ANFOTERICINA B PARA LA LEISHMANIASIS VISCERAL

North Potomac, EE.UU.

La lesihmaniasis visceral es una enfermedad endémica en la India que ha sido tratada con agentes clásicos como la anfotericina B deoxicolato. La toxicidad asociada con este medicamento, como el síndrome cardiovascular-respiratorio relacionado con la infusión, y el inconveniente de la aplicación de 15 inyecciones intravenosas han obligado a buscar nuevas alternativas de tratamiento que sean igual de eficientes y económicas, pero menos tóxicas y de más fácil administración.

 Fuente científica:  The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 92(3):471-473 aSNC

 Autores:  Berman J

 Palabras clave:  anfotericina liposomal

 Key Words:  leishmaniasis, amphotericin b, ambisome

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Institución principal:  Fast Track Drugs and Biologics
Correspondencia:  J Berman, MD 20878, North Potomac EE.UU.
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Aunque la anfotericina B deoxicolato ha sido el eje del tratamiento para la leishmaniasis visceral en países como la India (donde se presenta una resistencia > 90% para las sales de antimonio pentavalente), su toxicidad y la administración intravenosa por 15 días obligaron al estudio de otras formulaciones de anfotericina que fueran menos tóxicas y que permitieran aumentar las dosis individuales y, por lo tanto, acortar el tiempo de tratamiento, como por ejemplo, la presentación liposomal que puede administrarse en dosis de hasta 10 mg/kg/día, con una eficacia del 96%.  La leishmaniasis visceral es una enfermedad endémica en el subcontinente de la India, la región del Mediterráneo, el este de África y Brasil. El tratamiento se ha basado en agentes quimioterapéuticos como la anfotericina B deoxicolato o las sales de bismonio. La primera se utiliza más en la India por la alta resistencia a las sales. En un estudio reciente, la curación producida con la anfotericina (15 inyecciones de 1 mg/kg) fue del 99.6%. Debido a la toxicidad que tiene la anfotericina B deoxicolato, que puede producir desde fiebre y escalofríos hasta síndrome cardiorrespiratorio asociados con la infusión, así como reacciones renales y hematológicas, y a la difícil aplicación, que por ser intravenosa es complicada para el paciente, el grupo del Dr. Sundar en la India ha trabajado en la búsqueda de otras alternativas terapéuticas que sean igual de efectivas y de económicas pero que presenten menor toxicidad y sean de fácil aplicación. Una de las alternativas ha sido la evaluación de fármacos conteniendo anfotericina en diferentes formulaciones, lo que permite aumentar la dosis y disminuir los tiempos de tratamiento. Entre las opciones se encuentran: la anfotericina B liposomal,que ha sido la más estudiada y, aunque presenta el mismo tipo de reacciones adversas que la anfotericina deoxicolato, éstas son menos frecuentes y de menor intensidad, lo que mejora la tolerancia y permite el aumento de la dosis; esta droga se utilizó en dosis de 10 mg/kg por 5 días o en una sola dosis, con una eficacia del 96%. Otra opción es la anfotericina B complejo lipídico (ABLC) que en un ensayo en el que se la comparó con la formulación liposomal resultó inferior tanto en eficacia como en tolerancia. La anfotericina B dispersión coloidal (ABCD) tuvo un 97% de eficacia al ser utilizada por menos de una semana, mientras que anfotericina en emulsión (ABLE), en dosis de 15 mg/kg en una sola administración, obtuvo una efectividad de sólo el 85%. La fórmula india de la anfotericina B liposomal ha sido otro de los fármacos estudiados, del cual Sundar y cols. refirieron eficacia con una inyección de 10 mg/kg o de 15 mg/kg en una cohorte de 15 pacientes. El inconveniente de esta última fue el alto porcentaje de efectos adversos que, aunque reversibles, se consideraron frecuentes, además de no haber sido estudiada en ensayos grandes. También se evaluó la posibilidad de utilizar medicamentos con presentación diferente a la intravenosa, como la paromomicina que se aplica por vía intramuscular, y el agente oral miltefosina. El primer fármaco no tuvo buena eficacia al ser aplicado por 14 días, mientras que con el segundo se logró una efectividad del 96% al ser utilizado por 28 días en dosis de 2.5 mg/kg/día. Aunque la miltefosina fue la primera elección para utilizarse en India, la eficacia a los 10 años disminuyó al 90%; además, tiene efectos adversos gastrointestinales frecuentes y no puede administrarse en el embarazo. Otra opción fue el uso de tratamientos combinados que no sólo disminuye el tiempo de terapia intravenosa sino también la resistencia; por ejemplo, el uso de anfotericina liposomal, miltefosina y paronomicina tuvo una eficacia del 99%. El inconveniente de esta estrategia es que se debe mantener la cadena de frío, utilizar anticoncepción femenina y que no exime al paciente de la administración intravenosa.    En conclusión, la utilización de anfotericina en formulación liposomal resultó ser efectiva en dosis de 10 mg/kg en un solo día y superior en términos de tolerancia, costo y viabilidad a la anfotericina deoxicolato, por lo que en este momento es el fármaco de elección en la India aunque no así en otros países donde debe ser avalada por la Food and Drug Administration. Se han realizado avances importantes en cuanto a la quimioterapia para la leishmaniasis visceral, tanto con el advenimiento de formulaciones orales como con los cursos cortos de anfotericina liposomal.

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