia producida por la reacción enzimática es proporcional a la cantidad de anticuerpos unidos.
En el caso del VHC el método ha sido diseñado para detectar los anticuerpos frente a proteínas estructurales y no estructurales del genoma de VHC. El punto de corte del análisis se calcula a partir de la tasa media de 2 replicados del calibrador por 0.12. Los valores inferiores a 1 se consideran negativos, y los superiores a 1, positivos.
En el caso del VIH el método AxSYM^® utiliza antígenos derivados recombinantes correspondientes a cuatro proteínas virales (HIV-1 grupo M cápsula, HIV-1 grupo O cápsula, HIV-1 core y HIV-2 cápsula) y dos péptidos sintéticos correspondientes a HIV-1 cápsula y HIV-2 cápsula. Las tasas con punto de corte inferior a 1 se consideran negativas y las superiores a 1 positivas, según criterio de AxSYM^® HIV 1/2 g0.
La sangre se extrajo del sistema venoso y se conservó a 4ºC hasta su análisis. Se centrifugó 3 veces a 10 900 rpm a fin de eliminar eritrocitos y partículas en suspensión. La determinación se realizó en el suero obtenido por este proceso.
Análisis estadístico: Los resultados se analizaron mediante el programa SPSS 11.5 para Windows. Se describieron las frecuencias de las variables cualitativas, la media, la desviación estándar y la mediana de la variable cuantitativa edad y se comparó la asociación de las variables en estudio mediante la prueba de chi cuadrado.

Resultados
La edad media de la muestra fue de 47.17 años, DE 17.99, máx. 90, min. 0 (3 meses) rango 0-90. La mediana fue de 45 años. La frecuencia de la edad categorizada fue de 13.7%, 37.7% y 20.5% en los tres grupos considerados. El 74.9% eran varones y el 22.4%, mujeres. No constaban datos en el 2.8%. El 83.15% fueron muertes naturales y el 13.25 muertes por RADA. No constaban datos en el 3.7%.
La prevalencia de VHC, VIH y coinfección VHC+VIH en la muestra total fue 15.5%, 16.9% y 7.3%, respectivamente. En el grupo de muerte natural la prevalencia de VHC, VIH y VHC+VIH fue del 8.7%, 14.2% y 2.7%, respectivamente. En la muerte por RADA la prevalencia de VHC, VIH y VHC+VIH fue de 64.2%, 42.3% y 34.4%, en igual orden (Tabla 1).

La asociación entre serología positiva para VHC y VIH y la muerte por RADA fue estadísticamente significativa (p < 0.05). La asociación entre estas infecciones y el sexo masculino fue significativa en el caso del VHC (p = 0.000). Los resultados de la asociación de variables se exponen en la Tabla 2. La distribución de resultados de ambas infecciones en relación con la causa de muerte y la edad categorizada en grupos se exponen en las Figuras 1 a 4. En la matriz de datos se omitían algunos valores que fueron tenidos en cuenta en el análisis.

Discusión
Nuestros resultados indican una prevalencia de VHC y VIH mayor que la conocida por los registros epidemiológicos. Se confirma que es mayor la prevalencia de VHC y VIH en el grupo de mortalidad por RADA respecto del grupo de muerte natural, con asociación significativa entre la mortalidad por drogas y serología positiva para VHC y VIH. La infección está más representada en los casos de entre 30 y 55 años de edad, aunque en el grupo de infección por VHC esta asociación no es significativa. Estos resultados concuerdan con el riesgo conocido de contagio de ambos virus en los consumidores de drogas por vía parenteral. Los datos son similares a los hallados por nosotros en el estudio anterior, en el que se determinó únicamente la infección por VHC. La prevalencia en el caso de mortalidad por RADA fue de 60%, en comparación con 62.06% del estudio actual.¹¹
La infección en el grupo de muerte natural también es elevada aunque menor que la hallada en nuestro estudio anterior para el VHC (10.7% versus 8.7% actual). La prevalencia global en aquella muestra fue del 19.5% de infección VHC versus 15.55% del actual. Por lo tanto, en esta muestra hay una ligera disminución de la infección por VHC pero se mantiene estable en la mortalidad por RADA.
Al ser el diseño del estudio retrospectivo y tratarse de una muestra de cadáveres, fue difícil conocer el antecedente de enfermedades previas y el historial clínico. No se pudo obtener información posterior adicional fiable para el análisis. No se conocían contagios anteriores derivados de posibles transfusiones de sangre realizadas antes del control obligatorio de la utilización de la sangre que se estableció en nuestro país.^12,13 La infección por VHC en sujetos mayores de 55 años (4 casos) sin factores de riesgo conocidos se considera relacionada con infecciones postransfusionales previas a los métodos de cribado. La determinación obligatoria de anti-VHC en los donantes de sangre y el uso de materiales esterilizados o desechables ha cambiado la incidencia de hepatitis C en los países desarrollados. Con la detección basada en técnicas serológicas de tercera generación, desde 1993, la transmisión por hemoderivados está limitada por la posibilidad de que el donante esté en un período de ventana, desde la exposición hasta la aparición de anticuerpos anti-VHC, riesgo que se estima en 1 de cada 233 000-700 000 donantes.¹⁴ Actualmente, estas vías de transmisión parenteral están totalmente controladas y carecen de riesgo desde que se introdujo la determinación de ácidos nucleicos en las donaciones, aunque se siguen detectando casos nuevos de hepatitis C, con una vía de adquisición en ocasiones desconocida o por transmisión nosocomial, vías que deberían ser investigadas en profundidad.¹⁵
Uno de los grupos en el que continúa siendo de interés el seguimiento de estas infecciones es el de los donantes de sangre donde las prevalencias son bajas. En México, Méndez y col.¹⁶ hallaron una prevalencia de VHC de 0.47%, algo superior a la hallada en Perú en 2000, de 0.25%.¹⁷ En otros estudios se determinó la coinfección por ambos virus, como en el de Navarro y col., en donantes. Las prevalencias fueron muy bajas, 0.41% para VHC y 0.007% asociada a VIH.¹⁸
Los pacientes en hemodiálisis son otro grupo que presentaba un riesgo elevado de infección relacionado con las transfusiones que recibían los enfermos y el tiempo de su permanencia en estos programas. Garrigos y col.,¹⁹ en su estudio de 1993, encontraron un 17% de sujetos infectados por VHC. Suárez González y col. hallaron, en embarazadas, el 1.44% de infección por VHC. En este grupo, el 28% no presentaba factores de riesgo conocido y el 58% de las afectadas desconocía la existencia de la infección.²⁰
Los controles en pacientes que presentan enfermedades infecciosas de trasmisión sexual son otro grupo de interés epidemiológico ya que las prácticas sexuales son un factor de riesgo para adquirir estas infecciones. En Canberra, Australia, en un grupo de 3 845 pacientes tratados por problemática sexual, se halló un 3% de infección por VIH, de los cuales 30.5% eran nuevos disgnósticos.²¹
En nuestro país, Barrasa y col. estudiaron la evolución de la prevalencia de VIH en población heterosexual y hallaron un descenso de la infección, del 3.2% al 1%. En varones usuarios de prostitución descendió del 1.9% al 1%, y en mujeres, del 1.4% al 0.7%.²² Entre prostitutas que no eran ADVP la prevalencia osciló entre 0.9%-3.7%. Estos datos indican que se ha avanzado en el control de la transmisión heterosexual de la infección por VIH. aunque es necesario continuar insistiendo en la prevención.¹
Otras publicaciones aportan resultados que proceden de colectivos sin factores de riesgo asociados a la infección por VHC, como el estudio de Roussos y col., en un grupo de refugiados en Atenas, donde la prevalencia de VHC fue de 2.3%. De estos trabajos se deduce que las cifras son variables según las poblaciones y los países considerados.²³ Sin embargo, se hallan altas prevalencias de infección en ambientes o colectivos desectructurados. En Praga, en sujetos sin hogar, la prevalencia de VHC se eleva a 26.6% aunque en este grupo se asociaban un nivel socioeconómico bajo y consumo previo de drogas de abuso.²⁴
Entre los programas de reducción de riesgos (intercambio de jeringuillas) se han hecho estudios de infección por VIH y otros agentes infecciosos como el llevado a cabo en la ciudad de Lleida, con 150 pacientes en quienes se determinó la prevalencia de VIH y tuberculosis (TB), cuyos resultados indicaron 36.1% de infección por VIH y TB en 27.3%.²⁵
Nuestros datos en los casos de muerte por RADA se aproximan a los de un estudio reciente realizado en Nueva York. Los autores hallaron un 70% de infección por VHC en usuarios de drogas inyectables, a pesar de la implantación con éxito de programas para reducir la incidencia de VIH y VHC, cifras que se acercan a las que hemos hallado en nuestros dos estudios.²⁶
En la muestra detectamos que la coinfección por ambos virus no es tan alta y es mayor en el grupo en el que la causa de muerte está relacionada con las drogas. González y col. estudiaron la coinfección por VHC en pacientes portadores de VIH. La serología para VHC fue positiva en el 45.7%, con predominio en los sujetos que eran ADVP.²⁷ Sin embargo, la coinfección HIV+VHC no es infrecuente debido a que ambos virus comparten las mismas vías de transmisión parenteral, sexual y perinatal.
En el ámbito de la salud pública, en el caso de la coinfección, es importante tratar la infección por VHC, ya que se estima que hay 4-5 millones de sujetos coinfectados en el mundo.²⁸ La investigación se dirige hacia la obtención de nuevos fármacos que consigan tratar el VHC aunque algunos autores indican que la coincidencia de ambos virus no parece aumentar el riesgo de muerte o de evolucionar hacia el sida.^29,30
En la actualidad se controla la evolución de la infección por VHC, su repercusión y la posible aparición de cáncer hepatocelular o la muerte. En Suecia, Duberg y col. encontraron que la mortalidad es muy elevada en portadores crónicos de VHC relacionados con la drogadicción³¹ y el riesgo relativo de presentación de carcinoma hepático en la población infectada por VHC es muy alto, especialmente en sujetos infectados durante años.³² Se estima que cada año el 4% de población infectada por VHC y con diagnóstico de cirrosis evolucionará a cáncer y el 6% presentará insuficiencia hepática.³³ Los recientes avances en el tratamiento de la infección por VHC han tenido éxito en la eliminación del virus, en rangos tan elevados como el 82%, en los individuos que completaron el tratamiento de interferón pegilado y ribavirina.^34,35
La comparación de nuestros resultados con los de otros trabajos es muy variable, depende de los colectivos en los que se hayan realizado, ya que no se establece con muestras de población análogas a la nuestra. Nuestro estudio representa un grupo poblacional más, si bien los datos sobre estas infecciones en estudios post mortem no son numerosos. En el ámbito forense, un trabajo muy similar al nuestro es el de Siragusa y col., que hallaron el 75.8% de infección por VHC en heroinómanos que fallecieron por RADA.³⁶
Las limitaciones del estudio son que no se han hecho pruebas virológicas de determinación del genoma o carga viral ni del antígeno del core o serotipificación de VHC, ni se han evaluado los valores predictivos. No obstante, los estudios de prevalencia basados en esta metodología de detección de anticuerpos y su utilidad post mortem ha sido investigada y publicada.^37,38
Según nuestro criterio, no consideramos que el hecho de ser un estudio post mortem introduzca sesgos en los resultados. Es posible que esto ocurra sólo en el grupo de los fallecidos adictos a drogas, donde el mayor deterioro físico o un alto grado de adicción desencadenarían la muerte a edad más temprana.
En conclusión, nuestro estudio ratifica los datos que obtuvimos anteriormente relativos a la alta prevalencia de VHC y VIH en la ciudad de Barcelona, tanto en población general como en la población con factores de riesgo, e indica que la infección está subestimada. Estos datos, aunque no sean extrapolables al proceder de una muestra que no es aleatoria, facilitan información sobre la evolución de estas infecciones en nuestro país, ya que su detección aún no se realiza de forma rutinaria.
La reciente conferencia internacional sobre reducción de daños celebrada en Barcelona, en 2008, abordó el tema y los medios para controlar ambas infecciones de forma multidisciplinaria. En la prevalencia global de la mortalidad por drogas de abuso la reducción de daños tiene un papel crucial en la sociedad y deben proponerse objetivos e intervenciones.^39,40
El problema sanitario causado por el VHC y el VIH justifica el interés de continuar realizando estos estudios aunque sean sectorizados o puntuales y observar la evolución de estos marcadores. Los datos obtenidos y facilitados a epidemiología y salud pública son un factor importante en el ámbito de la salud y permitirán diseñar estrategias y programas de actuación para evitar la infección, sus complicaciones y la aparición de las enfermedades derivadas, así como la aplicación de los tratamientos más actuales en los primeros estadios de estos procesos.

Bibliografía del artículo
1. Belza MJ, Amo J, Parras F. Situación del sida y de la infección por VIH en España. Secretaría Plan Nacional Sida. Ministerio de Sanidad. Madrid, 2000.
2. Anónimo. Vigilancia del sida en España. Situación al 30 de junio de 2000. Centro Nacional de Epidemiología, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2000.
3. Anónimo. Grupo para el estudio de seroprevalencia de VIH en pacientes de consultas de ETS. Seroprevalencia de infección por VIH en pacientes atendidos en consultas de enfermedades de transmisión sexual. Med Clin (Barc) 114:211-13, 2000.
4. Plan multisectorial frente a la infección por VIH y el sida. España 2008-2012. Ministerio de Sanidad, Madrid, 2008.
5. Hagan T, Thiede H, Weiss W, Hopkins S, Duchin J, Alexander E. Sharing of drugs preparation equipment as a risk factor for hepatitis C. Am J Public Health 91:42-6, 2001.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Morbility and Mortality Weekly Report 47(RR19):1-39, 1998.
7. Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc) 127:113-7, 2006.
8. Sacristán B, Castañares M, Elena A, Sacristán M, Barcenilla J, García J. Infección por el virus de la hepatitis C en población general de la Rioja. Med Clin 107:331-35, 1996.
9. Observatorio Español Drogas. Informe 2004. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2004.
10. Engvall E, Perlmann P. Enzyme linked inmunoabsorbent assay (ELISA): quantitative assay of inmunoglobulin G. Inmunochemistry 8:871-74, 1971.
11. Arroyo A, Carbone MT. Serología hepatitis C: estudio de prevalencia en población postmortem. An Med Interna (Madrid) 23(6):260-63, 2006.
12. Orden Ministerial de 18 de febrero de 1987 sobre pruebas de detección de VIH en las donaciones de sangre. BOE, nº 44:5106-5107, 1987.
13. Orden Ministerial de 3 de octubre de 1990 sobre pruebas de detección de VIH en las donaciones de sangre. BOE, nº 245:30049-30049, 1990.
14. De la Vega Bueno A. Hepatitis C. El virus, métodos de diagnóstico, epidemiología, enfermedad autolimitada y crónica. An Pediatr 58:486-88, 2003.
15. Diago M. Transmisión de la hepatitis C. Rev Esp Enferm Dig 99(6):309-14, 2007.
16. Méndez Sánchez N, Baptista H, Sánchez Gómez R, Bordes J, Uribe M. Prevalencia de hepatitis B y C en donadores de sangre en un hospital de tercer nivel de la ciudad de México. Salud Pública Mex 41(6):475-78, 1999.
17. Farfan G, Cabezas C. Prevalencia de la hepatitis viral en donantes de sangre del Perú. Rev Gastroenterol 23 (3): 107-14, 2003.
18. Navarro L, Villalba S, Panchuck P, Zalazar M. Evaluación de los resultados serológicos para hepatitis B y C en un banco de sangre de Corrientes entre 1998 y 2002. Revista de Posgrado de la Cátedra de Medicina 144:4-6, 2005.
19. Garrigos E, Diago M, Tuset C, Ajenjo E, Roma E, Giménez M, et al. Anticuerpos antivirus de la hepatitis C en pacientes en hemodiálisis. Nefrología 11:155-59, 1991.
20. Suárez A, Solís G, Otero L, Viejo G, Navascues C, García R. Prevalence of inmunity to hepatitis viruses in pregnant women from the health area of Gijon. Gastroenterol Hepatol 27(6):347-52, 2004.
21. Mapagu M, Martin S, Currie M, Bowden F. Screening for hepatitis C in sexual health clinic attendees. Sex Health 5(1):73-6, 2008.
22. Barrasa A, Castilla J, Romero J, Pueyo I, Armas C, Varela J, et al. Prevalencia de VIH entre las personas de ocho ciudades españolas que se realizan la serología tras exposiciones heterosexuales 1992-2003. Rev Esp Salud Pública 78(6):669-77, 2004.
23. Roussos A, Goritsas C, Pappas T, Spanaki M, Papadaki P, Ferti A. Prevalence of hepatitis B and C markers among refugees in Athens. World J Gastroenterol 9(5):993-95, 2003.
24. Volf V, Marx D, Pliskova L, Sumegh L, Celko A. A survey of hepatitis B and C prevalence among the homeless community of Prague. Eur J Public Health 18(1):44-7, 2008.
25. Alvarez M, Godoy P. Prevalencia de la infección tuberculosa y por el virus VIH en los usuarios de un programa de reducción de riesgos para usuarios de drogas por vía parenteral. Rev Esp Salud Pública 73 (3):375-81, 1999.
26. Mateu P, Fridman S, Sandoval M. Pincharse sin infectarse: estrategias para prevenir la infección por el VIH y el VHC entre usuarios de drogas inyectables. Trastornos Adictivos 9(4):260-68, 2007.
27. González M, Pazos A, De los Santos I, Sanz J. Prevalencia de hepatitis C en población infectada por el VIH en el Area 2 de Madrid. An Med Interna (Madrid) 23(3):111-14, 2006.
28. Alter MJ. Epidemiology of viral hepatitis and HIV coinfection. J Hepatol 44(1):6-9, 2006.
29. Swan T. Hepatitis C: new treatments in the pipeline. Treatment Action Group. New York, 2008.
30. Sulkowski M, Moore R, Metha S, Chaisson R, Thomas D. Hepatitis C and progression of HIV disease. JAMA 288(2):199-206, 2002.
31. Duberg A, Torner A, Daviosdottir L, Aleman S, Blaxhult A, Svensson A, et al. Cause of death in individuals with chronic HBV and or HCV infection a nationwide community-based register study. J Viral Hepat 15(7):538-50, 2008.
32. Strauss R, Torner A, Duberg A, Hultcrantz Z, Ekdahl K. Hepatocelular carcinoma and other primary cancers in hepatitis C patients in Sweden - a low endemic country. J Viral Hepat 15(7):531-37, 2008.
33. Di Bisceglie. Natural history of hepatitis C: its impact on clinical management. Hepatology 31(4):1014-18, 2000.
34. Teo M, Hayes P. Management of hepatitis C. BMJ 70:51-69, 2004.
35. Zeuzem S. Treatment of hepatitis C virus infection. Schweiz Rundsh Med Prax 94(18):721-26, 2005.
36. Siragusa R, Passarino G, Mollo F, Tappero P. HCV positivity at postmortem among 793 heroin addicts examined at Piedmont (Italy). Panminerva Med 43(2):119-21, 2001.
37. Heim A, Wagner D, Rothamel T, Hartmann U, Flik J, Verhagen W. Evaluation of serological screening of cadaveric sera for donors selection for cornea transplantion. J Med Virol 58(3):291-95, 1999.
38. Zhang X, Constantine NT, Li L, Abdel-Hamid M, Bansal J, Smialek J. Application of comercial assays to detect IgG antibodies to hepatitis C virus in orine: a pilot study from autopsy cases. J Med Virol 44(2):187-91, 1994.
39. IHRA 2008. International Harm Reducction Addiction. IHRA's 19th Conference, Barcelona, 2008.
40. Editorial. Harm reduction ethics: Acknowledging the values and beliefs behind our actions. Int J Drug Policy 19:1-3, 2008.