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Volumen 17, Número 3, Julio 2003 |
Expertos
Invitados
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Epilepsia y Embarazo, Nuevas Aportaciones en un Area
Interdisciplinaria entre Neurólogos y
Ginecólogos
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Autor:
Manuel Domínguez Salgado
Columnista Experto de SIIC
Institucion:
Hospital Puerta de Hierro, Madrid, España |
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Introducción
El embarazo no es una contraindicación para pacientes con
epilepsia.1 Para comprender la importancia de la
repercusión que tiene en el manejo de la paciente
embarazada con epilepsia, 1 hay que considerar,
como ejemplo, que en Estados Unidos hay actualmente 400 000
mujeres con epilepsia que se encuentran embarazadas. Aunque
hay recomendaciones establecidas para el cuidado prenatal y
gestacional de estas pacientes, no siempre se procede en
este sentido. Incluso con las limitaciones de nuestro
conocimiento actual sobre el tratamiento óptimo de la mujer
embarazada con epilepsia, se producen omisiones graves en el
cuidado de estas pacientes. 1 Afortunadamente la
mayoria de las mujeres con epilepsia pueden concebir y tener
un hijo sano.
1,2 En general el aumento de los riesgos
durante el embarazo que se presentan en la paciente epiléptica
los podemos resumir en la tabla I.1-5
Durante la gestación, un tercio de las pacientes tendrá
significativo aumento de la frecuencia de las crisis,1,2,8
situación que puede aparecer en cualquier periodo de este y
que no tiene relación con el tipo de crisis, duración de
la epilepsia o el número de crisis en embarazos previos.
Sin embargo, la incidencia de status epiléptico durante
este período es comparable con la que se presenta en el
resto de la población epiléptica. Estos hechos constituyen
los riesgos fundamentales para la madre y el feto, 1,46
tanto en relación a la mortalidad como a la morbilidad
asociadas, lo que justifica el asumir el riesgo de utilizar
fármacos antiepilépticos (FAE) para evitarlo, con el
objetivo de procurar mantener, por una parte, las funciones
vitales del niño y por otra, procurar un control precoz de
las crisis.1 No esta de más recordar que el
debut de crisis comiciales o la modificación del patrón de
las existentes antes del embarazo obliga a descartar causas
sintomáticas, como la eclampsia, hemorragia subaracnoidea,
trombosis venosa cerebral, embolia de líquido amniótico y
púrpura trombocitopénica, entre otras.
Niveles de fármacos antiepilépticos
Varias hipótesis han sido propuestas para explicar el
aumento del número de crisis durante la gestación;7
éste se ha relacionado con el aumento de las
concentraciones de estrógenos, la retención de líquidos y
sodio, la alcalosis secundaria a hiperventilación, la
ansiedad, el estrés y la privación del sueño. Entre los
factores que afectan la farmacocinética de los FAE se
observa un descenso de sus niveles plasmáticos que se
atribuye a malabsorción intestinal, disminución de la
fijación proteica, reducción de la albúmina plasmática1
e incremento en el aclaramiento plasmático del fármaco.1
Aunque no toda disminución de la concentración plasmática
de FAE está acompañada por aumento paralelo del número de
crisis, casi todas las mujeres con un incremento de la
frecuencia de éstas tienen niveles infraterapéuticos.1,13
El nivel plasmático de FAE suele ser menor en el III
trimestre,5 pero no siempre se produce el
incremento de crisis en este período; al contrario, el
aumento del número de crisis se ha descrito sobre todo en
el I trimestre13 o incluso durante toda la
gestación.
Sin embargo no hay que olvidar un factor sumamente
importante, que es el incumplimiento terapéutico de la
madre por el miedo a la teratogenicidad de los FAE.13
El efecto nocivo de las crisis, tanto para el feto como para
la madre, obliga a un riguroso control de los niveles de FAE
(en los que sea posible), habitualmente mensual, para
mantener a la gestante cerca de los niveles que previamente
la mantenían libre de crisis. Tras el parto, los niveles
suelen incrementarse por lo que debe valorarse el descenso
de la dosificación del fármaco, de acuerdo con los niveles
determinados, a fin de evitar riesgos de intoxicación.1
Complicaciones de la gestación
Sabemos que la epilepsia aumenta la probabilidad de
desarrollar complicaciones durante el embarazo por un factor
de 1.5 a 3 veces en relación con la población general,
pero no es tan frecuente como se creía anteriormente. Estas
complicaciones incluyen abortos, toxemia, preeclampsia,
sangrado, anemia, desprendimiento de placenta, parto
prematuro o algunas intervenciones obstétricas (como fórceps
o cesárea); pero, como hemos mencionado, no existen datos
concluyentes que sugieran un incremento real de éstas, ni
que se produzca una recurrencia de las crisis de forma
secundaria. Por otra parte, el tratamiento con FAE puede
estar involucrado en la génesis de complicaciones.
Aunque se ha descrito mayor número de abortos en
gestantes epilépticas,1 la diferencia carece de
significación estadística y la mayoría de abortos que se
dan en esta población parecen relacionados con factores
obstétricos o genéticos. Las pacientes con epilepsia
tienen una tasa de mortalidad fetal de entre 1.4% y 14%, según
las series, en comparación con el intervalo de entre 1.1% y
7.8% de las mujeres sin epilepsia.1,7,8,11 Es
posible, sin embargo, que la patogenia sea multifactorial y
que, tal como indican los datos epidemiológicos, el
padecimiento de una epilepsia focal o localizada de inicio
antes de los 20 años y una historia familiar de epilepsia
sean factores asociados a un mayor riesgo de abortos en
estas mujeres.
Casi todos los autores refieren mayor número de partos
inducidos y de cesáreas en pacientes epilépticas que en
controles. La indicación de este tipo de intervención obstétrica
rara vez se hace por crisis intraparto con hipoxia fetal,
estado epiléptico refractario a fármacos o por lesión
cerebral susceptible de descompensación con maniobra de
Valsalva, y se establece habitualmente por razones obstétricas
o por temores infundados de los médicos. A pesar de ello,
la mayoría de pacientes epilépticas tienen un parto
vaginal espontáneo sin complicaciones.
Complicaciones fetales
La epilepsia materna puede tener efectos perjudiciales para
el feto. De estos, el más importante son las malformaciones
congénitas. La mortalidad perinatal puede aumentar hasta en
tres veces según las series. Aunque el feto puede tolerar
moderadamente las crisis tónico-clónicas maternas, la
repetición de éstas y los traumatismos asociados a las caídas
pueden causar sufrimiento fetal y parto prematuro. La
presencia de crisis tónico-clónicas durante el parto puede
causar asfixia fetal transitoria. Sin embargo, la prescripción
de FAE en monoterapia, junto a un tratamiento correcto y
precoz del estado epiléptico, han contribuido a disminuir
la mortalidad fetal observada en décadas pasadas. En este
sentido, es de destacar que en las ultimas series la
mortinatalidad no es significativamente superior a la
población general.
Se ha intentado relacionar el aparente exceso de
hemorragias durante la gestación y el alumbramiento al
efecto que algunos FAE, en especial los inductores enzimáticos
tienen sobre determinados factores de la coagulación
dependientes de vitamina K (especialmente cuando se emplean
en régimen de politerapia1) y sobre el número y
función de las plaquetas, pero si ello fuese cierto tal
complicación se presentaría durante toda la gestación y
no tendría una mayor incidencia en el III trimestre. Fármacos
como la DPH se han relacionado con la inhibición de la
homeostasis uterina al tener una acción espasmolítica
sobre el músculo uterino, lo que contribuiría a agravar la
hemorragia del alumbramiento cuando es administrado a altas
dosis para tratar las crisis desencadenadas durante el
parto.
Incluso los recién nacidos que han estado sometidos a
FAE durante la gestación tienen riesgo aumentado de
complicaciones hemorrágicas, las cuales presentan
mortalidad de 30%. Sin embargo, hay que destacar que estas
difieren en su cronopatología de la observada en otros fenómenos
hemorrágicos de la infancia, ya que el sangrado tiende a
ocurrir en las primeras 24 horas de vida. El mecanismo
fisiopatológico parece estar en relación también con
defecto de factores dependientes de vitamina K, ya que los
FAE pueden actuar inhibiendo el trasporte trasplacentario de
dicha vitamina.5 Sin embargo, a pesar de la
controversia que existe sobre el tratamiento de esta
complicación, existen pautas terapéuticas claras. Algunos
recomiendan el tratamiento profiláctico de la madre durante
las últimas semanas de la gestación con vitamina K1, a una
dosis de 20 mg/día; y otros que la profilaxis debería ser
con la inyección intramuscular de 1 mg de vitamina K al
recién nacido o plasma fresco en caso de detectársele
deficiencia de factores de coagulación.1
Malformaciones congénitas
Las malformaciones congénitas son el resultado indeseable
de todos los embarazos.
Estas son el efecto adverso más estudiado en las
gestantes con epilepsia. La incidencia es muy variable,
oscilando entre 3% y 9%1,2 (1-3% en la población
general). Esta variabilidad está en relación con las
diversas poblaciones estudiadas, que a su vez incluyen
diversos síndromes epilépticos, con controles obstétricos
también variables.1-4 No hay que olvidar que las
crisis en el I trimestre aumentan el riesgo de
malformaciones en la descendencia en un 12.3%, frente al 4%
de probabilidades de generarlas, cuando se presentan en el
resto de la gestación. El efecto sólo se relaciona con las
crisis generalizadas, y no hay relación con las crisis
parciales.
La mayoría de los órganos están formados al final del
primer trimestre (tabla II). Sin embargo, el neuroporo
posterior se cierra en el día 27 de gestación y el paladar
en el día 47, fechas en que la mayoría de las pacientes se
dan cuenta que están embarazadas. Por esta razón las
malformaciones que se puedan producir ya están
desarrolladas. Así, las pacientes que se encuentran en edad
gestacional y reciben FAE deben estar informadas de los
riesgos posibles que se pueden presentar con el uso de estos
fármacos antes de una concepción accidental.
A pesar del gran número de factores de origen genético,
ambiental o demográfico, el uso de FAE parecer ser el máximo
responsable.1- 4,46,54,56 El estudio de los
mecanismos fisiopatológicos de las malformaciones congénitas
está directamente relacionado con la comprensión de la genética
de la epilepsia y con el metabolismo de los FAE.
Sin embargo, es la exposición a FAE, especialmente en el
régimen de politerapia y con altas dosis sanguíneas, la
principal causa de malformaciones. La exposición a FAE in
útero ocurre en 1 de casa 250 recién nacidos. Los estudios
comparativos revelan un mayor porcentaje de malformaciones
congénitas en hijos de mujeres epilépticas tratadas
durante el I trimestre que aquellas no tratadas con FAE.42
Diversas combinaciones de malformaciones mayores y menores
han sido descritas en niños expuestos intraútero a todos
los FAE clásicos, pero no se puede establecer asociaciones
concretas entre un tipo de malformación y un FAE concreto,
ya que la superposición de los cuadros producidos es
significativa. Es por ello que el término “síndrome
fetal por FAE” es preferible a la hora de describir las
malformaciones asociadas a estos fármacos.
En la actualidad, no hay acuerdo sobre cuál de los
antiepilépticos antiguos (PHT, CBZ, VPA o FB) es el más
teratógeno.54 La revisión de la literatura pone
de manifiesto que cada uno de los cuatro antiepilépticos clásicos
puede ser considerado más teratogénico que los otros tres
según el artículo que se analice.49 Los
resultados de estos estudios no son, en general, comparables
debido al uso de politerapia,1,71 de dosis y
combinaciones diferentes o porque incluyen poblaciones y
genotipos distintos expuestos a los diferentes FAE. Todos
ellos tienen poder teratogénico potencial; sin embargo, la
mayoría de FAE están clasificados dentro de la categoría
C de la FDA en relación con el riesgo en la gestación (con
la excepción del FB, DPH, PRM y VPA, que se clasifican
dentro del grupo D). Por ello, todos podrían ser utilizados
durante la gestación si los beneficios superan los riesgos.
Todos y cada uno de los FAE clásicos se han asociado con
defectos del tubo neural, malformaciones cardíacas,
defectos orofaciales, atresia intestinal y malformaciones en
el tracto urinario. Sin embargo, no existen conclusiones
definitivas sobre la relación de algún FAE concreto con
determinada malformación,5 por lo que
probablemente la politerapia sea la principal responsable.55
Las primeras malformaciones que se describieron eran
similares a las encontradas en niños de madres expuestas a
proabortivos antagonistas del ácido fólico y postulaba que
éste podría ser el mecanismo de acción, ya que algunos
antiepilépticos funcionan como antagonistas del ácido fólico.1-3
Sin embargo, no parece existir un único factor responsable
de la teratogénesis y probablemente uno o varios de los
metabolitos intermediarios, incluidos radicales libres, bien
sea por exceso en su producción o por defecto en la
eliminación, se acumulen. Estas sustancias, al ser
indetectables con los métodos rutinarios podrían
constituir la base de esa teratogenicidad, proceso al que se
pueden sumar defectos genéticos en los sistemas enzimáticos
que eliminan estos metabolitos tóxicos. Además, el patrón
de las malformaciones ha cambiado a lo largo del tiempo,
pasando de un patrón caracterizado por defectos cardíacos,
hendiduras faciales y síndromes de dismorfia con retraso
psicomotor, al patrón caracterizado por defectos del tubo
neural e hipospadias, en función del cambio de tratamiento
al predominar la CBZ y VPA.
Donde parece existir una relación causa-efecto es en
relación con el uso de CBZ y el VPA, que aumentan el riesgo
de defectos del tubo neural, hecho que por su trascendencia
clínica merece especial interés. Esto ya fue descrito en
la década de los 80, pero con posterioridad se ha llegado a
la conclusión de que tan sólo la espina bífida está
específicamente relacionada con la administración de ambos
antiepilépticos.51 Se estima que el riesgo de
espina bífida en hijos de gestantes tratadas con VPA es de
un 1-2% y con CBZ de un 0.5%. Esta probabilidad se relaciona
no solo con el uso de estos FAE sino también con los
niveles en suero de estos, bajos niveles de folato1,2
y el posible uso de politerapia.1,2,55 En este
punto queremos acotar, dentro de los nuevos FAE, los efectos
de la LTG sobre el metabolismo del ácido fólico, ya que a
pesar de ser un inhibidor débil de la dihidrofolato
reductasa, ésta no altera los niveles de folato sérico ni
celular, ni siquiera a largo plazo.1 No debemos
olvidar, que el tratamiento profiláctico con suplementos de
ácido fólico disminuye el riesgo de defectos del tubo
neural, no sólo en la población general, sino también en
madres que reciben tratamiento que puede contribuir a
incrementar este riesgo.1,14,49 Por otro lado,
las malformaciones menores (aquellas que no precisan
corrección quirúrgica) son mucho más frecuentes, con
aumento de riesgo de entre dos y tres veces en relación con
la población general. Dentro de ellas se encuentra el
denominado síndrome fetal por hidantoínas, que comprende
un amplio abanico donde se incluyen anomalías
craneofaciales, hipoplasia digital distal, retardo de
crecimiento intrauterino, así como retraso psicomotor
posterior. Estas alteraciones también se han relacionado
con otros FAE, lo que sugiere que estos hallazgos están más
en relación con un síndrome fetal por FAE,1,54
o con la epilepsia materna, que con los fármacos empleados.
Aunque el retraso psicomotor se ha relacionado a FAE, éste
parece asociarse más estrechamente con factores
ambientales, como es el estado socioeconómico de la madre.1,2
El resultado de estas malformaciones menores y su evolución
a largo plazo es todavía poco claro. En los escasos
estudios en que se ha realizado un seguimiento, las anomalías
desaparecieron en la infancia y no se asociaron a retraso
psicomotor. Sin embargo, la presencia de múltiples anomalías
menores si se ha asociado a la persistencia de estas.
Tratamiento de la paciente con epilepsia y deseo de
descendencia
El tratamiento de embarazadas con epilepsia es un importante
dilema clínico.
Por un lado las crisis tienen que ser prevenidas y por
otra la exposición del feto a fármacos antiepilépticos
(FAE) tiene que ser minimizada. La situación ideal sería
el suprimir los FAE antes de la concepción, pero para la
mayoría de las pacientes esta opción no es realista.
La colaboración interdisciplinaria entre obstetras,
ginecólogos y neurólogos es una condición fundamental
para disminuir el riesgo que presentan las pacientes epilépticas
con la gestación, ya que muchas de estas pueden ser
prevenidas. Con un control adecuado, más del 90% de las
pacientes pueden tener un embarazo sin incidencias y un
producto de la gestación completamente normal.
Es necesario que toda paciente epiléptica en edad de
procreación reciba información detallada de su neurólogo
acerca de las posibles complicaciones y riesgos del
embarazo, en función del pronóstico del síndrome epiléptico
que padece, antecedentes familiares de malformaciones y de
la incidencia de éstas en el área geográfica donde
reside.
La recomendación principal es que la paciente programe
su embarazo cuando las crisis estén mejor controladas, si
es posible en monoterapia y con la mínima dosis eficaz. Si
estuviese asintomática en los dos años precedentes, EL EEG
y la RMN cerebral fuesen normales y no hubiese antecedentes
de reaparición de crisis con supresión voluntaria del
tratamiento o algún intento previo de reducción de dosis
de FAE, puede proponerse una retirada paulatina previa a la
planificación del embarazo.
Salvo que así lo haya decidido la paciente, no es
recomendable esta opción, ya que hasta el 12% de los casos
pueden tener recaídas en los seis meses siguientes a la
retirada del FAE, lo que hace poco aconsejable coincidir la
recaída con el embarazo que se desea planificar. Si el VPA
es el fármaco que controla estas crisis, y no puede ser
sustituido por otro FAE sin riesgo de recurrencia, debe
disminuirse la dosis hasta un total de menos de 1 000 mg/día
y repartirla en varias tomas, evitando los picos de
concentración plasmática relacionados en estudios
experimentales y en humanos con la aparición de las
malformaciones.55 Los Centros de Control y
Prevención de Enfermedades de Estados Unidos recomiendan el
suplemento con 0.4 mg/día de ácido fólico al día en
mujeres en edad gestacional, tengan o no tengan epilepsia ,
Numerosos estudios, tanto intervensionistas como
observacionales, han demostrado una reducción del riesgo de
malformaciones en general y de defectos del tubo neural en
particular en mujeres que toman ácido fólico un mes antes
de la concepción y durante el I trimestre del embarazo, con
una rango de dosis empleado de entre 0,8 y 5,0 mg/día ,
aunque la reducción del riesgo de aparición de espina bífida
solamente se ha demostrado con el suplemento de ácido fólico
en gestantes que han tenido ya un embarazo previo con
defecto de cierre del tuvo neural. En todos los países de
Europa Occidental y Norteamérica se utiliza la recomendación
de 0.4 mg/día, la única excepción son pacientes que
tienen una historia familiar de defectos del tubo neural, en
las cuales la dosis recomendada es de 4 mg/día. Esta última
recomendación es especialmente importante en mujeres que
toman VPA, CBZ y otros fármacos en bi o politerapia,71
así cuando la concentración serica de folatos es baja, ya
que la dosis de 0.4 mg/día puede no reducir el riesgo de
malfomaciones fetales en pacientes que estén recibiendo
FAE, aunque si en caso de otros antagonistas del ácido fólico.5
Se ha sugerido que la administración de ácido fólico
preconcepcional y durante el I trimestre podría también
reducir el número de abortos espontáneos.
Los consensos sobre el tratamiento de la paciente epiléptica
que desee quedar embarazada5,6,38 pueden ser
resumidos en la siguiente lista de intenciones:
- La posibilidad del diagnostico prenatal de
malformaciones mayores debe ser discutida con la
paciente. Ello incluye la necesidad de amniocentesis o
estudios con ecografía en caso de tratamiento con VPA o
CBZ.
- La dieta antes de la concepción debe tener adecuadas
concentraciones de folato.
- Si la paciente se encuentra libre de crisis en los últimos
dos años, debe ser considerada la suspensión del
tratamiento antiepiléptico.
- Si el uso de FAE es necesario debe intentarse la
monoterapia.
- Deben usarse la menor dosis de FAE posible.
Tratamiento de la paciente epiléptica durante la gestación
- Utilizar el fármaco de primera elección para el tipo
de crisis y síndrome epiléptico que presente la
paciente.5
- Utilizar preferentemente monoterapia, con la menor
dosis clínicamente efectiva.
- Evitar CBZ y VPA cuando hay historia familiar de
defectos del tubo neural.
- Evitar politerapia, especialmente la combinación de
VPA, CBZ y DPH.
- Monitorizar los niveles de FAE regularmente y, de ser
posible, la fracción libre del FAE.
- Continuar con el suplemento diario de ácido fólico y
asegurarse unos niveles normales (en plasma o en glóbulos
rojos) durante el periodo de organogénesis en el primer
trimestre.
- En caso de tratamiento con VPA, evitar altas dosis en
plasma, dividir la dosis en tres o cuatro tomas al día.5
- En caso de tratamiento con VPA o CBZ, ofrecer la
posibilidad de amniocentesis en la semana 16 de gestación
para determinación de α-feto proteína y valoración
con ecografía en la semana 18 a 19 para excluir
defectos del tubo neural. La ecografía realizada en la
semana 22 a 24 permite detectar la existencia de
malformaciones orofaciales o alteraciones cardíacas.
- Los niños nacidos de madres que hayan recibido
tratamiento con fenobarbital o primidona deben recibir
soporte ventilatorio, por el riesgo de sedación.
En relación a las modificaciones de la farmacodinámica de
los FAE durante la gestación, el ajuste final de la dosis
dependerá de la respuesta clínica. La línea básica a
seguir es mantener la dosis de FAE lo más baja posible
durante el periodo de concepción y organogénesis, aumentándola
durante el tercer trimestre para reducir el riesgo de
aumento del número de crisis durante el parto.
Papel de los NFAE en el tratamiento de la pacientes con
epilepsia en edad fértil
Dada la teratogenicidad potencial de los medicamentos, en
ensayos clínicos previos a la comercialización de un fármaco
se descarta sistemáticamente la inclusión de mujeres en
edad fértil que no estén utilizando un método
anticonceptivo fiable. Sin embargo, esta política ha sido
criticada recientemente, sugiriéndose que la propia enferma
debería de ser quien asuma la decisión de participar o no
en un ensayo clínico, previa información sobre los datos
disponibles del nuevo medicamento, dejando en sus manos el
tomar el riesgo potencial de un embarazo frente a los
posibles beneficios terapéuticos que podría reportarle el
tratamiento.5 Entre tanto, la situación actual
vigente implica la carencia de datos sobre los NFAE durante
la gestación.5,6 La escasa información
disponible sobre las mujeres que han quedado embarazadas
mientras recibían un antiepiléptico nuevo se centra, lógicamente,
en las dosis recibidas durante la gestación y la presentación
o no de malformaciones en el recién nacido.5,6
No se ha descrito ningún patrón de malformaciones específico
para ninguno de estos fármacos, los que han sido
administrados en su mayoría en régimen de politerapia.71
Con la VGB, 80 casos, 18% nacieron vivos con malformaciones
congénitas, 72% fueron recién nacidos vivos normales y el
resto fueron abortos espontáneos o provocados. Con la GBP
se han publicado 16 casos, de los cuales 3 nacieron con
malformaciones y 7 nacieron vivos normales. Con la TGB se
han publicado 23 casos cuyo resultados fueron 8 recién
nacidos normales, 1 con una malformación congénita y
abortos espontáneos o terapéuticos en el resto. Con el TPM
se han publicado casos aislados y con el felbamato se han
publicado 10 gestaciones de los cuales 7 resultaron sin
malformaciones asociadas.
Solamente Glaxo-Wellcome ha creado un registro de las
pacientes que han recibido tratamiento con LTG durante la
gestación destinado a valorar si existe algún riesgo de
teratogenicidad asociado al uso prematuro de este fármaco,
en especial en el I trimestre. Aunque en el número de casos
registrado hasta la actualidad es insuficiente para obtener
conclusiones definitivas, de momento no se ha observado que
haya una mayor incidencia de anomalías congénitas en
comparación con la población general, si bien la mayoría
de las pacientes se encontraba en tratamiento en régimen de
politerapia.5,6 Tennis y colbs.5 han
publicado el análisis de los 68 casos registrados hasta
marzo de 1996, en los que la exposición a LTG tuvo lugar
durante el I trimestre del embarazo, con un 81% de las
pacientes recibiendo otros FAE de forma concomitante. De
estos embarazos 47 llegaron a término, 5 fueron abortos
espontáneos y 16 finalizaron voluntariamente (ninguno de
ellos se debió a un posible defecto diagnosticado
prenatalmente). De los 36 embarazos que llegaron a término,
45 niños nacieron sin defecto alguno y dos nacieron con
defecto). De estos un niño nació con polidactilia de
1ro-5to dedo de mano-pie (presentando la madre una historia
previa de nacimientos con este defecto), estando en
politerapia (CBZ y LTG). El segundo defecto fue un intenso
talipes bilateral en una mujer que estaba también en
politerapia (VPA y LTG). Los autores concluyen asegurando
que, tras el tratamiento con LTG durante el I trimestre de
embarazo, la proporción de niños que nacen sin
alteraciones congénitas es semejante a la que cabe esperar
en la población general o en las mujeres epilépticas no
tratadas.
Estas conclusiones también se pueden extrapolar
analizando el resultado del informe correspondiente a marzo
de 1999 de una muestra de 170 embarazos a término.5
De esta serie queremos destacar el subgrupo de pacientes
bajo monoterapia con LTG (74 estaban recibiendo tratamiento
en el primer trimestre de la gestación), y que no
planificaron su embarazo. Estas no recibieron por este hecho
profilaxis con suplemento de ácido fólico, y sólo se
presentaron dos niños con malformaciones (una con
malformación esofágica y otra con paladar hendido)
reparadas quirúrgicamente con éxito.
Existen otras series clínicas5,6 en que se
reportan casos de mujeres en monoterapia con LMT con niños
normales, las cuales incluyen pacientes que se encontraban
en tratamiento con LTG antes de la gestación y otras en que
la exposición del fármaco ocurrió en diferentes
trimestres. En ninguno de estos grupos hubo mayor porcentaje
de malformaciones, ni en relación con la población normal,
ni en relación con mujeres epilépticas que no siguieron
tratamiento durante el embarazo.
Nuestra propia serie comprende un grupo de 65 pacientes
controladas en monoterapia con LTG (dosis entre 200 y 400
mg/24 horas en dosis única matutina), quienes expresaron su
deseo de quedar embarazadas y que siguieron su tratamiento
habitual recibiendo suplemento con ácido fólico según las
recomendaciones establecidas. Todas, salvo tres que tuvieron
crisis parciales, una en el primer trimestre y las otras dos
en el III trimestre, permanecieron asintomáticas durante la
gestación y no precisaron ajustes de la medicación. No se
presentó ninguna malformación mayor o menor asociada en
sus hijos.
No cabe duda, por tanto, que el uso de LTG ha supuesto un
paso adelante en el tratamiento de las mujeres con
epilepsia,5 ventaja que se manifiesta no solo en
el efecto terapéutico global (influencia en las crisis y en
la calidad de vida) de la paciente,5 sino en las
ventajas que parecen existir como tratamiento durante la
gestación frente a los otros FAE.
Nuestro grupo espera que nuestros resultados sean
confirmados con los que se obtengan en los dos grandes
registros que se desarrollan actualmente, el europeo (EURAP)
y el norteamericano (NAREP).5
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