Desde hace tres décadas la incidencia de uretritis no gonocócica supera a la gonorrea como primera causa de consulta urológica de los hombres. El fenómeno se explicaría porque la mayoría de los microbios que la causan no requieren ser informados, por lo que las parejas no son tratadas.

La uretritis no gonocócica (UNG) se manifiesta clínicamente por la secreción mucosa o purulenta a través de la uretra, acompañada por disuria o prurito en el meato uretral. La mayoría de las veces el diagnóstico es de exclusión luego de no poder detectar diplococos intracelulares en el extendido de material uretral. Dicho método es satisfactorio, ya que el tratamiento para la mayoría de las UNG es la tetraciclina.
El consultorio de enfermedades de transmisión sexual del Bnai Zion Medical Center atiende habitantes de la ciudad de Haifa, en el norte de Israel. Investigadores de dicho centro analizaron entre 1996 y 1998 a 238 hombres que concurrieron a la consulta con los síntomas descritos de uretritis. Fueron excluidos quienes habían tomado antibióticos antes de la consulta o habían orinado dentro de las dos horas previas. Los participantes primero contestaron un cuestionario acerca de sus costumbres sexuales y la expresión clínica de su enfermedad. La edad media de los individuos que tomaron parte de este estudio transversal fue de 34 años.
El diagnóstico presuntivo de UNG incluía la presencia de cuatro o más células polimorfonucleares por campo o piuria detectada en el extendido uretral, en ausencia de diplococos gramnegativos. Los pacientes fueron sometidos a hisopados intrauretrales. Dichas muestras fueron analizadas para detectar Neisseria gonorrheae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Trichomona vaginalis mediante cultivos. También se pesquisó la presencia de antígenos contra el Herpes simplex virus (HSV). Luego se analizó la primera orina mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en búsqueda de Chlamydia trachomatis. Finalmente fue evaluada la seropositividad contra el HSV tipo 1 y tipo 2 utilizando el método de ELISA.
De los 238 hombres con disuria o secreción uretral, se determinó la etiología de la uretritis en 71 (29.8%). Apenas tres de ellos (4.2%) presentaban N. gonorrheae. En los 68 pacientes restantes los gérmenes más comunes fueron C. trachomatis (51.5%) y U. urealyticum (45.6%). M. hominis fue recuperado en 9 cultivos, mientras T. vaginalis en solamente uno. En siete pacientes (13.2%) se identificó el HSV en la uretra. Al analizar los serotipos, tres fueron HSV-1, dos HSV-2 y dos eran seronegativos. Ninguno de estos individuos padecía lesiones genitales.
En 45 de los 68 participantes el germen identificado fue único. Sin embargo, la coinfección fue corriente. En 22% se detectaron dos microorganismos y en 11.8% fueron identificados tres. C. trachomatis es el patógeno más prevalente en las uretritis, como agente solitario o en asociación con otros. La clamidia es reconocida como la causa bacteriana más común de enfermedades de transmisión sexual. Dicho fenómeno se debe tanto a la historia natural asintomática en ambos sexos como a su persistencia en infecciones genitourinarias.
A pesar de que las complicaciones de la UNG son poco corrientes en los hombres, la infección en sus parejas femeninas puede tener consecuencias devastadoras a largo plazo. Entre ellas contamos el dolor pelviano crónico, la enfermedad inflamatoria pélvica, la infertilidad tubaria y el embarazo ectópico. Por lo tanto, es de primordial importancia detectar tempranamente el microorganismo responsable para instituir el tratamiento inmediato y adecuado. Lamentablemente, el trabajo israelí confirma que en la mayoría de los casos la UNG no permite el diagnóstico etiológico a pesar de realizar una investigación exhaustiva. Es más, dicho estudio mostró que la tasa de UNG no diagnosticadas podría ser más alta que la citada en la bibliografía, aunque tal vez la diferencia se deba principalmente a variaciones regionales en la prevalencia de gérmenes, en las técnicas empleadas para detectarlos o en el uso de antibióticos.
La educación de los hombres y sus parejas sexuales es fundamental para disminuir la incidencia de la UNG. Se debe alentar el uso de profilácticos o la abstinencia hasta lograr la curación. En todos los casos se intentará llegar al diagnóstico microbiológico, el cual permite realizar tratamientos específicos, reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Además, disminuye los costos al evitar la administración a ciegas de antibióticos.

Influencia de las Creencias de los Pacientes en la Aceptación de la Pesquisa Prostática

Effective Clinical Practice 5(3):120-129, 2002 


La información suministrada a los pacientes en relación con la pesquisa precoz del cáncer de próstata no es suficiente. Deben también considerarse las creencias de los individuos vinculadas a la salud y la enfermedad.

Las recomendaciones sobre la pesquisa del antígeno prostático específico (PSA) para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata incluyen el ofrecimiento de información de los riesgos y beneficios que supone su realización. Estas recomendaciones son compatibles con los principios éticos respecto de la autonomía de los sujetos; sin embargo tienen razón de ser en virtud de la ausencia de consensos para la pesquisa de rutina. 
Existen algunas teorías que consideran que la detección del antígeno puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata; otras, por el contrario, motivan preocupación porque muchos casos identificados por el método de pesquisa no tendrán expresión clínica. La controversia actual es la decisión de si la investigación del antígeno puede conducir a beneficio o a sufrimiento y dolor. 
Investigadores del Departamento de Medicina Interna y Pediatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale desarrollaron un estudio para la evaluación del proceso de toma de decisiones que tiene lugar luego de la información y la orientación en relación con la solicitud del PSA. 
A los fines de la evaluación se difundió la convocatoria para la incorporación de los sujetos en el estudio a través de avisos en periódicos y por correo dirigido a pacientes de atención primaria, seleccionados por una base de datos. 
El diseño se llevó a cabo con encuestas escritas y entrevistas cualitativas antes y después del ofrecimiento de la información para la detección del PSA, considerada como la intervención. 
Los sujetos incorporados en número de 40 respondieron una encuesta escrita. El 93% interpretó que la información suministrada fue desfavorable para la orientación positiva para la pesquisa. Sin embargo, 30 participantes (75%) dijeron que luego de la intervención intentaron solicitarla. 
En las entrevistas, un número considerable de sujetos en el estudio manifestó que las creencias subyacentes pudieron ser un motivo para el rechazo de la información ofrecida, y que contribuyeron en ocasiones en forma favorable y en otras negativamente para la aceptación del método de pesquisa. 
El análisis cualitativo consideró algunas creencias comunes, por ejemplo el miedo al cáncer, el rechazo por las estadísticas y la confianza en la ciencia, como responsables de influir favorable o desfavorablemente en la aceptación del estudio de pesquisa. 
Se enviaron cartas a 200 hombres previamente seleccionados, de entre 40-65 años de edad, que visitaron al médico poco tiempo antes. Los hombres con cáncer, los familiares del entrevistador, médicos y otros profesionales de la salud fueron excluidos de la muestra. 
Cada participante fue entrevistado durante 60-120 minutos, en persona, con materiales escritos y preguntas abiertas. Las respuestas fueron grabadas para su posterior análisis. 
Los resultados de la investigación mostraron que la mayoría de los hombres que habían sido sometidos a pruebas previas desearon volver a realizarlas. 
Las limitaciones de los métodos cualitativos se asociaron en parte con el tamaño reducido de la muestra, que no ofreció suficiente confianza para la generalización de las conclusiones, si bien los datos presentaron mayor riqueza que en encuestas mayores. 
Las creencias pueden ser muy variadas en diferentes poblaciones y vincularse con el grado de educación y el nivel socioeconómico. 
El proceso de la toma de decisiones comprende por lo menos dos participantes que comparten información y establecen consensos; nuevos estudios de comunicación serán de utilidad para determinar en qué medida los esfuerzos clínicos de orientación pueden clarificar los mitos predominantes. 
Los autores consideraron que el estudio no representó un alegato contra la orientación. Fue en realidad un estímulo para la búsqueda de consensos, con aceptación de los límites de la comunicación y el respeto por las decisiones personales de los individuos. 
Nuevas investigaciones que analicen la capacidad de los médicos para ayudar en las diferentes decisiones, y el conocimiento simultáneo de las creencias de los individuos y de los pacientes, serán de extrema utilidad. 

Relación entre el Volumen Glandular y la Detección del Cáncer de Próstata

Urology 61(1):167-171, 2003 


El porcentaje de diagnósticos de cáncer de próstata omitidos en la biopsia inicial y detectados en la siguiente se incrementa en relación con el aumento del volumen glandular; se sugiere la elección de otras técnicas diagnósticas en hombres con próstatas aumentadas de tamaño.

La aplicación de la biopsia transrectal constituye, desde 1989, un enfoque habitual para el diagnóstico de cáncer de próstata (CP). Sin embargo, en los últimos tiempos, independientemente de su amplia aceptación y uso extendido, numerosos estudios realizados evidencian que la biopsia aislada no ofreció en ocasiones una tasa confiable para la detección del cáncer. 
Diversos factores intentaron la explicación de las diferentes tasas de detección de CP en relación con el volumen glandular; los investigadores sugirieron el incremento en el número de biopsias centrales en los pacientes con glándulas prostáticas de gran tamaño. 
Investigadores de la División de Urología del Lenox Hill Hospital de la ciudad de Nueva York llevaron a cabo un estudio para la evaluación de la influencia del tamaño de la próstata y la detección del CP. 
A los fines del estudio se consideraron los datos de 4376 hombres que entre los meses de setiembre 1991 y setiembre 2000 fueron sometidos a una biopsia transrectal, guiada por ultrasonido. De los hombres seleccionados inicialmente, 556 se sometieron a una biopsia repetida por la presentación de una elevación persistente del antígeno prostático específico (superior a 4 ng/ml) y/o una anormalidad en el examen rectal digital o la existencia de hallazgos patológicos sospechosos. 
Se analizaron volúmenes de próstata seleccionados arbitrariamente de 50 cm3 o menos y de 50 cm3 o más, y volúmenes de 37.5 cm3 o menos y de 37.5 cm3 o más, y se comparó el porcentaje de CP no detectado en la biopsia inicial y sí en la biopsia siguiente. Se determinó además el volumen medio de la próstata de los hombres con CP. 
La edad de los pacientes, el nivel de antígeno prostático específico y los hallazgos del examen digital rectal fueron tomados en consideración. 
Los resultados de la investigación demostraron que el CP fue detectado en el 22% de los hombres sometidos a biopsia repetida. El porcentaje de CP omitido en la biopsia inicial y posteriormente detectado en la siguiente se incrementó en relación con el aumento del volumen. Se apreció una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de CP no detectado en el procedimiento inicial en volúmenes prostáticos de menos de 50 y 50 cm3 o más y entre volúmenes menores de 37.5 y 37.5 cm3 o mayores (p < 0.05). 
No se observó diferencia significativa en el antígeno prostático específico, la edad y el examen digital rectal entre cada grupo de corte según el tamaño de la próstata. 
Los hallazgos del estudio demuestran que la tasa de falsos negativos fue alrededor de más del doble cuando el volumen prostático excedió los 50 cm3. Los datos indican que más de la mitad de los hombres biopsiados en el estudio estuvieron potencialmente expuestos a riesgo significativamente mayor de omisión de diagnóstico de CP. 
Los autores reafirmaron que la diferencia entre el volumen prostático y el porcentaje de CP omitidos en el diagnóstico se explica en parte porque las muestras biopsiadas fueron fijas y representaron un porcentaje reducido del tamaño tisular presente en glándulas de tamaño superior, con incremento en la probabilidad de CP subdiagnosticado. 
En función de los datos presentados, los expertos concluyeron que existió una relación inversa entre el volumen de la próstata y la capacidad de la biopsia guiada para la detección del CP y sugieren la indicación de procedimientos de mayor extensión para el uso selectivo. 

El Estudio Doppler de los Cánceres Prostáticos Permite Determinar a Priori la Respuesta a la Radioterapia

Diferencias Geográficas en la Prevalencia de Disfunción Eréctil 

Urology 61(1):60-64, Ene 2003


La disfunción eréctil es un problema internacional, cuya prevalencia y severidad aumentan con la edad. A pesar de las particularidades de cada nación, las relaciones entre erección inadecuada, enfermedades asociadas y hábito de vida son uniformes.

La disfunción eréctil (DE) es la imposibilidad de lograr o conservar la erección satisfactoria para mantener relaciones sexuales. Es problema corriente en la mediana edad y la ancianidad. Las estadísticas existentes, de países en todo el mundo, hacen difícil la comparación debido a las diferentes definiciones utilizadas. 
Científicos de cinco países combinaron sus esfuerzos para realizar una encuesta internacional de corte transversal utilizando el mismo cuestionario. El objetivo fue determinar la prevalencia de la DE en diferentes regiones geográficas, etnias y culturas. Los países seleccionados fueron Brasil, Italia, Japón y Malasia. El grupo estudiado comprendió hombres entre 40 y 70 años. En cada lugar se encuestaron 600 sujetos entre 1997 y 1998. La pregunta básica formulada a los participantes evaluó el número de veces en que lograban erecciones satisfactorias. Quienes contestaron «siempre» fueron clasificados como sanos en cuanto a su función sexual. Por su parte, se consideró que quienes respondieron «generalmente», «a veces» o «nunca» sufrían DE de grado leve, moderado o completo, respectivamente. 
La prevalencia corregida por edad de DE moderada o completa fue de 34% en Japón, 22% en Malasia, 17% en Italia y 15% en Brasil. Por otro lado, la prevalencia global específica para cada edad fue de 9% en los hombres de entre 40 y 44 años, 12% entre los 45 y 49 años, 18% entre los 50 y 54, 29% entre los 55 y 59, 38% entre 60 y 64 y 54% para los sujetos entre 65 y 70. 
Los enfermos mostraban riesgo aumentado de DE si sufrían diabetes, enfermedades cardíacas, síntomas del tracto urinario inferior, tabaquismo severo y depresión. 
Dicho riesgo se incrementaba 10% por año de edad. Finalmente, los factores cuya relación con la DE es inversamente proporcional son la educación, la actividad física y el consumo de alcohol. 
Los resultados confirman que la DE es un problema ampliamente diseminado entre los hombres maduros, más allá de la diversidad epidemiológica, étnica o ambiental. La prevalencia de DE varía en los distintos países, pero el patrón de edades y las enfermedades de base y conductas con las que se asocia son similares. El riesgo específico en cada país puede reflejar la influencia del aspecto genético o de diferencias culturales en la percepción de la DE y la actitud frente a ella. La variación nacional también podría deberse a la forma en que fue implementado el cuestionario en cada lugar. 
El porcentaje de respuestas obtenido fue marcadamente inferior en Japón y Malasia. Dicha variación también podría deberse a factores culturales. Sin embargo, las tasas de respuesta no influyen sobre el estudio de la asociación porque la encuesta fue presentada como un relevamiento general de la salud de los adultos sanos. Como en todas las investigaciones epidemiológicas, los resultados están sujetos a cierto nivel de imprecisión. La consecuencia más esperable sería el subregistro del número de personas que padecen DE. 
La mayor limitación del trabajo es que la recolección de información se limitó a lo referido por el propio paciente. Por lo tanto las enfermedades que presentan pocos síntomas pueden haber sido escasamente informadas. 
La DE es provocada generalmente por trastornos vasculares. Ello explica que la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas tengan relación importante con las erecciones insatisfactorias. La depresión podría provocar DE, pero al mismo tiempo la DE empeora los síntomas depresivos. 
Es probable que el hallazgo de que la mayor educación se asocia con menor prevalencia de DE esté relacionada con el hecho de que los individuos escasamente instruidos muchas veces ignoran las patologías que sufren, lo que origina el subregistro de enfermedades predisponentes en dicho grupo. 
La mayoría de los hombres que padecían DE no buscaron atención médica. La principal causa parece ser la negación a sufrir dicho trastorno. Los resultados demuestran que la DE aumenta con la edad, pero no es consecuencia inevitable del envejecimiento. Dado que el estudio internacional fue llevado a cabo antes de la introducción del sildenafilo oral, será interesante ver las variaciones que provocará la terapia con dicho fármaco. 

Confirman Mayor Incidencia del Cáncer de Vejiga entre los Hombres

European Urology 43(1):53-62, Ene 2003


Los resultados del estudio confirman la mayor incidencia de cáncer de vejiga en el sexo masculino, y además destacan las diferentes características histopatológicas de los tumores entre hombres y mujeres.

El cáncer de vejiga es la cuarta causa más frecuente de malignidad entre los hombres en los países industrializados y la menos frecuente en las mujeres, especialmente en el sudeste europeo, en donde se ubica en la posición número 10.
El mayor índice de estos tumores entre los hombres ocurre en todas las regiones del mundo, independientemente de la edad, y varían desde 3:1 en los EE.UU. hasta 7:1 en España y otros países europeos.
Varios expertos han buscado explicación a tales diferencias entre hombres y mujeres, investigando sus causas en los hábitos de fumar o las exposiciones laborales, así como en hechos anatómicos, hábitos urinarios, infección del tracto y diferencias hormonales entre ambos sexos; el problema aún no ha sido resuelto.
Según los autores, pocos trabajos han comunicado las diferencias entre sexos acerca de las características clínicas y patológicas de los tumores de la vejiga, aunque varios de ellos han encontrado diferencias en el tipo histológico, y el estadio y grado tumoral.
Los resultados del presente análisis confirman el índice mucho más alto de incidencia del cáncer de vejiga entre los hombres con respecto a las mujeres y, además, destacan las diferencias sustanciales en el tipo histológico del tumor encontrado en los 2 sexos.
Se incluyeron 615 pacientes provenientes de 17 hospitales en 5 regiones de España, entre 1997 y 2000, con diagnóstico confirmado histológicamente de cáncer de vejiga. Para establecer la independencia estadística de 2 variables categóricas, se utilizó el test de chi cuadrado, y los resultados se consideraron significativos para valores de p inferiores a 0.05 en 2 dimensiones.
Se buscaron las diferencias relacionadas con el sexo en los tumores superficiales y en los infiltrativos de manera independiente, ya que se ha propuesto que los 2 tipos tumorales podrían ser entidades moleculares diferentes y, además, el carcinoma de células transicionales es el tipo histológico predominante en los países industrializados.
Los resultados de este ensayo estuvieron de acuerdo con lo mencionado anteriormente; la proporción de carcinomas transicionales «puros» fue significativamente mayor en los tumores superficiales, hecho que puede ser explicado porque los tumores de tipo invasivo tienden a estar compuestos por histologías mixtas. Cuando el análisis se estratificó de acuerdo con el sexo, se observó que el diagnóstico de histología mixta fue más común en las mujeres.
El índice comparativo entre hombres y mujeres fue de casi 7:1, tanto para los tumores infiltrativos como para los superficiales, lo que confirma los resultados de otras grandes series de pacientes publicadas.
En este ensayo, comentan los autores, los datos se recolectaron retrospectivamente. La falta de información detallada es un problema mayor cuando se utilizan los registros médicos como fuente, aunque el hecho de que todos los profesionales utilizaran el mismo cuestionario minimiza la posibilidad de clasificación errónea, y el amplio tamaño de la muestra permite la estratificación de los resultados de acuerdo con los subgrupos tumorales.
En conclusión, señalan los autores, además de confirmar la amplia diferencia por la mayor incidencia de cáncer de vejiga en los hombres, el presente ensayo demostró que existen diferencias histológicas en la presentación de los tumores entre ambos sexos.
Si bien no se ha podido establecer la asociación de dichas diferencias con la aparición de recurrencias del tumor, se observó también que los tratamientos estándar se aplicaron menos comúnmente a las mujeres que a los hombres, y aquellas fueron tratadas en forma más agresiva. 
Estos hallazgos, comentan, deberían ser tomados en cuenta cuando se analizan las diferencias relacionadas con el sexo para el pronóstico del cáncer de vejiga.

Buenos Resultados de la Prostatectomía Radical Laparoscópica


Archivos Españoles de Urología 56(3):287-293, 2003


Los resultados del estudio revelan que la técnica por laparoscopia para la prostatectomía radical es confiable y se encuentra al alcance de los urólogos con interés en realizarla.

Además de la cirugía tradicional, existen diversos tratamientos eficaces contra el cáncer de próstata, tales como la radioterapia externa, la braquiterapia, el bloqueo hormonal y la crioterapia, que compiten desde el punto de vista de los efectos adversos. La cirugía tiene la ventaja indiscutible de lograr la extirpación del órgano enfermo, lo que permite además el estudio anatomopatológico del tumor.
La aparición de una técnica estandarizada de prostatectomía radical por vía laparoscópica ha mejorado aún más la situación. Mediante dicha técnica es posible intervenir con gran precisión tanto en la exéresis como en la reconstrucción, con disminución de la lesión parietal y el sangrado quirúrgico, y retiro de la sonda vesical antes del alta.
No existen contraindicaciones absolutas para la técnica, aunque podrían plantearse algunas contraindicaciones relativas dependientes de la experiencia del centro en donde se va a realizar la técnica quirúrgica.
Los resultados de este estudio demuestran que la cirugía laparoscópica de la próstata se ha convertido en un procedimiento perfectamente factible y al alcance de los medios hospitalarios disponibles, por lo que se le avizora un gran futuro como opción terapéutica.
Se analizaron en este ensayo 27 prostatectomías radicales laparoscópicas realizadas entre noviembre de 2001 y noviembre de 2002, en casos clínicamente localizados en donde se podía obviar la linfadenectomía.
La técnica laparoscópica para la prostatectomía ha sido incorporada en algunos centros, con mortalidad global de 17% y tasas de reintervenciones de 3.7% y de reconversión de 1.2%; por otra parte, es claramente ventajosa con respecto a la cirugía abierta en lo que se refiere a los costos.
Se han observado 2 casos de fuga urinaria posoperatoria, 3 de estenosis de la anastomosis, con un índice de 57% de erecciones a los 6 meses, lo que puede evaluarse como correcto. El número necesario de prostatectomías a ser realizadas para obtener el hábito quirúrgico ha sido estimado en 40, aunque el desgaste físico es notorio hasta haber superado los 20 casos.
Se aprecia incremento tanto del estadio clínico como del de Gleason en el análisis posquirúrgico; las diferencias no son estadísticamente significativas para el estadio, pero sí para el Gleason, aunque sin relación con la técnica quirúrgica.
En cuanto a los resultados anatomopatológicos, los márgenes quirúrgicos pueden parecer elevados, aunque dichos márgenes positivos pueden depender del tipo de estudio, del patólogo, del tumor que se extiende por fuera de la próstata o de la técnica quirúrgica.
En conclusión, señalan los autores, se puede considerar que la cirugía laparoscópica de la próstata tiene futuro, ya que se ha convertido en opción terapéutica factible, reproducible y al alcance de los medios hospitalarios. Se requiere un esfuerzo inicial para su incorporación y desarrollo, pero luego de dicho período queda al alcance de los urólogos interesados en la técnica. La baja morbilidad, junto con los resultados oncológicos similares a los de la cirugía abierta y una muy posible disminución de los efectos adversos, destacan, nos hace sentir muy optimistas.
Los presentes resultados pueden ser aún mejorables, ya que a medida que aumente la experiencia, con menores tiempos quirúrgicos y mejores resultados oncológicos y funcionales, será posible establecer este abordaje como opción terapéutica en la mayoría de los casos. 

Resultados de la Braquiterapia en la Evolución del Cáncer Prostático

European Urology 44(1):40-46, Jul 2003



Si bien la evidencia clínica de las terapias para el cáncer localizado de próstata es escasa, la evolución parece similar para la prostatectomía radical, la radioterapia externa y la braquiterapia.