La neurocisticercosis (NCC) es la infección por parásitos más común del sistema
nervioso central (SNC) en todo el mundo. Se estima que hay 50 millones de infectados y que
produce 50 000 muertes anuales.
Ciclo de vida
Los seres humanos son huéspedes definitivos de la Taenia solium adulta, que se desarrolla
en el intestino delgado sin mayores consecuencias. La infección se produce por ingestión de agua o
alimentos contaminados con heces que contienen huevos del parásito. Una vez en el intestino, los
huevos producen larvas primarias que ingresan en la circulación, a partir de donde se diseminan a
tejidos musculares, oculares y sistema nervioso. A nivel del cerebro se desarrollan las larvas
secundarias o cisticercos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas neurológicas son inespecíficas y se relacionan con el número, tamaño
y topografía de las lesiones. La enfermedad parenquimatosa se presenta habitualmente bajo la
forma de convulsiones. La invasión del sistema ventricular por las larvas se manifiesta por
incremento en la presión intracraneana por hidrocefalia obstructiva. En caso de lesiones
subaracnoideas, la enfermedad es más complicada porque los quistes son generalmente múltiples,
de mayor tamaño y producen meningitis basal grave.
Estudios de laboratorio
Debe realizarse hemograma completo, determinación de eosinofilia, y medición de anticuerpos
anticisticercos. De ser necesario se examinará el líquido cefalorraquídeo (LCR). Puede ser útil el
examen de materia fecal. Para la detección de anticuerpos se recurre a ELISA (para LCR) y
pruebas de inmunotransferencia (para sangre). Pueden haber falsos positivos con ELISA en
pacientes infectados con otros helmintos, pero la inmunotransferencia es específica. Por lo tanto,
ELISA o inmunotransferencia positiva en LCR junto con imágenes sugerentes, diagnostican la
infección.
Estudios por imágenes
La tomografía computada (TC) de alta resolución y la resonancia magnética (RM) son los métodos
más utilizados para el diagnóstico por imágenes de NCC. Con la RM es posible visualizar el
escólex. Si no se cuenta con RM se puede recurrir a la TC con contraste.
El aspecto radiológico variará de acuerdo con la respuesta del huésped y la viabilidad de las larvas.
Los quistes viables tienden a no mostrar realce de imágenes y a no dar respuesta inmune. La
viabilidad de las larvas se estima en 4 a 5 años, luego de lo cual mueren y aparece la respuesta
inmune. Primero hay inflamación con edema periquístico y, cuando la larva muere, hay
calcificación.
Tratamiento de la enfermedad parenquimatosa
Las dos drogas más utilizadas para el tratamiento de esta helmintiasis son praziquantel (50
mg/kg/día en dosis dividida por 14 días) y albendazol (15 mg/kg/día por 1 mes). El albendazol
tiene mayor efecto parasiticida y mejor penetración en LCR, además de ser más económico que el
praziquantel; este último interactúa con esteroides y puede disminuir los niveles séricos de
fenitoína y carbamazepina. En un estudio en pacientes con lesiones únicas se vio resolución
radiológica más veloz con albendazol, mientras que en otros no se vieron diferencias en el uso o no
de terapia antihelmíntica. Sí podría haber diferencias en el caso de quistes múltiples. La terapia
antiparasitaria también podría mejorar el control de las convulsiones. Las guías actuales aconsejan
usar antiparasitarios para tratar quistes únicos viables o en degeneración, y la recomiendan
especialmente en los casos de lesiones múltiples. Es posible observar durante el tratamiento un
aumento de la inflamación periquística, cuando el parásito es incapaz de escapar de las defensas del
huésped. Por esta razón, muchos médicos indican glucocorticoides en forma concomitante
(dexametasona 4 mg cada 6 horas).
Si el tratamiento médico no es efectivo, es necesario recurrir a la cirugía, que puede consistir en el
drenaje por vía estereotáctica guiado por TC, colocación de un sistema que permita realizar
aspiraciones repetidas, o craneotomía. Los quistes se encuentran en diferente estadio evolutivo y
tienden a incitar una respuesta inflamatoria periquística difusa que, en ocasiones, obliga al drenaje
completo o a la resección. Una vez que se remueven los quistes, debe iniciarse la medicación
antihelmíntica junto con un curso corto de corticoides.
Tratamiento de la enfermedad subaracnoidea
En 27% a 56% de los pacientes con NCC hay quistes en el espacio subaracnoideo. Son
generalmente múltiples y grandes. Los que no han inducido reacción inflamatoria pueden ser
tratados en forma quirúrgica. En cambio, los que produjeron inflamación son más difíciles de tratar
por su tamaño y la adherencia a tejidos vecinos. En estos casos, algunos investigadores han
propuesto la marsupialización, pero cada vez se recurre más al tratamiento antihelmíntico junto con
cirugía. Los quistes más pequeños en el espacio subaracnoideo responden al tratamiento
antiparasitario. Los pacientes con aracnoiditis basilar e hidrocefalia comunicante tienen mal
pronóstico a pesar del tratamiento. En un estudio se vio que la mortalidad en pacientes con
aracnoiditis basal e hidrocefalia es del 50%, y la mayoría fallece dentro de los 24 meses del
procedimiento de derivación.
Enfermedad intraventricular
Ocurre en 15% a 20% de los pacientes con NCC y se asocia con altas tasas de
morbimortalidad.
Tratamiento médico
No se recomienda en caso de hidrocefalia sintomática, pero existe controversia en cuanto a los
pacientes con quistes ventriculares asintomáticos. En algunos casos se han informado resultados
terapéuticos exitosos con antiparasitarios, mientras que en otros estudios los resultados no son tan
prometedores. Aun si existieran antiparasitarios efectivos su uso se debería contraindicar porque
hay que evitar la muerte de la larva en el sistema ventricular. Si con el tratamiento médico
empeoran los síntomas clínicos o radiológicos habrá que proceder a la cirugía.
Derivación
Algunos autores consideran que es el método de tratamiento definitivo de la hipertensión
intracraneal en pacientes con hidrocefalia obstructiva y NCC ventricular, por varias razones. En
primer lugar, porque la NCC es una enfermedad inflamatoria crónica y la siembra de cisticercos en
el LCR llevará a hidrocefalia, que sólo puede ser aliviada con una derivación. En segundo lugar, la
derivación ventricular es más rápida y produce menos daño al cerebro, requiere incisiones pequeñas
con menor tiempo de recuperación e implica menos morbilidad que los procedimientos quirúrgicos
a cielo abierto. En tercer lugar, hay investigadores que argumentan que las resecciones quirúrgicas
abiertas pueden ser evitadas con esta técnica unida al uso de antihelmínticos. Esto último es
controversial, ya que hay estudios que demuestran la necesidad de reintervención luego de la
realización de una derivación, con el agregado de que una derivación asociada con hidrocefalia
secundaria a NCC tiene mayores tasas de fracaso de tratamiento. Las derivaciones realizadas en la
etapa vesicular de la infección tienen el doble de probabilidad de funcionar mal en comparación
con las realizadas en la etapa de enfermedad degenerativa o calcificada. Esta probabilidad
disminuye si se usan antihelmínticos en forma concomitante. Como es difícil de predecir qué
pacientes tratados con antihelmínticos y derivación harán ventriculitis, obstrucción al LCR o
expansión de los quistes, hay autores que proponen recurrir a tratamiento quirúrgico más agresivo.
Cirugía
Las técnicas microquirúrgicas para la escisión de quistes son la resección transcortical de los
quistes ventriculares laterales, el abordaje transcalloso o transcortical de los quistes del tercer
ventrículo, o el abordaje suboccipital para los quistes del cuarto ventrículo. Más recientemente, en
muchas instituciones la neuroendoscopia se convirtió en la modalidad primaria de tratamiento de
los quistes ventriculares, ya que permite reiniciar la circulación de LCR y la remoción de quistes
evitando la derivación y la necesidad de craneotomías múltiples; permite acceder al sistema
ventricular en minutos y realizar un drenaje interno fisiológico del LCR.
El Laboratorio de Microbiología en el Diagnóstico y Tratamiento de la Faringitis
Danville, EE.UU.
Reseña acerca de las causas de la faringitis, las pruebas utilizadas para establecer un diagnóstico en forma correcta y sus indicaciones.
Journal of Clinical Microbiology 41(8):3467-3472 Ago 2003
Autores:
Bourbeau PP
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Laboratory Medicine, Geisinger Medical Center, Danville, EE.UU.
Título original:
[Role of the Microbiology Laboratory in Diagnosis and Management of Pharyngitis]
Título en castellano:
|
Introducción
La faringitis es una patología muy frecuente tanto en adultos como en niños. La
etiología más común es la viral, principalmente rinovirus, mientras que entre las bacterias
el estreptococo piógenes betahemolítico del grupo A produce el 15% al 30% de los casos.
Hay diferencias en la epidemiología de varios agentes infecciosos con relación a la edad
del paciente, la estación del año, los síntomas y signos acompañantes y la presencia o
ausencia de enfermedad sistémica. Debido a que se observa una superposición en los
síntomas, el diagnóstico basado en los criterios clínicos es inadecuado para un
tratamiento efectivo. Este artículo reseña las causas de la faringitis, las pruebas utilizadas
para establecer un diagnóstico en forma correcta y sus indicaciones.
Estreptococo betahemolítico del grupo A
El estreptococo betahemolítico del grupo A (SGA) es la causa bacteriana más común
de faringitis y la única que tiene indicación clara para la terapia antibiótica. Existen tres
métodos diferentes para el diagnóstico de laboratorio de la faringitis estreptocócica:
cultivo, pruebas de detección rápidas del antígeno y pruebas del ácido nucleico.
Cultivo
Se identificaron tres variables principales para el cultivo del SGA que incluyen el
medio, la atmósfera de incubación y la duración de la incubación. Se recomiendan cuatro
combinaciones para los especímenes obtenidos de fauces de acuerdo con el medio de
cultivo y la atmósfera de incubación: agar con sangre de oveja incubado
anaeróbicamente, agar con sangre de oveja incubado aeróbicamente con un cubreobjeto
sobre el área principal de inoculación, agar con sangre de oveja con trimetoprima-
sulfametoxazol incubado en 5% a 10% de CO2 o el mismo medio incubado
anaeróbicamente. Debe evitarse el empleo de agar con sangre de oveja en 5% a 10% de
CO2. En cuanto a la duración de la incubación, los datos de nueve estudios
indicaron que la incubación por una segunda noche aumenta la recuperación en 22 de 23
(96%) combinaciones medio/atmósfera evaluadas. Para el 87% de estas combinaciones,
el incremento en la recuperación de SGA fue del 5% al 20%.
Pruebas de detección rápidas del antígeno
El primer equipo para la detección rápida del antígeno del SGA se introdujo a
comienzos de la década del '80 y utilizó el método de aglutinación en látex. Con el tiempo,
las metodologías empleadas se expandieron para incluir la coaglutinación, el
inmunoensayo ligado a enzimas, liposomas y técnicas de inmunoensayo ópticas. Con el
desarrollo, estos productos se han vuelto más fáciles de leer y realizar. Sin embargo, no
se acompañaron de mejorías significativas en la sensibilidad. Según los datos de doce
estudios la sensibilidad osciló entre 62% y 96%, mientras que la especificidad fue mayor
del 97%. De modo que la principal desventaja de los métodos rápidos con respecto al
cultivo es su menor sensibilidad. Las pruebas rápidas negativas deben ser confirmadas
por el cultivo.
No obstante, recientemente las nuevas guías sugirieron que la confirmación por los
cultivos de los métodos de detección rápida para SGA no es necesaria en los adultos.
Pruebas del ácido nucleico
Hay dos formas distintas para realizar las pruebas de ácido nucleico para SGA con los
equipos comerciales disponibles.
El group A strep direct test (prueba directa del SGA) utiliza una sonda de ácido
nucleico no amplificada directa, mientras que el ensayo lightcycler strep A (ciclos
de luz para la detección del SGA) emplea el método de PCR (reacción en cadena de
polimerasa) en tiempo real para la detección de ácido nucleico amplificado del SGA. El
group A strep direct test usa una sonda de ADN de una cadena,
quimioluminescente, no isotópica complementaria del ARNr blanco del SGA directamente
en los especímenes faríngeos. La sensibilidad con este método oscila entre 88.6% y
94.8% comparado con el cultivo y la especificidad es mayor del 97%. El lightcycler
strep A utiliza el método de PCR de tiempo real para la detección de SGA a partir de
los hisopados de fauces. Por medio de esta tecnología, un único ciclo de luz puede
examinar 32 muestras (especímenes y controles) por corrida en 1.5 hora. La sensibilidad
es del 93% y la especificidad del 98% con respecto al cultivo. Además, el tiempo para
completar el procedimiento es de casi la mitad que lo que toma el cultivo tradicional (3
minutos versus 7 minutos, respectivamente).
Otras bacterias distintas de SGA y virus
Estreptococos betahemolíticos no grupo A
El papel de los estreptococos de los grupos C y G como causa de faringitis es
controvertido. El estreptococo del grupo G se asoció con brotes de faringitis leves de
origen alimentario.
Con respecto al estreptococo del grupo C, si bien los ensayos previos demostraron que
los aislamientos de esta bacteria fueron tan frecuentes en los pacientes con faringitis
como en los grupos controles, los datos más recientes evidenciaron una asociación entre
los tipos de colonias grandes y faringitis. Estos tipos de colonias grandes actualmente se
clasificaron como Streptococcus dysagalactiae subespecie equisimilis.
Arcanobacterium haemolyticum
Arcanobacterium haemolyticum, anteriormente conocido como
Corynebacterium haemolyticum, se implicó como agente causal de faringitis,
especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. La infección con este patógeno se
asoció con erupción escarlatiniforme. La real significación clínica de A. haemolyticum
todavía no se ha aclarado, ya que el microorganismo se aisló en algunos individuos
sin enfermedad y a menudo en asociación con otros patógenos potenciales.
Arcanobacterium haemolyticum puede ser difícil de cultivar e identificar con los
medios de cultivo utilizados de rutina en la mayoría de los laboratorios. Si bien esta
bacteria se considera betahemolítica, la hemólisis es más sutil que la observada con SGA
y puede requerir 48 a 72 horas para su detección. La identificación está claramente
influida por la elección del medio de cultivo y la atmósfera de incubación.
Chlamydia pneumoniae
El diagnóstico microbiológico de este patógeno es dificultoso y de este modo sólo hay
disponible información limitada sobre la prevalencia y los tipos de enfermedad que
provoca. Los conocimientos actuales sobre la epidemiología de C. pneumoniae
sugieren que rara vez es causa de faringitis solamente, sino que esta patología es un
acompañante o un síntoma secundario de enfermedad del tracto respiratorio bajo.
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae es causa de faringitis, aunque ésta se considera
un síntoma de enfermedad del tracto respiratorio baja. Debido a que no están disponibles
pruebas de diagnóstico rápido masivas para esta bacteria, en general no se realizan
estudios para su detección. La serología se realiza en los pacientes con sospecha de
neumonía.
Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae
Ambos patógenos son causas conocidas pero raras de faringitis.
Otras bacterias
Son las que constituyen la denominada flora faríngea normal. Ningún niño
asintomático porta virus respiratorios. El SGA se aísla más frecuentemente de los niños
enfermos que de los sanos. La flora faríngea normal como Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no debe informarse en
los cultivos de fauces de rutina para desalentar el uso inapropiado de tratamiento
antibiótico.
Virus
Los virus son la causa más común de faringitis tanto en adultos como en niños.
Generalmente no se requiere ninguna prueba específica de rutina para identificar la
etiología viral. La primoinfección por herpes simple puede ser indistinguible de las
infecciones debidas a otros virus o SGA. Sin embargo, la presencia de vesículas y úlceras
superficiales en el paladar son características de la infección herpética y pueden contribuir
al diagnóstico diferencial. La primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) es causa de faringitis. Luego de un período de incubación de 3 a 5 semanas, los
pacientes pueden presentarse con síntomas similares a los de la gripe, incluso faringitis.
Los antecedentes de los sujetos como factores de riesgo para HIV sugieren la necesidad
de realizar las pruebas específicas. El virus Epstein-Barr (EBV) puede provocar
amigdalitis exudativa o faringitis. No obstante, los pacientes con infección por EBV en
general se presentan con síntomas más sistémicos. El monotest es la prueba diagnóstica
estándar.
Si bien pueden ocurrir falsos negativos, la repetición de la prueba a los 10 días
usualmente confirma el diagnóstico en los individuos con síntomas persistentes. En
cambio, para los niños pequeños el monotest es menos sensible y la serología para EBV
está indicada en este grupo etario.
Pruebas de sensibilidad antimicrobiana
Hay diversas razones para el aparente fracaso terapéutico a la penicilina, incluyen la
presencia en la orofaringe de microorganismos productores de betalactamasas que
inactivan la penicilina, la etiología viral que puede ser causa de infecciones recurrentes, la
baja aceptación del tratamiento por parte del paciente, la posible reexposición del
individuo a un miembro de la familia o allegado con SGA o la portación del paciente de
SGA (no deben efectuarse cultivos de rutina para la búsqueda de SGA de control al final
de la terapia). El papel de los organismos productores de betalactamasas en la orofaringe
es avalado por los datos que demuestran que la tasa de fracaso clínico fue 5% menor con
cefalosporinas que con penicilina.
Conclusión
El laboratorio de microbiología cumple un papel importante en el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes con faringitis. Es fundamental informar a los médicos la
importancia de la realización de las pruebas microbiológicas a fin de obtener un
diagnóstico adecuado. Los microbiólogos deben propugnar la utilización de las pruebas
apropiadas y el uso juicioso de antibióticos para el diagnóstico y tratamiento de los casos
de faringitis. La terapia antimicrobiana está indicada sólo para las faringitis provocadas
por SGA y los raros casos producidos por C. diphtheriae y N. gonorrhoeae.
Se necesitan estudios adicionales para clarificar el beneficio, si es que existe alguno,
para el diagnóstico y tratamiento de otros estreptococos betahemolíticos distintos del
SGA. Los beneficios de la terapia antibiótica contra estos microorganismos actualmente
son desconocidos.
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Buenos Aires, Argentina
Los autores presentan una guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.
Medicina-Buenos Aires 63(4):319-343, 2003
Autores:
Luna CM, Calmaggi A, Carbeloto O y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), Sociedad Argentina de Virología (SAV), Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Buenos Aires, Argentina
Título original:
[Neumonía Adquirida en la Comunidad]
Título en castellano:
|
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del
parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria
baja, asociados con infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (RxTx) que se presenta en
pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos; produce gran impacto tanto en el
individuo como en la sociedad. A partir de 1991, se escribieron normativas para su
diagnóstico y tratamiento en todo el mundo. En Argentina un grupo independiente elaboró
una guía de práctica clínica publicada en 1997; más recientemente, hicieron lo propio
especialistas en enfermedades infecciosas. Sin embargo, la NAC presenta cambios en su
etiología, epidemiología y sensibilidad a antibióticos que obligan a la revisión periódica de
las guías de diagnóstico y tratamiento. Este documento es el resultado del trabajo de un
comité integrado por distintas sociedades científicas.
Métodos
El comité intersociedades nombró dos coordinadores y eligió 30 miembros de las
distintas sociedades que trabajaron en 6 equipos sobre cada uno de los principales
tópicos que forman parte de este consenso. Luego de una reunión plenaria realizada en
Buenos Aires en abril de 2002, se elaboraron las conclusiones que fueron sometidas a
una revisión interna y a la redacción de un documento final. La base de este trabajo
fueron las guías locales mencionadas, normativas elaboradas por sociedades médicas
extranjeras y estudios clínicos significativos publicados durante los últimos 20 años,
especialmente en los últimos 5. Se efectuó una búsqueda sistemática mediante la base
de datos Medline para recoger información; excepcionalmente se utilizaron los datos
provenientes de resúmenes u otro tipo de trabajos no publicados. La evidencia científica
se clasificó en tres niveles: tipo A, proveniente de estudios aleatorizados y controlados;
tipo B, de ensayos controlados pero no aleatorizados; y tipo C, de series de casos y
opinión de expertos.
Definición, epidemiología y etiología
La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por
signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la
radiografía de tórax (RxTx) que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14
días previos. En Argentina es la sexta causa de muerte en general y la quinta en
individuos mayores de 60 años. Según datos de otros países, la incidencia global es de
10 a 15 casos/1 000 habitantes/año, mayor en invierno. El 80% de los pacientes recibe
atención ambulatoria. La mortalidad promedio es del 4%; en pacientes ambulatorios,
< 1%; en ancianos, 18%; en residentes geriátricos, 30%, y en internados en unidades de
cuidados intensivos (UCI), 37%. En cuanto a la clínica, si bien en la mayoría de los
sujetos no hay buena correlación entre la forma de presentación clínica (típica versus
atípica) y el agente causal, en cierto número de casos se puede predecir la etiología
neumocócica.
El dolor pleurítico es más frecuente en la NAC bacteriana, en tanto que el comienzo
brusco lo es en la neumocócica.
El término atípico sirve más para denominar ciertos agentes (bacterias intracelulares
como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios) que para
caracterizar neumonías de comienzo lento y disociación clínicorradiológica, como se
consideraba anteriormente. Streptococcus pneumoniae, el agente causal más
frecuente, produce el 60% de las neumonías bacteriémicas y probablemente la mayoría
de las NAC sin patógeno identificado.
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son menos frecuentes.
La incidencia de gérmenes atípicos es variable; M. pneumoniae es predominante
en individuos ambulatorios, C. pneumoniae es también muy frecuente y suele
producir coinfecciones, mientras que Legionella, endémica en ciertas áreas
geográficas y esporádica en otras, se encuentra habitualmente en pacientes más graves.
El hallazgo de bacilos gramnegativos aerobios (BGNA) y Pseudomonas aeruginosa
es de significado controvertido en cuanto a la atribución etiológica. Los virus influenza,
parainfluenza, adenovirus y sincicial respiratorio (VSR) ocasionan aproximadamente el
10% de las NAC.
Si bien la categoría de neumonía aspirativa (macroaspiración) no está bien definida y la
mayoría de los estudios no analizan su incidencia, el término se refiere a la infección que
se produce en pacientes con mayor riesgo de aspiración. Los anaerobios se asocian con
mala higiene dental. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC y debe ser
tenida en cuenta por su alta incidencia, su asociación con la infección por HIV y por las
ventajas que conllevan su diagnóstico y tratamiento oportunos. El síndrome pulmonar por
hantavirus debe ser considerado en personas expuestas a inhalación de partículas
infecciosas presentes en la tierra contaminada por deyecciones del ratón que transmite la
enfermedad.
La mayoría de los ensayos que analizan la etiología reconocen que en 3% a 14% de los
sujetos es posible identificar dos o más patógenos como agentes causales (concurrente o
secuencial). Además, aun con la utilización de una metodología diagnóstica rigurosa no
es posible la detección de algún germen en el 20% al 60% de los pacientes con NAC. La
distribución de los agentes suele ser diferente según el lugar de atención (ambulatoria,
sala general o UCI) y la presencia de comorbilidades o factores de riesgo. En líneas
generales, ciertos patógenos se aíslan con similar frecuencia en pacientes ambulatorios,
internados fuera de UCI y en casos de NAC grave (S. pneumoniae); otros
predominan en enfermos menos graves (virus respiratorios, M. pneumoniae, C.
pneumoniae) y otros cuanto mayor es la gravedad de la patología (Legionella,
BGNA, S. aureus, etiología polimicrobiana).
No se observa macroaspiración en los pacientes ambulatorios, la cual aumenta su
incidencia con la gravedad. En este tipo de paciente predominan S. pneumoniae
(20%), M. pneumoniae (13.5%) y virus (10.6%); en fumadores, mayores de 65
años o individuos con comorbilidades también es frecuente H. influenzae. En
pacientes internados en sala general también predomina S. pneumoniae (20% a
60%); H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA,
Legionella, virus y la etiología polimicrobiana se encuentran en porcentajes
cercanos al 10% cada uno. Según las condiciones epidemiológicas también se incluye
Mycobacterium tuberculosis en este grupo; los escasos datos disponibles en
Argentina indican mayor frecuencia de BGNA y menor de Legionella. En pacientes
internados en UCI es más común S. pneumoniae; otros agentes son BGNA, H.
influenzae, S. aureus, patógenos intracelulares (en especial Legionella y M.
pneumoniae) y en ocasiones P. aeruginosa. En personas jóvenes con
neumonía grave y epidemiología compatible deben considerarse la infección por HIV,
síndrome pulmonar por hantavirus y leptospirosis.
Distintas etiologías se asocian con determinadas condiciones epidemiológicas: H.
influenzae con hábito de fumar, edad mayor de 65 años y comorbilidades; S.
pneumoniae resistente a antibióticos (SPRA), con comorbilidades múltiples, infección
por HIV, residencia en geriátricos y tratamiento con antibióticos betalactámicos en los
últimos tres meses; BGNA, con residencia en geriátricos, enfermedad cardiopulmonar,
comorbilidades múltiples y uso reciente de antimicrobianos; P. aeruginosa, con
enfermedad estructural del pulmón (fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC avanzada),
uso de corticoides (más de 10 mg/día de prednisona), antibióticos de amplio espectro
(más de 7 días en el último mes), desnutrición, neoplasia, anemia aplásica y antecedente
de internación en UCI en el último mes; S. aureus, con insuficiencia renal,
diabetes, residencia en geriátricos y epidemia de influenza; M. tuberculosis con
alcoholismo, residencia en geriátricos, endemia, contacto con foco bacilífero, drogadicción
endovenosa, infección por HIV y hemodiálisis. En los individuos con EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica) los patógenos más comunes son S. pneumoniae, C.
pneumoniae, H. influenzae y BGNA. En los pacientes mayores de 65 años, la
neumonía es mucho más frecuente y grave, predomina S. pneumoniae y hay
mayor incidencia de S. aureus, H. influenzae, BGNA e infecciones mixtas. En los
residentes en geriátricos es más común SPRA y ocurren brotes ocasionales de influenza,
VSR, C. pneumoniae, Legionella o TBC; no se demostró mayor incidencia de
anaerobios, si bien suelen presentar condiciones que predisponen a la aspiración. En
general, virus y bacterias son más frecuentes en ancianos, y agentes atípicos en los más
jóvenes.
Estratificación de riesgo y sitio inicial de atención
Diversos estudios identificaron mediante análisis multivariado factores predictivos
independientes de mortalidad. La mortalidad correlaciona con la edad, comorbilidades,
hallazgos del examen físico, laboratorio y RxTx. Ningún factor pronóstico aislado es
específico y sensible; el riesgo de morbimortalidad puede estratificarse por reglas que
emplean variables pronósticas que complementan, pero nunca reemplazan, el juicio
clínico. Entre las normas más difundidas y validadas se encuentran las de la Sociedad
Británica de Patología Torácica (BTS, original y modificada) y el índice de gravedad de
neumonía (PSI), el cual permite reconocer los pacientes con bajo riesgo de muerte. Las
guías de la BTS son simples y posibilitan la identificación de los pacientes con alto riesgo
de muerte o necesidad de internación en UCI. La guía de la BTS original se basa en la
frecuencia respiratoria inicial (> 30 respiraciones/min, presión arterial diastólica < 60
mm Hg y urea > 42 mg/dl); la BTS modificada agrega confusión mental. Los autores
proponen utilizar un algoritmo a partir de distintas reglas y publicaciones previas basado
en la presencia de comorbilidades o factores modificadores y hallazgos físicos, de
laboratorio y radiográficos.
Correspondería internación si el enfermo tiene 2 o más factores modificadores (edad
mayor de 65 años, neoplasia, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca,
hepatopatía crónica, enfermedad cerebrovascular, esplenectomía, enfermedad pulmonar
crónica, diabetes, alcoholismo, desnutrición, hospitalización en el último año por NAC) o
alguna alteración significativa en el examen físico (taquipnea > 30 respiraciones/min,
taquicardia > 125 latidos/min, hipotensión arterial, temperatura > 40ºC o < 35ºC o
compromiso del sensorio) o en los parámetros de laboratorio (urea > 50 mg/dl, leucocitos
> 40 000 o < 3 000 por mm3, PaO2 < 60 mm Hg o
SaO2 < 90%, hematocrito < 30%, sodio < 130 mEq/l, glucemia > 250 mg/dl
o pH < 7.35) o en la RxTx (compromiso multilobar, aumento del infiltrado superior al 50%
en las últimas 24 horas o derrame pleural voluminoso o tabicado). En pacientes de bajo
riesgo pasibles de atención ambulatoria deben evaluarse las condiciones sociales; si
éstas son malas debe procederse a la internación.
De los individuos con NAC hospitalizados, el 10% al 25% deben hacerlo en UCI debido a
su gravedad. Los motivos más frecuentes de ingreso a la UCI son la necesidad de
ventilación mecánica o de soporte hemodinámico. El desconocimiento de la etiología de la
NAC grave no se asocia con peor pronóstico; en cambio, el pronóstico es desfavorable en
caso de neumonías producidas por neumococo o BGNA y el retraso en el comienzo del
tratamiento antibiótico. Para definir una NAC grave un grupo de investigadores propuso la
presencia de 2 sobre 3 criterios menores (presión arterial sistólica < 90 mm Hg,
PaO2/FiO2 < 250 o compromiso multilobar en la RxTx), o de
1 sobre 2 criterios mayores (necesidad de ventilación mecánica o choque séptico). La
sensibilidad de estos criterios es del 78%, con especificidad del 94%, valor predictivo
positivo del 75% y valor predictivo negativo del 95%. Los puntajes de gravedad, como el
APACHE II o el SAPS II, también predicen el curso evolutivo de la NAC.
Los autores sugieren la internación en UCI ante la presencia de 2 o más criterios de la
regla BTS modificada, evolución desfavorable de las variables fisiológicas, insuficiencia
respiratoria o requerimiento de ventilación mecánica, insuficiencia hemodinámica
(especialmente requerimiento de inotrópicos), insuficiencia multiorgánica, compromiso del
sensorio, dificultades para el manejo de las secreciones u otras situaciones que necesiten
monitoreo en UCI. La incidencia de neumonía y de formas graves es mayor en pacientes
que superan los 65 años, debido en parte a las comorbilidades, especialmente las
neurológicas, que determinan mayor riesgo de aspiración, a menudo silente. La
mortalidad por NAC también es elevada en este grupo de edad; hasta el 90% de las
muertes por NAC corresponden a estos individuos. La postración en cama, alteraciones
de la deglución, respuesta motora alterada y enfermedad neurológica previa predicen la
aparición de NAC grave. La NAC es frecuente en residentes en geriátricos, con una
incidencia de 0.6 a 2.6 episodios por 1 000 residentes/día. Es la única infección que
contribuye significativamente a elevar la mortalidad en estos enfermos y la causa más
común de traslado al hospital. Las tasas de mortalidad oscilan entre 6.5 y 53%. En estos
pacientes la propensión a broncoaspiración por trastornos deglutorios, alimentación por
sonda nasogástrica y el uso de sedantes o hipnóticos aumentan el riesgo de NAC.
Es una infección frecuente durante el embarazo, y comúnmente requiere internación; se
trata de la patología mortal más común, con exclusión de las obstétricas. La mayor
incidencia de asma, tabaquismo, inmunodeficiencias (HIV o por fármacos) y el uso de
drogas ilícitas ha incrementado su prevalencia durante los últimos años. Los patógenos
no difieren de los que afectan al resto de la población sana y joven, aunque el curso de
algunas virosis, como influenza y varicela, es más complicado. Algunas de las dificultades
que presenta la NAC en el embarazo están relacionadas con su diagnóstico, dado que la
reticencia a realizar RxTx puede retrasar el inicio del tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico de NAC es clínico; los métodos complementarios permiten confirmarla,
conocer su extensión, identificar la etiología, categorizar la gravedad y reconocer
complicaciones.
La historia clínica, el examen físico, la RxTx y el laboratorio constituyen la base del
diagnóstico; la confirmación etiológica depende de estudios microbiológicos. El
diagnóstico requiere un cuadro clínico compatible (síntomas como fiebre, tos o
secreciones purulentas, además de anomalías respiratorias focales en el examen físico)
junto a un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la RxTx. Los pacientes con
comorbilidades o edad avanzada pueden presentar formas oligosintomáticas que
determinan un retraso diagnóstico y terapéutico. La fiabilidad de los signos físicos está
sujeta a variabilidad interobservador; el diagnóstico por examen físico ha sido correcto en
menos del 40% de los casos.
El interrogatorio puede ofrecer algunos indicios en la orientación etiológica: alcoholismo,
residencia en geriátricos, diabetes, tabaquismo o EPOC, mala higiene dental,
drogadicción endovenosa, infección por HIV, aspiración, antibioticoterapia reciente, entre
otros. El hemograma puede ser útil para evaluar el pronóstico, ya que el descenso del
hematocrito (< 30%), la leucopenia o una marcada leucocitosis denotan gravedad. La
oximetría de pulso evalúa la saturación y puede reemplazar o ser complementada con los
gases en sangre. La determinación de urea, glucemia, función hepatocelular, ionograma y
pruebas de coagulación agregan información útil. La RxTx anteroposterior y lateral
permite definir el tipo de infiltrado (alveolar, intersticial, bronconeumónico), complicaciones
(derrame pleural, cavitación), imágenes que despiertan la sospecha de un proceso
específico (TBC) y extensión (puede tener relación con la gravedad y el pronóstico). Los
diagnósticos diferenciales incluyen atelectasia, enfermedad difusa del parénquima,
insuficiencia cardíaca, cáncer de pulmón, bronquiolitis obliterante con neumonía
organizativa (BOOP), neumonía eosinófila crónica, aspiración de partículas o contenido
gástrico no infeccioso, enfermedades inmunológicas, toxicidad por drogas, vasculitis y
embolia pulmonar. La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en
pacientes con RxTx normal.
La sensibilidad y especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la causa
de la NAC son relativamente bajas. La determinación de la etiología permite plantear un
tratamiento dirigido, rotar racionalmente a la vía oral, evitar el uso inadecuado de
antibióticos y conocer la prevalencia y el patrón de sensibilidad antibiótica de los
patógenos. La búsqueda etiológica debe hacerse según criterios de rentabilidad; muchos
expertos refieren que esto se justifica sólo ocasionalmente. Menos del 50% de los
pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (sin antibióticos
previos, > 25 polimorfonucleares y < 10 células epiteliales planas bajo lente de 100
aumentos), en el cual la tinción de Gram para S. pneumoniae y H. influenzae
tendría una rentabilidad elevada. El cultivo de esputo tiene baja sensibilidad y
especificidad y puede ser útil cuando se sospecha TBC. El esputo inducido se recomienda
cuando se desea descartar TBC o Pneumocystis carinii y siempre que se asegure
una adecuada protección al personal.
Otros especímenes, como aspirado de tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía,
tienen una utilidad similar a la del esputo. El análisis cualitativo de una muestra obtenida
por broncoscopia tiene el mismo o menor valor que el del esputo, por lo que se
recomiendan cultivos cuantitativos del lavado broncoalveolar (LBA) o del material obtenido
con cepillo protegido para aumentar la especificidad, indicados frente a la sospecha de
TBC o P. carinii en enfermos que no producen un esputo adecuado, ante fracaso
terapéutico, cuando se sospecha obstrucción bronquial sea tumoral o no, y en NAC grave
que requiera internación en UCI e intubación. Los hemocultivos se reservan para los
sujetos que necesitan hospitalización; suelen ser positivos en 5% a 16% de los casos.
Ante un derrame pleural significativo debe realizarse toracocentesis con examen
microbiológico, de pH y citoquímico del líquido; el cultivo positivo tiene escasa sensibilidad
pero alta especificidad en la detección del germen. Las pruebas serológicas son útiles
para detectar patógenos difíciles de cultivar como M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella y virus respiratorios. La infección viral puede confirmarse mediante la
búsqueda de antígenos o por reacción de cadena de polimerasa (PCR) en materiales
clínicos (hisopados, aspirados, lavados de vías aéreas superiores e inferiores, biopsias o
en sangre), por serología o cultivos.
En los pacientes con sospecha de NAC se recomiendan las opciones de mínima y
máxima para la evaluación diagnóstica. Las primeras indican la intensidad de medidas
diagnósticas que representan el límite inferior aceptable para una buena calidad de
evaluación, mientras que las de máxima, las medidas por encima de las cuales cualquier
esfuerzo diagnóstico puede considerarse exagerado.
Las opciones mínimas para enfermos menores de 65 años sin comorbilidades, mayores
de 65 años con comorbilidades, internados pero no en UCI, NAC grave (hospitalización en
UCI) son: RxTx de frente; RxTx de frente más laboratorio básico (hemograma, uremia,
glucemia, orina); RxTx de frente más laboratorio según condición clínica, más exámenes
microbiológicos habituales; RxTx de frente y perfil más laboratorio según condición clínica,
más exámenes microbiológicos habituales (incluso HIV) más gases en sangre,
respectivamente. Las opciones máximas incluyen: RxTx de frente y perfil, más Gram y
cultivo de esputo, más recuento y fórmula leucocitaria; RxTx de frente y perfil más
laboratorio básico, más Gram y cultivo de esputo; RxTx de frente y perfil más gases en
sangre u oximetría, más exámenes microbiológicos especiales; procedimiento similar a
este último, más exámenes microbiológicos especiales, más la consideración de estudios
broncoscópicos, respectivamente.
Tratamiento antimicrobiano de la NAC
El tratamiento antibiótico debe efectuarse ante un diagnóstico bien fundado de NAC y
no en infecciones banales, de etiología habitualmente viral, como bronquitis aguda. El
agente causal raramente es conocido a priori y, por lo tanto, la terapia inicial es
empírica. La recomendación antibiótica debe hacerse a partir de datos epidemiológicos o
antecedentes del paciente que ayuden a predecir los microorganismos causales. Es
importante realizar estudios regionales, adecuadamente diseñados, de vigilancia de la
resistencia de los patógenos respiratorios. S. pneumoniae continúa siendo el
principal agente etiológico; de modo que el tratamiento antibiótico inicial debe tener
adecuada cobertura contra este microorganismo. Las variaciones en su perfil de
resistencia a los antibióticos betalactámicos han tenido escaso impacto en infecciones
respiratorias, especialmente NAC.
En Argentina, SPRA tiene una distribución en mosaico, con un predominio en grandes
centros urbanos y población pediátrica (32.2% de resistencia en menores de 5 años). En
adultos, la resistencia a penicilina es del 20% al 24%. En ausencia de meningitis, la
resistencia in vitro podría tener escasa relevancia clínica en la morbilidad y el
pronóstico, dado que es probable que recién a partir de una concentración inhibitoria
mínima (CIM) > 4 mg/l haya impacto en la NAC. Datos provenientes de los sistemas de
vigilancia en adultos en Argentina no detectaron cepas con resistencia a penicilina > 4
mg/l, por lo que la neumonía neumocócica puede tratarse eficientemente con dosis altas
de penicilina y aminopenicilina. Cuando hay resistencia a penicilina es más probable la
resistencia a otros agentes no relacionados como macrólidos, trimetoprima-
sulfametoxazol, el SPRA podría funcionar como marcador de multirresistencia.
Algunas recomendaciones para combatir la resistencia incluyen restringir el uso de
cefalosporinas de tercera generación y vancomicina durante la hospitalización, puesto que
favorece la aparición de resistencia en bacilos gramnegativos y enterococos. La utilización
exagerada de macrólidos es preocupante debido al incremento de resistencia, mientras
que el uso indiscriminado de fluoroquinolonas aceleraría la aparición de resistencia en
S. pneumoniae y gérmenes gramnegativos. No debe utilizarse cotrimoxazol en el
tratamiento empírico de la NAC, dado que la resistencia de los patógenos respiratorios es
muy elevada. Es preferible tratar la NAC con un solo antibiótico si se tiene en cuenta que
la terapia combinada conlleva mayor costo y toxicidad y que sólo se recomienda en NAC
grave en enfermos internados en UCI y en infecciones documentadas o de elevada
sospecha de P. aeruginosa.
Esquemas terapéuticos empíricos recomendados
Grupo 1 (pacientes ambulatorios)
En enfermos menores de 65 años sin comorbilidades los patógenos blanco son S.
pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae; se sugiere el empleo de amoxicilina (1
g cada 8 a 12 horas por vía oral); como alternativas y en alérgicos, eritromicina (500 mg
cada 6 horas, vía oral) o claritromicina (500 mg cada 12 horas, vía oral) o azitromicina
(500 mg/día el primer día y luego 250 mg/día por 4 días, vía oral) o roxitromicina (150 mg
cada 12 horas, vía oral) o doxiciclina (100 mg cada 12 horas, vía oral). En pacientes con
comorbilidades o mayores de 65 años los patógenos blanco son S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus y BGNA y el tratamiento sugerido es amoxicilina/ácido
clavulánico o amoxicilina/sulbactam (ambos a 875/125 mg cada 8 a 12 horas, vía oral);
como alternativas y, en alérgicos, gatifloxacina (400 mg/día, vía oral), levofloxacina (500
mg/día, vía oral), moxifloxacina (400 mg/día, vía oral) y ceftriaxona (1 g/día,
intramuscular).
Grupo 2 (pacientes que requieren internación en sala general)
En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidades y con sospecha de etiología
neumocócica (patógeno blanco S. pneumoniae) se sugiere ampicilina (1 g cada 6
horas, endovenosa); como alternativas o en alérgicos, claritromicina (500 mg cada 12
horas), clindamicina (600 mg cada 8 horas), gatifloxacina (400 mg/día), levofloxacina (500
mg/día), todos en forma endovenosa. En mayores de 65 años o con comorbilidades, los
patógenos blanco son: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
S. aureus, BGNA, L. pneumophila. Se sugiere ampicilina/sulbactam (1.5 g cada
8 horas endovenoso) más claritromicina o ciprofloxacina endovenosas; como alternativas,
ceftriaxona (2 g/día) o cefotaxima (1 g cada 6 horas) más claritromicina o ciprofloxacina
(400 mg cada 12 horas) endovenosos y, en alérgicos, gatifloxacina o levofloxacina más
ciprofloxacina o clindamicina endovenosos.
Grupo 3 (pacientes con NAC grave que requieren internación en UCI)
Con factores de riesgo para P. aeruginosa y patógenos blanco: S.
pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L.
pneumophila. Se sugiere ampicilina/sulbactam más claritromicina o gatifloxacina o
levofloxacina (750 mg/día) endovenosos; como alternativas, ceftriaxona o cefotaxima más
claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina endovenosos y, en alérgicos, gatifloxacina o
levofloxacina más clindamicina endovenosos. Con factores de riesgo para P.
aeruginosa y patógenos blanco: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila. Se sugiere
cefepima (2 g cada 12 horas) o piperacilina/tazobactam (4.5 g cada 8 horas) más
ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas) endovenosos; como alternativas, cefepima o
piperacilina/tazobactam más amikacina (15 mg/kg/día) más claritromicina o ceftazidima (2
g cada 8 horas), más gatifloxacina o levofloxacina endovenosas y, en individuos alérgicos,
aztreonam (2 g cada 8 horas) más amikacina, más gatifloxacina o levofloxacina
endovenosos.
En el embarazo se recomienda utilizar los antibióticos de mayor seguridad para el feto,
como betalactámicos, eritromicina (etilsuccinato) y azitromicina; en NAC aspirativa,
aminopenicilina más inhibidor de betalactamasas, como monoterapia, y clindamicina
como alternativa; si hay riesgo de infección por BGNA (infección mixta) combinar con
ciprofloxacina o cefalosporinas de tercera generación más clindamicina o metronidazol.
En cuanto a la duración del tratamiento, para NAC leve a moderada: 7 días; para los
pacientes hospitalizados, 10 a 14 días. En pacientes que reúnan los siguientes criterios:
mejoría de la tos y taquipnea, temperatura menor de 37.8ºC durante 8 horas y adecuadas
ingesta oral y absorción gastrointestinal es posible el cambio de la terapia endovenosa a
la vía oral; en cambio, no son aptos para la rotación antibiótica precoz aquellos con
bacteriemia por Staphylococcus spp., infección por P. aeruginosa, por S.
pneumoniae con compromiso extrapulmonar y neumonía por Legionella.
La mayoría de los pacientes mejoran clínicamente al cabo de 3 días, la resolución
radiológica del infiltrado ocurre a las 2 semanas en la mitad de los casos, a las 4 semanas
en dos tercios y a las 6 semanas en las tres cuartas partes. La NAC que no responde se
define por la persistencia del infiltrado pulmonar acompañado de fiebre, producción de
esputo, dolor torácico o disnea, más allá del tiempo estimado para su resolución. La falta
de respuesta puede ser temprana, a las 72 horas de inicio (fracaso del tratamiento), o
tardía, por inadecuada mejoría radiológica a los 40 días de comenzado el tratamiento
(resolución lenta). La resolución lenta, más común en enfermos hospitalizados, está
básicamente relacionada con la alteración de los mecanismos de defensa, como en el
caso de diabetes, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda o crónica, alcoholismo,
cáncer, edad mayor de 65 años, presencia de derrame pleural, gérmenes como
Legionella, S. aureus y gramnegativos entéricos o tratamiento inapropiado. El
fracaso terapéutico temprano o tardío requiere revisar los cultivos y tomar nuevas
muestras; la broncoscopia puede ser útil con LBA o cepillo protegido y efectuar biopsia
transbronquial cuando se sospecha causa no infecciosa.
Tratamiento no antimicrobiano y prevención
En pacientes internados con NAC y especialmente en mayores de 65 años, es
fundamental el suministro de fluidos, debido a que con frecuencia estos pacientes
presentan disminución del volumen intravascular y requieren hidratación endovenosa con
cristaloides. Las indicaciones para el soporte nutricional incluyen la desnutrición previa, la
imposibilidad de ingesta oral y el compromiso multiorgánico. En los enfermos con NAC la
mejoría del estado nutricional favorece su recuperación. Es necesario administrar oxígeno
cuando la SaO2 es menor al 92%. En pacientes con EPOC es conveniente
evitar niveles de SaO2 superiores al 88% a 90%. No está demostrado que
los individuos que reciben oxígeno a flujo bajo o moderado, excepto aquellos
traqueostomizados o con tubo endotraqueal, se beneficien con sistemas de
humidificación. Tanto el empleo de mucolíticos como las maniobras de vibración y
percusión no han demostrado utilidad. El drenaje postural, la tos asistida y la
kinesioterapia torácica pueden ser útiles en enfermos con un volumen diario de
expectoración > 25 ml o con atelectasias. Antes de la realización de fisioterapia
respiratoria es necesario administrar previamente broncodilatadores para evitar la
inducción de broncoespasmo e incrementar la eliminación de secreciones.
Entre las medidas potencialmente útiles en la prevención de NAC deben considerarse la
profilaxis contra neumococo e influenza, de la aspiración orofaríngea o gástrica debida a
trastornos deglutorios o de los reflejos protectores de la vía aérea superior, el cuidado del
estado nutricional y la suspensión del hábito de fumar. Los antivirales son útiles en la
quimioprofilaxis de la influenza y constituyen un complemento pero no un sustituto al uso
de la vacuna. Entre las medidas tendientes a minimizar el riesgo de aspiración se
incluyen: identificación de las personas en riesgo (enfermedad vascular o degenerativa
del sistema nervioso central), evaluación del mecanismo de la deglución, manejo
cuidadoso de la alimentación con sonda o gastrostomía, utilización prudente de sedantes
e hipnóticos, entrenamiento de la deglución, posición semisentada y realización de
maniobras que reduzcan el riesgo de aspiración.
Fiebre de Origen Desconocido en Niños Pequeños: Cómo Diagnosticar y Tratar la Infección Bacteriana Grave
Washington, EEUU.
Descripción de las causas bacterianas y del enfoque diagnóstico y terapéutico apropiado en los niños con fiebre sin foco, menores de 36 meses.
BMJ 327(7423):1094-1097 Nov 2003
Autores:
Brook I
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Pediatrics, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC, EE.UU.
Título original:
[Unexplained Fever in Young Children: How to Manage Severe Bacterial Infection]
Título en castellano:
|
Introducción
La fiebre en los lactantes se define como una temperatura rectal de 38ºC (100.4ºF) o
más. En niños mayores, como una temperatura rectal de 38.4ºC (101.1ºF) o una
temperatura bucal de 37.8ºC (100ºF). La mayoría de los niños con fiebre sin foco de
infección presentan una enfermedad viral autolimitada que desaparece sin secuelas; la
infección urinaria es otra causa importante. Sin embargo, algunos niños tendrán
bacteriemia oculta que puede asociarse con infección bacteriana grave como sepsis o
meningitis. Diversos estudios trataron de identificar los pacientes en riesgo de infección
grave y evaluar los tratamientos potenciales. Esta reseña describe las causas
bacterianas, las pruebas diagnósticas esenciales, la evaluación clínica, el uso juicioso de
antibióticos y el seguimiento en los niños con fiebre sin foco aparente menores de 3 años.
Métodos
La recolección de la información se realizó mediante la base de datos Medline,
archivos personales y lectura de artículos sobre el tema. Las reseñas y las
recomendaciones están basadas en estudios de observación y revisiones sistemáticas.
Microbiología
Diversos microorganismos pueden provocar infección oculta febril en niños
pequeños; su distribución es estacional y varía de acuerdo con los diferentes grupos
etarios, aunque existe superposición. Los patógenos más frecuentes de bacteriemia y
meningitis en los niños menores de 1 mes son: estreptococos del grupo B, Escherichia
coli y otros bacilos gramnegativos entéricos, Listeria monocytogenes,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria
meningitides, Salmonella spp.; los agentes virales (principalmente herpes simple y
enterovirus) pueden causar infecciones febriles potencialmente mortales en este grupo.
En menores de 3 meses la mayoría de las infecciones son producidas por S.
pneumoniae (en huéspedes no inmunocomprometidos), N. meningitidis o
Salmonella spp. Staphylococcus aureus se asoció con infecciones óseas y
articulares y E. coli y otros bacilos gramnegativos con infecciones urinarias; otros
gérmenes menos comunes son estreptococos del grupo B, H. influenzae y L.
monocytogenes. En mayores de 3 meses: S. pneumoniae, H. influenzae, N.
meningitidis y Salmonella spp. Las tasas de bacteriemia debidas a H.
influenzae y S. pneumoniae declinaron luego de la introducción de las vacunas
conjugadas anti-H. influenzae y la vacuna antineumocócica conjugada
heptavalente.
Epidemiología
Fiebre en niños menores de 3 meses
El riesgo de infección bacteriana grave es mayor en los primeros meses de vida,
especialmente en prematuros. Los factores asociados con bajo riesgo de infección
bacteriana en este grupo etario se establecieron en diversos estudios; el primero fue
realizado en la Universidad de Rochester. Los criterios de bajo riesgo son clínicos y de
laboratorio. Entre los primeros se incluyen recién nacidos a término, sanos, sin aspecto
tóxico y ausencia de infección bacteriana focal (excepto otitis media), mientras que entre
los segundos recuento de leucocitos entre 5 y 15 x 109/l, menos de
1.5 x 109 células en cayado/l o índice leucocitos en cayado/neutrófilos < 2,
análisis de orina normal (tinción de Gram negativa, leucocito esterasa y nitritos negativos,
< 5 leucocitos por campo de gran aumento), si hay diarrea, ausencia de hematíes y < 5
leucocitos por campo de gran aumento, si se realizó punción lumbar
< 8 x 106 leucocitos/l y tinción de Gram negativa en el líquido
cefalorraquídeo y ausencia de infiltrados en las radiografías de tórax. El riesgo de
infección bacteriana grave en el grupo de niños de bajo riesgo es mínimo. En un
metaanálisis de ensayos sobre pacientes febriles menores de 3 meses se encontró que
los riesgos de enfermedad bacteriana grave, bacteriemia y meningitis fueron de 24.3%,
12.8% y 3.9%, en lactantes de alto riesgo, y 2.6%, 1.3% y 0.6%, en aquellos con bajo
riesgo.
Fiebre en niños mayores de 3 meses
La bacteriemia oculta en este grupo se debe con mayor frecuencia a S.
pneumoniae y raramente por N. meningitidis o H. influenzae tipo b y
ocurre en el 3% al 8% de los niños sin aspecto tóxico con fiebre sin foco. La presencia de
una temperatura > 39ºC por sí sola se asocia con riesgo de bacteriemia de sólo 3%. Un
estudio encontró un riesgo de 16.7% con un recuento de leucocitos
> 15 x 109/l. La infección generalmente es transitoria y el paciente se
recupera sin tratamiento antibiótico. En estos pacientes raramente se producen
infecciones sistémicas o focales graves tales como meningitis o shock séptico. El
riesgo de meningitis se relaciona con el tipo de bacteria causal; es más bajo para la
bacteriemia por S. pneumoniae (1.8%) y mayor para H. influenzae tipo b
(13%) y N. meningitidis (56%). Sin embargo, el riesgo de bacteriemia y meningitis
por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b disminuyó sustancialmente luego
de la introducción de la vacuna conjuga anti-H. influenzae y la vacuna
antineumocócica heptavalente.
Mecanismos de infección
Los recién nacidos tienen un riesgo mayor de infección sistémica. La diseminación
hematógena de la infección es muy común en este grupo y en los pacientes
inmunodeprimidos. Sin embargo, la mayoría de los niños que presentan bacteriemia
tienen el sistema inmunológico normal. El proceso se inicia por la colonización
nasofaríngea y es seguido por el pasaje de bacterias a la sangre, y raramente por la
diseminación sistémica. Tanto la colonización como la bacteriemia se asocian a menudo
con infección viral previa del tracto respiratorio.
Pruebas diagnósticas y escalas clínicas
El riesgo de bacteriemia fue evaluado por medio de múltiples pruebas diagnósticas y
escalas clínicas. Las pruebas diagnósticas incluyen recuento de leucocitos total y
diferencial, eritrosedimentación, proteína C reactiva, cambios morfológicos en los
neutrófilos periféricos y hemocultivos. Ninguna prueba tiene suficiente sensibilidad y valor
predictivo para ser de utilidad clínica.
Tratamiento
Todos los niños febriles menores de 3 años con aspecto tóxico deben ser
hospitalizados, evaluados en búsqueda de sepsis o meningitis y recibir el tratamiento
antibiótico apropiado. El aspecto tóxico se define como la apariencia clínica compatible
con síndrome septicémico (letargo, mala perfusión periférica, hipoventilación o
hiperventilación marcadas, cianosis). La evaluación para la búsqueda de sepsis incluye:
recuento de leucocitos total y diferencial, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo
(mediante cateterismo o punción suprapúbica), punción lumbar para examen citoquímico
y cultivo de líquido cefalorraquídeo, coprocultivo y recuento de leucocitos en caso de
diarrea, y radiografía de tórax.
La mayoría de los lactantes febriles menores de 1 mes y los menores de 7 días deben ser
internados y tratados con antibióticos. La observación en el ámbito hospitalario sin terapia
antimicrobiana o ambulatoria es una opción en el grupo de bajo riesgo luego de la
evaluación para sepsis. Se elaboraron diversos enfoques para los niños menores de 3
meses con fiebre sin foco y bajo riesgo de infección que comprenden los siguientes:
observación en el hogar sin realización de pruebas de laboratorio, sólo si es posible el
seguimiento estrecho; observación en el hogar si las pruebas de laboratorio predicen bajo
riesgo; estrecha observación sin administración de tratamiento antibiótico; tratamiento
antibiótico por dos días con una dosis diaria de ceftriaxona parenteral (50 mg/kg) mientras
se aguardan los resultados de los cultivos.
La observación en el hogar sin la administración de antibióticos evita los efectos adversos
de estos agentes, la venopuntura y permite ahorrar dinero sin un aumento en el riesgo de
complicaciones. El seguimiento ambulatorio no es posible si no se estableció una relación
médico-paciente adecuada y no hay recursos disponibles. Cuando se efectúa tratamiento
antimicrobiano, previamente deben obtenerse muestras para hemocultivos, líquido
cefalorraquídeo y orina. La terapia empírica óptima incluye ampicilina endovenosa (100 a
200 mg/kg/día cada 6 horas más gentamicina 7.5 mg/kg/día) o cefalosporinas de tercera
generación (ceftriaxona 50 mg/kg/día en una única dosis o cefotaxima 150 mg/kg/día).
Cuando hay meningitis debe agregarse vancomicina para cubrir a S. pneumoniae
resistente a penicilina. El tratamiento antibiótico debe ajustarse o suspenderse luego
de obtenerse los resultados de los cultivos.
El riesgo de infección bacteriana es muy bajo en niños mayores de 24 meses con fiebre
sin foco y buen estado general. El seguimiento sin realización de pruebas de laboratorio o
tratamiento antibiótico es generalmente adecuado. Existe controversia acerca de si se
deben realizar pruebas diagnósticas y administrar antibióticos en los pacientes de 3 a 24
meses con fiebre sin foco. El recuento total y diferencial de leucocitos puede ayudar a
identificar aquellos con riesgo aumentado de bacteriemia oculta, pero tienen escaso valor
predictivo y ningún impacto terapéutico directo.
Además, los hemocultivos tienen poca repercusión sobre la evolución y pueden llevar a la
hospitalización innecesaria, ya que muchas bacteriemias se limitan espontáneamente. No
se estableció el papel de la administración de antimicrobianos para la fiebre sin foco de
infección en la prevención de complicaciones graves tales como meningitis. El enfoque
más prudente para los niños de entre 3 y 24 meses con fiebre sin foco es el siguiente:
administración de antipiréticos como paracetamol (15 mg/kg/dosis cada 4 horas) o
ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 horas).
Si el niño parece tóxico, se lo debe hospitalizar, efectuar las pruebas diagnósticas y
cultivos e iniciar tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 50 mg/kg/día en dosis
única o cefuroxima 150 a 200 mg/kg/día, en 3 o 4 dosis, cada 6 a 8 horas.
Si el aspecto no es tóxico, se debe evaluar el foco de infección. Si se lo identifica, medicar
para los patógenos más probables; si no se lo encuentra y la temperatura es < 39ºC
(102.2ºF), no es necesario realizar pruebas diagnósticas o administrar antibioticoterapia;
en cambio, si la temperatura es > 39ºC, efectuar análisis de orina y urocultivo. Si éstos
son positivos, utilizar cefalosporinas de tercera generación por vía oral, mientras que si el
niño no recibió la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente, realizar recuento de
leucocitos y hemocultivos. Si el número de leucocitos es mayor de
15 x 109/l administrar antibióticos. Debe efectuarse radiografía de tórax sólo
si la saturación arterial de oxígeno es < 95%, hay dificultad respiratoria o rales y el número
de leucocitos es > 20 x 109/l.
Los padres y el personal deben estar atentos ante la aparición de signos de problemas
potencialmente graves como vómitos, letargo, irritabilidad o apatía. Es necesario instruir a
los padres acerca del retorno a la consulta si el niño persiste con fiebre por más de 2 o 3
días o si hay deterioro en su condición. Los niños que recibieron la vacuna
antineumocócica conjugada heptavalente tienen menos riesgo de bacteriemia oculta ya
que previene el 90% de la enfermedad invasiva. No obstante, hay aún riesgo de infección
por otros patógenos y cepas de S. pneumoniae no incluidas en la vacuna.
Conclusión
Los niños febriles menores de 3 años con fiebre sin foco aparente tienen riesgo
pequeño pero importante de sepsis y meningitis, infecciones asociadas con potencial
morbimortalidad, aun con diagnóstico precoz y tratamiento apropiado. El riesgo de
infección bacteriana grave disminuyó en los países donde se emplean las vacunas
conjugadas anti-H. influenzae y anti-S. pneumoniae. Sin embargo, es
importante la evaluación y vigilancia de todo niño febril en este grupo etario. Deben ser
internados los lactantes febriles de 7 días o menos, aquellos de entre 28 y 90 días que
reúnan los criterios de alto riesgo y aquellos de hasta 36 meses con aspecto tóxico.
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