La introducción de nuevas técnicas de reproducción asistida como
fertilización in vitro (IVF) e inyección
intracitoplasmática de esperma (ICSI) permitió que muchas parejas
infértiles logren la concepción y tengan hijos. La experiencia
relacionada con la infertilidad, los procedimientos terapéuticos
realizados y su éxito o fracaso son puntos esenciales a considerar
en la historia clínica. Determinados factores psicológicos,
sociológicos y religiosos influyen, sin duda, en el abordaje de
estas parejas. Antes del tratamiento, la ansiedad es la
manifestación psicológica principal; obedece al estrés que genera
el propio procedimiento y al temor por el fracaso. Asimismo, el
número de intentos sin éxito, la edad de la mujer y la duración de
la infertilidad son elementos que pueden asociarse con la
aparición de síntomas depresivos.
El asesoramiento psicológico puede ser individual o estar
destinado a ambos integrantes. Existe consenso internacional
acerca de la necesidad de que los centros de infertilidad incluyan
la evaluación de los distintos aspectos psicológicos y emocionales
asociados con la infertilidad. Más aun, añaden los expertos, en
algunos países como Suiza es obligatorio ofrecer contención
psicológica antes, durante y después del tratamiento. Sin embargo,
todavía se discute si el abordaje psicológico debe ser obligatorio
o voluntario ya que en el primer caso podría inducir una conducta
defensiva en algunos pacientes. Por su parte, el tratamiento
voluntario podría reducir el alcance de la ayuda entre aquellos
que realmente la necesitan.
En la Reproductive Medicine Unit (RMU) se ha desarrollado
el programa de asesoramiento preventivo en colaboración con el
Consultation/Liaison Psychiatry Service. Se realizó un
estudio cualitativo a partir de las entrevistas efectuadas a
parejas infértiles que permitió definir el ofrecimiento de ayuda
psicológica en relación con su capacidad narrativa. Esta capacidad
narrativa indica la forma en que los integrantes comparten sus
historias familiares y personales, desde el punto de vista del
entrevistador. Dicha capacidad podría, en teoría, relacionarse con
la habilidad para hacer frente al estrés emocional y con la
"preparación para la paternidad". En la práctica, el programa
incluye una entrevista inicial de 60 a 90 minutos en la cual los
componentes de la pareja comparten la historia de infertilidad.
Los antecedentes personales y familiares también se registran en
esta oportunidad.
Una investigación retrospectiva reveló que el modelo permitía que
la mayoría de las parejas no fértiles se sintieran seguras y
contenidas y que identificaran los recursos propios para enfrentar
una situación de estrés. Los resultados indicaron que las parejas
aceptaron mejor el asesoramiento rutinario que la selección de
supuestas parejas "más frágiles" según la opinión del profesional.
El objetivo de este trabajo es analizar el modelo propuesto por la
RMU de asesoramiento rutinario previo a la IVF. Se seleccionó una
población homogénea en términos de factores que aumentan la
ansiedad; sólo se incluyeron parejas sin hijos en espera del
primer ciclo de tratamiento de IVF con inhibición hipofisaria y
estimulación ovárica. Los expertos trabajaron con la hipótesis de
que el asesoramiento rutinario previo debería ser aceptado sin
dificultades por la mayoría de las parejas y que podría contribuir
con la reducción de la ansiedad y de los síntomas depresivos
durante y después de la IVF.
El análisis se basó en 144 parejas, aproximadamente el 25% de
todas las que se enrolaron en el programa de IVF entre mayo de
1999 y diciembre de 2000. Los participantes que aceptaron el
asesoramiento y que estuvieron de acuerdo con la aleatorización
fueron asignados al grupo A (asesoramiento) o al grupo B (sin
asesoramiento). Las parejas que solicitaron apoyo psicológico y
que aceptaron completar los cuestionarios constituyeron el grupo
C. Los participantes que rechazaron el asesoramiento (sin
aleatorización) pero que completaron las entrevistas integraron el
grupo D. Se permitió el pasaje de un grupo a otro. La muestra
final de estudio estuvo formada por 282 participantes: 100 en el
grupo A, 94 en el grupo B, 30 en el grupo C y 58 en el grupo D. Un
total de 268 de los 282 completaron el cuestionario en T1 (antes
del inicio del tratamiento de IVF) y en T2 (6 semanas después de
la transferencia embrionaria).
Los instrumentos de medición incluyeron el State-Trait Anxiety
Inventory (STAI) y el Beck's Depressive Inventory
(BDI). El primero consta de 20 dominios relacionados con los
sentimientos, cada uno de ellos evaluable en una escala de 4
puntos. El BDI, recuerdan los autores, se utiliza ampliamente para
la detección de depresión en poblaciones normales y para
establecer la gravedad del trastorno en distintas situaciones
clínicas. Consiste en 21 secciones, cada una de ellas con 5
posibilidades de gravedad. La escala es sensible a los cambios
sintomáticos. Los participantes refirieron el nivel de ayuda que,
según ellos, se les brindó en cada uno de los momentos de
evaluación (ausencia de ayuda, poca ayuda, ayuda moderada y mucha
ayuda). Asimismo, indicaron las áreas en las cuales recibieron
asistencia.
La edad promedio de hombres y mujeres fue de 34.4 y de 32.1 años,
respectivamente. El 90% tenía una actividad profesional. La
duración promedio de la vida en pareja y de la infertilidad fue de
6.9 años y de 3.8 años. El índice global de gestación luego del
primer ciclo de IVF fue del 24.8%. Las características
demográficas fueron semejantes en los cuatro grupos.
El asesoramiento previo a la IVF fue aceptado por el 79% de los
participantes: 200 aceptaron la asignación aleatoria a los grupos
A y B y otros 24 requirieron asesoramiento antes del tratamiento.
Se comprobó un elevado nivel educativo en el 40% de las parejas de
los grupos A y B, del 20% en las del grupo D y en el 70% de las
del grupo C; las diferencias entre los 4 grupos, así como entre
los grupos D y C, fueron significativas.
El nivel de ansiedad (rasgo y estado de ansiedad) de los
integrantes de los 4 grupos estuvo dentro de la normalidad en T1 y
T2 y no se registraron diferencias entre las parejas que
recibieron o no asesoramiento. La evolución de la terapia influyó
en la modificación de los puntajes de ansiedad entre T1 y T2. En
las parejas con tratamiento exitoso (gestación), los valores
descendieron en forma significativa entre los dos momentos de
evaluación.
El puntaje promedio de la escala BDI estuvo por debajo del límite
de depresión menor en todos los grupos en T1 y T2. Tampoco hubo
diferencias entre parejas con asesoramiento o sin él. En la
cohorte global, los valores fueron sustancialmente más altos en T2
respecto de T1, fenómeno que indica una elevación general de los
síntomas depresivos. Las cifras en mujeres fueron sustancialmente
más altas que las registradas en varones y los participantes con
tratamiento exitoso (gestación) tuvieron un puntaje más bajo en T2
en comparación con las parejas en las que la terapia fracasó.
En T1, el 65% de los participantes esperaba ser ayudado mediante
el asesoramiento. El porcentaje fue considerablemente más alto en
los grupos A y C (destinados a recibir asesoramiento) en
comparación con los grupos B y D (sin asesoramiento). En T2, la
mayoría de los sujetos que participaron en el programa refirieron
haber recibido ayuda: 86% en el grupo A y 96% en el grupo C. La
ayuda esperada y recibida fue, en todos los casos, moderada.
En el grupo A, el 43% de los participantes recibieron ayuda a
través de explicaciones técnicas, con una diferencia significativa
respecto de la esperada en T1. En T2 el 65% recibió ayuda
psicológica, cifra sustancialmente mayor a la esperada en el
momento T1. El refuerzo de la solidaridad en la pareja y la
discusión de las relaciones familiares fueron factores
considerados de ayuda por el 33% de las parejas en T2, porcentaje
más alto que el esperado en T1. No hubo diferencias entre los
grupos A y C en T1 o T2.
Aproximadamente el 80% de los pacientes aceptaron participar en el
asesoramiento rutinario, con lo cual se confirma la hipótesis de
que la asistencia psicológica es aceptada por la mayoría de los
casos. No se constató efecto significativo del asesoramiento sobre
el nivel de ansiedad o depresión, que estuvo dentro de la
normalidad en los dos momentos de evaluación. El programa fue de
ayuda para el 86% de los participantes que inicialmente no
solicitaron asistencia y para el 96% de las parejas que al
principio requirieron una sesión. La ayuda se notó esencialmente
en términos de asistencia psicológica, explicaciones técnicas y en
la discusión de las relaciones familiares. Los grupos que
aceptaron o rechazaron el asesoramiento fueron semejantes en edad,
duración de la relación en pareja y tiempo de infertilidad. Es
probable que el nivel educativo bajo se asocie con mayor
dificultad para transmitir los sentimientos y emociones o con la
creencia de que el proceso puede ser intimidatorio. En este
sentido, surge la necesidad de planificar otros procedimientos
destinados a brindar contención psicológica en este grupo en
particular. En forma global, el estudio demuestra que para la
mayoría de las parejas en programas de fecundación asistida, el
asesoramiento rutinario antes del procedimiento y basado en su
capacidad narrativa representa una forma de ofrecer ayuda
psicológica, concluyen los expertos.
Los Hombres Nacidos en la Región de Leipzig (Sajonia, Alemania) entre 1960 y 1970 Mostraron Recuento Espermático Significativamente Reducido (Examen de 3 432 Individuos)
Leipzig, Alemania
La calidad del semen puede variar endémicamente bajo ciertas circunstancias.
Andrologia 35(6):375-377, Dic 2003
Autores:
Paasch U, Thieme C y Glander HJ
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Dermatology/Andrology Unit, University of Leipzig, Leipzig, Alemania
Título original:
[Men Born in the Region of Leipzig (Saxony, Germany) between 1960 and 1970 Showed a Significantly Decreased Sperm Count (Examination of 3432 Individuals)]
Título en castellano:
LOS QUIMICOS CON PROPIEDADES ESTROGENICAS PRODUCIRIAN REDUCCION ENDEMICA DEL RECUENTO ESPERMATICO
|
Introducción
Diversos estudios informaron sobre la disminución de la calidad del
semen en las últimas décadas. Los autores estiman que las diferencias
regionales deben ser tenidas en cuenta. Compuestos hormonalmente activos
como los niveles de hidrocarburos clorados en el ambiente fueron
considerados responsables de producir efectos adversos sobre la
esparmatogénesis, incluso en individuos expuestos durante la gestación.
En la actualidad, no sólo la disminución de los recuentos espermáticos
sino también la mayor incidencia de neoplasia testicular, hipospadias y
criptorquidia se relacionan más frecuentemente con la aparición de
trastornos en el desarrollo del aparato reproductor masculino. Esto
condujo a los autores a analizar los resultados de los espermogramas
provenientes del Departamento de Andrología de la Universidad de
Leipzig. Las muestras de semen fueron donadas por residentes de un área
con importante nivel de contaminación desde su nacimiento.
Métodos
Los autores analizaron los parámetros de la primera muestra
proveniente de sujetos que asistieron al Departamento de Andrología de
la Universidad de Leipzig entre 1975 y 2000. La región de Leipzig fue el
principal centro de la industria química y de contaminación ambiental en
Alemania oriental hasta 1990. Debido a la escasa cantidad de casos, los
individuos nacidos antes de 1952 o después de 1972 fueron excluidos.
Finalmente se seleccionaron 3 432 muestras provenientes de sujetos con
edades comprendidas entre 24 y 35 años. El grupo se caracterizó por su
muy baja movilidad geográfica debido a la situación política y social
del país. El análisis de la concentración, recuento total y movilidad se
efectuó entre los 30 y 45 minutos posteriores a la entrega de la muestra
mediante la misma técnica. La información de los espermogramas fue
transferida a una base de datos y vinculada con el año de nacimiento y
el año de examen del semen.
Resultados
El análisis reveló que la concentración y el recuento total de
espermatozoides mostraron una notable correlación negativa con los años
de nacimiento comprendidos entre 1958 y 1968. En contraste, la motilidad
no varió de manera significativa en el período investigado. Tampoco se
comprobó una asociación importante cuando el recuento de espermatozoides
y la motilidad fueron evaluados de acuerdo con el año de análisis del
semen o edad al momento del examen. El análisis estadístico reveló una
dependencia del recuento de espermatozoides con el año de nacimiento. La
concentración y el recuento de células fueron significativamente menores
en los hombres nacidos después de 1959 en comparación con los nacidos
con anterioridad (52.38 vs. 70.79 millones/ml; 139.51 vs.
176.31 millones), independientemente del estudio. Por último, los
sujetos que nacieron después de 1969 evidenciaron un recuento de
espermatozoides superior.
Conclusión
La presente comunicación describe la influencia del año de
nacimiento en el recuento de espermatozoides en residentes de un área de
importante contaminación ambiental con escasas posibilidades de migrar.
Las concentraciones y el recuento de espermatozoides en la población
evaluada disminuyeron significativamente en los individuos nacidos entre
1960 y 1970. El motivo de esta observación no es claro, aunque los
autores descartan defectos en la técnica. A partir de la década de 1950
y hasta los años '60, en Alemania oriental se introdujeron grandes
cantidades de químicos con propiedades estrogénicas, mayormente 1,1,1-
tricloro-2,2-bis (p-clorofenil) etano (DDT). Los efectos
estrogénicos del DDT y las propiedades antiandrogénicas de su metabolito
DDE podrían reducir la cantidad de espermatozoides y contribuir en el
desarrollo de trastornos del desarrollo testicular y otras entidades
relacionadas con alteraciones endocrinas. Debido a que los químicos
tienen una vida media de 5 años, los efectos biológicos podrían actuar
durante años. Desafortunadamente, no se dispone de detalles sobre el
tipo y la intensidad de contaminación química en el área estudiada.
Tampoco existe evidencia de que la mayor aplicación de químicos
ambientales con efectos hormonales en la región de Leipzig esté
vinculada con el fenómeno descrito. Un evento repentino que haya
producido contaminación extremadamente importante en la zona evaluada
también podría haber ocasionado la reducción de la cantidad de
espermatozoides en la cohorte afectada. En opinión de los autores, sus
observaciones indican que la calidad del semen puede variar
endémicamente de manera momentánea bajo ciertas circunstancias.
Síntomas del Tracto Urinario Inferior: Un Factor de Riesgo de Disfunción Sexual en el Paciente con Hipertrofia Prostática Benigna
Madrid, España
La presencia de síntomas del tracto urinario bajo es un fuerte factor predictivo de disfunción sexual, independientemente de la edad y de otros factores de riesgo.
European Urology Supplements 2:3-8, 2003
Autores:
Moncada I
Institución/es participante/s en la investigación:
Servicio de Urología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
Título original:
[LUTS: A Risk Factor for Sexual Dysfunction in the BPH Patient]
Título en castellano:
DETERMINAN LA INFLUENCIA DE LOS SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA DISFUNCION SEXUAL
|
Introducción
Los estudios epidemiológicos que evaluaron la funcionalidad sexual indican que el proceso de
envejecimiento masculino se asocia con mayor susceptibilidad a varias alteraciones sexuales, como
disfunción eréctil (DE) o trastornos de la eyaculación (TE). La actividad sexual desciende con la
edad mientras que los problemas sexuales siguen una evolución inversa. La hipertensión, diabetes e
hiperlipidemia, cuya prevalencia es sustancialmente mayor en edades avanzadas, se asocian con
dificultades sexuales.
La disfunción sexual masculina es muy frecuente en las poblaciones de occidente. El
Massachussets Male Aging Study (MMAS) reveló que más de la mitad de los varones de
40 a 70 años experimenta algún grado de impotencia. La DE moderada o completa ocurre en el
34.8% de estos hombres. Por el contrario, muchos varones y mujeres siguen siendo sexualmente
activos en la séptima y octava décadas de la vida, por lo que la preservación de la función sexual
debe ser especialmente tenida en cuenta en estas etapas.
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son comunes en personas de edad avanzada y
pueden afectar considerablemente la calidad de vida. Habitualmente son causados por hipertrofia
prostática benigna (HPB) que afecta al 70% de los hombres de más de 70 años.
Se ha sugerido que la relación entre los STUI y la disfunción sexual es simplemente el resultado de
su mayor asociación en edades avanzadas. Sin embargo, varias investigaciones demuestran que los
síntomas urinarios se relacionan en forma independiente con disfunción sexual y menor
satisfacción. Asimismo, la gravedad de los STUI se correlaciona con la magnitud de la disfunción
sexual en todos los grupos etarios, lo cual sugiere una relación causal.
El Multinational Survey of the Ageing Male (MSAM-7) es una amplia investigación que
analiza la relación entre los STUI y la disfunción sexual. El autor analiza los puntos sobresalientes
de esa investigación y de otras semejantes.
Actividad sexual en varones de mayor edad
Aunque las relaciones sexuales suelen mantenerse durante el envejecimiento, la frecuencia se
reduce progresivamente mientras que el nivel de insatisfacción aumenta en forma paralela. El
Cologne Male Survey, un estudio poblacional alemán en 4 489 hombres de 30 a 80 años,
reveló que mientras que el índice de relaciones cae con el tiempo, el 71.3% de los individuos de
más edad aún se sienten atraídos por la actividad sexual regular. En este estudio, entre los varones
de 60 a 69 años y de 70 a 80 años, el 66.1% y el 41.5%, respectivamente, refirieron mantener la
actividad sexual al menos una vez por semana. Asimismo, el estudio mostró que entre el 31.5% y el
44% de los hombres de todas las edades están insatisfechos con su calidad de vida sexual,
fenómeno que demuestra que la importancia de este aspecto de la vida persiste en edades
avanzadas.
Otra investigación alemana en casi 1 300 varones de 18 a 92 años reveló que la proporción de
hombres sexualmente activos se mantiene relativamente constante hasta los 60 años (84% a 85%).
En forma opuesta, en pacientes de 60 a 92 años, sólo el 51% continúa una vida sexualmente activa.
En virtud del incremento de la edad en la población general es esperable que el problema sea cada
vez más frecuente y el profesional deberá estar preparado para adoptar las estrategias necesarias
destinadas a mejorar la calidad de vida de las personas.
Influencia de los STUI sobre la satisfacción y disfunción sexual
La evidencia en conjunto sugiere que el riesgo de disfunción sexual se correlaciona
fuertemente con la presencia de STUI. La insatisfacción sexual aumenta en la medida que los
síntomas son más graves; la continuidad de la actividad y de la satisfacción sexual son
preocupaciones principales en sujetos con STUI.
Estudio francés
Una investigación nacional comunitaria en más de 2 000 hombres de 50 a 80 años mostró que
la gravedad de los STUI se relaciona en forma inversa con la satisfacción en la vida sexual. El nivel
de insatisfacción se duplica en sujetos con STUI moderados y crece 4 veces en aquellos con
manifestaciones más importantes.
Estudio anglofrancés en varones con síntomas prostáticos
En 117 varones se analizó la importancia de la sexualidad y de otros factores de calidad de
vida. Los investigadores encontraron que los hombres con un puntaje superior a 7 en la escala
International Prostate Symptom Score (IPS) refieren que la actividad sexual y la
satisfacción son las áreas más afectadas por las manifestaciones prostáticas, por encima de otros
aspectos como alteraciones en el dormir, ansiedad y descenso de las actividades recreativas.
International Continence Society BPH Study
Abarcó 423 varones de 40 años o más de la población general y 1 271 hombres de 45 años o
más asistidos en forma regular en clínicas urológicas de 12 países. Los resultados indicaron que la
disfunción sexual es común en los pacientes con HPB así como en los hombres sin diagnóstico de
patología prostática. Mediante el cuestionario de DE (ICSsex) se comprobó alguna
alteración en la erección en el 53% de los participantes de la comunidad y en el 60% de aquellos
pacientes tratados en centros de urología. El 47% y el 62% de los individuos de la comunidad
refirieron menor eyaculación y dolor durante la eyaculación, respectivamente. Los porcentajes en
aquellos enfermos con síntomas urológicos fueron de 5% y del 17%, en el mismo orden. El riesgo
de disfunción sexual se correlacionó con la existencia de STUI.
En forma global, el 8% de los habitantes de la población general sintieron que sus vidas sexuales se
habían deteriorado por la presencia de manifestaciones urinarias en comparación con el 46% de los
enfermos urológicos. Los varones de todas las edades mostraron importante preocupación al
respecto por el efecto sustancialmente desfavorable sobre la calidad de vida.
Cologne Male Survey
Abarcó 4 489 individuos de 30 a 80 años que completaron un cuestionario. La investigación
demostró que la prevalencia global de DE era del 19.2% pero que alcanzaba el 72% en hombres
con STUI. Nuevamente se registró mayor frecuencia de DE en pacientes de más edad, con síntomas
urinarios o sin ellos. La presencia de DE también se asoció con el antecedente de cirugía pelviana,
hipertensión y diabetes.
Epidemiología de la DE masculina (EDEM)
El EDEM fue un estudio realizado en España que incluyó 2 476 varones de 25 a 70 años
sometidos a entrevista y a un cuestionario. La frecuencia global de DE fue del 18.9% según el
dominio de DE del International Index of Erectil Function (IIEF). También hubo una fuerte
correlación entre la mayor edad y el riesgo de DE. Además, el estudio identificó numerosos
factores de riesgo de DE, entre ellos, enfermedad prostática, diabetes, hipertensión, trastorno
vascular periférico, patología pulmonar y cardíaca, reumatismo y alergia. Se detectó una
correlación entre la gravedad de los síntomas prostáticos según la escala IPSS y la probabilidad de
DE. El índice de riesgo ajustado por edad aumentó de 2.39 en pacientes con síntomas moderados a
6.47 en sujetos con manifestaciones urinarias graves.
Cross National Study
Se llevó a cabo con la finalidad de determinar la prevalencia de DE en habitantes de Brasil,
Italia, Japón y Malasia. Unos 2 400 participantes en forma global fueron entrevistados con un
cuestionario específico. La DE se definió como la imposibilidad de lograr y mantener una erección
satisfactoria. Según la frecuencia, la patología pudo ser leve, moderada o grave. La prevalencia de
DE aumentó con la edad, con un patrón similar en los pacientes de los cuatro países. También se
confirmó la asociación entre DE y la presencia de STUI, diabetes, enfermedad cardíaca,
tabaquismo intenso y depresión.
Multinational Survey of the Ageing Male (MSAM-7)
Es el estudio más amplio realizado hasta la fecha. Fue diseñado para establecer la verdadera
relación entre los STUI y la función sexual determinada con una escala internacional. Mientras que
los otros estudios se basaron esencialmente en valoraciones de DE, el MSAM-7 valoró todos los
dominios de la actividad sexual, incluso TE e influencia en la calidad de vida.
Unos 14 000 hombres de 50 a 80 años, representativos de la población general de Estados Unidos,
Reino Unido, Francia, Alemania, Italia, España y los Países Bajos recibieron por correo un
cuestionario. Los autores emplearon herramientas válidas de medición como la IPSS y la IIEF para
analizar todos los aspectos de la disfunción sexual. Se estableció la frecuencia de relaciones
sexuales, la incidencia de DE y de TE así como el nivel de deseo y de satisfacción sexual. También
se evaluó la prevalencia de STUI y su influencia sobre la actividad sexual luego del ajuste según
diversos parámetros de confusión (patologías asociadas y edad).
Los resultados de la IPSS revelaron que el 31% de los sujetos que respondieron presentaban
evidencia de STUI moderados o graves (29% en Europa y 34% en los Estados Unidos) mientras
que otro 59% refería manifestaciones leves. La prevalencia de STUI se relacionó con la edad; fue
del 22% en sujetos de 50 a 59 años y del 45.3% en varones de 70 a 80 años (p < 0.01).
La frecuencia promedio de relaciones sexuales por mes fue de 5.8, con muy pocas diferencias entre
los habitantes de los distintos países (6.4 episodios en sujetos con manifestaciones leves o
moderadas y 3.4 en aquellos son síntomas más importantes, p < 0.001).
El cuestionario DAN-PSS mostró que el 49% de la muestra global tenía menor rigidez en las
erecciones. La incidencia de DE aumentó progresivamente a medida que los STUI empeoraron
(43% en sujetos con síntomas leves, 65.8% en pacientes con manifestaciones moderadas y 82.5%
en individuos con STUI graves). Es de destacar, señala el experto, que la relación entre la DE y la
gravedad de los STUI estuvo presente en forma independiente de la presencia de otras patologías
asociadas (diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y patología cardíaca).
El 46% de la muestra refirió TE y el 5% tuvo ausencia completa de eyaculación. El 7% manifestó
dolor. La incidencia de TE aumentó en relación directa con la gravedad de los STUI (41.8%, 61.4%
y 76% en pacientes con manifestaciones leves, moderadas y graves, respectivamente). La
frecuencia de TE también se elevó en relación con la edad e independientemente de la presencia de
otras enfermedades. Las dificultades asociadas con los TE también aumentaron en sujetos con
STUI graves; aunque sólo el 7% de los individuos refirieron dolor o malestar asociado con la
eyaculación, la influencia adversa fue sustancial. La frecuencia de dolor o malestar se incrementó
progresivamente en relación con la gravedad de los STUI.
Tanto en términos de DE como de TE se registró una fuerte asociación entre la gravedad de los
STUI en cada categoría de edad. En varones con diabetes e hipertensión, la prevalencia de
disfunción eréctil o eyaculatoria fue mayor en comparación con hombres sin estas patologías. Sin
embargo, en cada grupo se mantuvo la correlación con la gravedad de los STUI.
La satisfacción sexual, determinada con la escala IIEF, declinó en relación con la gravedad de los
STUI; 11.3% en pacientes con síntomas leves; 10.4% en sujetos con manifestaciones moderadas; y
9.2% en aquellos con STUI graves. También se asoció inversamente con la edad. Se observó el
mismo patrón en términos de deseo sexual y de satisfacción sexual global. Luego del ajuste según
diversos factores de confusión, la gravedad de los STUI fue un elemento predictivo de importancia
en todos los dominios de la IIEF.
Discusión
El deseo sexual se mantiene en edades avanzadas y muchos hombres continúan con una vida
sexual activa. El MSAM-7 demuestra fehacientemente que la presencia de STUI es un fuerte factor
predictivo de disfunción sexual, independientemente de la edad y de otros factores de riesgo. Los
estudios futuros seguramente contribuirán a la comprensión de los mecanismos que asocian los
STUI con la disfunción sexual. La evidencia global también indica que la disfunción sexual
asociada con STUI/HPB va más allá de la DE; se extiende a todos los dominios de la sexualidad.
El MSAM-7 reveló que los TE ocurren casi con igual frecuencia que la DE en hombres con STUI;
la eyaculación anormal representa un motivo particular de preocupación. Aun así, el abordaje del
problema en la práctica diaria no parece ser el adecuado. En el MSAM-7, la proporción de
enfermos con STUI que busca ayuda médica fue de sólo el 19%, fenómeno que pone en evidencia
el rechazo o la falta de motivación para buscar asistencia. La disponibilidad de numerosas
estrategias de tratamiento debe estimular que los enfermos comuniquen sus problemas al
profesional y que éste indague específicamente acerca de STUI y parámetros de funcionalidad
sexual. Paralelamente, los individuos deben conocer los efectos asociados con algunos de los
tratamientos de la HPB.
Conclusiones
La presencia de STUI en hombres europeos y estadounidenses es un importante factor de
riesgo de disfunción sexual en todos los dominios y no sólo en términos de DE. Los TE son casi tan
frecuentes como la DE. La relación directa entre la gravedad de las manifestaciones urológicas y la
alteración de la sexualidad es independiente de la presencia de otros factores de riesgo y de la edad.
Nivel Sérico de Antígeno Prostático Específico y Sobrevida luego de la Radioterapia Externa por Carcinoma de Próstata
San Francisco, EE.UU.
En pacientes con cáncer de próstata de reciente diagnóstico y confinado a la glándula, el nivel de antígeno prostático específico antes del tratamiento predice la sobrevida.
Urology 61(4):730-735, 2003
Autores:
Roach M, Weinberg V, McLaughlin PW y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Departments of Radiation Oncology, Medical Oncology and Urology; University of California, San Francisco, EE.UU.
Título original:
[Serum Prostate-Specific Antigen and Survival after External Beam Radiotherapy for Carcinoma of the Prostate]
Título en castellano:
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO Y SOBREVIDA LUEGO DE LA RADIOTERAPIA POR CANCER DE PROSTATA
|
El nivel sérico del antígeno prostático específico (PSA) antes del
tratamiento (pPSA) se correlaciona con la presencia de cáncer en
la glándula y con el estadio patológico y la probabilidad de
recidiva postratamiento. Sin embargo, no se conoce su capacidad
predictiva de sobrevida. El Radiotherapy Oncology Group
(RTOG) describió cuatro categorías pronósticas según el
estadio clínico y el índice Gleason que permiten estimar la
sobrevida a los 5, 10 y 15 años. Se vio que un pPSA de más de 20
ng/ml se asocia con mayor riesgo de metástasis y con la necesidad
de tratamiento hormonal en pacientes con riesgo relativamente
bajo. En esta oportunidad los autores determinan el poder
predictivo del nivel de pPSA en una amplia cohorte de enfermos
sometidos sólo a radioterapia (RT) externa.
La población final de análisis estuvo integrada por 927 pacientes
evaluables entre 1987 y 1998. Los enfermos fueron clasificados
según las categorías de riesgo propuestas por el RTOG: grupo 1
(índice Gleason 2 a 6 y estadio T1-2Nx); grupo 2 (índice Gleason 2
a 6 y estadio T3Nx o N+ o índice Gleason 7 y estadio T1-2Nx);
grupo 3 (índice Gleason 7 y estadio T3Nx o N+ o índice de 8 a 10 y
estadio T1-2Nx) y grupo 4 (índice Gleason 8 a 10 y estadio T3Nx o
N+). Los tumores T2 de 5 cm por 5 cm de diámetro se consideraron
T3. En función de esta clasificación se ha descrito la sobrevida a
5, 10 y 15 años para cada grupo: 96%, 86% y 72% en el grupo 1;
94%, 75% y 60% en el grupo 2; 83%, 62% y 39% en el grupo 3 y 64%,
34% y 27% en los pacientes del grupo 4.
El punto primario de análisis en este estudio es la sobrevida
global (overall survival, OS) o la muerte por cualquier
causa. También se considera la sobrevida libre de progresión
(progression-free survival, PFS: muerte por cualquier causa
luego de la recidiva bioquímica) y el tiempo libre de recidiva
bioquímica del PSA (freedom from biochemical failure,
FFPF).
La concentración promedio del pPSA aumentó en forma directa con el
grupo de riesgo; el porcentaje de individuos con PSA de 20 ng/ml o
más antes de la terapia aumentó de un 19% en sujetos del grupo 1
al 60% en los pacientes del grupo 4. La relación entre los grupos
de riesgo según la clasificación del RTOG y el fracaso bioquímico,
PFS y OS fue muy significativa (p < 0.0001).
Para el análisis de variables únicas se establecieron tres
subgrupos de pacientes según la concentración de pPSA: inferior a
10 ng/ml; entre 10 y 20 ng/ml y por encima de 20 ng/ml. El nivel
de pPSA ejerció el efecto más fuerte sobre la FFPF (p < 0.0001);
de hecho, un pPSA de más de 20 ng/ml afectó sustancialmente la PFS
(p < 0.0001) y la OS (P = 0.001). Aunque los pacientes de más de
75 años tuvieron la menor OS no se registró influencia de la edad
sobre la FFPF o la PFS.
Con la finalidad de conocer el efecto del pPSA en forma
independiente se aplicó el modelo de variables múltiples con
inclusión de la edad (por debajo o por encima de los 75 años), la
concentración de PSA (inferior o superior a los 20 ng/ml) y el
riesgo RTOG. De esta manera se comprobó que el riesgo RTOG, el
nivel de pPSA y la edad fueron factores predictivos independientes
de OS. Asimismo, el riesgo RTOG y el pPSA predijeron
independientemente la PFS y la FFPF.
Se han propuesto numerosos modelos pronósticos para pacientes con
cáncer de próstata sometidos a RT o cirugía. Por lo general, estos
modelos identificaron el pPSA como el factor predictivo más fuerte
de recidiva bioquímica. En este estudio se confirma este fenómeno:
el nivel de pPSA fue un elemento pronóstico significativo e
independiente de la OS. Sin embargo, aún debe evaluarse la
importancia del pPSA en el espectro intermedio (entre 10 y 20
ng/ml) en términos de evolución y la relación existente entre la
recurrencia bioquímica y la progresión de la patología. Si bien la
existencia de patologías simultáneas puede afectar
considerablemente la evolución de los enfermos con cáncer de
próstata no hay motivo para suponer que los pacientes con mayor
concentración de pPSA tengan más situaciones patológicas
asociadas, afirman los expertos. El análisis actual demuestra que
el nivel de pPSA es un importante factor predictivo de sobrevida
en sujetos con cáncer de próstata confinado a la glándula. Es de
esperar que estos hallazgos faciliten el abordaje de los pacientes
con cáncer prostático de reciente diagnóstico, concluyen.
Evaluación del Daño del ADN Nuclear en los Espermatozoides de Hombres Infértiles con Varicocele
Cleveland, EE.UU.
Los hombres con infertilidad y varicocele tienen mayor daño del ADN en espermatozoides, aparentemente como consecuencia del nivel elevado de estrés oxidativo seminal.
Fertility and Sterility 80(6):1431-1436, Dic 2003
Autores:
Saleh RA, Agarwal A, Sharma RK y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, EE.UU.
Título original:
[Evaluation of Nuclear DNA Damage in Spermatozoa from Infertile Men with Varicocele]
Título en castellano:
ESTUDIAN LA CALIDAD DE LOS ESPERMATOZOIDES DE HOMBRES CON VARICOCELE
|
En aproximadamente el 15% de la población general y en el 19% al
41% de los varones que consultan por esterilidad hay varicocele.
Asimismo, la incidencia de varicocele en hombres con infertilidad
secundaria oscila entre el 70% y el 80%. Los datos sugieren que
los varicoceles pueden ser causa de una declinación progresiva de
la fertilidad. Muchos pacientes con varicocele también tienen
alteración de la espermatogénesis, fenómeno que se atribuye a
varios factores. Entre ellos cabe destacar el reflujo de
metabolitos tóxicos de origen adrenal o renal, el estado hormonal
alterado, la hipertensión en el lecho venoso espermático, la
hipoxia testicular secundaria al trastorno circulatorio y la
regulación térmica anormal. Sin embargo aún se desconoce la
verdadera influencia de cada uno de estos elementos. Un estudio
mostró una reducción significativa en los niveles de ADN
polimerasa en los extractos de tejido testicular de hombres
infértiles con varicocele. Es posible que la menor actividad
enzimática se asocie con efectos deletéreos sobre la
espermatogénesis.
Otro factor que podría contribuir con el daño del ADN en esperma
es el estrés oxidativo seminal (EOS). Una investigación reciente
mostró un elevado nivel de EOS, a juzgar por el aumento en la
concentración de especies reactivas de oxígeno (ERO) y la menor
capacidad total antioxidante, tanto en hombres fértiles como
infértiles con varicocele. El incremento del EOS podría originar
disfunción espermática por diversos mecanismos, entre los cuales
se debe mencionar la oxidación de lípidos de la membrana
plasmática y la alteración del metabolismo, motilidad y capacidad
fertilizante de los espermatozoides. Además, se ha visto que el
EOS afecta la integridad de la cromatina espermática.
Estudios recientes indican que el incremento del daño del ADN
nuclear afecta fuertemente y en forma negativa la fertilidad
natural y asistida. Además, podría ser un indicador de la calidad
del esperma, probablemente más útil que otros parámetros
espermáticos tradicionales que se emplean en el diagnóstico.
En opinión de los autores, la disfunción espermática en hombres
con varicocele podría relacionarse, al menos en parte, con mayor
EOS (hallazgo habitual en estos enfermos). En el trabajo actual se
analiza y compara el nivel de daño de ADN nuclear mediante el
estudio de la estructura de la cromatina y del estrés oxidativo.
La investigación abarcó 31 hombres con antecedente de infertilidad
de al menos 1 año de duración. El diagnóstico de varicocele se
basó en el examen clínico y estudio Doppler color. Un total de 16
enfermos tenían varicocele izquierdo (grupo 1) mientras que 15
tenían examen testicular normal (grupo 2). También se estudiaron
16 voluntarios fértiles.
Las muestras de semen se obtuvieron por masturbación después de 48
a 72 horas de abstinencia sexual. La concentración y motilidad de
los espermatozoides se evaluó en forma manual. La morfología se
conoció en preparados teñidos con colorantes convencionales, según
los criterios establecidos por la Organización Mundial de la
Salud. Se determinó la concentración de leucocitos en semen
mediante tinción con mieloperoxidasa. El nivel de EOS y la
capacidad antioxidante total se valoraron con quimioluminiscencia.
Mediante citometría de flujo se conocieron los daños de la
cromatina nuclear.
Los hombres infértiles con varicocele presentaron
significativamente menor concentración, motilidad y formas
normales en semen en comparación con los controles fértiles. La
misma diferencia se registró en comparación con pacientes
infértiles sin varicocele. Los índices de estrés oxidativo (ERO,
capacidad antioxidante total y relación entre ambos parámetros)
estuvieron alterados en pacientes con varicocele. La patología se
correlacionó en forma significativa con menor capacidad
antioxidante total aun después de considerar parámetros
espermáticos convencionales y estado de fertilidad.
Los enfermos con varicocele tuvieron un índice de fragmentación
del ADN (%DFI) significativamente más alto que los voluntarios
fértiles (25% versus 15%, p = 0.002). Asimismo, los
pacientes con varicocele tuvieron %DFI más elevado que los sujetos
infértiles con examen digital normal; no obstante, la diferencia
entre estos dos grupos no fue significativa (25% versus
20%, p = 0.12). El análisis de varianza reveló que el
varicocele se asocia significativamente con %DFI luego del control
según parámetros espermáticos convencionales y estado de
infertilidad. En los sujetos con varicocele, el %DFI se
correlacionó en forma negativa con la concentración espermática,
motilidad y cantidad de formas normales. El nivel de ERO se
correlacionó en forma positiva con el %DFI en sujetos con
varicocele.
A pesar de la elevada frecuencia de varicocele en la población de
hombres con infertilidad y de la demostración de que la patología
afecta desfavorablemente la función espermática, sorprende la
falta de conocimiento en relación con los mecanismos involucrados
en dicha asociación. Los resultados de este trabajo sugieren que
los hombres infértiles con varicocele tienen esperma con un nivel
significativamente mayor de daño de la cromatina nuclear.
Los varicoceles, señalan los autores, se asocian fuertemente con
estrés oxidativo. Esta relación puede obedecer a una mayor
concentración de óxido nítrico y liberación de sintetasa de óxido
nítrico y de xantina oxidasa en las venas espermáticas dilatadas.
Debido a que la evidencia global sugiere que los niveles altos de
óxido nítrico intervienen en la fragmentación del ADN en los
espermatozoides de pacientes infértiles, puede concluirse que el
daño del ADN se relaciona con el EOS. La investigación futura
deberá dilucidar el mecanismo por el cual el estrés oxidativo
induce daño de cromatina y si la reparación del trastorno vascular
se asocia con recuperación de la fertilidad, concluyen los
expertos.
Duración Optima de la Terapia Antibiótica en Infección No Complicada del Tracto Urinario en Mujeres de Edad Avanzada: Estudio Controlado a Doble Ciego y Aleatorizado
Quebec, Canadá
El tratamiento con ciprofloxacina por vía oral durante 3 días es similar en eficacia al de 7 días, en mujeres de edad avanzada con infección urinaria no complicada. Además, el esquema de corta duración se asocia con menor frecuencia de efectos adversos.
Canadian Medical Association Journal 170(4):469-473, Feb 2004
Autores:
Vogel T, Verreault R, Gourdeau M y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Unité de Recherche en Gériatrie de l'Université Laval, Hopital du St.-Sacrement, Quebec, Canadá
Título original:
[Optimal Duration of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Older Women: A Double-Blind Randomized Controlled Trial]
Título en castellano:
ESTABLECEN LA DURACION DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN MUJERES
|
La infección del tracto urinario (ITU), una de las patologías
infecciosas más frecuentes en mujeres seniles, se asocia con
morbilidad considerable. Los factores que contribuyen con la mayor
incidencia de ITU con la edad incluyen anomalías de la vía
urinaria, cambios hormonales, declinación del funcionamiento del
sistema inmunológico, incontinencia, desnutrición, incapacidad
funcional y patologías intercurrentes. La duración óptima del
tratamiento antibiótico en mujeres de edad avanzada aún es tema de
debate. La terapia corta (por ejemplo, 3 días) aunque es eficaz en
enfermas jóvenes no ha sido estudiada en pacientes seniles, tal
vez por la creencia de que esta población es más vulnerable.
En muchas instituciones geriátricas el tratamiento antibiótico de
las ITU oscila entre 5 y 10 días. Sin embargo, un curso más breve
podría asociarse con mayor adherencia y menor riesgo de
interacciones farmacológicas y efectos adversos. En este estudio
controlado, aleatorizado y a doble ciego, los autores comparan la
eficacia de ciprofloxacina oral durante 3 días y 7 días (Cip3 y
Cip7, respectivamente) en mujeres de edad avanzada con ITU no
complicada.
Se incluyeron pacientes de 65 años o más con cistitis o ITU bajo.
El diagnóstico se basó en los siguientes criterios: bacteriuria
significativa (como mínimo 105 unidades formadoras de
colonias de un único uropatógeno por ml de orina) acompañada de al
menos uno de seis síntomas: disuria, mayor frecuencia, urgencia,
dolor suprapúbico, ardor e inicio o agravamiento de la
incontinencia urinaria. Se excluyeron enfermas con pielonefritis o
shock séptico, pacientes tratadas con antibióticos en los 3
días previos, mujeres con descenso de la depuración de creatinina,
con hipersensibilidad a las quinolonas y con alteraciones
estructurales o funcionales de la vía urinaria. Tampoco se
incluyeron pacientes con retención urinaria significativa, con
cateterización en los 6 días anteriores al estudio o diabéticas.
Las enfermas fueron asignadas en forma aleatoria a dos grupos de
tratamiento: 250 mg de ciprofloxacina por vía oral dos veces por
día seguida de placebo dos veces por día otros 4 días (Cip3) o
ciprofloxacina en dosis de 250 mg dos veces por día, durante 7
días (Cip7). En la primera consulta se conocieron las
características demográficas e historia de ITU previas. El estado
funcional se conoció con la Système de mesure de l'autonomie
fonctionnelle (SMAF) de 29 secciones que evalúa la
funcionalidad en las actividades cotidianas. Los valores más altos
significan un nivel más bajo de autonomía funcional.
El cultivo de orina se repitió al quinto y al noveno día de
iniciado el tratamiento. Seis semanas después de la
aleatorización, las pacientes fueron nuevamente evaluadas para
determinar el índice de recidiva. Los dos puntos primarios de
análisis fueron la eficacia antibacteriana a los dos días de
completado el tratamiento y el riesgo de recaída o reinfección a
las seis semanas de finalizada la terapia. En forma secundaria se
consideró la evolución clínica.
Un total de 183 enfermas fueron aleatoriamente asignadas a Cip3 o
Cip7 (n: 93 y 90, respectivamente). Las características basales
fueron semejantes en ambos grupos, con excepción del dolor
suprapúbico que fue más común en mujeres del grupo Cip7. En el 71%
y 15.8% de los casos se cultivó Escherichia coli o
Klebsiella pneumoniae, respectivamente. No hubo evidencia
de resistencia bacteriana a la ciprofloxacina.
El análisis final se basó en 88 mujeres del grupo Cip3 y 75 del
grupo Cip7.
No se comprobaron diferencias significativas en el índice de
erradicación bacteriana a los 2 días de completado el tratamiento
(98% en Cip3 y 93% en Cip7, p = 0.16). El límite superior del
intervalo de confianza (-11.9% a 1.9%) estuvo muy por debajo del
establecido de antemano (10%), fenómeno que sugiere que el
tratamiento durante 3 días no es inferior en eficacia al de 7
días. Tampoco se registraron diferencias en el índice de
reinfección o recaída a las 6 semanas de completada la terapia.
Los síntomas mejoraron considerablemente en los dos grupos a los 2
días de finalizado el esquema terapéutico: el 98% de las enfermas
de Cip3 y el 92% de las del grupo Cip7 refirieron desaparición o
mejoría de al menos un síntoma. La mejoría de las manifestaciones
específicas también fue semejante en ambos grupos, con excepción
de la urgencia urinaria que mejoró más en el grupo asignado a Cip7
(p = 0.05).
Durante los primeros 9 días del estudio los efectos adversos
fueron relativamente frecuentes en ambos grupos. La proporción de
mujeres que refirió un efecto adverso asociado con el uso de
ciprofloxacina fue mayor en el grupo Cip7. Específicamente, la
mayor frecuencia de somnolencia, pérdida de apetito y náuseas o
vómitos fue estadísticamente significativa en el grupo Cip7. Por
su parte, el número promedio de efectos adversos por paciente fue
más bajo en el grupo Cip3 respecto de Cip7 (0.9 versus 1.6
a los 5 días y 1.2 versus 2.1 a los 9 días, ambos con
p < 0.001).
Los resultados de este estudio a doble ciego aleatorizado y
controlado sugieren que un curso de ciprofloxacina de 3 días no es
inferior en eficacia al esquema de 7 días en mujeres de edad
avanzada con ITU no complicada. En cambio, la frecuencia de
efectos adversos fue considerablemente mayor en enfermas tratadas
durante más días.
La elección del antibiótico de primera línea para la terapia de
ITU es controvertida. La droga de elección en el tratamiento
empírico de mujeres jóvenes es trimetoprima-sulfametoxazol, pero
se asocia con elevado índice de resistencia bacteriana en
pacientes de más edad, señalan los autores. La consideración de
ciprofloxacina en este estudio tuvo que ver con su eficacia bien
documentada contra la mayoría de los uropatógenos que se aíslan en
enfermos seniles y con el bajo índice de resistencia bacteriana.
El tratamiento de menor duración se acompaña de mayor cumplimiento
y de menor posibilidad de interacciones farmacológicas, un punto
de particular interés en enfermos de edad avanzada. Es de esperar
que estudios futuros a mayor escala confirmen las observaciones
obtenidas en esta investigación, concluyen los especialistas.
Linfedema en la Neoplasia Urológica
Bristol, Reino Unido
El linfedema asociado a neoplasias urológicas puede ser de origen iatrogénico o secundario al compromiso de los ganglios linfáticos.
European Urology 45(1):18-25, Ene 2004
Autores:
Okeke AA, Bates DO y Gillatt DA
Institución/es participante/s en la investigación:
Bristol Urological Institute, Southmead Hospital; Microvascular Research Laboratories, Department of Physiology, Preclinical Veterinary School, University of Bristol, Reino Unido
Título original:
[Lymphoedema in Urological Cancer]
Título en castellano:
DIAGNOSTICO, PATOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA ASOCIADO A NEOPLASIAS UROLOGICAS
|
Introducción
El linfedema se define como la tumefacción crónica de un tejido, congénita o adquirida, debido
a trastornos en el drenaje linfático. La patología asociada con neoplasias puede deberse al
compromiso tumoral de los linfáticos o a las intervenciones terapéuticas. El linfedema es una entidad
considerada como excepcional y no mortal, que atrae escasa atención o interés científico, aunque
está asociada con deformidad física importante que afecta la calidad de vida del paciente.
Las células tumorales producen factores angiogénicos, principalmente factores de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), que permiten su crecimiento y metástasis. Sin embargo, se desconoce si
el compromiso tumoral de los linfáticos lo ocasiona la inducción de la linfangiogénesis por la
producción de estos factores. El VEGF-A está sobreexpresado en las neoplasias urológicas, el
VEGF-C y su receptor VEGF R3 están involucrados en la metástasis hacia los ganglios linfáticos del
cáncer de próstata. Se desconoce si los VEGF están involucrados en la generación de linfedema
posquirúrgico. Aunque estudios recientes vincularon el linfedema en el cáncer de mama con
problemas vasculares y linfáticos, el paralelismo con el linfedema de miembros inferiores no está
establecido. En la presente exposición los autores describen el diagnóstico, la patología y el
tratamiento de la entidad y sugieren posibles mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar su
origen.
Drenaje linfático de los órganos urológicos
Los riñones poseen un abundante drenaje linfático, que se une en troncos linfáticos que se
dirigen hacia el hilio. Estos avenan en 2 o 3 ganglios hiliares, y en los ganglios paraaórticos en la
izquierda y en los ganglios interaortocava y paracava en la derecha. El flujo linfático renal
corresponde al 1% del flujo plasmático renal, y aumenta con la presión intersticial. Debido a la
abundancia de linfáticos y a sus intercomunicaciones, el linfedema asociado con la neoplasia renal es
extremadamente infrecuente, aunque la tumefacción de los miembros inferiores relacionada con el
compromiso de la vena cava inferior por el carcinoma de célula renal no lo es.
Por otra parte, los capilares linfáticos de los testículos drenan el intersticio testicular. Los vasos
linfáticos de las gónadas viajan a través del cordón espermático hacia los ganglios paraaórticos y
paracava. Los tumores testiculares se diseminan hacia estos ganglios retroperitoneales, cuyo
agrandamiento puede producir tumefacción bilateral de los miembros inferiores debido a obstrucción
de la vena cava. La próstata y la vejiga son ricas en vasos linfáticos, que drenan en los grupos de
ganglios linfáticos obturador, ilíaco interno y presacro y posteriormente en los ganglios ilíacos.
Aunque el cáncer de próstata es la neoplasia urológica más común, la incidencia y prevalencia del
linfedema son desconocidas, y tema de investigación actual. Los linfáticos del pene drenan
bilateralmente. Los linfáticos de la uretra del tejido eréctil drenan mediante los ganglios pudendos
internos hacia los ganglios ilíacos internos. Los linfáticos del glande desembocan en los ganglios
inguinales profundos e ilíacos externos. Los linfáticos de la piel del pene y del escroto avenan en los
ganglios inguinales superficiales. Los tumores de pene con frecuencia se diseminan hacia los
ganglios linfáticos inguinales produciendo linfedema en miembros inferiores y genitales.
Mecanismo del linfedema
El drenaje linfático de la piel consta de los linfáticos iniciales, que se unen para formar los
precolectores y colectores linfáticos. Estos drenan en los conductos linfáticos, que contienen
músculo liso y válvulas, que desembocan en los ganglios linfáticos. El transporte linfático depende
en gran medida de la contracción segmentaria de los linfangiones, que generan la fuerza de succión
que promueve la absorción de líquido intersticial y expelen linfa hacia los conductos colectores. En
el linfedema secundario asociado con neoplasias urológicas o con su terapia, uno o más de los
mecanismos descritos se encuentran alterados.
La infiltración tumoral, la interrupción quirúrgica o la fibrosis asociada a la radioterapia podrían
producir estasis linfática que evita la eliminación de proteínas y de metabolitos celulares en el
espacio extracelular. El efecto osmótico coloide de lo anterior aumenta las presiones oncótica e
hidrostática intersticial. La infiltración de macrófagos produce una respuesta inflamatoria crónica
que culmina con el depósito de fibroblastos, adipocitos y queratinocitos. La membrana basal de los
vasos linfáticos incrementa su espesor, se produce fragmentación y degeneración de fibras elásticas,
aumenta el depósito de fibras de colágeno que conduce a la tumefacción y a la fibrosis tisular
progresiva. La presencia de linfedema predispone a celulitis y linfangitis, que exacerban la patología.
Los mecanismos involucrados en la producción del linfedema todavía no son completamente
conocidos. La entidad ha sido ampliamente investigada en pacientes con cáncer de mama, con una
incidencia del 28%. El mecanismo del linfedema de miembros inferiores en las neoplasias urológicas
presenta similitudes y diferencias con el asociado al cáncer de mama. El linfedema posmastectomía
es adjudicado a la obstrucción linfática con reducción del flujo linfático, dilatación de los linfáticos
distales y acumulación de líquido extracelular con elevado contenido de proteínas.
Estudios recientes cuestionaron estos conceptos fundamentales. Un grupo de investigadores
demostró que el líquido del edema posmastectomía presenta menores concentraciones de proteína.
Además, en el linfedema asociado con el cáncer de mama los linfáticos iniciales en el brazo afectado
son menores que los del miembro contralateral. Otros autores demostraron que la alteración linfática
podría ser regional. En vista de lo anterior, los mecanismos de la microcirculación que producen
linfedema deben ser evaluados. Las nuevas hipótesis formuladas respecto de otros factores que
contribuyen en el linfedema crónico incluyen mayor tasa de filtración capilar, menor permeabilidad
capilar frente a proteínas y mayor degradación de proteínas por los macrófagos tisulares. La mayor
tasa de filtración capilar podría deberse al aumento de capilares o a neovascularización. Respecto de
la fisiopatología del linfedema existe gran confusión en cuanto a conceptos básicos, por ejemplo, se
desconoce si el flujo linfático o su velocidad están disminuidos en el linfedema.
Etiología y prevalencia del linfedema en el cáncer urológico
El linfedema en las neoplasias urológicas puede ser iatrogénico o secundario al compromiso
tumoral de los ganglios linfáticos. El primero se debe a la lesión traumática quirúrgica o a la fibrosis
por radiación que oblitera los canales linfáticos. El aumento de la resistencia linfática inicia los
eventos del linfedema secundario. La entidad es poco común en caso de neoplasia de los órganos
urológicos abdominales y pelvianos, debido a sus ricas anastomosis y a la bilateralidad del drenaje
linfático. En contraste, la metástasis en los ganglios linfáticos afecta hasta el 35% de las neoplasias
de pene, con valores que varían entre el 50% y 100% después de la disección de los ganglios
inguinales. La incidencia y la prevalencia del linfedema en otras neoplasias urológicas son
desconocidas.
Importancia clínica del linfedema
El miembro afectado presenta tumefacción con incremento de pliegues cutáneos, aumento del
turgor dérmico, hiperqueratosis y papilomatosis. El signo de Stemmer, la imposibilidad de pellizcar
la piel en la base del segundo dedo del pie debido al engrosamiento de los pliegues cutáneos, es un
signo clínico útil. Otras características clínicas incluyen imposibilidad de usar calzado, prurito,
sensación quemante, trastornos del sueño y caída del cabello. Las discapacidades incluyen dolor,
pesadez, disminución de la movilidad, alteración de la función y problemas musculoesqueléticos y
articulares progresivos. Estos pacientes también pueden manifestar ansiedad, depresión, problemas
de adaptación y dificultades en las funciones doméstica, social y sexual. Las complicaciones a largo
plazo comprenden episodios inflamatorios recurrentes y excepcionalmente, cambio maligno. El
diagnóstico diferencial incluye insuficiencia venosa crónica, mixedema, lipedema y linfedema
maligno.
Diagnóstico
En las etapas iniciales de la enfermedad y en pacientes con etiología mixta el diagnóstico no
siempre es fácil, por lo que se necesitan procedimientos adicionales. La linfangiografía permite la
visualización de los vasos y ganglios linfáticos, aunque es invasiva y de difícil realización,
especialmente en presencia de tumefacción importante. Su empleo está limitado a la evaluación
prequirúrgica. Por otra parte, la linfocentellografía isotópica es la prueba utilizada con mayor
frecuencia para el diagnóstico de linfedema. La resonancia magnética y la tomografía computada
ofrecen evidencia objetiva de los cambios estructurales. La ultrasonografía Doppler constituye una
investigación auxiliar que permite la exclusión de edema de etiología venosa o mixta,
particularmente importante cuando se considera la cirugía en miembros inferiores. Otros
procedimientos incluyen microlinfangiografía con fluorescencia, impedancia bioeléctrica y
tonometría tisular.
Tratamiento
Los objetivos terapéuticos comprenden la reducción de la tumefacción, restitución de la forma
y la prevención de episodios inflamatorios como la celulitis recurrente. El tratamiento puede
dividirse en tres partes que incluyen terapia física, medidas farmacológicas y cirugía,
complementadas con la educación del paciente. El enfermo debe conocer los factores que empeoran
la entidad, evitar lesiones en piel y el empleo de ropa o de accesorios que puedan provocar
traumatismos cutáneos. Por otra parte, el objetivo de la terapia física incluye el control de la
formación de la linfa y el mejoramiento del drenaje linfático.
La elevación del miembro afectado por encima de nivel del corazón mejora la circulación venosa y
linfática. Los cambios en la presión tisular local asociada con la contracción muscular durante el
ejercicio mejoran el drenaje del líquido y proteínas intersticiales hacia los linfáticos iniciales,
fenómeno que produce mayor llenado de los linfangiones que son estimulados a contraerse por
distensión. La compresión externa aumenta la presión del líquido intersticial, reduciendo el ingreso
de líquido y proteínas del compartimento vascular hacia el espacio intersticial. Los dispositivos de
compresión también protegen la piel de los traumatismos. Los métodos de compresión incluyen
vendaje, prendas de vestir y dispositivos de compresión estática. La compresión neumática implica
una bota inflable conectada a una bomba de aire que produce desplazamiento de líquido y reducción
del volumen del miembro. Es ampliamente utilizada en combinación con el vendaje. El masaje suave
facilita el transporte linfático a través de los canales sanos y colaterales. En la actualidad la terapia
linfática descongestiva es la base del tratamiento. Combina masaje suave de los linfáticos
superficiales, cuidado de la piel, vendaje compresivo y ejercicio.
En cuanto a la terapia farmacológica, un estudio reveló que las benzopironas reducen el linfedema en
miembros superiores e inferiores, probablemente por la proteólisis mediada por macrófagos. Los
diuréticos poseen limitada eficacia en los estadios tempranos, sin efectos duraderos. Por otra parte, la
cirugía no es una opción en el linfedema maligno. Puede ser considerada cuando los métodos
conservadores fracasan y en miembros con tumefacción y fibrosis importantes si el paciente no
presenta cáncer. Los procedimientos quirúrgicos comprenden anastomosis linfovenosa y
reconstrucción linfática mediante técnicas microquirúrgicas que mejoran el drenaje. Las cirugías de
reducción del miembro son la base del tratamiento quirúrgico en los estadios más avanzados. Estas
incluyen la eliminación radical de la piel edematosa y del compartimiento epifascial y el injerto de
piel.
Conclusión
La epidemiología del linfedema asociada con neoplasias urológicas en la práctica cotidiana es
desconocida. En el linfedema avanzado la eficacia terapéutica es limitada, posiblemente debido al
escaso conocimiento de la fisiopatología. Por lo tanto, el diagnóstico temprano es vital debido a que
la terapia es más eficaz. Los autores consideran que el estudio de la linfangiogénesis permitirá
conocer con mayor profundidad las metástasis de las neoplasias urológicas hacia los ganglios
linfáticos, la fisiopatología del linfedema y su prevención y tratamiento.
Metabolismo de la Testosterona, Relaciones entre Dosis y Respuesta y Polimorfismos del Receptor. Selección de Consideraciones Farmacológicas y Toxicológicas sobre los Beneficios Frente a los Riesgos de la Terapia con Testosterona en Hombres
Jena, Alemania
La terapia con testosterona solamente debe ser utilizada en hombres con hipogonadismo que presentan sintomatología clínica clara y estable.
Aging Male 6(4):230-256, Dic 2003
Autores:
Oettel M
Institución/es participante/s en la investigación:
Jena, Alemania
Título original:
[Testosterone Metabolism, Dose-Response Relationships and Receptor Polymorphisms: Selected Pharmacological/Toxicological Considerations on Benefits versus Risks of Testosterone Therapy in Men]
Título en castellano:
ESTA CAMBIANDO EL DEBATE SOBRE LA TOXICOLOGIA DE LA TERAPIA CON TESTOSTERONA
|
Introducción
En los últimos años, el riesgo relativo de los efectos adversos de la terapia con testosterona en
el hombre con hipogonadismo disminuyó junto con el aumento de la experiencia clínica y la
variedad de opciones terapéuticas. En la presente revisión el autor describe ciertos aspectos
farmacológicos y toxicológicos de la testosterona y analiza las relaciones, probadas o hipotéticas,
entre los efectos adversos y el metabolismo de la testosterona, las relaciones entre dosis y respuesta
y los polimorfismos del receptor de andrógenos.
Modo de acción
El principal modo de acción de la testosterona se produce mediante un receptor de andrógenos
(RA). La diversidad de acciones androgénicas de la testosterona se debería a que también es una
prohormona, y muchas de sus acciones en diferentes tejidos están mediadas por sus metabolitos. Por
ejemplo, la hormona es convertida de forma irreversible por dos subtipos de 5α-reductasa en
5α-dihidrotestosterona (DHT), principal andrógeno de la próstata, y en 17β-estradiol por
acción de una aromatasa.
Por otra parte, el músculo está casi desprovisto de actividad 5α-reductasa y por lo tanto la
testosterona es la principal hormona promotora del anabolismo en el músculo esquelético. La
conversión de la testosterona en los diferentes tejidos en distintos metabolitos y la capacidad
activadora de éstos en los RA es responsable de su perfil farmacodinámico diverso. Las acciones
específicas de la testosterona podrían estar asociadas con que ciertos correguladores del RA están
distribuidos heterogéneamente en el organismo. Respecto de la aromatización de la testosterona a
17β-estradiol, se conoce sólo un gen para la expresión de la aromatasa. Sin embargo, la
especificidad de la aromatización de la testosterona depende del control de promotores específicos
de tejidos y es regulada por distintas cohortes de factores de transcripción. La formación de
estrógenos está controlada por los glucocorticoides y por diferentes promotores dependientes del
AMPc del gen de la aromatasa.
Por último, la evidencia indica la rápida activación de cascadas de señalización de quinasas y de la
modulación de los niveles intracelulares de calcio por los andrógenos. Esta acción no genómica
rápida de la testosterona se produciría en varios efectos celulares. La acción no genómica de la
testosterona también está mediada por al menos dos proteínas de unión a andrógenos, el RA nuclear
y la globulina transportadora de hormona sexual.
Mecanismo de acción anabólica en el músculo
La administración de testosterona a hombres con hipogonadismo produce un incremento de las
proteínas del músculo esquelético contráctil y no contráctil y una mayor incorporación de la leucina
en el músculo. Los andrógenos aumentan la masa y fuerza muscular mediante la mayor utilización
eficiente de aminoácidos y acentúan la expresión del RA. La testosterona podría aumentar la masa
muscular mediante la alteración de los factores de crecimiento muscular.
Uno de los mecanismos propuestos por los cuales la hormona incrementa la masa muscular
comprende la alteración de los factores de crecimiento muscular. La administración de factor de
crecimiento símil insulina I (IGF-I) estimula la síntesis de proteína en el músculo esquelético. Los
andrógenos son necesarios en la producción local de IGF-I, independientemente de los niveles
sistémicos de IGF-I y de la tasa de producción de la hormona de crecimiento. Las interacciones entre
la testosterona y el sistema IGF-I son factores adicionales que explican los efectos anabólicos en el
músculo. En contraste, los estrógenos y los andrógenos no aromatizables no elevan las
concentraciones sistémicas de IGF-I en los seres humanos.
El incremento de los niveles de miostatina está asociado con pérdida muscular. Las deficiencias de
hormona de crecimiento y de testosterona asociadas con el envejecimiento podrían producir un
aumento en la expresión de miostatina y una disociación de los efectos de IGF-I en la síntesis de
proteínas musculares. En este contexto, podría considerarse que los andrógenos ejercerían sus
efectos anabólicos, al menos en parte, mediante supresión directa o indirecta de la miostatina. En
otro orden, la evidencia indirecta sugiere que los efectos anabólicos de la testosterona en el músculo
esquelético estarían mediados por una acción antiglucocorticoidea. Existe un elevado grado de
similitud entre RA y el receptor glucocorticoide. La testosterona posee un elevado nivel de afinidad
por el receptor glucocorticoide y evidencia efectos antagónicos contra los glucocorticoides
endógenos. Estas observaciones se ven confirmadas por el hecho de que el antagonismo de los
glucocorticoides evita la atrofia muscular en hombres sometidos a orquidectomía.
Otro modo indirecto de acción de la acción antiglucocorticoidea de la testosterona radicaría en la
interferencia con la acción glucocorticoidea a nivel del gen al actuar sobre los elementos de
respuesta hormonal. A pesar de las acciones positivas de la testosterona en dosis fisiológicas sobre la
fuerza muscular, las alteraciones del tejido conectivo en hombres eugonadales se asocian con efectos
nocivos en la fortaleza del tendón. La evidencia indica que el uso exagerado de anabólicos produce
displasia de las fibrillas del colágeno tendinoso.
Eritropoyesis
Está bien documentado el efecto estimulante de la testosterona en la eritropoyesis, con una
relación entre dosis y respuesta. La DHT es más activa que la testosterona en la estimulación de la
eritropoyetina. La testosterona también fomenta la proliferación de los progenitores eritroides (en
ausencia de eritropoyetina) y, en cierta medida, de progenitores mieloides. En tercer lugar, la
administración de la hormona aumenta el 2,3-difosfoglicerato, fenómeno que facilita la liberación de
oxígeno de la hemoglobina hacia los tejidos. La aplicación de DHT produce incrementos
importantes en la hemoglobina y el hematocrito, con policitemia en algunos casos. La
administración transdérmica de testosterona está asociada con una menor frecuencia de policitemia.
Metabolismo lipídico
Normalmente, en hombres de mediana edad la testosterona endógena está positivamente
correlacionada con los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y de
apolipoproteína B, mientras que el 17β-estradiol se asocia con la apolipoproteína E. Sin
embargo, la administración de testosterona podría afectar negativamente el perfil de las lipoproteínas
e incrementa el riesgo de enfermedad cardíaca aterosclerótica. La administración de testosterona a
ancianos con hipogonadismo se asocia con un leve aumento del HDLc. Estudios con sujetos de
mediana edad indican una relación directa entre la hormona y el HDLc y una correlación inversa
entre la testosterona y el volumen de grasa visceral. El empleo terapéutico de la testosterona en
hombres con patología cardiovascular es un tema que genera polémica y que requiere mayor
profundización.
La evidencia indica que los niveles de testosterona son inferiores en los varones con enfermedades
cardiovasculares, indicativo de un posible papel protector de la hormona. Sin embargo, el autor
estima necesaria la evaluación crítica mediante futuras investigaciones. Un grupo observó una
relación inversa entre los niveles de testosterona y la aterosclerosis aórtica en 1 032 hombres no
fumadores. Otros investigadores revelaron que la supresión de testosterona en sujetos con cáncer de
próstata está asociada con rigidez arterial. Por otra parte, la disminución de los niveles de
andrógenos está asociada con la menor expresión de los genes involucrados en la síntesis de ácidos
grasos y de colesterol. Varios estudios demostraron los efectos favorables del tratamiento con
testosterona en la distribución de la grasa tisular, sensibilidad a la insulina, perfil lipídico y presión
arterial en hombres con síntomas de síndrome metabólico. La administración de la hormona en
hombres con hipogonadismo reduce notablemente la grasa visceral. Investigadores comprobaron que
la mesterolona no aromatizable (derivado de DHT) posee efectos sobre lípidos y lipoproteínas. La
administración del agente reduce el tejido adiposo visceral, el índice de masa corporal, el colesterol
total, los triglicéridos y la presión diastólica, indicativo de que los efectos androgénicos dependen en
parte de la 5α-reducción. Las acciones sobre el perfil lipídico y la distribución de la grasa
corporal no pueden ser producidas por los estrógenos. Sin embargo, el índice de masa corporal y la
grasa visceral están positivamente relacionados con los últimos.
Conducta agresiva
La asociación entre agresividad y terapia con testosterona es una discusión permanente en la
psiconeuroendocrinología. Aunque en animales está demostrada la influencia de los andrógenos en
la conducta agresiva, estos modelos tienen un valor limitado en el hombre. Está confirmado que los
efectos más importantes sobre el sistema nervioso central de la testosterona dependen totalmente o
en parte en la aromatización local a estrógenos. Sin embargo, los niveles elevados de testosterona en
varones parecen fomentar conductas dominantes, que algunas veces puede ser agresiva o adquirir la
forma de comportamiento antisocial.
La testosterona afecta la conducta y responde a ella. El acto de competir para dominar afecta los
niveles de la hormona de dos formas. En primer lugar, la testosterona aumenta ante un desafío, como
respuesta anticipatoria a una competencia. Después de la última, la testosterona aumenta en los
ganadores y disminuye en los perdedores. La mayoría de los estudios epidemiológicos no revela
relación significativa entre los niveles de testosterona y una o varias medidas de agresividad. Sin
embargo, la administración de dosis elevadas de la hormona produce un discreto riesgo de efectos
psicológicos en la mayoría de los casos. Por otra parte, los hombres con hipogonadismo que
experimentan ciertas variaciones en el estado de ánimo podrían beneficiarse con la administración de
testosterona.
Andrógenos y próstata
Los RA están ampliamente distribuidos en la próstata, por ende la testosterona puede afectar los
niveles del antígeno prostático específico, aumentar el tamaño de la glándula y activar neoplasias
ocultas. Los andrógenos podrían activar la proliferación de células prostáticas mediante la
estimulación de la síntesis de factores de crecimiento. Aunque no existe evidencia de que los niveles
normales de testosterona promuevan el desarrollo de cáncer de próstata, la administración exógena
puede acentuar una neoplasia preexistente. Sin embargo, un estudio reveló que los sujetos con
niveles elevados de testosterona o de IGF-I (cuartilo superior) duplican el riesgo de sufrir cáncer de
próstata
Por otra parte, está probada la relación inversa entre los niveles de testosterona y la malignidad de la
neoplasia. Los hombres con niveles bajos de testosterona total o libre presentan mayor prevalencia
de lesiones detectables mediante biopsia. Existe polémica respecto de la relación entre la hipertrofia
prostática benigna (HPB) y el control hormonal. Está demostrado que el volumen de la HPB se
correlaciona con los niveles de testosterona libre y estrógenos. El hallazgo sugiere que los
andrógenos, actuando de forma sinérgica con los estrógenos, serían factores importantes en la
persistencia de la entidad. Podría asumirse que la estimulación androgénica persistente junto con
cierta sinergia estrogénica está involucrada en el aumento de la HPB con el envejecimiento.
Reducción y aromatización
El fenotipo de hombres con deficiencia congénita de la enzima 5α-reductasa tipo 2
demostró el papel crítico de la DHT en los genitales externos, próstata y piel. Los hombres con este
defecto presentan próstata pequeña y genitales externos ambiguos. Por otra parte, la testosterona es
la principal fuente de estradiol plasmático en el hombre. Sólo el 20% del estrógeno es secretado por
las células de Leydig. La síntesis de estrógenos también estaría controlada por los glucocorticoides y
promotores AMPc dependientes del gen de la aromatasa en el músculo. Los estrógenos ejercen un
papel esencial en muchos procesos metabólicos del varón, y actúan sobre el estado de ánimo y
cognición, patologías cardiovasculares, función sexual y metabolismo óseo.
La reducción de la testosterona a DHT ejerce efectos sobre el músculo esquelético (masa magra),
eritropoyesis y perfil lípido, incluida la distribución de la grasa corporal. En estos casos, existen
relaciones lineales entre dosis y respuesta. La variación del esquema corporal está asociada con el
riesgo de consumo excesivo de testosterona o de automedicación. Sin embargo, las dosis elevadas a
largo plazo pueden producir aumentos importantes del hematocrito. Por lo tanto, toxicológicamente
el hematocrito constituye un parámetro confiable para el control de la terapia con testosterona.
Asimismo, el 17β-estradiol actúa sobre el estado de ánimo, la conducta, las actividades óseas y
el sistema cardiovascular, con una relación no lineal entre dosis y respuesta. En este caso no existe
riesgo de uso inadecuado de la hormona.
Polimorfismos del receptor
Los polimorfismos de los genes de las enzimas que actúan sobre los andrógenos son
fundamentales para la evaluación toxicológica de la terapia con testosterona. Más de 300 mutaciones
en el gen del RA pueden producir un síndrome de insensibilidad a los andrógenos. En el extremo 5´
de la región codificadora del primer exón del gen del RA, desde el codón 58, existe repetición de
triplete polimórfica que codifica poliglutamina. La longitud de la última está inversamente
relacionada con la actividad de transactivación del RA. El hombre normal presenta de 14 a 33
repeticiones CAG. Repeticiones CAG más cortas podrían aumentar el riesgo de cáncer y de su inicio
más temprano. El aumento de las repeticiones CAG está asociado con disminución de la interacción
del coactivador y de la actividad transcripcional. Las repeticiones más largas están asociadas con el
síndrome de insensibilidad a los andrógenos o con alteración en la producción de semen y genitales
submasculinizados. La cantidad de repeticiones CAG está asociada con el volumen de la próstata y
con su crecimiento. Asimismo, la densidad ósea, la función endotelial y la concentración de HDLc
están correlacionados con la cantidad de repeticiones CAG.
El polimorfismo regula la masa grasa corporal y las concentraciones de leptina e insulina. Además,
un grupo de investigadores observó una correlación entre las repeticiones CAG y la depresión. Cabe
destacar que no existe una vinculación obvia entre las repeticiones CAG y la testosterona plasmática.
Sin embargo, un estudio reveló que la disminución de los niveles de la hormona en el anciano está
asociada con la cantidad de repeticiones CAG. Aquellos con repeticiones más largas experimentaron
mayores reducciones, indicativo de que los niveles de testosterona estarían modulados por el
genotipo del RA. Futuras investigaciones determinaran si la detección de los polimorfismos del RA
será recomendable para individualizar las dosis de testosterona y así disminuir el riesgo toxicológico.
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Trabajos Distinguidos, Urología
, integra el Programa
SIIC de Educación Médica Continuada
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