Abordaje de las Complicaciones Traumáticas durante la Cirugía Ginecológica
Oxford, Reino Unido
Aún con la aplicación de mejores técnicas quirúrgicas, los traumatismos accidentales a estructuras vecinas son comunes. Las lesiones deben identificarse lo antes posible para poder ser reparadas correctamente. La paciente debe ser informada en forma precisa.
Current Obstetrics & Gynaecology 14:52-61,2004
Autores:
MacKenzie IZ.
Institución/es participante/s en la investigación:
Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, John Radcliffe Hospital, Oxford, Reino Unido.
Título original:
[Management of Traumatic Complications during Gynaecological Surgery]
Título en castellano:
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TRAUMATICAS DE LA CIRUGÍA GINECOLOGICA
Introducción
En este artículo los autores analizan las posibles complicaciones que pueden ocurrir
accidentalmente durante cirugías ginecológicas (excluidas las que se efectúan en las etapas
finales de la gestación), inclusive las intervenciones destinadas a interrumpir el embarazo
durante el primer o segundo trimestre. Ponen especial énfasis en la detección temprana del
daño, ya que la reparación suele ser más fácil en ese momento. El tratamiento rápido y
correcto reduce sustancialmente la frecuencia de secuelas a largo plazo.
Lesiones asociadas con las incisiones en la pared abdominal anterior
Todas las laparoscopias y las laparotomías se asocian con riesgo potencial de este tipo de
daño.
Daño vascular.
Las operaciones con incisión de Pfannestiel,
especialmente cuando deben ser más extensas para la eliminación de grandes masas
pelvianas, pueden asociarse con división o laceración de vasos principales ubicados en la
pared abdominal anterior. Las venas y arterias epigástricas inferiores son particularmente
vulnerables. El daño a menudo se identifica en forma rápida por el sangrado importante o por
la rápida aparición de un hematoma. El vaso lesionado debe ser ligado; aunque la diatermia
puede ser útil debe tenerse especial cuidado en lograr una correcta hemostasia. Estos vasos
también pueden ser lesionados cuando se practican incisiones en la fosa iliaca para
procedimientos laparoscópicos. El riesgo de daño puede reducirse mediante la
transiluminación de la pared abdominal que permite identificar el curso de los vasos.
El trauma de pequeños vasos de la pared abdominal puede pasar inadvertido y por este
motivo algunos cirujanos son partidarios de colocar en forma rutinaria un drenaje al finalizar la
laparotomía. Sin embargo, esta estrategia no evita la posibilidad de que se forme un
hematoma, a menudo reconocible en el período posquirúrgico inmediato. El drenaje puede
ocurrir en forma espontánea a nivel de la cicatriz o puede ser necesaria la reintervención. En
este momento no suele ser posible identificar el vaso que ocasionó el problema pero la incisión
que se abre en una segunda operación suele cicatrizar sin problemas.
Las incisiones en la línea media inferior se asocian con menos riesgo de daño vascular. No
obstante, los drenajes intraperitoneales pueden representar una fuente adicional de daño; los
vasos epigástricos inferiores son especialmente susceptibles.
Daño vesical.
La evacuación de la vejiga antes de la operación y la
confirmación laparoscópica de que la misma no se encuentra distendida son estrategias útiles
para evitar una cistotomía accidental. A menos que el trauma sea muy pequeño, la reparación
debe hacerse en dos capas con suturas que se reabsorben. La colocación de un drenaje
suprapúbico o un catéter transuretral durante 7 a 10 días es oportuno; el riesgo de que se
forme una fístula es insignificante.
Daño nervioso.
Los dispositivos de retracción abdominal pueden
ocasionar neuropatía femoral. El diagnóstico se realiza varios días después de la cirugía
cuando el paciente refiere adormecimiento de la parte anterior del muslo. No se requiere
tratamiento específico ya que habitualmente hay recuperación espontánea de la función
nerviosa en el transcurso de los meses posteriores.
Traumatismos durante las intervenciones intraabdominales
Aunque puede ocurrir en cualquier enferma es más común en pacientes obesas sometidas a
cirugías radicales y cuando hay alteraciones anatómicas ocasionadas por adherencias o
grandes tumores.
Daño intestinal.
La abertura del abdomen puede ser causa de lesiones
en intestino delgado o grueso, especialmente cuando hay adherencias a la pared abdominal
anterior. Es imprescindible reconocer la magnitud del daño para aplicar el mejor método de
reparación. El traumatismo asociado con el uso de diatermia o láser suele ser más grande que
el que se sospecha inicialmente. Las laceraciones intestinales pequeñas habitualmente pueden
ser reparadas con una sutura que abarque todas las capas de la pared menos la mucosa.
Cuando la lesión compromete toda la profundidad de la pared intestinal, la reparación debe
hacerse en dos capas.
En los traumatismos al intestino grueso o cuando se lesionan los vasos mesentéricos con
isquemia de la pared es necesaria la resección del segmento especialmente si se sospecha
alteración de la viabilidad. Luego de la anastomosis intestinal deben repararse los vasos
mesentéricos y, en ocasiones, debe realizarse lavado peritoneal. En la mayoría de los casos se
indican antibióticos. En caso de daño importante, particularmente en intestino grueso, puede
ser necesaria la colostomía temporaria.
Daño vesical
Debe reconocerse y repararse rápidamente para evitar
que se forme una fístula. Las lesiones que abarcan la totalidad de la pared deben repararse en
dos capas. En forma semejante a lo que ocurre en lesiones intestinales, hay diversas opiniones
en términos de la mejor técnica. Sea cual fuere el procedimiento que se aplique debe tenerse
especial cuidado de no incluir al uréter en la corrección y en caso de duda debe efectuarse
cistoscopia y cateterización de uréter. La remoción del catéter suprapúbico o uretral 7 a 10
días después debería estar precedida por un estudio de contraste para asegurar la correcta
reparación.
Durante la cirugía suprapúbica del cuello vesical puede realizarse inadvertidamente una sutura
transvesical, la cual debe ser eliminada ya que su permanencia en el lugar puede ocasionar la
formación de cálculos o de una fístula.
Daño de uréteres.
El uréter es pasible de ser dañado durante la
ooforectomía a nivel del borde pelviano por encima de la bifurcación de la arteria iliaca común
en la región donde se divide el ligamento infundíbulo-pélvico. También puede lesionarse
cuando pasa por la pared pelviana por debajo del peritoneo parietal y más frecuentemente
durante el recorrido a través del canal para llegar al ángulo vesical. El daño puede ser directo
por el escalpelo, diatermia o láser o puede obedecer a necrosis isquémica o
desvascularización. También puede ocurrir oclusión por sutura o ligadura. El traumatismo es
más frecuente cuando hay adherencias que involucran a la pared pelviana, en caso de
enfermedad inflamatoria crónica de pelvis o endometriosis. Un amplio tumor ovárico o uterino
puede ocasionar distorsión anatómica y aumentar la vulnerabilidad de los uréteres. La
búsqueda de lesión ureteral durante la histerectomía radical por enfermedad maligna es
crucial.
Daño vascular.
Los vasos principales de la pelvis, habitualmente uno de
los vasos ilíacos, pueden sufrir lesiones. La linfadenectomía pelviana puede ser compleja
cuando los ganglios son tumorales y cuando hay invasión de la arteria adyacente. El sangrado
puede ser excesivo y requerir la participación de un cirujano vascular.
En otras cirugías no complicadas también puede ocurrir sangrado incontrolable. La división
laparoscópica de los ligamentos útero-sacros que se realiza en el tratamiento de la
dismenorrea grave puede ser causa de hemorragia que no se controla con diatermia
laparoscópica; para lograr la hemostasia en estos casos, puede ser necesaria una laparotomía.
El sangrado persistente a partir de los pedículos uterinos puede ser difícil de reparar. Esta
situación puede acompañarse de lesión ureteral; en ocasiones puede ser más seguro el
aislamiento y ligadura de la arteria ilíaca interna o de su rama anterior. La cirugía en la
cavidad de Retzius, para el tratamiento de la incontinencia de estrés, puede ocasionar
hematomas. En la mayoría de los casos no se requiere ningún tratamiento específico.
Daño linfático.
Muchas mujeres pueden presentar linfoquistes o linfocele
por encima del ligamento inguinal luego de la linfadenectomía pélvica realizada como parte de
la histerectomía radical por cáncer de cuello uterino. Las lesiones pueden ser de tamaño
importante, hasta el punto de ocasionar obstrucción ureteral que deriva en hidrouréter e
hidronefrosis. Habitualmente las complicaciones no se presentan hasta después de
transcurridas algunas semanas de la cirugía.
Daño óseo.
Las suturas de los tejidos parauretrales al periostio, como en
la uretropexia de Marshall-Marchetti-Kranz, pueden ser causa de periostitis y de dolor crónico.
Lo mismo ocurre en las vértebras sacras anteriores en mujeres sometidas a fijación por
sacrocolpopexia. No existe una explicación convincente para este fenómeno que, por lo
general, no demanda un tratamiento específico. Parece razonable evitar la colocación de
grandes suturas profundas en el periostio.
Lesiones durante la cirugía intrauterina
La mayoría de las operaciones ginecológicas incluyen el pasaje de instrumentos a través del
cuello cervical dilatado y del útero en el contexto de raspado uterino diagnóstico y terapéutico,
toma de biopsia endometrial e histeroscopia. Asimismo, se realizan para extirpar pólipos
uterinos, fibromas submucosos y septos en útero como así también para extraer feto muerto y
retenido o en el caso de aborto terapéutico.
Daño cervical.
La dilatación cervical mecánica puede lesionar el cuello
del útero. Las lesiones leves a menudo no se asocian con complicaciones importantes o
secuelas a largo plazo. Las laceraciones menores ocurren con una frecuencia del 3% al 4%
mientras que en menos del 1% de los casos hay lesiones más profundas. El uso local previo
de prostaglandinas en mujeres embarazadas redujo considerablemente este porcentaje a
menos de un 0.1%. Empero, la ventaja en mujeres no gestantes aún es incierta. Las
laceraciones que comprometen todo el espesor de pared deben ser reparadas rápidamente
para reducir el riesgo de compromiso de la integridad cervical. Las lesiones que no se reparan
en forma y tiempo apropiados pueden asociarse con la formación de fístulas cérvico-vaginales
que se manifiesta clínicamente por secreción acuosa persistente, dispareunia y sangrado
poscoito.
Traumatismo del cuerpo del útero.
Es posible que las perforaciones
del útero en relación con la dilatación cervical se den con más frecuencia que la estimada. Se
considera que ocurren con una frecuencia del 0.2% al 0.7%. El examen con ambas manos
para conocer el tamaño del útero y su posición antes de la intervención es un paso esencial
para reducir el riesgo. Cuando la dilatación cervical es dificultosa puede generarse un falso
pasaje en el tejido cervical que se extiende hasta el miometrio. La complicación siguiente es la
perforación que llega a la cavidad peritoneal.
Cuando se dispone de equipos de ecografía puede ser más sencillo confirmar la perforación.
Cuando esto no es posible o en caso de que las dudas persistan es conveniente realizar
laparoscopia. Durante la resección diatérmica del endometrio o de fibromas puede generarse
daño del fondo del útero que puede detectarse con histeroscopia que permite conocer la
magnitud del daño y la integridad del intestino a la vez que facilita la reparación.
En mujeres que son sometidas a interrupción de la gestación o a evacuación quirúrgica de feto
muerto y retenido, la perforación debe sospecharse cuando en el instrumento aparece grasa
(de estructuras adyacentes). En esta situación debe efectuarse una laparoscopia y, en caso de
que la magnitud del daño no pueda establecerse con precisión, está indicada la laparotomía.
La enferma debe ser informada acerca de la existencia de un área de pared uterina debilitada,
en caso de que desee quedar nuevamente embarazada.
Trauma durante la cirugía vaginal
Esencialmente la cirugía de vagina se asocia con riesgo de traumatismo en recto posterior,
vejiga y uretra anterior. Cuando hay prolapso uterino más importante pueden comprometerse
los uréteres.
Lesión rectal y vesical.
La falta de identificación de un traumatismo
rectal puede ser causa de formación de una fístula recto-vaginal o recto-perineal, difíciles de
reparar. Cuando el daño es extenso es preferible la colostomía temporaria. La cistotomía
accidental debe ser identificada y reparada en el momento.
Daño de uréteres y uretra.
El riesgo de lesión u obstrucción de uréteres
es más importante en mujeres con prolapso, situación en la que los uréteres y la vejiga
pueden ser desplazados de su sitio anatómico normal. Muy frecuentemente la reparación
requiere laparotomía.
El daño uretral es más común en la colporrafia anterior destinada a corregir un cistouretrocele
y especialmente cuando hubo una cirugía previa. También puede ocurrir durante la eliminación
de quistes vaginales, quistes parauretrales o en la remoción de un quiste del túbulo de Skene.
Cuando se confunde un divertículo uretral con un quiste vaginal también puede lesionarse la
uretra y es posible que posteriormente se forme una fístula.
Traumatismos durante la cirugía inguinal y de la vulva
Daño rectal. Lesión anal.
Cuando se efectúan intervenciones perineales
para corregir defectos ocasionados por el parto pueden quedar cicatrices que alteran la
anatomía normal. La incisión perineal debe efectuarse con máxima cautela para evitar el daño
al recto desplazado. La inserción no intencional de una sutura en la mucosa del recto durante
la colporrafia posterior puede ser causa de fístula recto-vaginal o recto-perineal. La lesión del
esfínter anal debe repararse en el momento. Debe contemplarse la profilaxis con antibióticos.
Daño vascular y de nervios.
La vulva es una región con mucha
irrigación, esencialmente en la zona del clítoris y de las glándulas de Bartholin, por lo que la
cirugía suele asociarse con sangrado importante. Aún con los mejores cuidados es frecuente
que se forme un hematoma. En algunos casos es preferible solicitar la ayuda de un cirujano
vascular.
Debe evitarse la división de los nervios femorales anterior y lateral ya que no hay tratamiento
de reparación y se generará una zona de parestesias.
Lesión al sistema de drenaje linfático.
Los linfoquistes son
complicaciones relativamente frecuentes en la disección en bloque de glándulas inguinales
superficiales y profundas. Si bien puede realizarse drenaje, la recurrencia es común por lo que
este abordaje debe evitarse. Más aún, puede acompañarse de infección y de secreción
persistente.
Conclusiones
Aún con el uso de mejores técnicas e instrumentos se observan traumatismos accidentales
durante las cirugías ginecológicas rutinarias y complejas. El punto más importante, en
cualquier caso, es la detección precoz del daño para poder repararlo en la forma adecuada. La
paciente debe ser informada acerca de las posibles consecuencias a largo plazo, señala
finalmente el experto.
¿Parto Vaginal o Cesárea? Fundamentos y Viabilidad de un Ensayo Aleatorizado Controlado
Boston, EE.UU.
El incremento de las tasas de cesárea registrado en los últimos años hace necesaria y ética la realización de un ensayo aleatorizado controlado que evalúe los beneficios y perjuicios del parto quirúrgico versus la vía vaginal.
American Journal of Obstetrics and Gynecology190:314-318, 2004
Autores:
Ecker J.
Institución/es participante/s en la investigación:
Vincent Memorial Obstetric Service, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, EE.UU.
Título original:
[Once a Pregnancy, Always a Cesarean? Rationale and Feasibility of a Randomized Controlled Trial]
Título en castellano:
PROPONEN LA REALIZACION DE UN ESTUDIO DE GRANDES PROPORCIONES PARA DETERMINAR LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA CESAREA ELECTIVA VERSUS EL PARTO VAGINAL
Introducción
El 22.9% de los nacimientos ocurridos en EE.UU. en 2000 ocurrieron por cesárea, y esa
proporción va en aumento. Sin embargo, la mayoría de los partos son aún vaginales. Se
asume -en general- que el parto vaginal (PV) exitoso se asocia con menos complicaciones
maternas que el quirúrgico, sin incrementos significativos de los riesgos neonatales. Tal
afirmación no ha sido probada hasta la fecha. El propósito de este estudio es exponer los
fundamentos que justificarían realizar cesárea como método electivo y planeado de
terminación de todos los embarazos, y examinar la viabilidad de organizar un ensayo de
este tipo.
Fundamentos para un ensayo prospectivo de cesárea primaria electiva (CPE)
Riesgos y beneficios maternos.
Las complicaciones asociadas tanto
al parto vaginal como a la cesárea incluyen sangrado, infección, tromboembolismo, lesiones
de los órganos pelvianos y abdominales, complicaciones anestésicas mayores y muerte; sin
embargo, su incidencia es baja.
Sin embargo, una proporción de todos los embarazos requerirán cesárea, aún cuando se
haya planeado inicialmente un parto vaginal.
Cuando se evalúan los beneficios de la CPE frente al PV, es necesario considerar aparte las
cesáreas no planeadas o de urgencia, puesto que se asocian a mayor morbilidad materna.
Por ello, una CPE podría reducir la morbilidad global al eliminar la posibilidad de cesárea de
urgencia. Siguiendo este pensamiento, algunos han señalado que la terminación de todos
los embarazos por CPE disminuiría la mortalidad materna.
Un informe de 1988 acerca de la mortalidad materna en Massachusetts describió tasas de
5.8 y 10.8 por 100 000, respectivamente, para todas las cesáreas y partos vaginales
ocurridos entre 1954 y 1985. Otros ensayos hallaron un riesgo relativo (RR) de 2-5 para la
mortalidad materna, en favor del PV; dichos datos no distinguen entre cesáreas electivas o
intraparto. Un estudio retrospectivo de 718 mujeres sometidas a CEP en un hospital
noruego entre 1983 y 1992 informó una tasa de complicaciones intraoperatorias de 9.1%, y
de complicaciones posoperatorias mayores de 2.6%, pero no detalló las ocurridas luego de
los PV.
Un estudio acerca de 2 889 mujeres que recibieron segunda cesárea electiva halló 0.6% de
lesiones quirúrgicas (laceración del intestino, uréter o arteria uterina, o extensión de la
histerectomía), 6.4% de fiebre puerperal, 1.3% de transfusiones sanguíneas y 2.2% de
infecciones de la herida operatoria; tales complicaciones podrían ser menos frecuentes
luego de una CEP.
Algunos ensayos sostienen que las cesáreas conllevan beneficios maternos a largo plazo,
como menor riesgo de prolapso pelviano e incontinencia. Otros ensayos no aleatorizados
imputaron al PV secuelas como incontinencia fecal y urinaria posparto. Estas complicaciones
serían menos frecuentes -según estudios retrospectivos- luego de una cesárea. Esto último
es apoyado por un reciente estudio aleatorizado prospectivo sobre cesáreas en presentación
pelviana, que halló a los 3 meses de posparto un RR de incontinencia urinaria de 0.612 para
las cesáreas versus PV.
Cualquier protocolo respecto de la CPE debe ser evaluado en el contexto de la vida
reproductiva completa de las mujeres, puesto que muchas planearán más de un embarazo.
Luego de un primer PV sin complicaciones, un segundo embarazo casi siempre finalizará
otro PV sin dificultades. Ello no ocurre con las cesáreas, dado que el riesgo de ciertas
complicaciones obstétricas (placenta previa o ácreta, rotura uterina) y operatorias
(sangrado, infección, lesiones pelvianas) aumenta con las sucesivas cesáreas. Un estudio
señaló que el riesgo de placenta previa o ácreta luego de 4 cesáreas es de 60%.
Algunos estudios han vinculado la cesárea con disminución de la fecundidad y aumento del
riesgo de aborto, embarazo ectópico o neonatos de bajo peso.
Riesgos y beneficios neonatales.
El riesgo de muerte fetal
intrauterina (MFI) aumenta desde 1.3/1 000 durante la semana 39 de gestación hasta 5.3/1
000 hacia la semana 42. En los embarazos de bajo riesgo, los estudios de vitalidad fetal
suelen comenzar en la semana 41; pero aún cuando se las emplee más precozmente, tales
pruebas no evitan completamente la MFI. Esa mortalidad podría ser evitada planeando la
terminación del embarazo.
El trabajo de parto conlleva morbimortalidad, que podría ser evitada con una CPE. El
monitoreo fetal no predice perfectamente el bienestar o compromiso fetales, aun cuando se
lo utilice óptima y universalmente. El 10% de los casos de parálisis cerebral (1.6/10 000
partos) obedece a eventos intraparto; la cesárea prevendría algunos de estos casos.
La cesárea reduce -además- el riesgo de lesiones de nacimiento tales como la parálisis de
Erb y las fracturas de huesos largos, que complican 1/700 partos vaginales (RR = 0.05
versus PV). Los partos con ventosa extractora o fórceps representan 10% de los PV
estadounidenses, y se asocian a riesgo adicional de lesiones del cuero cabelludo,
cefalohematoma, hemorragia subdural e intracraneal, y lesiones oculares o neurológicas.
El síndrome de aspiración meconial (SAM) complica 2% a 4% de los nacimientos con líquido
teñido por meconio, y es fatal en 10% a 20% de los casos. El SAM se asocia en parte con la
presencia de líquido meconial durante el parto y a alteraciones intraparto de la frecuencia
cardíaca fetal. La prevalencia de líquido amniótico meconial aumenta con la edad
gestacional (13% a las 36-39 semanas; 23% luego de las 41 semanas). Pese a que el SAM
es observado raramente en una cesárea planeada, la reducción del número de embarazos
postérmino y de la probabilidad de PV podría reducir las tasas de esta patología.
El trabajo de parto prolongado en presencia de membranas rotas es el factor de riesgo más
importante de infección intraamniótica, la cual aumenta el riesgo de infección neonatal. Este
riesgo es muy inferior luego de una cesárea programada.
Sin embargo, ciertas complicaciones neonatales como la taquipnea transitoria, el síndrome
de dificultad respiratoria y la hipertensión pulmonar persistente son más comunes luego de
una cesárea, especialmente si es electiva. Tales complicaciones pueden ser producto de la
prematurez iatrogénica que ocurre al programar cesáreas antes de la madurez fetal.
¿Puede organizarse un ensayo prospectivo con CPEs?
Viabilidad.
Las mujeres deberían ser aleatoriamente asignadas a un
plan de terminación del embarazo que pudiera ser utilizado por el resto de sus vidas
reproductivas. Además, las mujeres enroladas deberían ser seguidas por muchos años. Las
mujeres sometidas a CPE deberían terminar sus embarazos subsiguientes por la misma vía,
mientras que aquéllas aleatorizadas para PV deberían continuar con este método, a menos
que sus futuros embarazos se compliquen, haciendo necesaria una cesárea. Este diseño
permitiría detectar morbilidad remota asociada (tal como prolapso pelviano), así como
patología vinculada a la reiteración de varios PVs o cesáreas (como placenta ácreta). Este
proyecto permitiría también la recolección prospectiva de datos vitales acerca de costos,
utilización de recursos y satisfacción de las pacientes. Los ensayos controlados prospectivos
y aleatorizados evitan los problemas asociados a los estudios observacionales en cuanto a
factores de confusión por co-variables reconocidas u ocultas; sin embargo, el análisis de una
cohorte existente podría ser más veloz y económico.
Los interrogantes no podrían ser contestados simplemente comparando los resultados de
PVs versus cesáreas, dado que ambos grupos diferirían en muchos aspectos (edad, paridad,
hábito), afectando las medidas de resultados.
Si consideraciones financieras impidieran el desarrollo de un gran estudio, un ensayo de
menor presupuesto y duración ofrecería también importantes datos acerca de los riesgos y
beneficios de la CPE. Según un reciente estudio sobre parto a término en pelviana, podría
esperarse que un ensayo controlado aleatorizado de CPE hallase una prevalencia de 7.5% y
5% de incontinencia urinaria a los 3 meses en las pacientes de los grupos de PV y CPE,
respectivamente; el análisis de poder estadístico indica que un ensayo de CPE debería tener
1 500 pacientes en cada brazo para evaluar este resultado. Un estudio que evalúe una
cohorte de 2 000-4 000 mujeres cursando su primer embarazo, y a los 6-12 meses de
posparto, proveería importante información, especialmente para parejas que no planean
tener muchos hijos (baja probabilidad de partos sucesivos). El seguimiento continuo de la
cohorte inicial sentaría las bases de futuros análisis más prolongados.
Etica y aceptabilidad.
El principio ético de autonomía indica que las
pacientes deberían tener la independencia de sintetizar la información disponible y elegir
por sí mismas si desean una cesárea. Sin embargo, la evidencia disponible es limitada y a
veces conflictiva. Ello crea la necesidad de desarrollar prontamente un ensayo aleatorizado
y controlado, antes que las opiniones médicas, las preferencias populares, las políticas
aseguradoras y la tradición creen un "estándar terapéutico", que haría más difícil o
imposible la realización del protocolo.
Las conjeturas y las anécdotas rigen, a veces, los cuidados obstétricos. El monitoreo
electrónico fetal -por ejemplo- ha sido universalmente adoptado sin que se hayan llevado a
cabo adecuados ensayos clínicos.
Dado que la CPE ha recibido mucha atención por parte de los medios, es probable que el
interés por esta vía de parto aumente. Un informe señaló que, de 282 obstetras británicos
indagados, 17% prefieren la CPE: 80% de ellos para evitar las lesiones del piso pelviano, y
39% para asegurar el bienestar fetal; el 69% de los obstetras consultados aceptaría
efectuar una CPE a pedido de la paciente. Sin embargo, el 50% de los obstetras israelíes
piensa que se debería informar a las pacientes de los riesgos de la CPE. Estos datos
sugieren que un ensayo de CPE sería aceptable para la mayoría de las pacientes y sus
médicos.
Las participantes de un estudio de este tipo deberían ser asesoradas acerca de los
potenciales riesgos y beneficios de una u otra vía de parto. Luego de considerarlos, algunas
preferirían un PV y otras desearían no participar para evitar ser asignadas al brazo de CPE.
Otras podrían temer ser asignadas al brazo de PV, y abandonarían el estudio con la
esperanza de persuadir a su obstetra de que les practique una CPE fuera de protocolo.
Aquellas que eligiesen participar, lo harían sin saber cuáles la mejor opción.
En resumen, existen suficientes datos preliminares para hipotetizar que la CPE podría
brindar beneficios maternos y/o fetales. Los cálculos de poder estadístico demuestran que
podrían generarse importantes datos con cohortes de un tamaño razonable. Por otra parte,
existe suficiente interés profesional y público para avalar el diseño de un ensayo apropiado.
Hipertensión en el Embarazo
Gloucester, Reino Unido
La hipertensión de la gestación, asociada con proteinuria, se relaciona con consecuencias importantes para la madre y el feto. La etiología y fisiopatología de la preeclampsia sólo se comprenden en forma parcial.
Current Obstetrics & Gynaecology 14:1-10, 2004
Autores:
Hayman R
Institución/es participante/s en la investigación:
Orchard Centre, Gloucester Royal Hospital, Great Western Road, Gloucester, Reino Unido
Título original:
[Hypertension in Pregnancy]
Título en castellano:
CLINICA Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE LA GESTACIÓN
Introducción
La hipertensión es una complicación frecuente de la gestación. Aunque la causa más
importante es la preeclampsia (PE), existe un número considerable de posibles etiologías. La
hipertensión de la gestación sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna
y fetal; es responsable de 200 000 muertes maternas cada año.
Definición y clasificación
Hipertensión.
La selección de los sonidos de Korotkoff en la definición ha
sido motivo de gran debate. La evidencia más reciente sugiere que el sonido V se corresponde
más precisamente con presión intraarterial y por lo tanto sería uno de los puntos de
evaluación más reproducible. Cuando no es posible tomar el sonido V debe emplearse el IV.
La gestación se asocia con un descenso de la presión arterial, máximo en el segundo
trimestre, momento en el cual la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) son en
promedio 30 y 15 mm Hg inferiores en relación con los valores previos al embarazo. Durante
el tercer trimestre, esta reducción revierte. En cualquier momento del embarazo, el nivel
absoluto de presión arterial brinda la mejor información pronóstica materna y fetal; en la
actualidad se acepta que una PAS y PAD superior a los 140/90 mm Hg representa el umbral
por encima del cual el riesgo de mortalidad perinatal aumenta en forma considerable.
Proteinuria.
En condiciones normales se eliminan pequeñas cantidades
de proteínas por orina. Durante el embarazo, la excreción se eleva en forma sustancial, hasta
0.3 g/l en 24 horas (0.5 g/24 horas), límite aceptado como normal. Este parámetro siempre
debe evaluarse en la porción media del chorro miccional ya que la infección urinaria es la
causa más importante de aumento de la concentración de proteínas en orina. La
determinación habitual mediante tiras comerciales no es la forma más precisa de valoración
cuando el nivel está por debajo de los 0.3 g/24 horas por lo que se recomienda un estudio en
orina de todo el día. Cuanto mayor es la concentración proteica, mayor es el valor predictivo
de la determinación con tiras comerciales; se considera que 1 o 2 cruces de proteínas reflejan
un nivel sustancial.
Preeclampsia (PE)
Se define en presencia de hipertensión de por lo menos 140/90 mm Hg en dos mediciones
separadas por un intervalo de 4 horas como mínimo, después de la semana 20 de gestación
en mujeres previamente normotensas. La hipertensión debe acompañarse de proteinuria; las
alteraciones remiten en el transcurso de las 6 semanas que siguen al parto. Sin embargo,
muchos profesionales consideran también la existencia de manifestaciones clínicas como
cefalea, fotofobia, trastornos visuales, dolor epigástrico y alteración del estado de conciencia.
Hipertensión crónica
Es la hipertensión presente antes de la gestación o la diagnosticada antes de la semana 20.
También incluye a las enfermas en quienes la hipertensión se diagnostica durante el embarazo
y que no remite luego del parto. Sin embargo, la presencia de hipertensión crónica no elimina
la posibilidad de aparición de PE y, en este caso, el pronóstico materno y fetal suele ser más
desfavorable.
Hipertensión gestacional – Hipertensión inducida por la gestación (HIG)
La HIG es la elevación en la presión arterial en ausencia de proteinuria, luego de la mitad del
embarazo. Es una definición inespecífica ya que abarca mujeres con HIG transitoria, aquellas
que presentarán PE y las pacientes con hipertensión crónica que se detecta por primera vez en
la gestación. A menudo, el diagnóstico preciso sólo puede realizarse en forma retrospectiva.
>
Etiología
La PE se asocia con defectos en la placenta. Es posible que exista una susceptibilidad genética
materna o fetal; la PE es 3 a 4 veces más frecuente en familiares de primer grado de mujeres
afectadas. Sin embargo, el bajo nivel de concordancia en gemelas sugiere la existencia de
factores no genéticos. Entre los genes posiblemente involucrados cabe mencionar al gen de la
angiotensina, del receptor tipo I de angiotensina II, del factor V Leiden y del factor alfa de
necrosis tumoral.
Inmunología
Los estudios epidemiológicos sugieren fuertemente la participación de factores inmunológicos
en la aparición de PE. El riesgo no sólo es mayor en mujeres primíparas sino también en
pacientes que han cambiado de pareja luego del nacimiento del primer hijo. Las observaciones
sugieren que la incidencia de PE puede estar relacionada con la duración de la exposición
previa a antígenos paternos en semen. Se considera que la gestación normal es el resultado
de un estado de tolerancia inmunológica a los antígenos fetales derivados del padre, recuerda
el autor.
Factores placentarios
Los citotrofoblastos endovasculares invaden la luz de las arterias espiraladas en dos
momentos: a las 10 semanas y 4 a 5 semanas más tarde. Este proceso altera la morfología de
las arterias de la placenta al modificar la capa elástica y muscular de la pared vascular con lo
cual se forman conductos dilatados de baja resistencia. Estos nuevos vasos no responden a los
factores vasoconstrictores convencionales; de esta forma se genera un flujo sanguíneo alto y
de baja presión.
Dicho proceso de invasión trofoblástica intramural que ocurre luego de la semana 14 está
comprometido en mujeres con PE; las arterias espiraladas conservan la capa muscular y
endotelial con lo cual se reduce sustancialmente el flujo sanguíneo entre las vellosidades, con
hipoperfusión de placenta.
Factores endoteliales
El endotelio vascular parece ser el blanco celular del proceso patológico de la PE. De hecho, el
síndrome clínico es consecuencia de cambios marcados en la función del endotelio. A
diferencia del endotelio normal con propiedades anticoagulantes, el endotelio activado
favorece la coagulación y tiene mayor sensibilidad a los factores vasopresores, hallazgos
típicos en pacientes con PE.
Factores circulantes
La eliminación de la placenta se asocia con remisión de todas las alteraciones de la PE,
fenómeno que indica que la misma está particularmente involucrada en la formación de
factores que inducen las anormalidades funcionales y estructurales del endotelio. Los agentes
placentarios que posiblemente participan en el proceso incluyen el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF); neuroquinina B, estrés oxidativo y oxidación de lípidos (se ha visto
que la vitamina C y E reducen la incidencia de PE) y las membranas de las microvellosidades
del sinciciotrofoblasto.
Fisiopatología
La PE es una afección multisistémica. La distinción entre PE e hipertensión crónica o
hipertensión de la gestación es esencial ya que en la primera situación, las alteraciones
sistémicas pueden ser fatales.
Sistema hematológico
El embarazo normal es un estado de menor resistencia vascular acompañado por un aumento
del volumen minuto, del volumen plasmático y de la frecuencia cardíaca. La PE se asocia con
un incremento de la resistencia vascular en el lecho vascular placentario y una reducción del
volumen plasmático circulante, hechos que en definitiva ocasionan redistribución del fluido
hacia el espacio extravascular.
El daño endotelial de la PE puede acompañarse de reducción del número de plaquetas y
activación de la coagulación, estado que también es favorecido por la disminución de la
antitrombina III, proteína C y proteína S. En condiciones normales, el sistema fibrinolítico está
estrictamente regulado. En la PE este equilibrio se compromete y surge la posibilidad de
aparición de coagulación intravascular diseminada.
Hígado y riñón
Las modificaciones que se observan en la función hepática probablemente obedecen a la
vasoconstricción del lecho vascular. Se observan depósitos periportales de fibrina, hemorragia
y necrosis hepatocelular. En casos más graves puede ocurrir ruptura e infarto.
El cambio renal inicial en la PE es un defecto de la función tubular con menor depuración de
ácido úrico e hiperuricemia. La proteinuria ocasiona menor presión oncótica y edema
generalizado. La endoteliosis glomerular es característica –aunque no patognomónica- de la
PE. Consiste en edema endotelial y depósitos de fibrina que originan una reducción de la luz
de los capilares, alteraciones que desaparecen luego del parto.
Cerebro
La aparición de convulsiones en una enferma con PE define eclampsia. Desde el punto de vista
fisiopatológico es posible que el espasmo vascular localizado se acompañe de alteración en la
perfusión cerebral, actividad eléctrica anormal y convulsiones. El edema cerebral, producto de
la excesiva distensión vascular por la hipertensión, también podría explicar el trastorno. Sea
cual sea el origen, las áreas más afectadas incluyen los lóbulos parietales y el lóbulo occipital,
hecho que explica las alteraciones visuales comunes en estas enfermas. La ceguera cortical y
retiniana son complicaciones raras de la PE y eclampsia. La hemorragia intracerebral es la
causa más común de muerte en pacientes con eclampsia.
Rastreo. Presentación clínica
Aún no existe ningún marcador que permita predecir el riesgo de PE. El estudio Doppler puede
ser útil cuando se observan algunas alteraciones puntuales en un momento específico de la
gestación. En virtud de los pocos elementos predictivos, es crucial mantener un nivel elevado
de sospecha para efectuar el diagnóstico en forma precoz. Las mujeres primíparas,
antecedente de PE en una gestación anterior, diabetes, enfermedad renal crónica, síndrome
antifosfolipídico e hipertensión antes del embarazo son factores que deben tenerse
especialmente en cuenta.
Los síntomas clásicos de la PE incluyen cefalea frontal, alteraciones visuales y dolor
epigástrico. El edema periférico es un signo frecuente, habitualmente asociado con evolución
más favorable.
La eclampsia ocurre en el 1% al 2% de las gestaciones y puede aparecer en cualquier
momento: antes del parto, durante el mismo o posteriormente. En una tercera parte de las
pacientes, las convulsiones ocurren antes de la proteinuria e hipertensión.
Otro síndrome relacionado con las alteraciones vasculares de la gestación es el síndrome
HELLP (haemolysis; elevated liver enzymes and low platelets). El trastorno ocurre en el 4% al
12% de las pacientes con PE grave aunque la hipertensión no es inicialmente característica de
la condición. Es por ello que el síndrome puede confundirse con otras patologías como púrpura
trombocitopénica trombótica. El 6%, 12% y 10% de las mujeres con PE grave presenta 1, 2 o
las tres anormalidades, respectivamente, del síndrome HELLP.
Diagnóstico
El monitoreo hematológico y los estudios de coagulación son importantes al igual que el
seguimiento de la función hepática. La elevación de la láctico-deshidrogenasa y transaminasas
puede contribuir con el diagnóstico. La elevación del ácido úrico en sangre suele ser anterior a
la proteinuria. El control de la presión arterial debe ser estricto.
La ultrasonografía fetal permite determinar el tamaño del feto y el crecimiento pero su utilidad
en el manejo de gestaciones con PE es incierta.
Tratamiento
El objetivo de la terapia es reducir el riesgo de complicaciones maternas y fetales. El atenolol
y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina inducen restricción del crecimiento
fetal; los últimos también se asocian con oligohidramnios, insuficiencia renal prenatal y
muerte neonatal. No se recomienda el uso de diuréticos ya que pueden elevar el riesgo de PE
en pacientes con hipertensión.
Habitualmente la PE es indicación de internación. En todos los casos, el tratamiento debe estar
destinado a estabilizar a la madre con el menor riesgo fetal posible.
Los fármacos antihipertensivos más usados incluyen metildopa, hidralazina, labetolol,
nifedipina, trinitrato de glicerol y ketanserina. Todas estas drogas atraviesan placenta y
pueden ocasionar bradicardia fetal. En mujeres con PE grave o con eclampsia, la droga
anticonvulsivante de elección es el sulfato de magnesio. Actúa como un vasodilatador cerebral
y estabilizante de membranas con reducción de la isquemia y del daño neuronal. La
administración prenatal de corticoides reduce significativamente la morbilidad y mortalidad
neonatales.
La PE es un estado de vasoconstricción excesiva con reducción del volumen plasmático
circulante y redistribución extracelular de fluidos. Estas características hacen muy difícil el
tratamiento de sostén ya que la administración exagerada de líquidos puede asociarse con
edema de pulmón o cerebral. Debe llevarse un registro estricto de los aportes y de las
pérdidas de fluidos. Los cristaloides son las formas preferidas de terapia. La insuficiencia renal
es infrecuente.
Decisión de interrumpir la gestación
La estabilización hemodinámica de la madre es crucial ya que permite decidir mejor la
evolución de la gestación. La forma de parto debe seleccionarse en función de las
complicaciones obstétricas. Todos los embarazos con PE deben considerarse de riesgo elevado
independientemente de que se demuestre o no compromiso fetal. La elección de la anestesia
es esencial.
Seguimiento posnatal. Conclusiones
En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas desaparecen luego del parto. Es
importante el asesoramiento familiar ya que estas enfermas tienen 10% a 25% de posibilidad
de presentar el trastorno en una gestación posterior. El riesgo es aún más alto en mujeres con
síndrome antifosfolipídico.
La naturaleza multisistémica de la PE parece obedecer a una combinación de daño endotelial,
vasoconstricción e hipoperfusión, determinados por factores genéticos, inmunológicos,
placentarios y circulatorios.
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Trabajos Distinguidos, Serie Obstetricia
y Ginecología, integra el Programa
SIIC-Federación
Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) de Educación Médica Continua
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