Normas de Consenso 2001 para el Manejo de Mujeres con Neoplasia Cervical Intraepitelial
Normas de consenso basadas en la evidencia para el manejo de mujeres con neoplasia intraepitelial del cuello uterino confirmada por biopsia.
Journal of Lower Genital Tract Disease 7(3):154-167, 2003
Autores:
Wright TC, Cox JT, Massad LS y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Pathology, College of Physicians and Surgeons of Columbia University, Nueva York, EE.UU.
Título original:
[2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia]
Título en castellano:
Introducción
Los cánceres invasivos del cuello uterino son ahora relativamente infrecuentes, si bien en algún momento constituyeron una causa principal de muerte en los EE.UU. El cambio es frecuentemente atribuido a la adopción del extendido citológico, debido a
que la observación cervical aislada es insuficiente para prevenir las neoplasias cervicales. Dicha prevención requiere la erradicación de la lesión precursora del cáncer conocida como neoplasia intraepitelial cervical o CIN (por sus siglas en inglés), lo
que constituye uno de los problemas de salud más significativos entre las mujeres en edad reproductiva en los EE.UU.
Las normas de consenso 2001 están diseñadas para ayudar a estandarizar el manejo de las mujeres con anormalidades citológicas y CIN. Es importante reconocer, sin embargo, que es imposible aplicar las normas para todas las situaciones clínicas, por lo que
se requiere una disquisición analítica crítica cuando se desarrolla un plan de manejo para una paciente específica.
Neoplasia intraepitalial cervical de grado 1
Las mujeres en este estadio representan un grupo heterogéneo y la historia natural de la enfermedad sin tratamiento se caracteriza por elevados índices de regresión espontánea (57%) y bajos índices de progresión hacia CIN 2, CIN 3 o cáncer (11%). La
escasa reproducibilidad del diagnóstico histológico de la CIN 1, así como el incierto potencial biológico de las lesiones hacen problemático el manejo de estas pacientes.
Debido a que la mayoría de los casos remiten espontáneamente sin terapia, muchos expertos preconizan el seguimiento sin tratamiento si el examen colposcópico es satisfactorio. Es importante tener en cuenta, por lo tanto, que si bien se han observado neop
lasias invasivas en muchos ensayos con gran cantidad de pacientes, éstas aparecieron generalmente en mujeres que habían abandonado el seguimiento. Dichos protocolos de seguimiento para las mujeres con CIN 1 varían, ya que algunos utilizan solamente análi
sis citológicos y otros una combinación de éstos con la colposcopia periódica. Los intervalos de seguimiento se ubican entre los 3 a los 12 meses, y el período de tiempo de observación antes de recomendar el tratamiento varía desde meses hasta años.
La incorporación de los exámenes colposcópicos periódicos asegura que no dejen de detectarse CIN 2 o 3, si bien incrementa los costos de seguimiento y requiere acceso a los servicios de colposcopia. El protocolo de seguimiento conservador es más controve
rtido cuando las pacientes con CIN 1 confirmado por biopsia presentan exámenes colposcópicos no satisfactorios, debido a que dichas pacientes pueden tener enfermedad oculta o de mayor grado dentro del canal endocervical.
Tanto los métodos ablativos que destruyen el tejido cervical afectado in vivo como los métodos excisionales que remueven el tejido patológico y permiten el examen anatomopatológico, se han utilizado ampliamente para tratar las CIN 1 en mujeres con
exámenes colposcópicos satisfactorios. Los métodos ablativos incluyen crioterapia, electrofulguración, ablación por láser y coagulación en frío. Los métodos excisionales consisten en el procedimiento electroquirúrgico por asa (LEEP, por sus siglas en in
glés), la conización por frío y por láser.
Las opciones de manejo para las mujeres con CIN 1 confirmada por biopsia son el seguimiento sin tratamiento, o la terapia por medio de métodos ablativos o excisionales. El abordaje de manejo preferido para el seguimiento lo constituyen los análisis citol
ógicos repetidos a los 6 y 12 meses o la evaluación para los serotipos de alto riesgo de HPV a los 12 meses. Cuando se decide el seguimiento se prefiere la derivación a la colposcopia si se informan análisis citológicos repetidos con células escamosas tí
picas o si la mujer es de alto riesgo (positividad para ADN del HPV) a los 12 meses. Luego de dos exámenes citológicos cervicales consecutivos negativos o de detección negativa de ADN para los serotipos de HPV a los 12 meses, se prefiere que las paciente
s continúen con el examen citológico anual. Las mujeres que presentan citología o combinación de regresión citológica y colposcópica durante el seguimiento continúan siendo de alto riesgo y se recomienda que sean controladas con análisis citológicos repe
tidos a los 12 meses. Si se selecciona un tratamiento debe basarse en la decisión del médico tratante, y se recomienda el muestreo cervical antes de la ablación. Los métodos excisionales se prefieren para las pacientes que tienen biopsias recurrentes con
firmadas con CIN 1, luego de haber recibido terapia ablativa.
El tratamiento preferido para las pacientes con CIN 1 confirmada por biopsia y exámenes colposcópicos no satisfactorios es el procedimiento excisional diagnóstico por LEEP, la conización por láser o por frío. Las excepciones en las cuales el seguimiento
resulta aceptable las constituyen las mujeres embarazadas, las inmunodeprimidas y las adolescentes, en quienes las CIN 2 o 3 son raras luego de biopsia confirmada de CIN 1 y colposcopia no satisfactoria.
Los procedimientos ablativos no son aceptables para las pacientes con CIN 1 y exámenes colposcópicos no satisfactorios, así como tampoco la podofilina o sus derivados para el empleo en la vagina o sobre el cuello uterino. La histerectomía es también inac
eptable como tratamiento principal y primario para los casos con confirmación de CIN 1 por biopsia e histopatología.
Neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 y 3
La clasificación CIN 2 y CIN 3 se utiliza para referirse a las lesiones previamente conocidas como displasia moderada y grave o carcinoma in situ. Si bien la historia natural de estas patologías tiene diferentes comportamientos durante el perí
odo de seguimiento a largo plazo, su evolución es escasamente reproducible. Sin embargo, los estudios de seguimiento han comprobado que a pesar de algunas diferencias estas lesiones son más propensas a persistir o a progresar que a involucionar.
Existe consenso general en el sentido de que tanto la ablación como la excisión de CIN 2 o CIN 3 reducen la incidencia de mortalidad derivada del cáncer invasivo de cuello uterino.
Múltiples técnicas se han empleado para el tratamiento de CIN 2 o CIN 3 con exámenes colposcópicos satisfactorios en quienes se ha detectado invasión celular. Estas incluyen los métodos ablativos, así como los excisionales y la histerectomía. Para que se
a efectivo, se cree que el tratamiento debería remover toda la zona de transformación, más que la lesión específicamente seleccionada e identificada por medio de la colposcopia.
Hasta 7% de las pacientes con exámenes colposcópicos no satisfactorios y biopsia confirmada de CIN 2 o CIN 3 a quienes se les practica conización excisional diagnóstica, presentan carcinoma cervical oculto, por lo que dicha técnica se utiliza para el exa
men antomopatológico en ese tipo de pacientes.
Se acepta que la histopatología de los márgenes constituye un factor de riesgo para la recurrencia o la persistencia del CIN. Cuando el muestreo endocervical se realiza en el momento del procedimiento diagnóstico excisional se correlaciona con el estado
de dichos márgenes endocervicales, por lo que un resultado positivo es predictivo de patología residual.
Las decisiones de manejo en mujeres con biopsia confirmada de CIN 2 o CIN 3 están determinadas por la clasificación de los exámenes colposcópicos como satisfactorios o no satisfactorios. En el caso de que dichas colposcopias sean satisfactorias resultan
aceptables tanto la excisión como la ablación, aunque en las pacientes con CIN 2 o CIN 3 recurrente se prefieren los métodos excisionales. Se recomienda el procedimiento excisional diagnóstico para las mujeres con confirmación de CIN 2 o CIN 3 y colposco
pia no satisfactoria.
Luego del tratamiento, el seguimiento se realiza por medio de la citología cervical o por la combinación con la colposcopia en intervalos de 4 a 6 meses, por lo menos hasta obtener 3 resultados negativos para lesión intraepitelial escamosa o signos de ma
lignidad. Posteriormente se recomienda el seguimiento con citología anual. Durante la evaluación citológica, el umbral recomendado para la derivación a la colposcopia es un resultado con células escamosas atípicas o mayor, y es aceptable el seguimiento p
ara el HPV por lo menos luego de 6 meses del tratamiento. En caso de identificarse serotipos de alto riesgo de HPV se recomienda la colposcopia. Si el análisis para HPV es negativo se aconseja el seguimiento citológico anual. La conización repetida o la
histerectomía basadas en un único examen para HPV que no sea corroborado por otros hallazgos citológicos, colposcópicos o histológicos no resulta aceptable. Si se identifica CIN en los márgenes de un procedimiento excisional diagnóstico o en un muestreo
posterior a un procedimiento endocervical se prefiere que la visita de seguimiento a los 4 a 6 meses incluya examen colposcópico y muestreo endocervical. Cuando se identifica CIN 2 o CIN 3 en los márgenes endocervicales o en los muestreos endocervicales
obtenidos luego de procedimientos diagnósticos excisionales es aceptable repetir dicho procedimiento. En estas circunstancias, la histerectomía resulta aceptable cuando la excisión diagnóstica repetida no es posible, así como para el tratamiento de CIN 2
o 3 confirmadas por biopsias persistentes o recurrentes.
Se acepta la observación mediante colposcopia y análisis citológicos cada 4 a 6 meses durante 1 año, en adolescentes con biopsia confirmada de CIN 2 una vez que se ha comprobado que la colposcopia es satisfactoria, que el muestreo endocervical es negativ
o y que la paciente acepta el riesgo de enfermedad oculta. Para las adolescentes con CIN 3 se requiere la ablación o la excisión.
Crecimiento Fetal y Evolución de Desarrollo Neurológico del Niño luego de la Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino
Distintas variables ecográficas con respecto al tamaño y al crecimiento fetal se asocian con la evolución del desarrollo neurológico a corto y a largo plazo en embarazos complicados por ruptura prematura de membranas pretérmino.
Obstetrics & Gynecology 103 (6):1286-1293, Jun 2004
Autores:
Spinillo A, Montanari L, Sanpaolo P y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Neonatal Intensive Care, and Department of Child Neuropsychiatry, University of Pavia, Italia
Título original:
[Fetal Growth and Infant Neurodevelopmental Outcome after Preterm Premature Rupture of Membranes]
Título en castellano:
Introducción
La ruptura prematura de las membranas fetales (RPMF) alejada del nacimiento (desde 24 a 31 semanas de gestación) se observa en menos del 2% de los embarazos pero es responsable de una importante cantidad de nacimientos pretérmino y se relaciona con l
a morbilidad y la mortalidad neonatales. En ausencia de signos de infección intrauterina, la RPMF pretérmino es generalmente manejada en forma expectante, con la intención de prolongar el embarazo y de reducir los riesgos neonatales asociados con la prem
aturez. La administración de antibióticos y corticoides y las evaluaciones seriadas para detectar corioamnionitis, abruptio placentae, crecimiento fetal y el buen estado general son las medidas empleadas durante la vigilancia. Con este tipo de tra
tamiento, el período de latencia (tiempo entre la ruptura de las membranas y el nacimiento) puede durar varias semanas; estudios previos encontraron que la gravedad de la insuficiencia de crecimiento fetal en gestaciones con nacimientos pretérmino se cor
relaciona tanto con la evolución neonatal a corto plazo como a largo plazo.
Los exámenes mediante ecografías seriadas son considerados esenciales para confirmar la edad gestacional y determinar el volumen de líquido amniótico residual, el perfil biofísico y el crecimiento del feto.
El objetivo del presente ensayo fue evaluar el valor pronóstico del tamaño antes del nacimiento y el crecimiento del feto, por medio de exámenes ecográficos seriados durante el período de latencia, en una cohorte de embarazos complicados por RPMF prolong
ada, de 14 días o más, alejada del tiempo de nacimiento a término (24 a 31 semanas).
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional de 69 niños pretérmino nacidos con RPMF entre las 24 y las 31 semanas de gestación y con latencia prolongada de 14 días o más desde 1997 hasta 2000. Todas las pacientes se hospitalizaron y se trata
ron en forma conservadora de acuerdo con el protocolo definido de vigilancia, que incluyó la administración de corticoides para inducir la maduración del pulmón fetal, antibióticos para prevenir la infección ascendente y escobillado rectal y vaginal alto
para cultivos semanales.
Para evaluar la gravedad de la insuficiencia de crecimiento en el útero o en el momento del nacimiento se calculó la relación entre el peso de nacimiento esperado y la relación de tamaño fetal esperado (medida observada/medida esperada). Las mediciones d
e tamaño fetal se obtuvieron por medio de ecografías y el peso esperado fue el peso neonatal de nacimiento ajustado para la población italiana de acuerdo con la edad gestacional. Las medidas esperadas de la circunferencia craneana y abdominal fueron las
mediciones de referencia de la curva transversal de tamaño fetal a cualquier edad gestacional considerada.
Luego del parto, todos los recién nacidos fueron admitidos en la unidad neonatal de cuidados intensivos de la institución, se obtuvo ecoencefalograma estándar de todos los niños dentro de las 24 horas de su admisión. Subsecuentemente se efectuaron exámen
es craneanos por ecografías seriadas cada 48 a 72 horas durante las 2 primeras semanas de vida, y luego semanalmente hasta el alta del neonato.
La evaluación del desarrollo neurológico de los niños se efectuó por neuropsiquiatras pediátricos, los que no estuvieron involucrados en el cuidado intensivo de los infantes y no conocían los antecedentes maternos. Los exámenes se realizaron al alta hosp
italaria y luego a los 3, 6, 12 y 24 meses de la edad corregida.
Los análisis estadísticos se efectuaron por medio de las pruebas en U de Mann-Whitney y de chi cuadrado para comparar las variables continuas y categóricas, respectivamente.
Resultados
Se administraron dosis múltiples de corticoides a 38 (55.1%) pacientes. La edad materna media fue de 31 años, y 20 (29%) de las 69 pacientes eran nulíparas.
Las velocidades medias de crecimiento de las circunferencias cefálica y abdominal durante el período de latencia fueron de 0.851 ± 0.3 cm/semana y de 0.955 ± 0.38 cm/semana. Los valores correspondientes de la curva de crecimiento en la institución fueron
de 0.889 ± 0.12 cm/semana y de 0.988 ± 0.15 cm/semana, respectivamente.
De los 65 niños que sobrevivieron y que fueron seguidos hasta una edad corregida de 2 años, 3 (4.6%) tuvieron alteración del neurodesarrollo de tipo moderada o grave (tetraplejía espástica, retardo mental grave y diplejía espástica), 12 (20%) presentaron
alteraciones menores, y 49 (75.4%) se evaluaron con desarrollo normal.
Las edades gestacionales en la ruptura de membranas al nacimiento fueron menores, mientras que el índice de oligohidramnios grave fue mayor entre los niños que presentaron síndrome de distrés respiratorio, que entre aquellos que no tuvieron signos de com
promiso respiratorio. El tamaño fetal y el crecimiento durante el período de latencia no influyeron sobre la aparición de síndrome de dificultad respiratoria. Las pacientes con corioamnionitis diagnosticada clínicamente tuvieron menor período de latencia
que aquellas con gestaciones sin infección, y mayor proporción de pacientes con corioamnionitis presentaron oligohidramnios grave.
Los niños con ecografías cefálicas anormales fueron más pequeños y nacieron antes que aquellos con estudios ecográficos cefálicos normales. Las mediciones de tamaño fetal antes del nacimiento y el crecimiento de la circunferencia craneana durante el perí
odo de latencia resultaron significativamente menores que las esperadas para los niños con ecografías cefálicas anormales.
Todas las mediciones de tamaño fetal y de crecimiento fueron significativamente mayores entre los niños con discapacidad mayor que entre los que murieron o los que tuvieron parálisis cerebral. Las proporciones de velocidades de crecimiento esperadas de l
as circunferencias craneana y abdominal durante el período de latencia fueron de 0.811 ± 0.09 y de 0.931 ± 0.06 entre los niños sobrevivientes con cualquier tipo de anormalidad del desarrollo neurológico.
Discusión
El presente estudio demuestra, comentan los autores, que distintas variables biométricas fetales medidas por ecografía durante el período de latencia o inmediatamente antes del nacimiento se asocian significativamente con la evolución neonatal de cor
to y largo plazo, en gestaciones complicadas por RPMF prolongada.
La relación entre prematurez espontánea y crecimiento fetal es compleja; varios estudios previos habían encontrado que los niños nacidos pretérmino luego de la RPMF o con trabajo de parto espontáneamente pretérmino eran comparativamente más pequeños que
los fetos control de los embarazos a término. Los datos de este ensayo sugieren que, entre las pacientes con RPMF alejada del momento del término del embarazo, la gravedad de la insuficiencia de crecimiento en el nacimiento y la detención del crecimiento
durante el período de latencia, evaluada por medio de la disminución del valor esperado de la circunferencia fetal abdominal, se asocian significativamente con la evolución a corto y a largo plazo del desarrollo neurológico. Las consecuencias del bajo p
eso fetal para la edad gestacional y de la imposibilidad del feto para alcanzar su potencial de crecimiento individual sobre las complicaciones neonatales a corto y a largo plazo son bien conocidas. En estudios poblacionales el índice de complicaciones n
eonatales a corto plazo en grupos de niños con similar edad gestacional se incrementa con la gravedad de la insuficiencia de crecimiento.
El estudio confirma que en la RPMF prolongada el crecimiento insuficiente mantiene valor pronóstico para la predicción de complicaciones neurológicas tanto a corto como a largo plazo. Si bien éste es un estudio observacional y no se puede determinar un v
erdadero mecanismo entre causa y efecto, señalan los autores, la asociación entre las medidas de tamaño fetal y crecimiento y la evolución del neurodesarrollo del niño parecen biológicamente concordantes. La gravedad de la alteración del aumento de la ci
rcunferencia abdominal es representativa de la grave restricción del crecimiento, lo que a su vez afecta la nutrición fetal y los riesgos de complicaciones cerebrales neonatales tempranas, así como la evolución a largo plazo del desarrollo neurológico de
l niño. La asociación entre la disminución del crecimiento de la circunferencia craneana y la morbilidad del desarrollo neurológico es tal que varios investigadores han encontrado que el tamaño reducido de la cabeza se asocia con riesgo incrementado de p
arálisis cerebral y escaso desarrollo neurológico.
En el presente ensayo, las variables de crecimiento fetal no se asociaron con la aparición de infección intrauterina o de complicaciones respiratorias neonatales. La prevención y el diagnóstico temprano de infección uterina y de las complicaciones pulmon
ares fetales son los principales objetivos del manejo de la RPMF alejada de la fecha del embarazo a término. En dichos pacientes, las modificaciones de los perfiles fetales biofísicos y de comportamiento se asocian con riesgo aumentado de corioamnionitis
confirmada por estudios bacteriológicos. Las determinaciones del perfil biofísico, de la frecuencia cardíaca fetal, de la velocimetría de la arteria umbilical por efecto Doppler, junto con los datos clínicos y microbiológicos, constituyen los principale
s elementos para el manejo de la RPMF. Dado el valor pronóstico, los autores sugieren que durante el manejo expectante de la RPMF alejada del momento del término se incorpore la información acerca de las mediciones del tamaño fetal y del crecimiento a la
decisión acerca de cuándo sería el momento más adecuado para el parto.
Nuevos Marcadores Séricos no Placentarios y Placentarios en el Embarazo Ectópico y en el Embarazo Intrauterino Normal
La utilización de la razón entre el factor de crecimiento del endotelio vascular y el producto de la proteína plasmática A asociada al embarazo con la progesterona permite una discriminación clara entre el embarazo ectópico y el embarazo intrauterino normal.
Fertility and Sterility 81(4):1106-1111, Abr 2004
Autores:
Mueller MD, Raio L, Spoerri S y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Bern, Berna, Suiza
Título original:
[Novel Placental and Nonplacental Serum Markers in Ectopic versus Normal Intrauterine Pregnancy]
Título en castellano:
Gracias a la introducción de ensayos con alta sensibilidad para la determinación de gonadotrofina coriónica humana (HCG) y al incremento de la sensibilidad de la ecografía transvaginal (EcoTV) se ha mejorado en forma notoria el diagnóstico de embarazo ec
tópico (EE) en la última década. No obstante, el EE todavía constituye una causa principal de morbilidad y mortalidad maternas, representa el 9% de los fallecimientos relacionados con el primer trimestre del embarazo. Existe una gestación anormal cuando
los valores de HCG caen o no aumentan en forma apropiada. Desafortunadamente, la determinación seriada de los niveles de HCG no es práctica cuando la paciente consulta durante una situación de emergencia.
El objetivo del estudio propuesto por los autores fue evaluar si las concentraciones séricas de marcadores placentarios nuevos (proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-P, por sus siglas en inglés], la proteína 1 específica del suero [SP1] y el l
actógeno placentario humano [HPL]) y de proteínas no placentarias (glucodelina y el factor de crecimiento del endotelio vascular [VEGF]) fueron diferentes entre el EE y el embarazo intrauterino normal (EIN). Estos nuevos marcadores podrían mejorar el dia
gnóstico preoperatorio de EE en comparación con los marcadores establecidos; de esta forma, podrían disminuir el tiempo necesario para arribar al diagnóstico y reducir la posibilidad de ruptura tubaria y sus secuelas.
Materiales y métodos
Se seleccionaron las pacientes a partir de una población de mujeres que concurrieron al Departamento de Ginecología del Inselspital, de Berna, por sospecha de EE. A aquellas con un nivel sérico de HCG < 5 000 mIU/ml se les ofreció la posibilidad de t
erapia médica con metotrexato o tratamiento quirúrgico, de acuerdo con la política de la institución. Todos los casos incluidos en este estudio se trataron con salpingectomía o salpingostomía y se realizó diagnóstico histológico de embarazo tubario en to
das las muestras. Todas las mujeres tenían ciclos menstruales regulares y un último período menstrual normal (UPM) antes del embarazo actual.
Antes de comenzar el tratamiento se extrajo una muestra de sangre periférica mediante punción de una vena periférica, que se coaguló a temperatura ambiente, se obtuvo el suero mediante centrifugación y se guardó a –80°C hasta la realización de los anális
is específicos.
La determinación de PAPP-A se realizó mediante un método de anticuerpos monoclonales dobles, y las de HCG y HPL a través de pruebas de ELISA en microplacas con anticuerpos dobles y anticuerpos monoclonales anti-HCG. Las sensibilidades de los ensayos para
estas proteínas fueron de 2 mIU/ml y 0.008 ng/ml, respectivamente. La SP1 se determinó también a través de un método de ELISA en microplacas. La glucodelina y el VEGF se determinaron por técnica de ELISA, y la progesterona se midió mediante RIA, consigu
iendo que la menor dosis detectable fuera de 0.12 nM.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student, considerando un valor de p < 0.05 como significativo. Además, se utilizaron curvas ROC y curvas de regresión de acuerdo con el patrón de dependencia de los marcadores con respecto a l
a edad gestacional.
Resultados
El estudio incluyó 43 pacientes con EE confirmado por laparoscopia, con una edad gestacional y materna medias de UPM + 7.3 ± 1.4 semanas y 31.0 + 6.1 años, respectivamente; y una población control formada por 79 mujeres con embarazos sin complicacion
es con una edad gestacional media de UPM + 8.1 ± 1.3 semanas y una edad materna media de 28.6 ± 6.7 años. La diferencia en la edad gestacional entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (p = 0.0008) y las mujeres pertenecientes al grupo cont
rol fueron ligera pero significativamente más jóvenes que aquellas con EE (p = 0.048).
En el grupo control, los niveles de PAPP-A, SP1 y HPL mostraron incrementos logarítmicos abruptos en sus concentraciones séricas durante todo el período gestacional estudiado (5+4 a 9+6 semanas, n = 79). En ese mismo grupo, la HCG mostró el incremento lo
garítmico abrupto en los subgrupos con menor edad gestacional (5+4 a 7+3 semanas, n = 30), seguido por un descenso más llano (7+6 a 9+6 semanas n = 49, p = 0.0913). La progesterona mostró un incremento logarítmico menos notorio durante todo el período de
estudio (p = 0.0050). Todos estos marcadores, HCG, PAPP-A, SP1 y HPL mostraron una correlación intensa entre ellos y con progesterona en esta población estudiada. La glucodelina no fue dependiente de la edad gestacional.
Para el VEGF, 44 de 79 sueros estuvieron cerca o debajo del límite de sensibilidad del análisis (5 pg/ml); esta citoquina mostró un patrón decreciente con la edad gestacional (p = 0.0014) cuando se consideró como valor “negativo” 5 pg/ml. Sus niveles sér
icos se encontraron aumentados en forma significativa en las mujeres con EE en comparación con los controles, ya que ningún suero proveniente de una paciente con EE tuvo un valor de esta citoquina por debajo del límite de detección.
El VEGF mostró una correlación negativa con HCG y SP1, pero no con PAPP-A, progesterona o los marcadores no placentarios.
Los datos provenientes de las pacientes con EE se analizaron en dos grupos: hasta 7 semanas de gestación (grupo A, n = 24) y más de 7 semanas (grupo B, n = 19). Los múltiplos de las medianas (MoM) de todos los marcadores (excepto VEGF) se hallaron fuerte
mente disminuidos en comparación con las medianas de los controles: en el grupo A, cerca de 0.1 MoM para HCG, PAPP-A y SP1 y cerca del 0.25 para HPL, glucodelina y progesterona; en el grupo B, la MoM para HCG y HPL fue de 0.03-0.04 y menor a 0.02 MoM par
a PAPP-A y SP-1. Al igual que lo observado en el grupo control, HCG, PAPP-A, SP1 y HPL se correlacionaron intensamente entre ellos, aunque la progesterona sólo mostró correlación con HCG (p < 0.0042) y con glucodelina (p < 0.0009).
Debido a la presencia de niveles incrementados de VEGF y de concentraciones disminuidas de todos los demás marcadores investigados en el EE se calcularon las razones entre VEGF y estos marcadores. Estas razones tuvieron un fuerte poder de discriminación
para todos los marcadores evaluados, en particular para PAPP-P, SP1, HPL y HCG. Debido a la detección aislada de valores de VEGF elevados en algunos de las muestras tomadas de embarazos tempranos, esta discriminación fue menos pronunciada en el grupo con
edad gestacional de hasta 7 semanas, pero igualmente resultó muy significativa (todos los valores de p por debajo de 0.0001).
Se halló que la combinación de tres marcadores independientes en la fórmula VEGF/(PAPP-A x progesterona) fue muy superior a cualesquiera de los marcadores analizados en este estudio.
Discusión
La ecografía transvaginal en combinación con la determinación de los niveles séricos de HCG y progesterona se utiliza frecuentemente para el diagnóstico de EE. Los resultados comprobados por los autores confirman el hallazgo de niveles disminuidos de
progesterona y de marcadores placentarios (estos últimos reducidos en forma marcada) en pacientes con EE, al igual que en estudios publicados previamente.
Tres marcadores, independientes uno del otro, se combinaron en la fórmula [VEGF/(PAPP-A x progesterona)] la cual mostró una sensibilidad (97.4%) y especificidad muy altas (92.4%) para el diagnóstico de EE. En la gestación muy temprana, el poder discrimin
atorio de esta fórmula fue menos pronunciado, dicen los autores, por dos razones: primero, porque existieron algunos valores elevados de VEFG entre las mujeres pertenecientes al grupo control, y segundo, agregan, porque las proteínas placentarias –las cu
ales son producidas por la placenta y liberadas a la circulación materna luego de la formación de este órgano– muestran niveles bajos durante la gestación temprana y se incrementan en forma marcada en una etapa posterior. Sin embargo, la utilización de u
na razón triple, el valor de significación entre casos y controles alcanzó un valor de p por debajo de 0.0001, incluyendo el grupo con menor edad gestacional que fue analizado en forma separada. El análisis de curvas ROC mostró que el agregado de HCG a l
a triple razón no mejoró el poder discriminatorio.
Los autores concluyen que el análisis con tres marcadores permite una discriminación clara entre el EE y el EIN. Se necesitan estudios adicionales para ver si esta nueva combinación de marcadores resulta de utilidad clínica y si puede permitir la distinc
ión entre EE y embarazos uterinos tempranos anormales.
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Trabajos Distinguidos, Obstetricia y Ginecología
, integra el Programa
SIIC de Educación Médica Continuada
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