Según la mayoría de las definiciones, la disfunción eréctil es una epidemia, es decir que
afecta a varios grupos de población y que se presenta en un número que supera la expectativa
normal. Antes de que la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
estadounidense publicara una definición de disfunción eréctil en 1993, ésta se encontraba dentro de
las varias condiciones incluidas bajo el término "impotencia". Actualmente la condición se define
como la incapacidad de lograr o mantener una erección como para tener un desempeño sexual
satisfactorio.
El Massachusetts Male Aging Study (MMAS), una encuesta basada en la población de
hombres de 40 a 70 años, dio a conocer mucho de lo que hoy se sabe acerca de la prevalencia de la
disfunción eréctil, su relación con el envejecimiento y sus comorbilidades. Se informó que 52.0%
de los 1 290 hombres incluidos en la muestra del MMAS tenían algún grado de disfunción sexual:
la más frecuente fue la de grado moderado (25.2%). La frecuencia de la disfunción eréctil leve fue
de 17.2%, y la de la completa de 9.6%.
Al proyectar los resultados de la encuesta (realizada en 1987-1989) a la población de 1990, se
predijo que 18 millones de hombres de 40 a 70 años tendrían algún grado de disfunción eréctil. La
Conferencia de Consenso de los NIH estimó en 1993 que si se incluían los hombres con disfunción
eréctil parcial, la prevalencia en los EE.UU. podría ser de 30 millones de hombres. Basados en los
datos del MMAS, la tasa de incidencia para la población estadounidense de hombres de raza blanca
de 40 a 69 años sería de 617 716 nuevos casos de disfunción eréctil por año.
La edad fue el principal predictor de disfunción eréctil en la muestra del MMAS. La probabilidad
de presentar disfunción eréctil completa se triplicaba de 5% a 15% entre los 40 y los 70 años, y la
probabilidad de disfunción eréctil moderada se duplicaba, de 17% a 34%.
Sin embargo, la importancia de la disfunción eréctil puede ser mayor como precursora de
enfermedad subyacente que como una cuestión de calidad de vida. La enfermedad cardiovascular
aterosclerótica puede ser responsable de casi el 50% de las disfunciones eréctiles en hombres
mayores de 50 años, pero la aterosclerosis es solo el punto de inicio de una daño mayor. Los
pacientes con disfunción eréctil y enfermedad vascular aterosclerótica grave presentan cambios
estructurales en los tejidos que afectan la fisiología de la erección en varios niveles. La atrofia y
fibrosis de los cuerpos cavernosos parece ser la alteración más importante inducida por
aterosclerosis, llevando a disfunción venooclusiva. La enfermedad cardíaca y dos de sus factores de
riesgo asociados (hipertensión arterial y bajos niveles de colesterol HDL) se correlacionaron en
forma significativa con disfunción eréctil en la muestra del MMAS. La probabilidad ajustada a la
edad de disfunción eréctil completa fue del 39% en las personas tratadas por problemas cardíacos y
15% en los hipertensos, en comparación con 9.6% en la muestra total. Con la disminución del
colesterol HDL de 90 a 30 mg/dl, la probabilidad de disfunción eréctil moderada aumentó de 6.7%
a 25% en los hombres de 40 a 55 años, y la probabilidad de disfunción eréctil completa aumentó de
casi 0% a 16% en hombres de 56 a 70 años.
Entre los pacientes hipertensos, una encuesta no relacionada encontró una prevalencia de 68.3% de
varios grados de disfunción eréctil; 45% de la muestra tenía disfunción eréctil grave, lo que sugiere
mayor gravedad en hombres con hipertensión que en la población general. Más aun, la medicación
antihipertensiva puede exacerbar la disfunción eréctil, como efecto colateral. Si bien las
correlaciones no alcanzaron significado estadístico, los pacientes tratados con betabloqueantes
tendieron a presentar mayor incidencia de disfunción eréctil.
Hay abundante evidencia que liga la diabetes con la disfunción eréctil. Las tasas publicadas en
hombres con diabetes van de 27.5% a 59%, y dependen de la edad y la gravedad de la enfermedad.
En la muestra del MMAS, los hombres que informaron estar realizando tratamiento para la diabetes
tenían 3 veces más probabilidades (ajustada por edad) de disfunción eréctil completa que la
población total (28% vs. 9.6%).
Los factores psicológicos tienen fuerte correlación con la disfunción eréctil. Los hombres con
mayor puntaje en las escalas de depresión tenían al menos 90% de probabilidad de disfunción
eréctil moderada o completa, en comparación con 25% en el caso de personas menos deprimidas.
Al igual que con algunos agentes antihipertensivos, los antidepresivos pueden empeorar la
condición. El deterioro de la función sexual también se ha ligado a un deterioro en la posición
social y económica (esto último indicado por disminución en el ingreso por hogar).
Sobre la base de datos epidemiológicos y observaciones de factores de riesgo compartidos entre
disfunción eréctil, depresión y enfermedad cardiovascular, hay un modelo que postula una relación
mutua. Un importante corolario de este modelo es la necesidad de buscar depresión y enfermedad
cardiovascular en pacientes con disfunción eréctil. Los pacientes con depresión deben a su vez ser
evaluados para descartar la presencia de disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular.
En la muestra del MMAS, el tabaquismo exacerbaba el riesgo de disfunción eréctil completa dado
por la enfermedad cardíaca y la hipertensión: 56% de los hombres tratados por enfermedad cardíaca
que eran fumadores tenían disfunción eréctil completa, en comparación con 21% de los que no
fumaban, y 20% de los hombres con hipertensión que fumaban tenían disfunción eréctil completa
en comparación con 8.5% de los no fumadores. El tabaquismo también triplicaba la probabilidad de
disfunción eréctil conferida por las drogas cardíacas y los agentes antihipertensivos.
Adicionalmente, el tabaquismo es un factor de riesgo independiente de disfunción eréctil, al igual
que lo es para la enfermedad cardiovascular. En 1995 y 1997 se realizaron entrevistas de
seguimiento a una subpoblación del MMAS de 513 hombres saludables; ninguno tenía disfunción
eréctil al inicio ni enfermedades predisponentes ni estaba consumiendo ningún tipo de medicación
en ese momento. El tabaquismo casi duplicó la posibilidad de padecer disfunción eréctil moderada
o completa a los 8 a 10 años (24% vs. 14%). Los fumadores pasivos también tenían
incrementado el riesgo. Otros factores de riesgo aterogénicos presentes al inicio (sobrepeso y
puntaje compuesto de riesgo coronario) predijeron disfunción eréctil en el seguimiento. Si bien la
inactividad física en la evaluación inicial también predijo riesgo de disfunción eréctil (con mayor
riesgo entre los hombres que permanecían sedentarios en el seguimiento), el incremento en la
actividad física mostró disminuir la disfunción eréctil. Este efecto es otro nexo entre disfunción
eréctil y enfermedad cardiovascular.
En conjunto, estos hallazgos implican que la disfunción eréctil podría ser un indicador sensible de
mayor insuficiencia arterial y se correlacionaría en forma temprana con enfermedad coronaria. La
evaluación del riesgo cardíaco luego de problemas de erección podría reducir la morbimortalidad.
Muchos de estos factores de riesgo aterogénicos compartidos entre enfermedad coronaria y
disfunción eréctil pueden ser modificados. La adopción de un estilo de vida saludable (prevención
primaria) puede ser el enfoque más efectivo de la disfunción eréctil y de la enfermedad coronaria.
La perspectiva de una disfunción eréctil inminente puede ser lo que motive a fumadores mayores
de 30 años con sobrepeso, más que la perspectiva distante de la enfermedad cardíaca.
Dada la prevalencia de disfunción eréctil, es aparente que hay una brecha entre el número de
hombres afectados y los que buscan tratamiento para la condición. Por ejemplo, en una muestra de
hombres con hipertensión, sólo 33% había buscado tratamiento para la disfunción eréctil, a pesar de
su gravedad en esta población y de las visitas periódicas al médico. Una encuesta de 1992 de
conducta sexual en adultos encontró que sólo 10% de los hombres que informaron disfunción
sexual habían buscado ayuda médica. Algunos pacientes pueden creer que sus preocupaciones
acerca de temas sexuales podrían ser minimizadas por los médicos.
De hecho, el NIH Consensus Statement describió que los médicos son reticentes a tratar
temas sexuales. Es importante que los médicos en general y los cardiólogos en particular
identifiquen a los hombres con disfunción eréctil y los alienten a buscar tratamiento.
La disponibilidad de tratamiento médico seguro y efectivo de la disfunción eréctil a través de los
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 puede lograr restaurar una función cercana a lo normal y mejorar
el funcionamiento sexual en millones de hombres.
En la actualidad se está investigando una nueva droga dentro de esta familia, el tadalafil, un potente
inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5.
Fracaso Posterior a la Prostatectomía Radical.
La elevación del nivel de antígeno prostático específico luego de la cirugía prostática radical predice, en la mayoría de los casos, recurrencia o enfermedad persistente. En estos enfermos debe considerarse la posibilidad de ratioterapia o de tratamiento hormonal.
Autores:
Neulander EZ y Soloway MS.
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Urology, Soroka Medical Center, Ben Gurion University, Beer Sheva, Israel.
Título original:
Urology 61: 30-36, 2003.
Título en castellano:
DETERMINAN LOS FACTORES PREDICTIVOS DE FRACASO LUEGO DE LA PROSTATECTOMIA
|
El análisis de amplias series de pacientes sometidos a prostatectomía radical (PR) demuestra que aproximadamente
el 30% tiene recidiva bioquímica -elevación sérica del antígeno prostático específico (APE). El 95% de las
recurrencias ocurre en los primeros 5 años pero se necesitan entre 10 y 15 años para conocer el índice verdadero de
progresión del cáncer de próstata luego de la PR.
En forma reciente un grupo comunicó un índice de recidiva bioquímica del 15% a los 5 años mientras que otros
sugirieron un índice de 13% a los dos años. Otros grupos encontraron una frecuencia del 19% al 22%. La elevación
del APE es anterior a la recurrencia clínica y se ha visto que el alrededor de un 34% de los sujetos con elevación del
APE presenta metástasis en el transcurso de 8 años. En estos enfermos, el tiempo promedio hasta el fallecimiento
atribuible a la neoplasia es de 5 años. Sin embargo, los resultados en este sentido no son coincidentes. Por ejemplo
un trabajo mostró un índice de sobrevida a los 10 años del 90% luego de la PR, sin diferencias entre sujetos con o
sin recidiva bioquímica. Es por ello que la relevancia clínica de la recurrencia del APE sigue siendo tema de
controversia. En esta situación, la mitad de los especialistas recomienda observación, el 30% indica terapia de
ablación con hormonas y el resto opta por la radioterapia (RT).
Factores predictivos de fracaso
Nivel prequirúrgico de APE, estadio clínico e índice Gleason posquirúrgico: En opinión de algunos, el nivel de
APE antes de la cirugía es uno de los parámetros pronósticos de mayor importancia en relación con la recidiva
bioquímica. El estadio clínico determinado mediante el examen digital rectal (EDR) también parece tener relevancia
clínica; el índice Gleason es una de las variables de mayor utilidad. De hecho, se observó una correlación inversa
entre esta medición y el índice de recidiva bioquímica y de sobrevida libre de recurrencias. Los enfermos con
recaída del APE luego de la PR tienen un 73% de probabilidad de estar libres de metástasis a los 5 años cuando el
índice es de 7 o menos, en comparación con sólo un 40% en pacientes con un valor de más de 7.
Estadio patológico y estado de los márgenes tumorales: Existe una relación negativa entre el estadio patológico y el
intervalo libre de recidiva bioquímica. La magnitud de la afección de la cápsula (focal o extensa) también es un
parámetro predictivo pronóstico.
Entre el 30% y el 40% de los enfermos con márgenes quirúrgicos positivos presenta recurrencia luego de la PR. Se
ha visto que los pacientes con positividad de los márgenes tienen cuatro veces más riesgo de presentar recidiva
respecto de los individuos con márgenes negativos (28% versus 7%).
El sitio y número de márgenes positivos también es de valor. La positividad a nivel del cuello de vejiga o en el borde
posterolateral de la próstata como así también la presencia de múltiples focos de positividad se asocian
independientemente con un menor intervalo hasta la recidiva.
Modelos matemáticos de predicción
Debido a que ningún factor por separado se asocia con suficiente poder predictivo se han creado diversos modelos
de riesgo. Estos nomogramas incluyen esencialmente el nivel de APE antes de la cirugía, el índice Gleason y el
estadio clínico y patológico. La estimación del riesgo en base a estos modelos es de ayuda en la selección de la
terapia más adecuada en cada caso.
Localización de la enfermedad recurrente o persistente
El EDR no es de gran ayuda para detectar recurrencia o persistencia de patología prostática. Sin embargo, los
exámenes seriados en pacientes con elevación del APE pueden ser útiles. El EDR casi nunca es anormal en sujetos
con APE normal. La mayoría de los estudios con seguimiento prolongado mostró un nivel de recidiva local inferior
al 5% según el EDR.
La probabilidad de obtener una biopsia positiva en base a la elevación del APE con o sin EDR anormal es del 30%
al 50%. El nivel de APE por encima de 1 ng/ml y el estadio tumoral pT3 son parámetros clínicos que predicen una
biopsia positiva. La biopsia de la anastomosis uretrovesical no se realiza en forma rutinaria. Cabe destacar que la
biopsia negativa no descarta la posibilidad de recurrencia local mientras que la positividad no elimina el riesgo de
enfermedad sistémica.
Cuando el APE se eleva en el transcurso del primer año luego de la PR es más probable la presencia de enfermedad
sistémica. Luego de la intervención, una velocidad de ascenso del APE superior a 0.75 ng/ml/año como así también
la duplicación de la concentración del antígeno en menos de 6 a 10 meses se correlacionan con recidiva sistémica.
En cambio, cuando la velocidad de ascenso es más baja o cuando el nivel de APE se torna detectable más de 1 año
después de la cirugía, la recurrencia local es más probable. La positividad de los márgenes y el estadio pT3a-b se
correlacionan con recurrencia local mientras que el estadio pT3c (invasión de la vesícula seminal) y ganglios
positivos se asocian con recaída sistémica. Asimismo, un índice Gleason inferior o superior a 7 se correlaciona con
recidiva local y sistémica, respectivamente.
Estudios de imágenes
La tomografía computada en el contexto de elevación posquirúrgica del APE es de escaso valor. El centellograma
óseo puede ser útil pero algunos grupos consideran que dicho examen es negativo a menos que el APE llegue a los
30 ng/ml. Recientemente se incorporó un equipo para la detección de antígeno de membrana específico de próstata
(ProstaScint) para la evaluación de pacientes con recidiva bioquímica. La sensibilidad, especificidad y precisión
diagnóstica de este ensayo es del 62%, 72% y 68%, respectivamente.
Tratamiento adicional en presencia de hallazgos locales anatomopatológicos desfavorables
Radioterapia (RT): La RT puede indicarse como tratamiento adyuvante 3 a 6 meses después de la PR en pacientes
con parámetros de mal pronóstico (enfermedad extracapsular -pT3 o con márgenes quirúrgicos positivos). También
puede ser un tratamiento de rescate en presencia de recidiva bioquímica o clínica.
El índice de sobrevida libre de recidiva bioquímica con RT adyuvante en sujetos con márgenes positivos es del 70%
al 90% a los 5 años y del 60% a los 10 años. En forma opuesta, debido a que sólo el 30% al 40% de los enfermos
con márgenes positivos eventualmente presentará recurrencia luego de la cirugía sin tratamiento adicional, el 60% al
70% de estos enfermos recibiría RT adyuvante en forma innecesaria. El tratamiento se asocia, sin embargo, con un
mejor control local de la patología y con un índice más bajo de recidiva bioquímica.
En forma reciente Grossfeld y colaboradores publicaron un modelo de decisión y sugirieron que los pacientes con
múltiples márgenes quirúrgicos positivos, con un índice de Gleason inferior a 7 y sin invasión de la vesícula seminal
son los que tienen más posibilidad de beneficiarse con la RT adyuvante. Otro grupo mostró que dicha modalidad
terapéutica reduce el índice de recaída bioquímica y clínica. Otros investigadores encontraron que la RT adyuvante
mejora el intervalo libre de recidiva a los 3 años de un 48% a un 86%. La dosis superior a los 61 Gy se acompaña de
los mejores resultados. La RT adyuvante precoz en sujetos con invasión seminal (estadio pT3c) y con un APE no
detectable se asocia con un 86% de evolución libre de enfermedad a los 3 años en comparación con sólo un 38% en
los enfermos que no reciben TR adyuvante.
En pacientes con recurrencia local confirmada por biopsia luego de la PR, la RT de rescate se asocia, en el 48
inferior a 7 y sin invasión de la vesícula seminal son los que tienen más posibilidad de beneficiarse con la RT
adyuvante. Otro grupo mostró que dicha modalidad terapéutica reduce el índice de recaída bioquímica y clínica.
Otros investigadores encontraron que la RT adyuvante mejora el intervalo libre de recidiva a los 3 años de un 48% a
un 86%. La dosis superior a los 61 Gy se acompaña de los mejores resultados. La RT adyuvante precoz en sujetos
con invasión seminal (estadio pT3c) y con un APE no detectable se asocia con un 86% de evolución libre de
enfermedad a los 3 años en comparación con sólo un 38% en los enfermos que no reciben TR adyuvante.
En pacientes con recurrencia local confi% de los casos, con ausencia de una segunda elevación del APE a los 3
años. Un valor en la escala Gleason de 7 o menos y una concentración prequirúrgica de APE inferior a los 4 ng/ml
son parámetros predictivos de mayor beneficio con la RT de rescate.
Se estima que esta modalidad se asocia con una probabilidad del 46% de permanecer sin una nueva elevación del
APE a los 5 años. La invasión seminal, el índice Gleason y, fundamentalmente, el nivel prequirúrgico de APE son
factores pronósticos significativos.
Esta última variable es el factor que en forma aislada predice mejor el éxito de la RT de rescate. Así, un nivel
inferior a los 2 ng/ml se correlaciona con un 74% de sobrevida libre de progresión de la enfermedad a los 4 años
versus sólo un 22% en sujetos con APE por encima de los 2 ng/ml. Los enfermos con invasión seminal tienen un
50% de probabilidad de estar libres de una segunda recidiva bioquímica cuando la concentración prequirúrgica del
APE está por debajo de los 2 ng/ml. El panel de consenso de la American Society for Therapeutic Radiology and
Oncology, sin embargo, recomienda que se realicen más estudios para determinar con precisión el efecto de la RT de
rescate en enfermos con elevación posquirúrgica del APE. No hay acuerdo en relación con la terapia hormonal en
pacientes sometidos a RT como de último recurso por elevación del APE luego de la PR.
Tratamiento hormonal
La mayor información acerca de la terapia de ablación de andrógenos (TAA) proviene de enfermos con metástasis
clínicamente detectables o con ganglios positivos. En cambio, la información en sujetos con elevación del APE sin
neoplasia clínica es escasa.
Los agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante (LH) o la extirpación testicular con o sin
antiandrógenos se consideran las modalidades más eficaces para pacientes con cáncer de próstata metastásico. Un
buen estado general se considera requisito esencial para obtener mejores resultados con la terapia hormonal. En
virtud de los efectos adversos de la terapia hormonal a largo plazo -reducción de la libido, disfunción eréctil,
sofocos, astenia, pérdida de la masa muscular, anemia y cambios en la densidad mineral ósea- la monoterapia
antiandrogénica no esteroide y la TAA intermitente pueden ser alternativas útiles. El tratamiento cíclico tiene por
objetivo retardar la progresión tumoral en combinación con una mejor calidad de vida por la menor incidencia de
efectos adversos. Se recomiendan ciclos de 6 a 9 meses con agonistas de la hormona liberadora de LH.
La monoterapia con antiandrógenos no esteroides (bicalutamida) parece asociarse con el mismo efecto que la
castración en pacientes sin metástasis pero con patología localmente avanzada. El finasteride (inhibidor de la 5 alpha
reductasa), sólo o en combinación con flutamida, representa otra opción. Esta modalidad se acompaña de reducción
de los niveles de dihidrotestosterona y con mayor disponibilidad de receptores hormonales a los agentes
antiandrógenos. El uso simultáneo de ambas drogas se asocia con reducción del APE del 90%.
Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado y con recaída bioquímica luego de la PR tienen, en
forma global, un buen índice de sobrevida. La RT de rescate puede considerarse para enfermos en quienes los
parámetros clínicos y anatomopatológicos sugieren una elevada probabilidad de recurrencia local. Es preferible que
la RT se inicie antes de que el nivel de APE llegue a los 1.5 ng/ml y, en este contexto, el ProstaScint podría ser de
ayuda para seleccionar los mejores candidatos a esta forma de RT. Otras estrategias -terapia hormonal continua o
intermitente y observación- merecen ser analizadas cuidadosamente con el enfermo.
Papilomas Invertidos - Casuística del Servicio y Revisión de la Literatura
Matosinhos, Portugal
Los papilomas invertidos son neoformaciones raras, localizadas generalmente a nivel vesical, que en 10% de los casos se asocian a neolpasias de células de transición
Actas Urológicas Españolas 27(8):605-610, Sep 2003
Autores:
Xambre L, Prisco R, Carreira F y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Servicio de Urología; Servicio de Anatomía Patológica; Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
Título original:
[Papilomas Invertidos - Casuística del Servicio y Revisión de la Literatura]
Título en castellano:
|
Los papilomas invertidos son lesiones uroteliales poco frecuentes,
responsables de cerca del 2.2% de las neoplasias uroteliales benignas y
malignas. Se localizan mayormente en la vejiga, aunque se han descripto otras
localizaciones en el sistema urinario, tales como la pelvis renal, unión
pieloureteral, uréter, e inclusive uretra anterior. Hasta el momento hay
alrededor de 300 casos aislados descriptos en la literatura. El diagnóstico es
histológico y está basado en criterios bien definidos.
En este artículo se presentan seis nuevos casos de papilomas invertidos, cinco
referidos a papilomas vesicales y uno de localización uretral.
Casos clínicos
Caso 1: paciente de sexo masculino, de 59 años, que refiere múltiples episodios
de hematuria total con eliminación de coágulos desde hace aproximadamente 3
meses. Niega síntomas urinarios bajos. Se le realiza UIV (urografía
intravenosa?) que demuestra defecto de substracción a nivel del suelo vesical,
sin otras anomalías. Fue sometido a RTU (resección transuretral?). Se observa
neoformación de aproximadamente 20 mm de diámetro en la pared vesical posterior.
Diagnóstico histológico: papiloma invertido. Luego de 8 años de control médico
no se detectó recidiva de la lesión o neoplasia urotelial metacrónica.
Caso 2: paciente de sexo masculino de 72 años, que consulta por síntomas
urológicos bajos de tipo obstructivo de varios años de evolución. Refería cuadro
de hematuria macroscópica abundante con coágulos, 5 días antes. A la ecografía
se observó neoformación localizada en la base de la pared vesical izquierda, de
aproximadamente 2.5 cm. Cistoscopía: se observa neoformación localizada en la
región retrotrigonal izquierda, de aspecto pediculado, sangrante, que fue
resecada. La histología confirmó papiloma invertido. A los 3 meses presenta
nuevo episodio de hematuria. Ecografía: neoformaciones vesicales multifocales.
Fue sometido a RTU (¿). El estudio histológico demostró neoplasia vesical con
infiltración de la capa muscular. Fue sometido a cistoprostatectomía radical con
linfadenectomía iliacoobturadora y ureterostomía transileal. El estudio
histológico de la pieza confirmó el diagnóstico de neoplasia urotelial invasiva.
Caso 3: paciente de sexo masculino que se presenta con un cuadro de hematuria
macroscópica con emisión de coágulos, de 15 días de evolución. No refería
síntomas urinarios bajos. La ecografía vesical demuestra una voluminosa masa
intravesical heterogénea, móvil, compatible con coágulo. Sometido a RTU, se
evacuaron numerosos coágulos, tras lo cual se observó una neoformación de
alrededor de 5 mm en el suelo vesical, la cual fue resecada. Histología:
papiloma invertido. Después de 3 meses de seguimiento no hubo evidencia de
recidiva o carcinoma urotelial.
Caso 4: paciente de sexo masculino de 57 años, que refiere síntomas urinarios
obstructivos e irritativos moderados. Niega antecedente de hematuria
macroscópica. Antecedente de tuberculosis pulmonar. La ecografía vesículo
prostática muestra formación polipoidea de alrededor de 10 mm. Sometido a RTU,
se confirma la presencia de neoformación vesical polipoide sésil en la
transición del suelo vesical con la pared izquierda. Histología: papiloma
urotelial invertido acompañado de lesiones exuberantes de cistitis glandular.
Después de 36 meses de seguimiento no hay evidencia de recurrencia o señales de
carcinoma urotelial.
Caso 5: paciente de 14 años que consulta por dismenorrea. A la ecografía pélvica
se evidencia una formación polipoidea en el suelo vesical. Niega quejas
urinarias bajas o episodios de hematuria macroscópica. Sometida a RTU, se
encuentra neoformación pediculada de 9 mm en la transición del suelo con la
pared vesical izquierda. La histología evidencia papiloma invertido de tipo
trabecular. Luego de 14 meses de seguimiento no hay registro de recidivas o
evidencia de carcinomas de células de transición.
Caso 6: paciente de 54 años, de sexo masculino, que consulta por LUTS (¿)
mayormente de tipo obstructivo. Niega episodios de hematuria macroscópica.
Sometido a RTU de próstata, el estudio histológico demostró papiloma invertido
de la uretra prostática. Después de 50 meses de seguimiento se mantiene
asintomático y no se verificó recidiva o aparición de carcinoma urotelial.
Discusión
El papiloma invertido es una entidad patológica rara. En las series publicadas
se observa un predominio en pacientes de sexo masculino, en relación 5:1
respecto del femenino, en contraposición con el carcinoma urotelial, donde la
relación es de 2:1.
Habitualmente se presentan en la sexta o séptima décadas de vida, pero pueden
presentarse a cualquier edad. La edad media de la casuística presentada en este
trabajo fue de 52 años, lo que concuerda con otras series publicadas. Uno de los
casos es muy particular, por presentarse en un grupo etario infrecuente.
La mayoría de los casos descriptos corresponden a la localización vesical, sobre
todo a nivel del trígono, cuello vesical y uretra prostática. Normalmente se
trata de lesiones únicas de dimensiones modestas (5-30 mm). La localización
multifocal está descripta en menos del 10% de los casos. Entre estos casos, 4
correspondieron a neoformaciones vesicales, y 1 se localizaba en la uretra
prostática.
Esta neoformación normalmente se manifiesta por hematuria macroscópica o
síntomas urinarios bajos de tipo obstructivo, especialmente en los casos de
lesiones localizadas a nivel del trígono, cuello vesical o uretra prostática.
Los síntomas urinarios obstructivos son probablemente debidos a hipertrofia
prostática concomitante. En el caso de lesiones de localización ureteral puede
haber lumbalgia. También puede ser asintomática. En esta serie 3 de los casos se
presentaron con hematuria macroscópica, mientras que dos fueron asintomáticos y
de hallazgo ecográfico. En otro caso habían síntomas obstructivos, probablemente
a consecuencia de hipertrofia prostática asociada. El diagnóstico en este caso
se hizo en forma retrospectiva durante el examen anatomopatológico de las piezas
quirúrgicas.
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos, encontrándose en ocasiones
defectos de sustracción intraluminal o lesiones compatibles con obstrucción
infravesical. En ocasiones los estudios son normales. Los hallazgos ecográficos
son también inespecíficos e indistinguibles de los del carcinoma urotelial.
Al igual que en todas las neoplasias vesicales, la endoscopía es el método
diagnóstico de elección. Estos tumores aparecen como pequeños nódulos elevados,
generalmente sésiles, de superficie lisa o mamelonada. El aspecto papilar propio
de los carcinomas de células de transición no es característico, ya que el
crecimiento se realiza en forma endofítica y el epitelio que los recubre tiene
aspecto normal.
Una vez que estos papilomas son recubiertos por epitelio de transición normal y
que su crecimiento se realiza en forma intramural, la citología urinaria carece
de valor diagnóstico.
El diagnóstico es en última instancia anatomopatológico, fundamentado en los
criterios histológicos específicos descriptos por Henderson. Los hallazgos
típicos son los de una lesión polipoide recubierta por epitelio de transición
normal. Debajo de esta superficie se observan numerosas trabéculas, cordones o
macizos celulares comunicantes e interdigitantes, envueltas en un estroma de
tejido conectivo laxo. Las células presentan un patrón monomórfico con pocas o
nulas mitosis, dando origen a un aspecto en empalizada en la periferia. En el
centro pueden verse quistes o criptas comunicantes con contenido de material PAS
positivo, dándole aspecto seudoglandular adenomatoso. A pesar de los criterios
histológicos bien establecidos, el diagnóstico diferencial puede ser difícil,
especialmente en casos de cistitis quística, cistitis glandular, nidos de von
Brunn o carcinoma urotelial de bajo grado. En dos de los casos presentados aquí
coexistían lesiones de papiloma invertido con cistitis glandular en un caso y
nidos de von Brunn en el otro.
La etiología de los papilomas invertidos continúa siendo desconocida. Se propuso
que no se trataría de una lesión propiamente neoplásica sino de tipo
hiperplásico en respuesta a inflamación crónica o a agentes irritantes. Esto es
apoyado por el hecho de que se localizan predominantemente en áreas de mayor
potencial de irritación crónica, son raramente multicéntricas, y presentan un
índice de recurrencia muy bajo. Otros proponen que habría un papiloma invertido
trabecular originado a partir de lesiones proliferativas de las células basales,
y uno glandular de origen multifásico a partir de nidos de von Brunn que
evolucionarían a lesiones de cistitis quística, cistitis glandular, y finalmente
papiloma. La mayoría de los autores opina que las lesiones corresponden a una
verdadera neoplasia, aunque de bajo grado de agresividad.
Otro aspecto no clarificado es el carácter benigno o maligno de las lesiones.
Por un lado, los aspectos histológicos, la baja tasa de recurrencia, la escasa
multifocalidad, ausencia de comportamiento invasivo y ausencia de
metastatización hablan a favor de benignidad. Por otro lado está bien
establecida la relación de estas lesiones con el carcinoma urotelial, que en
diversas series se presenta en forma sincrónica o diferida en cerca del 10% de
los casos, o aún más en el caso de papilomas del tracto urinario alto. Esto
sugiere que los factores involucrados en la génesis de estas lesiones son
similares o comunes. En esta serie, uno de ellos presentó a los 3 meses del
diagnóstico de papiloma invertido una neoplasia de células de transición con
características de invasividad.
Por otro lado, las tentativas de identificar la agresividad potencial de las
lesiones o la probabilidad de desarrollo subsecuente de carcinoma transicional
con determinación de las alteraciones nucleares y celulares, actividad
proliferativa, y estudio de la proteína p53 presentan resultados dispares.
El tratamiento de elección para el papiloma invertido es la resección
endoscópica. La instilación de citostáticos no está indicada, excepto que la
coexistencia con un tumor urotelial así lo indique.
Actividad Sexual y Enfermedad Cardiovascular
San Francisco, EE.UU.
En general, el riesgo absoluto de infarto de miocardio durante la actividad sexual es extremadamente bajo aún en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, y no existe evidencia de que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 incrementen dicho riesgo.
American Journal of Clinical Cardiology 92(9A):3-8,Nov 2003
Autores:
Cheitlin M
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Medicine, University of California, San Francisco, California, USA
Título original:
[Sexual Activity and Cardiovascular Disease]
Título en castellano:
EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL SERIA EXTREMADAMENTE BAJO AUN EN CARDIOPATAS
|
Introducción
La conocida coexistencia de disfunción eréctil(DE) y enfermedad cardiovascular debería alertar a los médicos acerca de
la importancia, una vez descubierta una de las patologías, de investigar cuidadosamente la otra. Desgraciadamente los
cardiólogos, así como los médicos de hospitales y de familia, raramente preguntan sobre la función sexual de sus
pacientes con patologías cardiovasculares. Sin embargo, la DE disminuye en forma importante la calidad de vida de
algunos pacientes, por lo que su detección y tratamiento puede constituir una importante contribución al cuidado de
dichos pacientes.
Efectos hemodinámicos de la actividad sexual
Los datos que caracterizan el efecto de la actividad sexual sobre la demanda metabólica, especialmente sobre la demanda
de oxígeno, son limitados. En 1984 varios autores estudiaron a 10 voluntarios sanos con edades entre 25 y 43 años,
durante 4 actividades sexuales específicas con sus mujeres, que llevaban al orgasmo: 1) autoestimulación; 2)
estimulación de la pareja; 3) coito con la mujer arriba y 4) coito con la mujer abajo. Los hombres se monitorearon con
respecto a la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. Dependiendo de la actividad,
el período de estimulación varió desde 3 hasta casi 6 minutos, el orgasmo promedió 19 a 16 segundos y la fase de
resolución duró, en promedio, menos de 40 segundos para la actividad no coital, y 1 a 2 minutos para la actividad del
coito. Se observaron relativamente pequeños incrementos de la frecuencia cardíaca durante la etapa de excitación y
estimulación. La frecuencia cardíaca más alta, de 127 latidos por minuto, se encontró en la relación sexual con el hombre
arriba. De manera similar, el consumo de oxígeno corporal total, se incrementó desde un valor basal promedio
< 10% del consumo máximo de oxígeno, hasta el 22% de dicho consumo máximo, durante la estimulación y el orgasmo
en el coito con el hombre arriba.
De todas maneras, los estudios realizados demuestran que la presión arterial y las respuestas de la frecuencia cardíaca, se
incrementan solo brevemente durante 1 o 2 minutos en el curso de la actividad sexual. Comparada con los equivalentes
metabólicos de las actividades diarias cotidianas, la demanda total de oxígeno y el incremento de la demanda miocárdica
durante la actividad sexual, son moderadas, y la duración del incremento es breve.
Actividad sexual y riesgo de infarto de miocardio
Basado en el estudio de Framingham, el riesgo de aparición de infarto de miocardio en un hombre de sano de 50 años de
edad se estima en 1% por año, o aproximadamente 1 en 1 000 000 cada hora. La actividad sexual multiplica el riesgo
relativo para dicho infarto por 2 o por 3, incrementando el riesgo horario a 2 o 3 en 1 000 000, y solamente durante un
período de 2 horas. La actividad sexual en un hombre sano de 50 años, sin enfermedad arterial coronaria conocida,
podría incrementar su riesgo anual de presentar infarto de miocardio de 1% a 1.01%. Para un individuo con infarto
previo, el riesgo anual de reinfarto o muerte se estima en 10%, o en 3% si presenta buena tolerancia al ejercicio.
La actividad sexual en pacientes con riesgo anual del 10%, incrementa transitoriamente el riesgo desde 10 por cada 1 000
000 por hora, hasta 20 o 30 por cada 1 000 000 por hora.
Actividad sexual en hombres con enfermedad arterial coronaria conocida
Estudios previos encontraron que el 31% de los pacientes presentaban depresión del segmento ST coincidente con
isquemia miocárdica durante el coito, la mayoría de ellos sin angina. Todos los individuos con isquemia del miocardio
inducida por el coito, presentaban también isquemia durante el test de ejercicio. Los pacientes sin isquémica miocárdica
durante la actividad física, no tuvieron tampoco isquemia miocárdica durante el coito, por lo que el test de ejercicio sirve
para detectar a este subgrupo de pacientes.
Actividad sexual y muerte súbita
La probabilidad de que la muerte súbita sea desencadenada por la actividad sexual es baja y tiene soporte estadístico. En
los EE.UU. el riesgo de muerte cardíaca súbita es mucho menor que el de infarto de miocardio no mortal, ya que ocurren
aproximadamente 1 200 000 infartos no mortales por año, que representan 4 veces la incidencia anual de 300 000
muertes cardíacas súbitas.
La evidencia de los estudios sugiere que el incremento de la actividad sexual en realidad disminuye la mortalidad, ya que
durante un período de seguimiento de 10 años, dicho aumento de la actividad sexual se asoció con riesgo menor de
muerte, especialmente debida a enfermedad arterial coronaria.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y riesgo cardiovascular
El desarrollo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, que ofrecen una terapia oral efectiva para la DE, ha planteado si
dichos agentes incrementan el riesgo cardiovascular. Los efectos potenciales directos incluyen vulnerabilidad de la placa
ateroesclerótica, agregación plaquetaria, trombogenicidad, producción de arritmias, contractilidad miocárdica,
vasoconstricción y disminución de la presión de perfusión. Los efectos potenciales indirectos agrupan el aumento de la
demanda miocárdica de oxígeno, la acción sobre el tono simpático y la aparición de arritmias. Dichos efectos pueden
contribuir a la presentación de infarto de miocardio o isquemia, arritmias y muerte súbita. En particular, si aumenta la
demanda de oxígeno por parte del miocardio, es importante conocer la magnitud de aumento del riesgo, en pacientes con
enfermedad arterial coronaria.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 prolongan la relajación muscular lisa y la relajación arterial, arteriolar y venosa,
produciendo disminución de la resistencia periférica. El inhibidor de la fosfodiesterasa 5 sildenafil, provoca disminución
de la presión arterial sistólica de 8 a 10 mmHg, y de la presión arterial diastólica de 5 a 6 mmHg. El mayor riesgo
reconocido con el empleo de sildenafil, el primer inhibidor de dicha fosfodiesterasa 5 aprobado para su uso clínico, es la
disminución marcada de presión arterial que puede producirse debido a su interacción con los nitratos orgánicos. En
pacientes con vasos gravemente obstruídos, el flujo sanguíneo miocárdico depende de la presión de perfusión, por lo que
una pequeña disminución de la presión arterial, podría producir isquemia grave e infarto.
Se analizaron los datos provenientes de más de 6 884 pacientes por año tratados con sildenafil, y 543 individuos por año
que recibieron placebo. La incidencia de infarto agudo de miocardio no mortal, muerte cardiovascular y mortalidad
general, no se incrementó en los pacientes con sildenafil en relación con los individuos que recibieron placebo. Por lo
tanto, no parece posible que algún efecto directo de los inhibidores de la fosfodiestersa 5, aumente el riesgo
cardiovascular en pacientes con patología preexistente, salvo en los casos de administración conjunta con nitratos
orgánicos.
Conclusión
El riesgo absoluto de infarto de miocardio con la actividad sexual es extremadamente bajo, aún en pacientes con
enfermedad arterial coronaria conocida. No existe evidencia de que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 aumenten el
riesgo de infarto de miocardio, si bien evidencia suficiente sugiere que existe un pequeño aumento de dicho riesgo,
relacionado con la actividad sexual. Sin embargo, en general, los costos en tindividuos que recibieron placebo. Por lo
tanto, no parece posible que algún efecto directo de los inhibidores de la fosfodiestersa 5, aumente el riesgo
cardiovascular en pacientes con patología preexistente, salvo en los casos de administración conjunta con nitratos
orgánicos.
Conclusión
El riesgo absoluto de infarto de miocardio con la rabajo miocárdico y metabólico de la actividad sexual son moderados, y
la actividad física regular puede casi eliminar el pequeño incremento del riesgo que ocurre durante la actividad sexual.
Por otra parte, no parece que ningún efecto directo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, aumenten el riego
cardiovascular en pacientes con patología cardiovascular, salvo en el caso de la administración junto con nitratos
orgánicos.
Nivel Sérico de Andrógenos en Hombres: Influencia de la Edad y del Estado de Salud.
Viena, Austria.
El descenso del nivel de andrógenos que acompaña al envejecimiento se asocia con el estado de salud global. Sin embargo, parece esencial establecer valores de normalidad acorde a la edad para evitar el diagnóstico falso de deficiencia hormonal.
Urology 61(3):629-633, 2003
Autores:
Schatzl G, Madersbacher S, Temml C y colaboradores.
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Urology, University of Vienna; Department of Preventive Health, Vienna, Austria.
Título original:
[Serum androgen levels in men: impact of health status and age]
Título en castellano:
FACTORES DE INFLUENCIA EN EL NIVEL DE HORMONAS SEXUALES MASCULINAS
|
Introducción
Los cambios hormonales que ocurren en las mujeres durante el envejecimiento son bien conocidos. Aunque no
ocurre lo mismo en varones, las modificaciones hormonales que se detectan en sujetos de edad avanzada,
esencialmente el nivel de testosterona (T) y de testosterona libre (Tl), comenzaron a ser un importante foco de
atención en los últimos años. De hecho, varios estudios a gran escala mostraron categóricamente cambios en la
concentración de T, Tl, dehidroepiandrosterona y globulina de unión a hormonas sexuales (GUHS) con el paso de
los años. Las hormonas, particularmente andrógenos, han sido involucradas en la patogenia de diversos trastornos
comunes en hombres de edad avanzada: disfunción eréctil, osteoporosis y patología prostática. En forma opuesta a
lo que ocurre en mujeres, no hay evidencia de falta de continuidad en la función reproductiva en hombres de más
edad y las modificaciones hormonales son mucho más sutiles; la deficiencia parcial de andrógenos se define cuando
el nivel de T es inferior a los 3 ng/ml. El tratamiento hormonal de reemplazo aún es tema de controversia al igual
que la verdadera relevancia clínica del hipoandrogenismo en el contexto del envejecimiento.
En el estudio actual los autores determinan la influencia del estado de salud sobre el nivel sérico de andrógenos y
evalúan las modificaciones en el nivel de estas hormonas en relación con la edad. Se estudiaron 526 hombres de 20 a
89 años en un proyecto de investigación en salud (grupos 1 y 2) y 35 varones según el protocolo del European
Community´s Concerted Action Programme on Ageing (grupo 3).
Material y métodos
Los autores recuerdan que en Viena desde el año 1974 se realizan exámenes clínicos de rastreo que, por lo general,
no incluyen estudios endocrinológicos. Sin embargo, para este proyecto se tomaron muestras de sangre en los 526
participantes para valoración endócrina. Para establecer los valores normales se estudiaron entre 108 y 110 hombres
consecutivos por década de edad, desde los 30 hasta los 60 años. Asimismo se evaluaron 88 varones en la séptima y
octava década de la vida. En todos los casos se realizó un interrogatorio completo y examen físico. Se tuvieron en
cuenta el uso de fármacos, el índice de masa corporal (IMC), la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
ecocardiografía y espirometría. Asimismo, se registraron antecedentes demográficos -estado civil, tabaquismo,
consumo de alcohol, nivel de educación y factores relacionados con estrés. Se efectuó análisis de orina y estudio de
la funcionalidad hepática, renal y del metabolismo de lípidos y glucosa.
A partir del grupo 1 se estableció una población sana: IMC inferior a los 30 kg/m2, colesterol plasmático por debajo
de los 200 g/dl y presión arterial diastólica de menos de 95 mm Hg. Se adoptaron estos criterios en base al
Massachusetts Male Aging Study. El 25.4% de los 526 hombres evaluados (n: 133) cumplió con estos criterios. Los
restantes 393 participantes integraron el grupo 2.
El Human Immunology Group of the European Community´s Concerted Action Programme on Ageing ha
establecido criterios estrictos para la reclusión de enfermos en estudios en geriatría: Protocolo SENIEUR que brinda
la base estructural en el análisis de envejecimiento en una población sana bien definida. Dicho protocolo permite el
estudio del proceso de envejecimiento per ser y evita la interferencia de factores de confusión por patologías
subyacentes y tratamientos que pueden modificar el perfil endocrinológico o inmunológico. El protocolo emplea tres
grupos mayores de criterios de exclusión: historia médica, valores de laboratorio y tratamientos farmacológicos.
Cualquier trastorno maligno o infeccioso elimina la posibilidad de participar. El grupo 3 incluyó dos subgrupos:
jóvenes -edad promedio de 25.3 años y ancianos de 72.1 años en promedio (n: 18 y 17, respectivamente). En los tres
grupos se determinó el nivel de Tl, T y GUHS.
Resultados
Se estudiaron 526 participantes en el Proyecto de Salud con una edad que osciló de 20 a 89 años. El nivel de T
declinó gradualmente de 5.3 ng/ml entre los 20 y 29 años, a 4.2 ng/ml entre los 40 y 49 años y a 3.7 ng/ml en sujetos
de 70 años o más. El descenso promedio anual de T fue de 0.5%.
En los mismos grupos de edad, la concentración de Tl bajó de 20.4 pg/ml a 15 pg/ml y a 8.8 pg/ml, con una
disminución de 0.9% por año. El nivel de GUHS se elevó en forma continua de 31.4 nmol/l en participantes de 20 a
29 años a 54.4 nmol/l en sujetos de 70 años o más, con un incremento de aproximadamente 1.2% por año.
En hombres seleccionados según el protocolo SENIEUR, la T disminuyó de 6.2 ng/ml en el subgrupo de menos
edad a 5.4 ng/ml en individuos de más edad. La Tl bajó de 20.9 pg/ml a 14.6 pg/ml, respectivamente.
La concentración de T fue significativamente más alta en todos los hombres seleccionados en base a los criterios
SENIEUR en comparación con los varones de los otros dos grupos. La comparación de los hombres del grupo 1 y 2
reveló una concentración más alta de T en el subgrupo de individuos sanos de 30 a 49 años; en los demás subgrupos
no se detectaron diferencias considerables. El nivel de Tl fue similar en hombres de 20 a 29 años de los tres grupos.
En cambio, la concentración fue sustancialmente mayor en individuos del grupo 1 respecto de los del grupo 2. Los
hombres de 70 años o más del grupo 3 presentaron los niveles más altos de Tl, seguido por los sujetos del grupo 1 y
del grupo 2. La concentración de T y de Tl se asoció en forma significativa y negativa con el peso, el IMC y el nivel
de colesterol, triglicéridos y glucosa en sangre.
En varones del grupo 2, el porcentaje de hombres con T y Tl por debajo de los valores ajustados por edad aumentó
establemente con la edad (para T: de un 4% en sujetos de 20 a 29 años a un 6% en participantes de 60 a 69 años y a
un 7% en individuos de 70 años o más; para Tl la proporción aumentó de 5% a 7% y a 9%, respectivamente).
Ningún hombre del grupo 3 tuvo valores de T o Tl inferiores al límite de normalidad ajustado por edad.
Discusión
El objetivo del estudio fue determinar la influencia del estado de salud sobre los niveles de T y Tl en una población
no seleccionada y establecer las modificaciones asociadas con la edad en el nivel sérico de andrógenos en hombres
con un diseño transverso. Aunque el análisis longitudinal podría ser de mayor valor, el amplio espectro de edad del
estudio actual (6 décadas de vida) es casi imposible de lograr en un ensayo longitudinal, añaden los autores.
El envejecimiento en hombres se acompaña de una declinación gradual en la concentración de T y de Tl, tal como lo
demuestra el estudio actual y diversas investigaciones previas. Los participantes incluidos en el grupo 1
(seleccionados según los criterios del Massachusetts Male Aging Study) no recibían ninguna medicación
antidiabética ni cardiológica. Con excepción de los del subgrupo de menos edad, todos los varones presentaron una
concentración de Tl más alta que los individuos del grupo 2. El grupo "supersaludable" (por inclusión en base al
protocolo SENIEUR) presentó un nivel de Tl significativamente superior al de los sujetos de edad comparable en los
restantes grupos.
Los hallazgos sugieren que el envejecimiento en sí mismo se asocia con disminución gradual del nivel circulante de
andrógenos y que dicha declinación depende del estado de saa el estudio actual y diversas investigaciones previas.
Los participantes incluidos en el grupo 1 (seleccionados según los criterios del Massachusetts Male Aging Study) no
recibían ninguna medicación antidiabética ni cardiológica. Con excepción de los del subgrupo de menos edad, todos
los varones presentaron una concentración de Tl más alta que los individuos del grupo 2. El grupo "supersaludable"
(por inclusión en base al protocolo SENIEUR) presentó un nivel de Tl significativamente superior al de los sujetos
de edad comparable en los restantes grupos.
Los hallazgos sugieren que el envejecimiento en sí mismo se asocia con . El hecho de que los participantes
seleccionados según el protocolo SENIEUR tuvieran una concentración sustancialmente más alta de hormonas
masculinas parece sugerir que la presencia de patologías asociadas, tratamientos farmacológicos y determinados
factores de estilo de vida ejercen influencia sobre el perfil hormonal. Ninguno de los varones seleccionados en base
al protocolo SENIUR tuvo nivel de Tl inferior al valor normal ajustado por edad. La obesidad se asocia con
descenso de los niveles de Tl y el IMC se correlaciona en forma negativa con la concentración de testosterona.
Aún se discute si las modificaciones hormonales en individuos de edad avanzada se deben al envejecimiento per se
o a la presencia de patologías frecuentes en este grupo etario. En los participantes del grupo 1 se constató un
descenso anual promedio de T del 0.4% y de Tl del 0.8%, datos que concuerdan con los obtenidos en el
Massachusetts Male Aging Study que abarcó una población de 1 709 hombres de 30 a 70 años residentes en el área
de Boston, 415 de los cuales estaban libres de obesidad, alcoholismo, problemas prostáticos y enfermedades
crónicas como cáncer, patología coronaria, hipertensión y diabetes, entre otras entidades. En estos varones sanos, el
descenso anual promedio de T y de Tl fue de 0.4% y 1.2%, respectivamente.
La disminución asociada con la edad indica que los valores de normalidad deben establecerse según los años para
estimar correctamente la prevalencia de hipoandrogenismo en diferentes grupos etarios. La mayoría de los estudios
empleó un punto de corte fijo, habitualmente 3 ng/ml, 300 ng/dl o 10.4 nmol/l. Según el estudio actual, este límite
inferior de normalidad sólo es apto para hombres jóvenes de menos de 40 años. En cambio, claramente es muy
elevado para pacientes de más edad. La importancia clínica de los hallazgos deberá confirmase en investigaciones
prospectivas, añaden los expertos.
En conclusión, el artículo confirma el descenso del nivel de andrógenos en relación con el envejecimiento y con el
estado global de salud. Es por ello que en el diagnóstico de hipoandrogenismo deben considerarse distintos valores
de normalidad, ajustados por edad. La consideración de un punto de corte fijo puede asociarse con una
interpretación errónea, especialmente en personas de más edad. El límite de 3 ng/ml subestima la situación en
hombres jóvenes y es demasiado elevado para varones de más edad.
Las Parejas de Hombres con Síndrome de Klinefelter Pueden Beneficiarse con Técnicas de Reproducción Asistida
Estambul, Turquía
Los hombres con síndrome de Klinefelter pueden someterse a técnicas de reproducción asistida para lograr embarazar a sus parejas, y se podrían realizar pruebas de diagnóstico preimplantación para detectar embriones con aberraciones cromosómicas
Fertility and Sterility 80(4):903-906, Oct 2003
Autores:
Ulig U, Bener F, Akman MA y Bahceci M
Institución/es participante/s en la investigación:
Bahceci Women Health Care Center and German Hospital at Istanbul; Estambul, Turquía
Título original:
[Partners of Men with Klinefelter Syndrome can Benefit from Assisted Reproductive Technologies]
Título en castellano:
|
Introducción
El síndrome de Klinefelter es una de las causas más comunes de hipogonadismo
masculino, y se caracteriza por la presencia de un cromosoma X extra. Los
cromosomas X supernumerarios se generan por falta de disyunción meiótica, y su
incidencia es de 1 en 500-600 hombres. Las características clínicas del síndrome
se asocian típicamente con insuficiencia testicular pospuberal con testículos
hipoplásicos, ginecomastia y esterilidad. El 85% de los pacientes con síndrome
de Klinefelter carecen de mosaicismo y tienen azoospermia no obstructiva debida
al acortamiento de la vida media de las células germinales y la hialinización de
los túbulos testiculares.
Varios estudios se centran en la espermatogénesis en los testículos de hombres
con síndrome de Klinefelter sin mosaicismo. En la era de las técnicas de
reproducción asistida, es posible en estos pacientes recuperar espermatozoides
testiculares para ser usados para lograr el embarazo.
En este estudio se documenta la experiencia de los autores con un grupo de
hombres con diagnóstico de síndrome de Klinefelter sometidos a concepción
asistida con extracción de espermatozoides testiculares. Además, se informa el
nacimiento de una niña saludable, hija de un hombre con síndrome de Klinefelter
sin mosaicismo, luego de inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI).
Métodos
Durante el período comprendido entre enero de 2000 y agosto de 2002, 12
pacientes con diagnóstico de síndrome de Klinefelter fueron sometidos a
tratamiento de concepción asistida en la unidad de fertilización in vitro del
Hospital Alemán de Estambul. El diagnóstico de síndrome de Klinefelter se
realizó de acuerdo con la evaluación citogenética de las metafases de linfocitos
periféricos. Como el manejo primario de los pacientes no sería diferente, no se
solicitaron cultivos tisulares para confirmar la falta de mosaicismo. A todos
los pacientes se les realizó examen de los genitales externos para descartar
anomalías coexistentes.
Se les informó a las parejas acerca del procedimiento de extracción de esperma
testicular (TESE), tasa de embarazos, y consecuencias de la transmisión del
cariotipo anormal a la descendencia. También se les informó acerca de la
inyección de espermátides redondas (ROSI) en caso de no poder recuperar
espermatozoides testiculares. Previo al procedimiento los hombres fueron
sometidos a un nuevo análisis de esperma para confirmar la azoospermia.
El protocolo de inducción de la ovulación para estimulación ovárica se inició en
las mujeres con desensibilización hipofisaria con agonistas GnRH en la mitad de
la fase lútea del ciclo menstrual precedente. La administración de
gonadotrofinas se inició cuando las concentraciones séricas de E2 estaban por
debajo de 50 pg/ml. Las dosis de gonadotrofina se indicaron según la respuesta
ovárica observada. Cuando al menos 2 folículos alcanzaban los 18 mm de diámetro,
se administraba hCG.
Se recuperaban los oocitos a las 32-38 horas de la inyección de hCG, para ser
utilizados en ICSI o ROSI. Los embriones se transfirieron transcervicalmente a
los 3 días de la obtención de los oocitos, bajo guía ecográfica. En la fase
lútea se administraron 100 mg/día de progesterona intramuscular.
Los procedimientos TESE, ICSI y ROSI se realizaron en forma convencional. Se
obtuvieron varias muestras de tejido testicular por biopsia a cielo abierto bajo
anestesia general. Los testículos se observaban bajo microscopía invertida, para
detectar la presencia de espermatozoides o espermátides redondas.
La suspensión de tejido testicular se centrifugaba para separar las espermátides
y los espermatozoides. Se realizaba la inyección en los oocitos. La presencia de
2 pronúcleos a las 18-24 horas del ICSI o ROSI se consideraba fertilización. Se
definió como embarazo a la visualización de un saco gestacional intrauterino con
valores crecientes de &betahCG.
Resultados
La edad promedio de las mujeres fue de 30.4 años, y la de los hombres de 33.4
años. Los niveles séricos promedio de FSH, LH y testosterona fueron de 39.0
mUI/ml, 27.3 mUI/ml, y 3.2 mg/l, respectivamente. Todos los hombres tenían
volúmenes testiculares reducidos. La transferencia de embriones se realizó en 11
de 12 ciclos. En 6 de las 11 biopsias testiculares se encontraron
espermatozoides lo suficientemente móviles como para ser inyectados en oocitos
maduros.
En el caso 9, los espermatozoides usados para ICSI se obtuvieron del eyaculado
del paciente. Se realizó ROSI con posterior transferencia de embriones en otros
4 de los 11 casos. Las tasas de fertilización para ICSI y ROSI fueron de 54.2% y
41.6%, respectivamente. La tasa total de implantación fue de 17.8%. Se lograron
embarazos en 3 pacientes. Ninguno de los procedimientos ROSI culminó en
embarazo.
En el caso 4 se usó diagnóstico genético antes de la implantación en los 10
embriones que se estaban desarrollando, para detectar aneuploidía para
cromosomas X, Y, 21, 18 y 13. Dos embriones tenían células multinucleadas, por
lo que fueron descartados.
En el caso 2 la ecografía transvaginal demostró un saco gestacional sin polo
embrionario, y la paciente tuvo un aborto espontáneo a las 8 semanas de
gestación.
En el caso 9 se logró un embarazo triple tricoriónico, pero se produjo un aborto
a las 18 semanas. Durante el embarazo hubo hemorragia vaginal persistente debido
a un hematoma subcoriónico. La pareja se negó al examen de los fetos luego de
producido el aborto.
En el caso 10 se produjo el nacimiento por cesárea de una niña saludable de
2 750 g a las 36 semanas de gestación. La pareja optó por continuar el embarazo
sin realizar ningún tipo de diagnóstico prenatal, pero el hombre se sometió a
biopsia de piel para confirmar mosaicismo, y se detectaron en los fibroblastos
26 metafases con 47,XXY.
El análisis cromosómico de sangre periférica de la recién nacida mostró un
cariotipo normal 46 XX.
Discusión
Avances recientes en técnicas de reproducción asistida han permitido que las
parejas de hombres con síndrome de Klinefelter puedan concebir, si bien la tasa
de nacimientos no es muy elevada, y se presenta generalmente como reporte de
casos. En este estudio se describen varias características de las técnicas de
reproducción asistida que pueden ser usadas en combinación en pacientes con
síndrome de Klinefelter y se documentan 3 embarazos con un nacimiento.
Los hombres con síndrome de Klinefelter tienen varios problemas en relación con
los tratamientos de concepción. En primer lugar está la tasa de recuperación de
espermatozoides móviles de los testículos. Se realizaron evaluaciones de
parámetros clínicos y de laboratorio para predicción de espermatogénesis en
pacientes con síndrome de Klinefelter, y se vio que el volumen testicular, los
niveles de testosterona y las pruebas de hCG son factores predictores
importantes. En varios estudios se evaluó la eficacia de TESE en hombres con
síndrome de Klinefelter sin mosaicismo y se vio que la tasa de recuperación
testicular de espermatozoides era comparable a la de la población general de
pacientes con azoospermia no obstructiva. Se detectaron espermatozoides
testiculares adecuados para ICSI en 42%-70.4% de los procedimientos TESE.
Algunos estudios informan tasas significativas de recuperación de
espermatozoides en el eyaculado en este tipo de pacientes, así como el
nacimiento de gemelos saludables en un caso.
La segunda preocupación es el potencial de fertilización de los espermatozoides
testiculares obtenidos. En esta serie la tasa de fertilización fue de 55.4%. En
casos en que no sea posible la obtención de esperma testicular se pueden usar
espermátides redondas para la fertilización asistida. En un estudio, se
evaluaron las espermátides redondas de 24 pacientes con síndrome de Klinefelter
sin mosaicismo y se vio que 93% eran haploides. En el trabajo aquí presentado,
los oocitos de 4 pacientes fueron sometidos a ROSI, y 41.6% fueron fertilizados
y desarrollaron embriones. Sin embargo, se puede concluir que ROSI no es
eficiente para pacientes con este tipo de alteración en términos de lograr
embarazos.
El tercer problema es la probabilidad de transmitir material cromósómico sexual
anormal a la descendencia. Las células germinales testiculares de pacientes con
síndrome de Klinefelter pueden tener diferentes aberraciones cromosómicas, y se
sugirió que estaría aumentada la proporción de espermatozoides con cromosomas
hiperhaploides, aunque esto no pudo ser demostrado en estudios. Más aún, se vio
que las espermatogonias 47,XXY pueden realizar meiosis y completar la formación
de espermatozoides citogenéticamente normales. Por otro lado, se han descripto
diagnósticos pre y postnatales de fetos 47,XXY, de padres con síndrome de
Klinefelter. Se podría recomendar el diagnóstico genético preimplantatorio en el
caso de hombres con este síndrome que se someterán a técnicas de fertilización
asistida, para la selección de embriones diploides normales. En esta serie se
usó este método en 10 embriones de una pareja, y ninguno presentaba aberraciones
sexuales cromosómicas.
Cambio de la Terapia de Citrato de Sildenafil a Tadalafil en Pacientes con Disfunción Eréctil
Skövde, Suecia
La mayoría de los pacientes con disfunción eréctil tratados con sildenafil prefieren continuar la terapia con tadalafil.
Clinical Therapeutics 25(11):2724-2737, Nov 2003
Autores:
Ströberg P, Murphy A y Costigan T
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Urology, Skövde Hospital and ED Clinic, Skövde, Suecia
Título original:
[Switching Patients with Erectile Dysfunction from Sildenafil Citrate to Tadalafil: Results of a European Multicenter, Open-Label Study of Patient Preference]
Título en castellano:
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Introducción
El mayor conocimiento de la vía de señalización del óxido nítrico - nucleótido cíclico asociada con la función eréctil
masculina facilitó la introducción de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) como terapia oral de la disfunción
eréctil. En la actualidad son 3 los agentes disponibles, citrato de sildenafil, vardenafil y tadalafil, y numerosas
experiencias sustentan su eficacia y tolerabilidad. Investigaciones en marcha están completando está información al
centrarse en las expectativas de los pacientes con disfunción eréctil, incluyendo su impacto en la calidad de vida y salud
sexual. El sildenafil fue el primer inhibidor de la PDE5 que recibió la aprobación, y es eficaz en la disfunción de distintas
etiologías. La eficacia y perfil de seguridad de la droga están basados en más de 11 000 paciente años de observación en
estudios clínicos. En el año 2001, más de 10 millones de sujetos fueron tratados con el agente. El tadalafil es
comercializado en algunos países de Europa y Latinoamérica. Su perfil farmacocinetico es diferente al del sildenafil, con
una vida media de 17.5 horas y una absorción que no se ve comprometida por la ingesta de alimentos. Aunque
numerosas experiencias evaluaron la satisfacción con el tratamiento en pacientes que cambian de una modalidad
terapéutica a otra, la información sobre las preferencias respecto a los inhibidores de la PDE5 recién están surgiendo. La
eficacia y tolerabilidad de esta clase de drogas son sólo 2 de los diversos factores involucrados en la decisión del
individuo de continuar con el tratamiento. La función sexual también comprende factores asociados con la relación,
intimidad y calidad de vida. En la presente experiencia los autores evaluaron las preferencias respecto al sildenafil y
tadalafil en un grupo de hombres tratados con el primero al determinar la proporción de hombres que elegiría continuar
la terapia con sildenafil o cambiar a tadalafil 20 mg por un período mayor.
Métodos
Los autores definieron disfunción eréctil como la incapacidad de alcanzar o mantener una erección suficiente para una
relación sexual satisfactoria. La muestra incluyó a heterosexuales mayores de 18 años que experimentaron la patología
por un período mínimo de 3 meses tratados con dosis fijas de sildenafil (25, 50, 100 mg) durante 6 a 24 semanas. Para
asegurar que la población de estudio representara a los pacientes tratados en la práctica clínica en Europa, la proporción
de sujetos que recibían la dosis de 100 mg no debió superar el 35%, límite que se basó en estadísticas de los 12 meses
previos al estudio. La experiencia, realizada en Suecia e Italia, comprendió 6 fases; una semana de pesquisa, 3 semanas
de evaluación del sildenafil, una semana sin tratamiento, 6 semanas de terapia de inicio con tadalafil, 3 semanas de
evaluación del último y una semana de extensión de 6 meses. Luego de la fase de evaluación del tadalafil, a los pacientes
se les ofreció tratamiento con cualquiera de los 2 agentes durante 6 meses. El parámetro de valoración primario
constituyó la proporción de individuos que eligió cada uno de los fármacos durante la fase de extensión. Antes de iniciar
cada intervención los pacientes recibieron instrucciones específicas respecto al empleo de las drogas, con énfasis en los
perfiles farmacocineticos de los agentes. Al recibir el tadalafil a los participantes se les informó que podían intentar el
desarrollo de actividad sexual a partir de los 30 minutos de la dosis y durante las 24 horas posteriores y que los alimentos
no interferían en su absorción. También se les advirtió que su vida sexual podía ser más flexible y espontánea si
utilizaban el fármaco con anticipación. Por otra parte, al inicio de las 3 semanas de evaluación de la terapia con
sildenafil, a los pacientes se les informó que debían ingerir la droga entre las 0.5 y 4 horas previas a la actividad sexual y
que el consumo de alimentos ricos en grasas podía retrasar el inicio de la acción del agente. Al inicio de cada fase, los
investigadores distribuyeron y revisaron los diarios de actividad sexual que reflejaron el momento y fecha en el que cada
tratamiento, así como los intentos de encuentros. La selección de uno u otro fármaco para la fase de extensión sirvió
como indicador de preferencia del paciente. De acuerdo a la hipótesis, el 50% de los participantes elegiría tadalafil. En la
visita inicial los investigadores confeccionaron la historia clínica (incluyó la duración del empleo del sildenafil) y
realizaron la evaluación física que incluyó electrocardiograma, bioquímica sanguíneo y perfil hematológico. En cada
control se determinaron los signos vitales y consignaron los eventos adversos. La principal medida de tolerabilidad
comprendió la incidencia de reacciones colaterales durante la terapia por 3 semanas con sildenafil y tadalafil. Los
eventos adversos asociados con la terapia fueron definidos como los episodios que aparecieron o empeoraron durante
cada fase del estudio después de la segunda visita. Los autores evaluaron el impacto de factores como la edad, gravedad
y etiología de la entidad, presencia de patologías asociadas y dosis inicial de sildenafil en las elecciones de la muestra.
Resultados
La población de estudio incluyó a 155 sujetos con una media de edad que ascendió a 55.2 años. La duración de la terapia
con sildenafil al inicio de la experiencia varió entre los 5.3 y 28.9 semanas, y el 67.1% consumía 50 mg. el 80% de la
muestra experimentó disfunción de leve a moderada. De los 147 sujetos que completaron la fase de evaluación de la
terapia con tadalafil, el 90.5% eligió continuar con el agente (20 mg) durante 6 meses. La edad, intensidad y etiología de
la entidad y la presencia o ausencia de patologías asociadas no influyeron en las elecciones. Durante la fase de
evaluación del sildenafil, el 96.5% de los intentos de actividad sexual se produjo dentro de las 4 horas posteriores a la
ingesta de la droga, valor que descendió al 54.2% con la otra droga. De los 530 intentos efectuados después de las 4
horas de administrado el tadalafil, el 23.2% se produjo a partir de las 8 horas y el 13.6% después de las 12 horas. En otro
orden, los 2 fármacos fueron bien tolerados; el 98% de los eventos adversos fue de carácter leve a moderado. El 27.9%
de los sujetos que recibieron tadalafil experimentó una reacción colateral como mínimo. Los eventos sufridos por más
del 2% de la muestra tratada con tadalafil incluyeron cefalea, congestión nasal, dispepsia, rubor, lumbalgia, diarrea y
náusea. El 3.4% de los pacientes experimentó efectos inesperados como el retorno de las erecciones nocturnas con el
tadalafil. El 19.4% de los sujetos tratados con sildenafil sufrió más de un evento adverso. Las reacciones colaterales
experimentadas por más del 2% de los individuos durante la fase evaluación del sildenafil incluyeron rubor, congestión
nasal, cefalea y nasofaringitis. El 1.9% de la muestra interrumpió el tratamiento durante la fase de inicio con tadalafil
debido a sensación quemante, dolor abdominal y diplopia.
Conclusión
La eficacia y tolerabilidad son puntos importantes a considerar en la elección de un tratamiento farmacológico. Sin
embargo, cuando distintos agentes ofrecen eficacia y perfil de seguridad similares, otros elementos influyen en las
preferencias del paciente. La presente fue una de las primeras experiencias en investigar las preferencias de los pacientes
entre inhibidores de la PDE5, que permitió determinar si los sujetos diagnosticados con disfunción eréctil tratados con
sildenafil preferirían al tadalafil, fármacos que presentan similares perfiles de eficacia y seguridad. Después de 9
semanas de terapia, el 90.5% de los participantes prefirió continuar el tratamiento con tadalafil 20 mg, en una
proporción de 9:1. El resultado no se vio afectado por factores como la edad, intensidad y origen de la entidad, dosis de
sildenafil y presencia de patologías asociadas. Los autores consideran necesario el desarrollo de estudios que incluyan a
hombres no tratados con sildenafil o que no responden a la droga para determinar si el fenómeno se mantiene. Asimismo,
los trabajos con cuestionarios que permitan conocer los motivos de la elección también serán de utilidad. Aunque en la
experiencia los investigadores no determinaron eficacia ni utilizaron instrumentos convencionales para evaluar el éxito
terapéutico, es discutible el hecho que la preferencia del paciente para el tratamiento de su patología se base únicamente
en su capacidad de facilitar erecciones en respuesta a la estimulación sexual. El paciente con disfunción eréctil y su
pareja aceptan un tratamiento no sólo por su eficacia y seguridad, sino también por la espontaneidad y naturalidad que le
confiere a la actividad sexual, posibilidad que ofrece el tadalafil con su mayor período de respuesta. La profundización
sobre la manera en que los inhibidores de la PDE5 cumplen con las expectativas de estos individuos permitirá
complementar la información tradicional sobre eficacia y seguridad.
Revisan
el Tratamiento del Cancer de Próstata
Londres, Reino Unido
El número de hombres con diagnóstico de cáncer de próstata localizado es cada vez mayor. Los avances en las distintas opciones de tratamiento se asociaron con reducción considerable de los efectos adversos. En la revisión se comentan las ventajas y desventajas de cada una de las posibilidades de terapia.
Postgraduate Medical Journal 79(936):575-580, 2003
Autores:
Bott SR, Birtle AJ, Taylor CJ y Kirby RS
Institución/es participante/s en la investigación:
Institute of Urology; St. George's Hospital, Londres, Reino Unido
Título original:
[Prostate Cancer Management: (1) An Update on Localised Disease]
Título en castellano:
Tratamiento del Cáncer de Próstata (1): Puesta al Día en Enfermedad Localizada
Introducción e incidencia
Dicen los autores que muchos aspectos de esta neoplasia son enigmáticos y a
menudo su tratamiento es difícil. Cada hombre que nace en el mundo occidental tiene a lo
largo de su vida 40% de riesgo de presentar cáncer de próstata, 10% de riesgo de tener
patología sintomática y 3% de probabilidad de fallecer como consecuencia de la
enfermedad. En el Reino Unido, se diagnostican 21 400 nuevos casos de cáncer de
próstata cada año, lo cual representa una incidencia de 74 casos por 100 000. La
frecuencia en relación con la edad (un mejor indicador de la incidencia verdadera de una
patología que obviamente se asocia con la edad) se ha mantenido relativamente estable en
los últimos 7 a 8 años. Aunque la frecuencia de cáncer de próstata es casi dos veces
superior en los Estados Unidos respecto del Reino Unido, los índices de mortalidad son
semejantes en ambos casos. Probablemente la diferencia en incidencia obedezca al mayor
control del nivel de antígeno prostático específico (APE) como herramienta diagnóstica
en América.
El cáncer de próstata representa en la actualidad la segunda causa de muerte por cáncer
en Europa y en los Estados Unidos y es posible que supere al cáncer pulmonar en los
años venideros. En cambio, la mortalidad mostró un descenso desde 1993 en ambos
países, aunque más marcado en los Estados Unidos. El mayor uso del APE permitió que
cada vez fuese más frecuente el diagnóstico de enfermedad confinada a la glándula. Sin
duda, el mejor abordaje terapéutico o algunos factores adicionales también contribuyeron
con el cambio observado.
Cáncer de próstata localizado
Es un tumor en estadio T2 o inferior (según la clasificación de tumor, ganglios y
metástasis –TNM– de la Union Internationale Contre Cancer (UICC) sexta
edición de 2002). El 58% de los hombres en quienes se diagnostica esta neoplasia tiene
patología en estadio localizado, potencialmente curable.
La anatomía de la próstata complica el tratamiento curativo. La existencia de poca fascia
alrededor de la glándula dificulta la extirpación de los márgenes. Además, a su alrededor
existen estructuras vitales (recto, vejiga). Esta cercanía no sólo es responsable de la
dificultad en la eliminación quirúrgica de los márgenes tumorales sino que también
complica el tratamiento con radioterapia.
No se dispone de un estudio prequirúrgico que determine con seguridad la extensión del
cáncer. Los modelos de predicción han incluido el APE, el grado de Gleason en la biopsia
del tumor y los hallazgos del examen digital rectal (EDR). Por ejemplo, señalan los
autores, las tablas de Partin permiten calcular la probabilidad de que un paciente
determinado tenga patología localizada sobre la base de amplias series de hombres
americanos. Sin embargo, aunque las tablas han sido validadas tanto en Europa como en
los Estados Unidos, son más útiles desde el punto de vista poblacional que individual.
En hombres con diagnóstico de cáncer de próstata localizado hay básicamente tres
estrategias terapéuticas: cirugía radical, radioterapia (radioterapia externa –EBRT– o
braquiterapia) y vigilancia activa. No existen estudios que comparen la cirugía versus
radioterapia o braquiterapia, hasta tanto surjan resultados de estudios actualmente en
marcha. La decisión se basa en la naturaleza del cáncer en la biopsia (grado Gleason);
extensión; nivel de APE; estado general del enfermo y preferencia del paciente.
Prostatectomía radical
Consiste en la remoción de toda la glándula, vesículas seminales y,
frecuentemente, de los ganglios linfáticos. Se la realiza a través de una incisión
abdominal (abordaje retropubiano) o, en forma alternativa, por vía transperineal o
laparoscópica. La incidencia de tumor en el margen de resección (margen tumoral
positivo) es similar en cada uno de estos casos pero la localización de los límites depende
de la intervención. Así, el ápice es el sitio más común de márgenes positivos en la vía
retropúbica y laparoscópica mientras que la próstata anterior es la localización más
frecuente cuando se emplea el abordaje perineal. Algunos grupos sostienen que este
último se acompaña de menos pérdida de sangre y dolor. Sin embargo, al no extraerse los
ganglios linfáticos se complica la estadificación; además es imposible extirpar una
glándula muy grande. La vía laparoscópica, con la cual se tiene cada vez más experiencia,
se asocia con menor internación. La incontinencia remite más rápidamente porque la
anastomosis entre la vejiga y uretra se realiza bajo magnificación.
Cualquiera sea la vía que se elija, la evolución es similar. El índice de curación a los 10
años excede el 80% en las series de América del Norte. La mayoría de estos pacientes se
diagnostican por elevación del APE, con lo cual es posible que la patología esté en un
estadio menos avanzado. Una investigación del Reino Unido mostró que en los 25 meses
de seguimiento en promedio, la sobrevida libre de elevación de APE luego de la
prostatectomía radical retropúbica es del 78%.
Recientemente se publicaron los resultados preliminares del primer estudio que comparó
la evolución de la cirugía con la de la vigilancia. Un total de 695 varones con cáncer de
próstata localizado fueron asignados a cirugía radical o a vigilancia activa. A los 5 años
sólo se registró una diferencia en la sobrevida del 2% en relación con la cirugía. Sin
embargo, la evolución comenzó a diferir sustancialmente a partir de entonces de manera
tal que, hacia el octavo año, la sobrevida fue considerablemente mayor en los enfermos
sometidos a cirugía (diferencia absoluta en la sobrevida del 6.6%). No obstante, añaden
los expertos, deben esperarse los resultados definitivos de la investigación antes de
establecer conclusiones firmes. Una de las ventajas de la cirugía es que ésta se acompaña
de caída del APE a valores indetectables dentro del mes que sigue a la intervención. Las
determinaciones rutinarias de APE pueden indicar recidiva tumoral y, en esta
circunstancia, se puede ofrecer la posibilidad de radioterapia externa o de otras estrategias
de terapia.
Efectos adversos de la prostatectomía radical
El mejor conocimiento anatómico del complejo dorsal venoso y de los nervios
cavernosos permite un mejor control del sangrado durante la cirugía y una mejor
disección alrededor del esfínter uretral. Los índices de continencia urinaria se acercan al
95% en la mayoría de los centros aunque una minoría de enfermos pueden presentar
incontinencia de estrés durante unas pocas semanas después de la operación.
La observación de que los nervios cavernosos corren a lo largo de la próstata y no dentro
de la cápsula permite que en la mayoría de los casos estas estructuras se mantengan
intactas, con lo cual se mejora la potencia sexual posquirúrgica. La decisión de preservar
una o las dos ramas nerviosas depende de la localización y extensión de la enfermedad en
la biopsia así como de la capacidad eréctil antes de la cirugía. El cáncer de próstata tiende
a invadir los espacios perineurales y el pedículo neurovascular inferior. En pacientes con
cáncer apical extenso es preferible sacrificar uno o los dos haces nerviosos y, por ende, la
potencia sexual con la finalidad de lograr la curación. Sin embargo, en la gran mayoría es
posible respetar las estructuras nerviosas. Cuando la cirugía es realizada por un cirujano
con experiencia, se estima que el 80% de los pacientes recuperan la funcionalidad sexual.
La edad y el estadio de la patología son otros factores que contribuyen en la evolución.
Los sujetos que persisten con disfunción eréctil pueden beneficiarse con el tratamiento
oral con sildenafil o con alprostadil por vía intrauretral o intracavernosa.
Radioterapia externa
Representa una alternativa terapéutica en hombres con enfermedad localizada.
Es similar en eficacia a la cirugía pero difiere en la incidencia de complicaciones. La
dosis está limitada por la tolerancia del tejido normal en el área de irradiación; oscila
entre 55 y 64 Gy. El índice de control, definido en presencia de un nivel de APE de
menos de 2 ng/ml, a los dos años del tratamiento está entre el 35% y el 80%. Algunas
estrategias especiales se asocian con un mejor control. La aplicación de dosis escalonadas
parece ser particularmente beneficiosa en sujetos con enfermedad de grado 8 a 10 de
Gleason.
Efectos adversos de la radioterapia
Las manifestaciones agudas surgen como consecuencia del daño de tejido
normal hacia el final de la cuarta semana, con una incidencia pico a los 10 días de
completada la terapia. Incluyen diarrea, tenesmo y proctitis así como síntomas urinarios.
Los efectos que se presentan más de tres meses después del tratamiento se consideran
tardíos. Incluyen impotencia en el 10% al 30% de los casos. Las alteraciones en la calidad
y frecuencia de las deposiciones ocurren en menos del 20% de los pacientes y la
incontinencia es muy rara. En una minoría de enfermos aparece proctitis crónica que
puede ocasionar sangrado y fibrosis. Las complicaciones intestinales que persisten más
de 6 meses merecen investigación especial para descartar neoplasia.
Braquiterapia
Consiste en la colocación de una fuente de radiación directamente en la
próstata, con lo cual es posible aplicar una dosis importante sin afectar el tejido normal
adyacente.
El implante de semillas con iodo 125 puede considerarse en sujetos con una expectativa
de vida de más de 10 años, con enfermedad grado 6 o menos de Gleason, con un volumen
prostático pequeño (menos de 50 ml) y sin cirugía previa de próstata. Se colocan entre 20
y 30 agujas por vía percutánea bajo control ecográfico. Las agujas contienen casi 120
semillas en total. Las complicaciones incluyen irritación uretral y síntomas urinarios
obstructivos que pueden persistir hasta 60 días (vida media del iodo 125). El índice de
incontinencia es inferior al 1% pero se eleva a un 50% en los pacientes que fueron
sometidos a resección glandular transuretral por hiperplasia benigna. Por este motivo,
actualmente no se emplea esta opción de terapia en dichos individuos. Ocurre disfunción
eréctil en el 10% al 15% de los pacientes.
Las varillas que liberan alta dosis de iridio 192 se utilizan en pacientes con enfermedad
menos favorable (APE de más de 10 ng/ml o grado 8 a 10 de Gleason). Esta técnica se
emplea en combinación con un curso de 4.5 semanas de radioterapia externa. Las
complicaciones –incontinencia y disfunción eréctil– son similares a las que se observan
con la terapia tradicional. El riesgo de estrechez uretral es del 6%.
Ablación de andrógenos en cáncer de próstata localizado
La terapia de ablación de andrógenos como tratamiento adyuvante de la
radioterapia estándar consiste en la administración de agonistas de hormona liberadora de
hormona luteinizante antes de la terapia de radiación. La estrategia se asocia con
reducción del volumen tumoral, con lo cual se reduce el tejido normal que será irradiado.
El procedimiento se acompaña de menor índice de fracaso local a los 8 años y con mejor
sobrevida libre de progresión.
Se ha visto que el tratamiento hormonal reduce la incidencia de márgenes positivos y de
patología extracapsular después de la cirugía. Sin embargo, aún se desconoce la
evolución a largo plazo en términos de recaída del APE o de sobrevida. En función de la
evidencia disponible a la fecha, el uso rutinario de terapia de ablación de andrógenos
antes de la prostatectomía radical no está justificado.
Ablación de andrógenos y radioterapia externa
Varios estudios confirmaron el beneficio de al menos dos años de terapia de
ablación luego de la radioterapia radical en pacientes con patología de alto grado (8 a 10
puntos en la escala de Gleason). Pueden emplearse inyecciones de depósito mensuales o
cada tres meses. El Early Prostate Cancer Program, iniciado en 1995 con más de
8 000 pacientes en 23 países, proporcionará información definitiva en relación con este
tratamiento. Los participantes fueron asignados a 150 mg diarios de bicalutamida o
placebo en combinación con la terapia estándar: prostatectomía radical, radioterapia o
vigilancia activa. Los resultados preliminares a 3 años de iniciado el estudio revelaban
una reducción del 28% en el tiempo de progresión en pacientes tratados con terapia
hormonal versus placebo. El efecto favorable parece abarcar todos los subgrupos
de enfermos. La ginecomastia y el dolor mamario son los síntomas adversos más
frecuentes en pacientes tratados con bicalutamida. Sin embargo, añaden los autores,
aunque los resultados son muy alentadores se requiere mayor investigación a largo plazo
para conocer la influencia de la terapia sobre la densidad mineral ósea y el metabolismo
endocrino.
Tratamiento adyuvante y de rescate luego de la prostatectomía
radical
La radioterapia posquirúrgica sigue siendo una estrategia controvertida. La detección
posoperatoria de APE, la existencia de patología extracapsular, la invasión de vesículas
seminales, el compromiso ganglionar y los márgenes quirúrgicos positivos son algunas de
las posibles indicaciones de este procedimiento. No obstante, la combinación de
radioterapia y cirugía radical se acompaña de mayor índice de complicaciones como
disfunción eréctil e incontinencia. Más aun, los beneficios locales no se tradujeron en
mejor sobrevida. Es por ello que algunos grupos consideran demorar la radioterapia
adyuvante hasta el momento en que exista evidencia de recurrencia por elevación del
APE o por biopsia. En este contexto aún se discute cuál es el umbral adecuado de APE
para iniciar el tratamiento adyuvante.
El panel de consenso de la American Society of Therapeutic Radiology and Oncology
evaluó el uso de la terapia de rescate en sujetos con recidiva del APE luego de la
prostatectomía radical. Recomiendan la aplicación de 64 Gy cuando la concentración es
inferior a 1.5 ng/ml. La progresión libre de enfermedad se define en presencia de APE
persistente por debajo de 0.2 ng/ml, lo cual se asocia con una sobrevida libre de patología
a los 5 años del 43%. La evolución de los pacientes asignados a terapia adyuvante o de
rescate fue equivalente cuando la irradiación se administró en presencia de APE por
debajo de 1 ng/ml.
Los enfermos en quienes el APE se eleva más de un año después de la cirugía así como
los sujetos con tumor de grado bajo o moderado tienen una mejor respuesta a la
radioterapia de rescate. Posiblemente la recidiva bioquímica sea reflejo de recurrencia
local y no de metástasis a distancia. Algunos grupos recomiendan considerar un umbral
de APE de 0.3 ng/ml. Sin embargo, no todos los pacientes con indicadores pronósticos
adversos o con elevación del APE luego de la intervención son candidatos a radioterapia
y los enfermos con metástasis ganglionares pueden beneficiarse con la terapia de ablación
de andrógenos.
Tratamiento de rescate luego del fracaso de la radioterapia
La American Society for Therapeutic Radiology and Oncology define el
fracaso bioquímico luego de la radioterapia radical a tres elevaciones consecutivas en el
nivel de APE en intervalos de 3 meses durante los dos primeros años del tratamiento. La
cirugía en este contexto se asocia con una elevada incidencia de complicaciones y casi el
50% de los enfermos presentan incontinencia a largo plazo. Puede considerarse en
individuos seleccionados sin evidencia de patología metastática y con un buen estado
general. En sujetos con aumento del APE luego de la radioterapia radical, la ablación de
andrógenos es la estrategia de elección.
Vigilancia activa
En el 52% de los pacientes bajo vigilancia activa se requiere tratamiento activo
dentro de los 5 años que siguen al diagnóstico. El reconocimiento de factores predictivos
de progresión permitiría una mejor selección. Varios estudios sugieren que el índice de
progresión en hombres bajo vigilancia se relaciona con el grado en la escala de Gleason y
con el nivel de APE en el momento del diagnóstico. La sobrevida a 10 años es del 87%
en individuos con patología de grado leve o moderado (2 a 7) pero de sólo un 34% en
hombres con enfermedad grado 8 a 10, resultados que han sido confirmados en amplias
investigaciones. Los autores de un estudio epidemiológico realizado en Suecia en 658
hombres concluyeron que el riesgo de presentar cáncer de próstata y de morir a causa de
la neoplasia se relacionaba con el nivel de APE a los 67 años. El 5% de los sujetos con
APE por debajo de los 3 ng/ml a esa edad presentó cáncer clínico. Los porcentajes fueron
del 30% en sujetos con APE entre los 3 y 10 ng/ml y del 50% en aquellos con antígeno
por encima de los 10 ng/ml.
En pacientes con patología de bajo grado, enfermedad localizada y baja concentración de
APE, la vigilancia activa puede ser una estrategia segura. Lo mismo ocurre en sujetos con
poca esperanza de vida ya que así se evitan los efectos adversos del tratamiento. No
obstante, la falta de terapia activa no se acompaña necesariamente de mejor calidad de
vida.
Conclusiones
Todo hace suponer que cada vez serán más los pacientes que requerirán tratamiento
por cáncer de próstata. En enfermos con patología localizada, las posibilidades de terapia
son similares en eficacia pero difieren en los efectos adversos.
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