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Introducción
El climaterio implica para la mayoría de las mujeres pérdida
de calidad de vida1 y mayor riesgo de
enfermedades crónicas tales como las cardiovasculares y la
osteoporosis.2,3 La sustitución hormonal en el
climaterio junto con la aspirina, supuestamente una de las
terapias más eficaces para disminuir la morbimortalidad,
actualmente está subutilizada.4 La planificación
de las estrategias efectivas para aumentar el uso de la
terapia de reemplazo hormonal (TRH) por parte de aquellas
mujeres que se beneficiarán con su empleo exige conocer dos
situaciones frecuentes en las mujeres climatéricas.
Primero, no todas las mujeres desean tomar hormonas, por
temor al incremento de peso o al cáncer de mama;5
y segundo, de las que inician la terapia, un porcentaje
significativo la suspenderá en el corto plazo.6
Recientemente, Rabin publicó un interesante trabajo sobre
las razones por las cuales las mujeres posmenopáusicas no
usan TRH.7 Las principales razones para no tomar
hormonas eran la ausencia de síntomas menopáusicos, los
temores de las pacientes y la falta de prescripción por
parte de los médicos.
Nosotros hemos descrito diferencias en las vivencias que
tienen del climaterio las mujeres chilenas comparadas con
las estadounidenses o europeas. Así, por ejemplo, hemos
observado que a las mujeres chilenas el retorno de las
menstruaciones con la TRH no les disgusta, más aún, muchas
desean continuar con sangrados.8 Además de las
diferencias entre las mujeres de distintos países, también
se registran diferencias entre los estratos sociales.9
Con estos antecedentes, decidimos, aplicando la misma
herramienta que Rabin, estudiar el uso de TRH y las razones
por las cuales las mujeres chilenas posmenopáusicas, de
diferentes niveles socioeconómicos, no desean tal
tratamiento. Como el estudio de Rabin no analiza los
distintos niveles socioeconómicos, aunque el promedio de
ingresos y educación de su población está sobre la media
estadounidense, se citan sus resultados sólo como
referencia.
Material y método
El formulario de la encuesta de Rabin7 fue
traducido al castellano, vuelto a traducir al inglés y
nuevamente traducido al castellano (backward-translate
technique). El instrumento consistió en una página, en
español, con 17 preguntas sobre climaterio; fue probada en
veinte mujeres de 50 a 79 años sin que se encontraran
problemas en la comprensión de las preguntas. Los grupos
socioeconómicos fueron definidos de acuerdo con dos
criterios: lugar de residencia y sistema de atención de
salud.
Se estimó que pertenecían al grupo socioeconómico alto
las mujeres que habitaban en una zona exclusiva de Santiago
(La Dehesa) y se atendían en sistemas privados de salud; y
al grupo socioeconómico bajo, las mujeres que residían en
el sector sur de la ciudad y dependían del sistema estatal
de salud. Mujeres de 50 a 79 años de edad fueron
encuestadas en sus lugares de residencia por estudiantes de
los últimos cursos de medicina de la Universidad de Chile
(RR, HA, PJ).
Los datos fueron analizados con el programa Epiinfo, versión
6.04 (Centers for Disease Control, EE.UU.; OMS, Suiza
). Para las comparaciones entre los grupos se utilizó el
test de Chi cuadrado. Se convino que los valores de p
inferiores a 0.05 eran estadísticamente significativos en
todos los análisis.
El plan fue entrevistar mujeres hasta lograr 540 encuestas.
En el sector alto hubo que realizar 435 entrevistas; 38% de
las mujeres se negaron a brindar respuestas. En el sector
bajo se entrevistaron 342 mujeres; 21% la rechazaron. Estas
cifras son similares a las obtenidas por Rabin, en cuyo
estudio 35% de las mujeres no respondieron la encuesta.
Los grupos quedaron conformados por 270 mujeres de cada uno
de los sectores socioeconómicos (alto y bajo); las edades
se muestran en la tabla I, observándose que la mayoría tenía
entre los 50 y 59 años. No hubo diferencias significativas
entre los dos grupos.
Resultados
Al analizar los porcentajes de mujeres que saben qué es
TRH, se ve que sólo 14% de las mujeres del sector socioeconómico
bajo contestan afirmativamente; se observa gran diferencia
con el sector alto (81%; p < 0.0001), el cual supera al
porcentaje del estudio de Rabin (74%; p < 0.009).
Resultados similares se observan en la tabla III, apreciándose
que en el grupo del sector bajo los médicos les han hablado
de la TRH al 24% de las mujeres, porcentaje que contrasta
fuertemente con el 88% del sector alto (p < 0.0001), que
supera nuevamente al de las mujeres de Rabin (61%; p <
0.0001). De las 304 encuestadas a las cuales sus médicos
les informaron de la TRH, 253 (83%) han usado sustitución
hormonal en algún momento.
En la tabla IV se aprecia que, en ambos grupos, 253 mujeres
(47%) han recibido en algún momento TRH, pero la diferencia
nuevamente es muy significativa entre el sector alto y el
sector socioeconómico bajo; así, mientras 15% de las
mujeres pobres han recibido hormonas, 79% de las ricas han
usado estrógenos (p < 0.0001), porcentaje que casi
duplica al grupo de Rabin (41%; p < 0.0001).
El porcentaje de mujeres chilenas de clase alta que usaban
TRH en el momento de la encuesta casi triplica al de las
estadounidenses, que a su vez duplica el de las chilenas de
bajo nivel socioeconómico. La diferencia entre el 68% y el
12% en las chilenas es altamente significativa ( p <
0.0001). Sin embargo, cuando observamos el porcentaje de
mujeres que llevan más de dos años con TRH no observamos
diferencias estadísticamente significativas entre las
chilenas (alto: 43%; bajo: 38%), pero sí con las del grupo
de Rabin, en el cual 76% de las mujeres llevaban más de dos
años de terapia (p < 0.0001).
Entre las no usuarias de TRH, el porcentaje de mujeres
posmenopáusicas era similar entre las mujeres chilenas de
ambos sectores socioeconómicos (alto y bajo) y las mujeres
de Rabin (88%, 91% y 82%, respectivamente). Pero las razones
por las cuales no tomaban hormonas eran diferentes en los
distintos grupos (tabla VI). La principal razón por la cual
no usan hormonas las posmenopáusicas estadounidenses es por
ausencia de síntomas climatéricos (EE.UU.: 48%; Chile
alto: 47%; Chile bajo: 41%); en el sector alto chileno es
por miedo (Chile alto: 49.3%; Chile bajo: 14%; EE.UU.: 28%);
y en las mujeres modestas, por no indicación médica (Chile
bajo: 74%; Chile alto: 33%; EE.UU.: 32%)
Discusión
Nuestro estudio muestra grandes diferencias en los
conocimientos sobre la TRH en las mujeres de diferente nivel
socioeconómico y en la actitud de los médicos que las
atienden, lo que se traduce en que sean pocas las usuarias
de terapia estrogénica en los sectores más pobres. No
pretendemos describir la prevalencia del uso de TRH en
Chile, sino comparar dos sectores socioeconómicos de la
ciudad de Santiago; sin embargo, el hecho de que 12% de las
mujeres pobres en el sector sur de Santiago estén con TRH
es una situación destacable, ya que no es una cifra baja si
la comparamos con el uso de esta terapia en otros países.
Un estudio australiano nos muestra una de las mayores
prevalencias de TRH a nivel mundial; 43% de mujeres de 51 a
60 años usan terapia sustitutiva en ese estudio.10
Otro trabajo, de Keating en todo EE.UU., muestra que 37.6%
de las posmenopáusicas de 50 a 74 años están con TRH.11
En Europa las cifras de consumo son menores, apreciándose
que en mujeres de 48 a 55 años el 28% ha usado estrógenos,12
pero en otro estudio europeo que incluye mujeres de
Alemania, Inglaterra, Francia y España, sólo 13% de las
mujeres posmenopáusicas de 40 a 65 años están con
hormonas.13 En Italia es donde se observan las
cifras más bajas de uso de TRH; Chiaffarino muestra que sólo
8.5% de las mujeres están bajo hormonoterapia.14
Es lamentable que no se haya normado en forma internacional
las pautas para describir la prevalencia del uso de TRH; las
distintas edades y condición menstrual de las mujeres
estudiadas hacen imposible comparar adecuadamente las cifras
de los diferentes países.
Dentro de un mismo país pueden existir diferencias en el
uso de TRH entre las razas. En EE.UU., las mujeres negras
consumen menos estrógenos que las blancas; así, Marsh
muestra que, con igual número de consultas al médico, las
mujeres negras de 45 a 64 años de edad utilizan la mitad de
las recetas de hormonas que las blancas de igual edad;15
esta diferencia racial parece independiente del nivel
educacional.16
Una de las razones por la cual la mujer tiende a no usar TRH
es el nivel de educación y los conocimientos que tiene
sobre la menopausia.17 En este estudio es notoria
la diferencia de conocimiento sobre la estrogenoterapia
entre el sector socioeconómico bajo y el alto; ésta puede
ser una de las causas de que las mujeres de menos recursos
no tomen hormonas. Igualmente, es significativo que mientras
casi a todas las mujeres de alto nivel socioeconómico sus médicos
les han hablado del tratamiento hormonal con estrógenos y
progesterona, mejorando la comprensión del tema, a sólo la
cuarta parte de las del sector bajo se les había conversado
sobre la TRH. Llama la atención que el número de mujeres
que cree saber lo que es la TRH sea inferior al número de
mujeres a las cuales sus médicos les han hablado acerca del
tratamiento hormonal, lo que apuntaría al hecho de que se
les ofreció la terapia sin explicarles adecuadamente en qué
consistía. La información que reciben las mujeres en
general no siempre es clara y, a menudo, conflictiva e
incompleta; así, un estudio de la Universidad de
Massachusetts muestra que las estadounidenses de edad media
están indecisas en relación con la TRH, que leen
extensamente sobre menopausia, que reciben información
conflictiva de diversas fuentes y que están preocupadas por
no estar completamente informadas por sus proveedores de
salud.18 La importancia del nivel de conocimiento
en el uso de TRH se ve reflejada en el hecho de que, en
Inglaterra, tres de cada cuatro doctoras usan hormonas para
aliviar sus molestias climatéricas19 cifra muy
superior a la descrita para el resto de las mujeres en ese
país.20 Uno de los factores más fuertemente
asociado con el inicio de la terapia es la recomendación
del doctor de usar estrógenos y la satisfacción de la
paciente con las explicaciones de su médico.21
Nuestro estudio muestra que los doctores que atienden
mujeres en los sectores modestos tienden a ofrecer menos la
TRH a sus pacientes, pudiendo ser una de las causas que
incidan en el menor uso de hormonoterapia en ese estrato
socioeconómico. Sinclair encuentra que 76% de las mujeres
posmenopáusicas refieren, como la principal razón para no
usar TRH, el no haber discutido el tema con su doctor.22
Pero el rol del médico no sólo está en el inicio de la
terapia, sino también en la posterior adhesión al
tratamiento; un estudio de Blümel muestra que 41% de los
abandonos de la TRH tienen como causa la indicación de un médico.8
Interesantes nos han parecido las razones que dan las
mujeres para no usar TRH en nuestro estudio. Mientras que la
ausencia de síntomas climatéricos es citada con cifras
similares tanto por el sector chileno alto y bajo como por
las mujeres de Rabin, el resto de las razones varía en los
tres grupos. Casi ochenta por ciento de las mujeres chilenas
del sector socioeconómico alto toman o han tomado hormonas,
por lo que no es sorprendente que el 20% restante esté
formado por mujeres muy renuentes a su uso; este porcentaje
que no ha usado TRH no está lejos del 14% de las mujeres
pobres que dicen que no usan hormonas por miedo.
Contrariamente, 85% de las mujeres de bajo nivel socioeconómico
no ha usado hormonas; y el principal motivo en tres de cada
cuatro mujeres para no usarlas es que los médicos no les
han ofrecido la terapia.
El costo de la terapia no figura en la encuesta de Rabin
como razón para no usar estrógenos, pero dos hechos
indirectos apuntan a que, siendo importante, no sería un
factor determinante en la mujer chilena. Primero, el
porcentaje de mujeres en este estudio que lleva más de dos
años con terapia es similar entre los dos sectores
socioeconómicos; y, segundo, en un estudio sobre las causas
de abandono de la terapia en mujeres chilenas de nivel
socioeconómico medio-bajo encontramos que sólo 4.3%
abandona el tratamiento por el costo.8 Un estudio
en Finlandia no encontró diferencias en el uso de la TRH en
los diferentes niveles socioeconómicos en mujeres menores
de 55 años de edad.23
Conclusiones
Relativamente pocas mujeres de bajo nivel socioeconómico
usan TRH en Santiago, Chile.
Aunque existe bajo conocimiento en este sector de lo que es
la TRH, el temor a eventuales efectos adversos de la terapia
es también bajo, lo que implica la posibilidad de aumentar
su empleo. Es necesario que los médicos dediquen mayor
esfuerzo a la educación de estas mujeres e indiquen con
mayor frecuencia la terapia cuando existan beneficios
objetivos.
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Expertos
Invitados 
Comparación del Uso de Terapia de Reemplazo Hormonal entre Mujeres
de Diferentes Niveles Socioeconómicos
