Prevencion y Tratamiento de Infecciones Urinarias en Pacientes con Lesiones Medulares
La elección del método apropiado para el vaciamiento vesical en pacientes con lesiones medulares disminuye la incidencia de infecciones urinarias.
Clinical Microbiology and Infection 9(8):780-785, 2003
Autores:
García Leoni ME y Esclarín de Ruz A
Institución/es participante/s en la investigación:
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Departamento de Rehabilitación, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España
Título original:
[Management of Urinary Tract Infection in Patients with Spinal Cord Injuries]
Título en castellano:
Introducción
La incidencia de las lesiones en médula espinal (LME) muestra tendencia creciente, que varía
entre países según las causas, metodología de estudio y fuentes de información. La
bibliografía internacional revela cifras que oscilan entre 9 y 53 casos por millón de habitantes
por año. Los individuos con LME experimentan, por otra parte, mayor riesgo de infecciones
urinarias (IU), una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Las IU representan el
40% de las infecciones intrahospitalarias, la mayoría de ellas asociadas con el empleo de
sondas, que producen bacteriemia en el 2% al 4% de los casos. La micción incompleta, la
presión intravesical elevada y el empleo de sondas incrementan el riesgo de IU sintomática en
los pacientes con vejiga neurogénica. Además, la terapia antibiótica frecuente eleva el riesgo
de infección por patógenos resistentes. La IU interfiere con el proceso de rehabilitación y
puede inducir complicaciones urológicas secundarias. La conducta terapéutica varía debido a
que los individuos con LME presentan distintos patrones de vejigas neurogénicas de acuerdo
con el nivel anatómico de la lesión medular. En la presente exposición los autores analizan el
tratamiento actual de las IU en estos pacientes.
Métodos de vaciamiento vesical
La función vesical varía de acuerdo con la localización de la lesión. Por lo tanto, es
fundamental la definición del compromiso medular para apreciar la disfunción y diseñar la
estrategia terapéutica apropiada en el largo plazo. La conducta adecuada inmediatamente
después de la LME es particularmente importante. La preservación de la función renal
constituye el objetivo principal, y la elección del método de vaciamiento vesical es
fundamental para la reducción de la incidencia de IU. Las sondas uretrales permanentes (SUP)
son utilizadas en casi todos los casos durante el período de shock medular, y el 15% las
continúan utilizando durante los 5 años siguientes. Entre las 6 y 12 semanas posteriores a la
producción de la lesión, generalmente los pacientes son sometidos a evaluación urodinámica
completa. El sondaje intermitente (SI), inserción y remoción de una sonda estéril varias veces
en el día, es el método de elección para el vaciamiento vesical. En la fase de rehabilitación, el
SI disminuye la tasa de IU. La mayoría utiliza posteriormente colector externo. El vaciamiento
involuntario, inducido o espontáneo, es otro método utilizado por estos pacientes. Los
individuos con lesiones suprasacras con frecuencia experimentan hiperreflexia del detrusor y
disinergia del esfínter del detrusor que producen presiones de vaciamiento elevadas. Los
pacientes pueden recurrir a las maniobras de Credé, Valsalva o ambas para vaciar la vejiga.
Cualquiera de los métodos descritos puede combinarse con drogas que actúen sobre la función
de la uretra y la vejiga. Queda claro que los procedimientos más invasivos incrementan el
riesgo de IU.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de IU posteriores a LME están divididos en categorías
relacionadas con la función y anatomía del tracto urinario o con las características sociológicas
y demográficas. Los factores estructurales y fisiológicos comprenden la disinergia del esfínter
del detrusor, presión elevada de vaciamiento, volúmenes posmiccionales importantes y reflujo
vesicouretral. Por otra parte, el mayor grado de dependencia del paciente, la imposibilidad de
adaptación a la discapacidad y la higiene deficiente también incrementan el riesgo de
infecciones urinarias. El empleo de SUP es el factor de riesgo más importante; la prevalencia
de bacteriuria asciende al 100% al cuarto día con sonda permanente y sistemas de sondaje
abierto. Los autores observaron que en sujetos con sonda permanente, la incidencia de
bacteriemia es de 5/100 persona días y la incidencia de IU de 2.72/100 persona días. El SI y
los colectores externos reducen la incidencia de IU a 0.41 y 0.36 episodios/100 persona días,
respectivamente.
Criterios diagnósticos de bacteriuria
La bacteriuria asociada con el empleo de sondas es la fuente más común de bacteriemia
por gérmenes gramnegativos en pacientes internados. El criterio tradicional de bacteriuria de
>105 UFC/ml tiene una sensibilidad inaceptable para el diagnóstico clínico en
individuos con LME. En estos casos los criterios de bacteriuria significativa comprenden
>102 UFC/ml en las muestras de sujetos tratados mediante SI,
>104 UFC/ml en muestras provenientes de colectores externos y cualquier
concentración detectable de uropatógenos provenientes de sondas permanentes o de
aspirados suprapúbicos. Estos criterios cuantitativos ofrecen sensibilidad y especificidad
óptimos y enfatizan la necesidad de considerar el tipo de vaciamiento cuando se evalúa la
bacteriuria.
Síntomas clínicos y diagnóstico
Las manifestaciones típicas de la IU sintomática suelen estar ausentes en estos
pacientes, fenómeno que retrasa el diagnóstico. La sintomatología incluye fiebre, molestia o
dolor en vejiga o riñón, incontinencia urinaria, aumento de la espasticidad, hiperreflexia
autonómica, orina turbia con mayor olor y malestar. Cabe destacar que la mayoría de las IU
asociadas con el empleo de sondas son asintomáticas. Las complicaciones en las personas que
utilizan sondas comprenden fiebre, pielonefritis aguda, bacteriemia y muerte. La utilización de
sondas por más de 30 días está asociada con obstrucción, cálculos urinarios, infecciones
periurinarias locales, pielonefritis crónica y neoplasia vesical. Los tumores se originarían a
partir de la transformación maligna del urotelio secundaria a la irritación crónica e infección
asociada con la sonda permanente. Los pacientes con SUP o SI suelen presentar niveles
anómalos de piuria. Por otra parte, diversos patógenos pueden producir infecciones
complicadas, muchos de ellos resistentes a varios agentes. En caso de patología grave o de
infecciones recurrentes los estudios diagnósticos permiten determinar la causa anatómica
(hidronefrosis, reflujo vesicouretral, cálculos, absceso renal). Luego del tratamiento los
pacientes deberían ser evaluados mediante urografía venosa y estudios urodinámicos. Con los
cuidados apropiados, la incidencia de infecciones sintomáticas debería ser mínima.
Prevención
La prevención es la mejor forma para reducir la morbilidad, la mortalidad y los costos
asociados. En lo posible debe evitarse el empleo de sondas uretrales y recurrir a otros
métodos de vaciamiento vesical. En pacientes con SUP se recomienda el mantenimiento del
sistema cerrado y su remoción en cuanto sea posible. Algunos estudios revelaron que ciertos
tipos de sondas cubiertas con plata pueden reducir la bacteriemia. Asimismo, los trabajos
sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica sistémica arrojaron resultados contradictorios. No
se recomienda la quimioprofilaxis de rutina debido a su costo, a posibles efectos adversos y a
la cantidad creciente de microorganismos resistentes. Por último, hallazgos preliminares
sugieren que la colonización por Escherichia coli 83972 (interferencia bacteriana)
podría reducir la frecuencia de IU en estos pacientes.
Tratamiento
Las IU complicadas son aquellas que se producen en individuos con alteraciones
funcionales, metabólicas o anatómicas del tracto urinario. El empleo prolongado de sondas
produce bacteriemia en todos los casos, de difícil eliminación. Sin embargo, el tratamiento de
rutina conduce a la selección de organismos resistentes. La IC y los colectores externos están
asociados con menores tasas de bacteriuria. La mayoría de las infecciones son producidas por
agentes gramnegativos. Microorganismos como E. coli, Enterococcus, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Serratia, hongos y estafilococos son relativamente comunes. E.
coli y enterococos producen más de los 2 tercios de los casos de IU en mujeres con SI. La
bacteriuria microbiana es la regla en sujetos con SUP. La exposición prolongada o repetida a
antimicrobianos aumenta el riesgo de colonización e infección por bacterias multirresistentes.
En una experiencia, el 33% de los aislamientos provenientes de sujetos con SUP fueron
multirresistentes. En la terapia empírica de IU leves a moderadas, las fluoroquinolonas ofrecen
un amplio espectro de actividad antibacteriana; además, son bien toleradas y alcanzan niveles
elevados en el aparato urinario. La amoxicilina clavulanato también es eficaz en estos casos.
La terapia empírica de administración parenteral en pacientes internados con IU de moderada
a intensa incluye el empleo de ampicilina más gentamicina o imipenem, que cubren los
patógenos más frecuentes. También son eficaces las cefalosporinas de tercera y cuarta
generaciones, la ticarcilina clavulanato y la piperacilina-tazobactam. Generalmente se
requieren 10 a 14 días de tratamiento.
Conclusión
La conducta terapéutica apropiada frente a pacientes con compromiso de la médula
espinal comprende la optimización de los métodos de vaciamiento vesical y el tratamiento de
los individuos que presentan síntomas y signos de infección urinaria, evitando la profilaxis de
rutina.
Optimización de la Respuesta al Tratamiento en la Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad
La neumonía grave adquirida en la comunidad es una enfermedad potencialmente mortal que requiere cuidados intensivos. La optimización de su manejo necesita el correcto diagnóstico, la identificación de factores de riesgo y el tratamiento empírico adecuado.
American Journal Respiratory Medicine 2(1):39-54, 2003
Autores:
Rodríguez de Castro F y Torres A
Institución/es participante/s en la investigación:
Servicio de Neumonología, Hospital Universitario de Gran Canaria «Dr. Negrín», Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas; Institut Clínic de Pneumonologia i Cirurgia Toràcica, Hospitl Clínic de Barcelona, Barcelona, España
Título original:
[Optimizing Treatment Outcomes in Severe Community-acquired Pneumonia]
Título en castellano:
|
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad común, a menudo
seria, ya que junto con la influenza constituye la quinta causa de muerte entre los ancianos.
La presentación clínica varía entre una forma séptica rápidamente fatal y una forma
asintomática. Tanto en la presentación como en la evolución tienen influencia los distintos
patógenos con grados variables de virulencia entre las cepas, las patologías crónicas de
base y la capacidad del individuo para responder a la infección. La neumonía grave
adquirida en la comunidad (NGAC) actualmente es reconocida como una entidad propia que
requiere un enfoque clínico y terapéutico diferente. En esta reseña los autores analizan la
definición clínica de NGAC, los criterios para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos
(UCI), las pruebas diagnósticas, la evolución y el pronóstico, así como los patógenos más
comunes involucrados y el tratamiento antimicrobiano adecuado.
Definición clínica de NGAC
No hay una definición uniformemente aceptada para esta entidad. Muchos estudios la
describieron como una condición potencialmente mortal que requiere cuidados intensivos.
En 2001, las guías para NGAC de la American Thoracic Society caracterizaron la
enfermedad de acuerdo con la presencia de al menos 2 de 6 criterios menores y con 1 de 4
criterios mayores. Los criterios mayores son: asistencia ventilatoria mecánica; aumento en
el tamaño de los infiltrados en un 50% sin respuesta clínica al tratamiento o aparición de
infiltrados progresivos; uso de vasopresores > 4 horas (sepsis grave o shock séptico), y
creatinina sérica de 2 mg/dl o el incremento de los niveles séricos en 2 mg/dl en un
paciente con enfermedad renal previa o insuficiencia renal aguda con requerimiento de
diálisis. Los criterios menores comprenden: frecuencia respiratoria > 30 por minuto;
insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250);
compromiso bilateral en las radiografías de tórax o de más de 2 lóbulos (multilobar);
presión arterial sistólica < 90 mmHg, y presión arterial diastólica < 60 mmHg. Una de las
principales limitaciones de estas normas de gravedad es que surgen de datos clínicos,
biológicos y radiológicos basales junto con otros, evolutivos. Por lo tanto, no son aplicables
en los ingresos hospitalarios o en UCI recientes y demuestran que aún se necesita una
definición más específica que describa a la población que requerirá la admisión en UCI, así
como factores predictivos de riesgo de deterioro clínico precoz.
Epidemiología y etiología
Aunque los datos son escasos, las estimaciones indican que el 5% al 35% de los
pacientes hospitalizados tienen NGAC y representan el 10% de todas las admisiones a UCI
(aproximadamente 4 a 8 por 100000 individuos/año requerirán cuidados intensivos, 1/3 de
los cuales no presentaban patologías previas). La enfermedad de base más común es la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que acontece en la mitad de los sujetos,
seguida por el alcoholismo, la enfermedad cardíaca crónica y la diabetes mellitus.
Los microorganismos más frecuentemente identificados en la NAC son neumococos (más de
1/3 de todos los pacientes), Legionella spp. y Haemophilus influenzae
(6% a 15%) y, según algunas series, Staphylococcus aureus. Las bacterias
entéricas gramnegativas (especialmente Klebsiella pneumoniae) se detectaron con
mayor frecuencia en los individuos que requirieron UCI (2 a 3 veces más). Los gérmenes
atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden
también llevar a una enfermedad grave, aunque en general son considerados como
copatógenos. Las infecciones virales (representadas casi exclusivamente por el virus
influenza) son raras pero pueden ser potencialmente mortales en pacientes
inmunocomprometidos y ancianos. Las infecciones mixtas acontecen en más del 18% de las
NAC y no se producen aislamientos en casi el 50% de los pacientes con NGAC, pero la
escasa identificación de los patógenos no parece estar asociada con un mal pronóstico. En
cuanto a los factores de riesgo relacionados en forma independiente con NGAC neumocócica
se mencionan el sexo masculino, la neumonía aspirativa, el shock séptico y la
ausencia de tratamiento antimicrobiano antes del ingreso, mientras que la infección por
S. pnemoniae resistente a los antibióticos no se asoció con un aumento en la
mortalidad o la necesidad de cuidados intensivos. Los pacientes con NGAC por
Legionella spp. frecuentemente tienen EPOC y en su mayoría son fumadores. Los
factores de riesgo para H. influenzae incluyen una infección reciente por virus
influenza, diabetes e insuficiencia renal, mientras que los asociados con gérmenes
gramnegativos y S. aureus comprenden la residencia en geriátricos, patología
subyacente cardiovascular, comorbilidades múltiples y la terapia antibacteriana reciente. La
infección por P. aeruginosa acontece en no más del 5% de los casos de NGAC y
sólo debe ser considerada en aquellos que reciben tratamientos prolongados con
antibióticos de amplio espectro o corticoides, los desnutridos y los que presentan
bronquiectasias.
Evaluación diagnóstica
En la práctica clínica, la tasa de aislamientos antimicrobianos es de casi el 15%,
debido a que la mayoría de los sujetos reciben terapia empírica inicial. La aplicación de esta
última en una forma inadecuada es un factor predictivo independiente de mal pronóstico en
la NGAC. Para asegurar un tratamiento antibiótico empírico inicial apropiado se han
propuesto tres enfoques: sindrómico, diagnóstico y empírico. El sindrómico se basa en que
ciertos patógenos producen síndromes clínicos típicos, como S. aureus, H.
influenzae y las bacterias gramnegativas, que son idénticos a los ocasionados por
S. pneumoniae, mientras que las neumonías atípicas tienen mayor probabilidad de
ser causadas por M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae y agentes
virales. Sin embargo, algunos patógenos pueden tener hallazgos superpuestos. De este
modo, aunque hay cuadros clínicos que pueden utilizarse para sugerir la etiología,
representan una pequeña minoría de los casos graves de NAC. El segundo enfoque
incorpora el uso de varias pruebas diagnósticas que pueden ayudar a confirmar la presencia
de NAC y a identificar los agentes etiológicos, lo que permite el empleo de terapias
antibióticas de espectro reducido capaces de mejorar la eficacia y disminuir la toxicidad, los
costos totales y probablemente la aparición de resistencia bacteriana. El diagnóstico
etiológico puede ser obtenido mediante técnicas no invasivas como los cultivos de sangre y
pleurales, la tinción de Gram y cultivo de esputo, las pruebas serológicas y los métodos de
detección de antígenos para S. pneumoniae y L. pneumophila. Las
técnicas de amplificación del ADN son promisorias no sólo para la rápida pesquisa de los
patógenos sino para evaluar la resistencia bacteriana.
En cuanto a las técnicas invasivas, se encuentran la aspiración percutánea del pulmón con
aguja fina y la fibrobroncoscopia con un cepillo protegido o lavado broncoalveolar, las cuales
tienen sensibilidad y especificidad razonables y deben ser consideradas para los pacientes
gravemente enfermos. Sin embargo, hay pocos datos disponibles acerca de la adecuación
diagnóstica de las diferentes técnicas en la NGAC, aunque su rentabilidad aumenta con la
gravedad de la patología. No hay evidencias de que la identificación de los patógenos
mejore la respuesta clínica de los pacientes, pero sí en que la demora en el inicio de la
terapia antimicrobiana se asocia con un peor pronóstico. Por estas razones, aunque las
pruebas diagnósticas forman parte de un enfoque óptimo para el individuo con NGAC,
probablemente sean más útiles para definir las políticas antimicrobianas locales basadas en
la epidemiología y la resistencia.
Por último, el enfoque empírico se basa en la identificación de los patógenos sobre la base
de factores del huésped y la presentación clínica de la NAC para guiar el tratamiento. La
selección apropiada del antibiótico sólo puede lograrse gracias a los estudios
epidemiológicos periódicos. Si bien la aplicación rápida y precoz de los regímenes empíricos
tempranos mejora el pronóstico, esto no implica que deben desestimarse los esfuerzos para
arribar a un diagnóstico etiológico, especialmente en los individuos de alto riesgo.
Evolución y factores pronósticos
A pesar de las mejoras en la antibioticoterapia, la NAC es una de las enfermedades
infecciosas más graves. Los pacientes con NAC que requieren cuidados intensivos tienen un
índice de mortalidad que oscila entre un 21% a 58%. La identificación de factores
pronósticos puede ayudar a los clínicos a clasificar los individuos según su riesgo, definir
mejores estrategias de prevención y reconocer en forma precoz a aquellos con NGAC para
seleccionar la terapia antimicrobiana en forma apropiada.
Entre los factores de riesgo que se asocian con la adquisición de NSAC se encuentran la
edad avanzada, la EPOC, el abuso crónico de alcohol, la diabetes mellitus y la enfermedad
cardíaca; entre los que se relacionan con un curso complicado se mencionan la edad > 65
años, las patologías comórbidas, la temperatura > 38 °C, la inmunosupresión y la etiología
(S. aureus, las bacterias gramnegativas entéricas y P. aeruginosa).
Finalmente, entre los factores predictivos de muerte se hallan las comorbilidades (edad
avanzada, enfermedades preexistentes, postración en cama, trastornos deglutorios,
alcoholismo, el retraso o la terapia antimicrobiana inadecuada previos a la hospitalización),
la evaluación inicial al ingreso o en las primeras 24 horas (frecuencia respiratoria > 30/min,
hipotensión sistólica o diastólica, confusión mental, la puntuación de salud fisiológica aguda
y crónica II [APACHE] y la fisiológica aguda simplificada [SAP] > 12 a 13, leucopenia,
linfopenia, aumento de urea en sangre, lactato deshidrogenasa > 260 U/l, hipoalbuminemia,
compromiso radiológico multilobar, etiología multimicrobiana, ciertos patógenos como
S. pneumoniae, enterobacterias, S. aureus, K. pneumoniae, Legionella
spp. y P. aeruginosa,), bacteriemia y los factores de progresión de enfermedad
(requerimiento de ventilación mecánica, shock séptico, insuficiencia renal aguda,
tratamiento antibiótico inicial inefectivo y rápida progresión radiográfica de la neumonía).
Múltiples estudios han utilizado modelos estadísticos multivariados para crear reglas
pronósticas que permitan determinar la evolución de la NAC. En general, estas guías
predictivas pueden simplificar la forma en que el profesional interpreta los factores de riesgo
pero ignoran las preferencias de los pacientes. Además, aunque pueden ser importantes al
ayudar a los médicos a identificar a los individuos que requieren hospitalización o ingreso a
UCI, no reemplazan el criterio clínico en el proceso de toma de decisiones.
Tratamiento
La terapia inicial para la NAC es en su mayoría empírica y la elección de los
antimicrobianos se basa en guías consensuadas que intentan cubrir los posibles agentes
etiológicos relacionados con los hallazgos de los diferentes grupos de pacientes, sobre la
base de la prevalencia local y los parámetros de susceptibilidad y resistencia. De acuerdo
con los patógenos más frecuentemente identificados en los pacientes con NGAC, el régimen
más comúnmente utilizado incluye una cefalosporina de tercera generación activa contra el
neumococo resistente (ceftriaxona, cefotaxima) en combinación con un macrólido de última
generación o una fluoroquinolona. Deben considerarse modificaciones a este régimen en
presencia de condiciones comórbidas y factores de riesgo para patógenos específicos, por
ejemplo, en pacientes postrados con riesgo de aspiración (especialmente con enfermedades
neurológicas) hay que cubrir anaerobios y S. aureus,. Este último germen debe
tenerse en cuenta junto con los bacilos entéricos gramnegativos en los ancianos residentes
en geriátricos. Los pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa deben
recibir cefalosporinas de cuarta generación como cefepime y cefpirome u otros ß-lactámicos
como imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam más un aminoglucósido y un
macrólido o fluoroquinolonas. Todos los tratamientos deben administrarse inicialmente en
forma endovenosa y su duración es de entre 7 a 10 días, aunque se prefieren períodos más
prolongados en pacientes tratados con corticoides en forma crónica o con neumonía por
P. aeruginosa o patógenos atípicos como Legionella spp. Los criterios para
pasar a la administración oral incluyen buena tolerancia gastrointestinal, disminución de la
tos y la disnea, normalización de la temperatura y del conteo de leucocitos y presión arterial
estable. Se ha estimado que el 10% de los individuos pueden experimentar complicaciones
potencialmente mortales. A pesar de la terapia antimicrobiana efectiva, un significativo
número de pacientes hospitalizados por NAC mueren dentro de los primeros 3 a 4 días.
Actualmente, se encuentran bajo investigación terapias no antimicrobianas como la
ventilación mecánica (invasiva y no invasiva), el tratamiento de la hipoxemia mediante
antiinflamatorios inhibidores de la ciclooxigenasa, prostaciclina aerosolizada u óxido nítrico y
el uso de inmunomoduladores que puedan modificar las defensas pulmonares del huésped.
Conclusión
La NGAC que requiere ingreso a UCI se asocia con un alto índice de mortalidad. La
edad, las enfermedades comórbidas y las anomalías en los signos vitales son los principales
criterios para evaluar la gravedad de esta patología. Las guías predictivas para determinar
la hospitalización y la necesidad de cuidados intensivos necesitan ser validadas, aunque
pueden ayudar a los profesionales en la toma de decisiones. Los agentes etiológicos más
comúnmente identificados en NGAC son neumococos, legionelas y H. influenzae y,
según algunas series, hay un incremento en la frecuencia de bacterias gramnegativas. De
acuerdo con esto, las terapias combinadas con cefalosporinas de tercera generación más un
macrólido o una fluoroquinolona son las más utilizadas como regímenes empíricos iniciales.
Se encuentra en estudio la utilización de tratamientos no antimicrobianos.
Prevención y Abordaje de la Resistencia Antibacteriana en Atención Primaria en Pacientes con Infecciones del Tracto Respiratorio.
La resistencia antibacteriana es común entre los patógenos habituales en infecciones del tracto respiratorio. El fenómeno debe combatirse desde todos los puntos posibles para reducir el efecto sumamente desfavorable desde el punto de vista clínico y epidemiológico.
Southern Medical Journal 96(10):1008-1017,Oct 2003
Autores:
Iannini P.
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Medicine, Danbury Hospital, Danbury, EE.UU.
Título original:
[Prevention and Management of Antibacterial Resistance for Primary Care Patients with Respiratory Tract Infections]
Título en castellano:
|
Introducción
La resistencia antibacteriana es un problema cada vez más importante en el mundo
entero. En los Estados Unidos, este punto tiene particular importancia en el tratamiento de
pacientes con infecciones del tracto respiratorio (ITR), patologías que representan una de las
causas principales de consulta y de gastos en los sistemas de salud. Los agentes etiológicos
más frecuentes de las ITR incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis. Estos tres gérmenes, junto con otros menos
comunes, como Staphylococcus aureus, son algunos de los microorganismos que
presentan mayor resistencia antibacteriana. El fenómeno tiene enorme trascendencia clínica y
epidemiológica ya que limita considerablemente las opciones de tratamiento de estos
enfermos. Por ejemplo, algunos hospitales de Europa y de los Estados Unidos han comunicado
la falta de antibióticos de primera línea contra algunos microorganismos, como el enterococo
resistente.
Los antibacterianos representan el segundo grupo de drogas más prescriptas por los médicos
generales y se estimó que el tratamiento de las ITR explica el 67% del uso de antibióticos en
adultos y del 87% en niños. La menor eficacia, en parte atribuible a la aparición de resistencia
antibacteriana, origina un incremento sustancial de la mortalidad y morbilidad. De allí la
importancia que adquiere este fenómeno en el contexto de la atención médica primaria.
Desarrollo de resistencia en patógenos importantes de ITR
S. pneumoniae, H. influenzae, y M. catarrhalis son los
gérmenes responsables de la amplia mayoría de las ITR. Sin embargo, también preocupa la
tendencia a aparición de resistencia antimicrobiana entre gérmenes menos frecuentemente
involucrados, como patógenos atípicos o intracelulares. S. aureus y Pseudomonas
aeruginosa revisten importancia en pacientes geriátricos mientras que los anaerobios y
Klebsiella pneumoniae habitualmente son responsables de neumonía por aspiración.
Resistencia antibacteriana a la penicilina
La extrema sensibilidad de S. pneumoniae a penicilina permaneció sin
alteraciones durante muchos años después de la introducción del antibiótico. Pero en 1967 se
observó, en un aislamiento de neumococos, que la concentración inhibitoria mínima (CIM) era
20 veces más alta que la establecida con anterioridad. En 1974 se comunicó uno de los
primeros pacientes en quien la penicilina no fue eficaz en el tratamiento de meningitis
neumocócica. Desde 1970, la resistencia se manifestó cada vez con mayor frecuencia; y en
algunos países (Corea), entre 1996 y 1997, la incidencia alcanzó a casi el 80%. En Hong
Kong, durante un período de 18 meses, la prevalencia de S. pneumoniae resistente a
penicilina se incrementó desde 6.6% a 55.8%. En Madrid, en 1992, el 25% de los neumococos
aislados de líquido cefalorraquídeo mostraron resistencia, y el porcentaje se elevó al 100% en
1996.
Tres estudios de vigilancia epidemiológica mostraron incrementos sostenidos en el número de
cepas muy resistentes y con resistencia intermedia. En forma global, el 24% de casi 3 500
patógenos aislados fue resistente a penicilina en 1998.
Asimismo se ha observado aumento de la resistencia de H. influenzae y M.
catarrhalis frente a los antibióticos beta-lactámicos. Ambos gérmenes, señala el autor,
son productores de beta-lactamasa, con lo cual se reduce la eficacia de estas drogas. Casi la
totalidad de las cepas de M. catarrhalis estudiadas expresó la enzima, mientras que
esto ocurrió en el 30% al 35% de H. influenzae. La expresión enzimática en H.
influenzae parece depender del tipo y sitio de infección, de la edad del enfermo y de la
ubicación geográfica.
Resistencia a múltiples antibióticos
Las cepas de S. pneumoniae con resistencia múltiple son aquellas que no
responden a penicilina ni a otros dos antibióticos como mínimo (macrólidos, tetraciclinas,
cloranfenicol, trimetoprima-sulfametoxazol (T/S). En los Estados Unidos el porcentaje de
neumococos con resistencia múltiple se elevó desde 9.1% entre 1994 a 1995 a 22.4% en
1999 a 2000. También se constató incremento de la resistencia frente a fluoroquinolonas.
Si bien se estima que menos del 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad son
causadas por S. aureus, el microorganismo reviste un problema particular por la
elevada incidencia de resistencia en cepas intrahospitalarias. De hecho, en este contexto son
frecuentes las cepas de S. aureus resistentes a meticilina, penicilina, amikacina y
macrólidos.
Factores de contribuyen a la resistencia en el ámbito de la atención primaria
Uso exagerado de antibióticos
Es uno de los factores más importantes, señala el autor. El volumen de uso ejerce
notable presión de selección. Se ha visto que el menor uso se asocia con recuperación de la
susceptibilidad aunque en forma mucho más lenta. Si bien se acepta que los resfríos, otras
ITR alto y bronquitis a menudo con causadas por virus, entre 44% y 75% de los enfermos son
tratados con antibióticos. Se observó que los médicos que asisten niños sin ser pediatras
tienden a recetar antibacterianos con más frecuencia que los especialistas. Diversos estudios
mostraron que el 82% de los niños con nasofaringitis no complicada, el 100% de aquellos con
sinusitis, el 82% de los pacientes con bronquitis y el 81% de los niños con faringitis recibió
tratamiento con antibióticos. La demanda por parte de los padres es otro factor de influencia
en el uso indiscriminado de antibióticos.
La mayor utilización de antibacterianos de amplio espectro –versus los de espectro
más limitado- también contribuye a la aparición de resistencia bacteriana. Las cefalosporinas,
particularmente las de segunda y tercera generación, tienen amplio espectro de acción y
algunas son eficaces por ejemplo frente a agentes gramnegativos, grampositivos y
anaerobios. Desafortunadamente, la mayoría de las drogas de esta clase no es tan eficaz
como penicilina contra S. pneumoniae.
Patrón local de resistencia y falta de cumplimiento del esquema recomendado
La falta de conocimiento acerca del patrón de resistencia local puede asociarse con
el uso inadecuado de antibióticos. Los índices de prevalencia oscilan ampliamente de un país a
otro e incluso dentro del mismo país. La elección debe ser más selectiva en base a la
información sobre susceptibilidad.
La falta de cumplimiento del tratamiento completo contribuye considerablemente a la
selección de cepas resistentes. De allí la importancia de educar a los enfermos y de introducir
esquemas de más fácil aplicación.
Consecuencias clínicas y económicas de la resistencia antibacteriana
Mayor morbilidad y mortalidad. Mayor costo.
La infección con gérmenes resistentes se asocia con efectos adversos importantes
tanto desde el punto de vista clínico como económico. La morbilidad, mortalidad y extensión
de la internación se incrementan considerablemente. S. aureus resistente a meticilina
(MRSA) y enteroco resistente a vancomicina (VRE) son dos ejemplos clásicos, particularmente
en salas de cuidados intensivos. En infecciones intrahospitalarias, la presencia de MRSA se
asocia con mayor virulencia y mayor riesgo de mortalidad.
La aparición de S. pneumoniae con resistencia a múltiples antibióticos es un factor
preocupante en el contexto de la medicina primaria, añade el autor. En casi 500 enfermos con
septicemia por neumococo, la elevada resistencia antibacteriana fue un factor predictivo
independiente de mortalidad. Las consecuencias del fracaso terapéutico pueden ser graves.
Debido a que el médico general es quien suele ver primero al enfermo, es importante que
conozca todos estos aspectos.
El mayor costo se atribuye esencialmente a la prolongación de la internación y a la demanda
de más visitas en consultorio. El incremento de la morbilidad también genera gastos más
importantes. En este contexto no sólo debe considerarse el costo del fármaco; se ha visto que
el más económico no representa necesariamente el de mejor relación costo beneficio.
Lucha contra la inducción de resistencia en el ámbito de atención primaria
El uso cíclico de antibióticos con bajo índice de resistencia y las políticas más restrictivas
son de ayuda para evitar el aumento de la resistencia antibacteriana y para restaurar la
susceptibilidad de gérmenes grampositivos y gramnegativos. En un hospital metodista, este
abordaje redujo la incidencia de VRE y MRSA de 16% a 6% y de 34% a 23%,
respectivamente. La introducción y distribución de medidas educativas para los profesionales
también es de gran ayuda. La prescripción de antibióticos disminuye considerablemente
cuando los médicos participan en programas activos de enseñanza y prevención. La
intervención activa y directa (cara a cara) parece ser más favorable aún.
Varios grupos de estudio han establecido recomendaciones en un esfuerzo por mejorar el
tratamiento de las infecciones. Sin embargo, el hecho de que la resistencia bacteriana siguiera
en ascenso es un punto desalentador en este sentido. Uno de los programas más importantes
es el Drug-resistant S. penumoniae Therapeutic Working Group, de los Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) destinado a médicos, académicos y organismos
de salud pública.
Es esencial conocer el patrón de resistencia en cada región para seleccionar el antibiótico más
adecuado. Aunque los laboratorios de los hospitales actualizan constantemente los resultados
de susceptibilidad, es difícil extrapolar la información a comunidades específicas. Los
laboratorios locales y los departamentos de salud tal vez sean los organismos más
importantes para generar información práctica y fácilmente aplicable.
Necesidad de introducción de nuevos antibacterianos
El incremento de la resistencia obliga a producir nuevos fármacos y a mejorar los
existentes.
Oxazolidonas.
El linezolid es el fármaco aprobado
dentro de este grupo. Inhibe la síntesis de proteínas al bloquear la formación del complejo de
iniciación. Fue producido como una droga para el tratamiento de las infecciones por gérmenes
grampositivos, particularmente MRSA, VRE y neumococo resistente a penicilina. Está indicado
en pacientes con neumonía, tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria, originada por
S. aureus o S. pneumoniae, bacteriemia por E. faecium resistente a
vancomicina y en las infecciones de piel complicadas. No es eficaz contra microorganismos
gramnegativos y bacterias atípicas. Otra desventaja es que es bacteriostático y no bactericida,
con lo cual se favorece la aparición de resistencia. El linezolid se asoció con candidiasis oral y
vaginal, con lesiones de piel y con trombocitopenia.
Fluoroquinolonas.
Se dispone de dos nuevas drogas –gatifloxacina y
moxifloxacina- con menor posibilidad de inducir resistencia en comparación con las
fluoroquinolonas convencionales ciprofloxacina y levofloxacina. Debido a que los nuevos
agentes actúan sobre una subunidad de la ADN girasa, se elimina la posibilidad de resistencia
cruzada que puede observarse con los fármacos más antiguos.
Estreptograminas.
La quinupristina/dalfopristina (Q/D) es la primera
estreptogramina disponible para uso parenteral comercializada en los Estados Unidos. Está
indicada en el tratamiento de infecciones graves por E. faecium resistente a
vancomicina y en infecciones complicadas de piel. Es eficaz contra S. penumoniae y
su actividad es independiente de la susceptibilidad a penicilina o eritromicina. No es eficaz
contra H. influenzae.
Cetólidos.
La telitromicina es el primer fármaco de este grupo. Comparte el
anillo de macrolactona con la eritromicina y su mecanismo de acción antibacteriano es similar
al de esta última droga. Sin embargo se asocia con menos riesgo de inducción de resistencia.
Es útil en infecciones originadas por patógenos respiratorios intracelulares o atípicos, inclusive
S. pneumoniae resistente a eritromicina y penicilina.
Nuevos fármacos y capacidad potencial de inducir resistencia
Se comunicó aparición de resistencia de S. aureus y E. faecium frente
a linezolid. Las nuevas fluoroquinolonas se asocian con ausencia o sólo leve resistencia por lo
que están recomendadas en el tratamiento empírico de las ITR. En un estudio, levofloxacina y
gatifloxacina fueron útiles frente a más del 98% de las cepas de neumococo. La resistencia de
este germen a ciprofloxacina parece mayor entre cepas que son resistentes a penicilina.
La quinupristina es una estreptogramina B y por ende muestra reactividad cruzada con
macrólidos y lincosamidas. En cambio, dalfopristina es una estreptogramina A que no induce
la aparición de resistencia cruzada.
En forma global, señala el experto, linezolid y Q/D están indicados en el tratamiento de
infecciones graves intrahospitalarias por grampositivos. En el caso de las ITR, las nuevas
fluoroquinolonas y los cetólidos son los más promisorios. La telitromicina es el primer cetólido
útil para enfermos con infecciones por patógenos comunes y atípicos del tracto respiratorio, y
se asocia con baja capacidad de inducción de resistencia.
Medidas de prevención y conclusiones
El lavado de manos con soluciones antisépticas es una medida de gran utilidad, cuya
aplicación debe ser enfatizada. La introducción de vacunas es otro abordaje de la prevención.
La vacuna con H. influenzae tipo b redujo la incidencia de enfermedad invasiva por el
microorganismo en niños de menos de 5 años en 97%. Las vacunas actualmente disponibles
contra neumococo parecen más eficaces en adultos jóvenes que en personas de más edad.
En conclusión, afirma el experto, la resistencia antibacteriana es común entre los patógenos
que habitualmente ocasionan infecciones del tracto respiratorio. El fenómeno debe combatirse
desde todos los puntos posibles para reducir el efecto sumamente desfavorable desde el punto
de vista clínico y epidemiológico.
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Trabajos Distinguidos, Serie Infectología, integra el Programa
SIIC de Educación Médica Continua
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