RESUMEN
Antecedentes: presentamos el caso de una paciente que experimentó urticaria generalizada y angioedema en dos oportunidades luego de la aplicación de material desvitalizador de la raíz dental integrado por lidocaína, paraformaldehído y fibras excipientes (fenol, óxido de titanio, fibras de polietileno, copolímero de cloruro y acetato de vinilo). En ambas ocasiones la enferma había ingerido un analgésico (nimesulida y metamizol) después del procedimiento dentario. Métodos y resultados: con el propósito de evaluar hipersensibilidad se efectuaron pruebas de provocación parenteral (hidrocloruro de lidocaína al 2%) y oral (nimesulida, metamizol, metabisulfito de potasio, benzoato de sodio, ácido benzoico) que fueron negativas. Las pruebas cutáneas con látex, formaldehído, paraformaldehído, fenol, óxido de titanio y copolímero de cloruro de acetato de polivinilo fueron negativas así como también las pruebas del parche con las mismas sustancias (no se efectuó con látex) y con la serie estándar europea de alergenos de contacto. La prueba del parche con el material original desvitalizador de raíz dental fue positiva luego de 24 horas. El nivel de IgE antilátex, IgE total y nivel de C4 en suero, así como la concentración de CH50 y la actividad de C1 inhibidor fueron normales. La concentración plasmática de C3 estuvo elevada. Conclusiones: los resultados sugieren hipersensibilidad al compuesto original pero no a sus componentes. Es probable que uno de ellos actúe como un hapteno y el otro como un transportador. Le sugerimos a la enferma realizar extirpación vital y no mortal del nervio en caso de requerir un nuevo procedimiento de desvitalización de raíz dental.

Palabras clave: material dentario, hipersensibilidad, urticaria, raíz dental

ABSTRACT

Background: we present a patient who experienced generalized urticaria and angioedema twice, following application of tooth root devitalizing material containing lidocaine, paraformaldehyde and excipient fibers (phenol, titaniumdioxide, polyethylene fibres, vinyl acetate chloride copolymer). On both occasions she took an analgesic (nimesulide and metamizole) after the dental intervention. Methods and results: attempting to examine the hypersensitivity we performed parenteral (lidocaine hydrochloride 2%) and oral (nimesulide, metamizole, K-metabisulfite, Na-bensoate, bensoic acid) dose-provocation testing that was negative. Prick tests with latex, formaldehyde, paraformaldehyde, phenol, titaniumdioxide and polyvinyl chloride acetate copolymer were negative, as well as patch tests with the same substances (but not performed with latex) and with the European standard series od contact allergens. Patch test with the original tooth root devitalizing material was found positive after 24 h. The level of anti-latex IgE, total IgE and C4 in the serum, as well as CH50 and C1- inhibitor activity were normal. C3 serum concentration was found elevated. Conlusion: results suggest hypersensitivity to the original substance, but not to it’s components. The explanation could be acting of one of the components as a hapten and the other one as a carrier. We advised the patient to undergo vital instead of mortal nerve extirpation in case of another necessity of tooth root devitalization

Key words: dental material, hypersensitivity, urticaria, tooth root.

INTRODUCCION

Las reacciones alérgicas en odontología pueden ser inducidas por múltiples sustancias: anestésicos locales y los preservadores contenidos en ellos,¹ goma látex natural² y su isómero gutapercha,³ materiales de llenado dental (incluyendo la raíz)^4-12, soluciones desinfectantes,¹³ metales usados en la restauración del diente,¹⁴ resinas dentales¹⁴ y sus colorantes,¹⁵ agentes de unión ortodóncica,¹⁶ tejido de fibrina utilizado como esponja hemostática en la extracción del diente¹⁷ y selladores de fisuras.¹⁸

COMUNICACION DE UN CASO

Se aplicó material desvitalizador de raíz dental (Caustinerf fort, producido por Septodont, Francia) en una mujer de 52 años sin antecedente de enfermedades atópicas. El material contiene paraformaldehído, lidocaína y fibras excipientes (fenol, óxido de titanio, fibras de polietileno y copolímero de cloruro y acetato de vinilo). Luego de aproximadamente 9 horas y media, la mujer experimentó prurito y desarrolló varias ronchas pequeñas en el dorso del muslo. Una hora después presentó una erupción cutánea en la parte posterior del cuello. A la mañana siguiente (23 horas después de la intervención dentaria) presentó edema de labios y párpados, y prurito y urticaria generalizados. Una hora más tarde se le administró metilprednisolona, 20 mg por vía intravenosa, y astemizol, por vía oral, con lo cual las manifestaciones clínicas comenzaron a atenuarse para desaparecer por completo en las siguientes 48 horas, con el uso concomitante de astemizol. Al cuarto día el material desvitalizante fue removido. Dieciocho días después se aplicó nuevamente Caustinerf fort en otra raíz dental. Luego de transcurridas unas 10 horas, la paciente comenzó con dificultad para tragar. En la hora siguiente desarrolló prurito de cuello y edema auricular y de párpados. Las manifestaciones evolucionaron a urticaria generalizada. La paciente fue tratada con maleato de dimetindeno, en dosis de 4 mg por vía intravenosa, y metilprednisolona, en dosis de 40 mg por vía intravenosa y 40 mg por vía intramuscular, con lo cual el angioedema y la urticaria comenzaron a desaparecer gradualmente, con remisión absoluta en los siguientes 5 días, período durante el cual la paciente continuó el tratamiento con clorpiramina por vía intramuscular y metilprednisolona por vía intramuscular más terfenadina y ranitidina por vía oral. El Caustinerf fort se extrajo al cuarto día de su aplicación. En ambas ocasiones, horas después de la intervención dentaria, la paciente había ingerido un analgésico, nimesulida más metamizol.

MATERIALES Y METODOS

La enferma fue sometida a prueba de provocación oral (con nimesulida, metamizol, metabisulfito de potasio, benzoato de sodio, ácido benzoico) y parenteral con clorhidrato de lidocaína al 2%. Se efectuó prick test con látex. Se realizaron pruebas cutáneas (prick test y del parche) con soluciones acuosas al 1% de formaldehído, paraformaldehído y fenol, óxido de titanio (solución acuosa al 7%) y copolímero de cloruro y acetato de polivinilo (al 7% en solución acuosa). También se efectuó prueba del parche con paraformaldehído en la misma concentración que la presente en el Caustinerf fort (46%), con la serie estándar de alergenos de contacto, Caustinerf fort y Toxavit (que contiene paraformaldehído, clorhidrato de lidocaína, cresol, eugenol, glicerol).

Las sustancias utilizadas en la prueba del parche se colocaron en el área interescapular mediante cintas adhesivas estandarizadas (Beiersdorf AG, Hamburgo, Alemania) y la lectura se realizó a los 30 minutos (parche abierto) y a las 24 y 72 horas.

En su valoración se empleó el Sistema de Clasificación del Grupo Internacional de Dermatitis de Contacto. La presencia de IgE antilátex y de IgE total se determinó con el sistema Unicap (Pharmacia, Uppsala, Suecia) y la concentración de C3, C4 y de C1 inhibidor, por inmunodifusión radial (Behringwerke, Alemania). Se utilizó nefelometría con láser en la determinación de la actividad CH50 (Blood Transfusion Institute, Belgrado, Yugoslavia).

RESULTADOS

Todas las pruebas de provocación fueron negativas. El prick test y las pruebas del parche con formaldehído, paraformaldehído, fenol, óxido de titanio, copolímero de cloruro y acetato de polivinilo, y Toxavit fueron negativos, así como también el prick test con látex. La prueba del parche con Caustinerf fort fue positiva (3+) luego de 24 horas (figura 1). No se detectó IgE antilátex en suero. El nivel total de IgE (62.2 kU/l), C4 (0.378 g/l), CH50 (8.76 HU/ml) y la actividad de C1 Inhibidor (93.82%) estuvieron dentro de los parámetros normales. La concentración de C3 (2.01 g/l) estuvo ligeramente aumentada.

Figura 1. Reacción cutánea luego de 24 horas de realizada la prueba del parche con Caustinerf fort.

DISCUSION

En función de los resultados de las pruebas cutáneas, nuestra paciente muestra alergia al material desvitalizador original, Caustinerf fort. No se encontró hipersensibilidad a ninguno de sus componentes. Existen escasos antecedentes de reacciones alérgicas luego del llenado de la raíz dental con material que contiene formaldehído o paraformaldehído, fundamentalmente con pruebas cutáneas negativas a sus componentes e IgE positiva antiformaldehído en todos los pacientes en quienes se realizó la determinación.^5-12 Ebner y Kraft⁵ describieron tres enfermos con urticaria generalizada y angioedema que surgieron luego del tratamiento dentario con material con paraformaldehído (pasta Trio y Toxavit, respectivamente). La prueba del parche y la prueba por fricción con formaldehído y otros componentes de los materiales usados fueron negativas así como también el prick test con formaldehído. En el suero de los 3 pacientes se encontró IgE específica antiformaldehído-albúmina sérica humana. Asimismo, Wantke y cols⁶ describieron urticaria generalizada luego del tratamiento dentario con Toxavit. Su paciente tenía prick test y prueba del parche negativas con formaldehído, pruebas del parche negativas con la serie estandarizada de alergenos de contacto y con los componentes del Toxavit. La IgE antilátex fue negativa. En el suero del enfermo se detectó IgE antiformaldehído.

Forman y cols⁷ describieron, en una paciente con antecedente de respuesta alérgica previa al formaldehído tópico, erupción cutánea pruriginosa generalizada y angioedema luego del llenado del canal de la raíz dental con pasta Endomethasone, que contiene paraformaldehído.

Un enfermo de la serie referida por Fehr y cols⁸ presentó urticaria generalizada y edema de Quincke luego del tratamiento radicular con pasta antiséptica Trio, que contiene paraformaldehído. En el paciente, las pruebas cutáneas con formaldehído y paraformaldehído fueron negativas mientras que la prueba de raspado (scratch test) con pasta Trio fue positiva. En el suero se detectó IgE antiformaldehído. Otros pacientes en la misma serie experimentaron urticaria y/o edema de Quincke luego del tratamiento de la raíz dental con Asphalin A, que contiene paraformaldehído. La respuesta cutánea tardía (luego de 48 horas) fue positiva con paraformaldehído al 2% o al 10% (concentraciones más altas que la estándar del 1% recomendada para la prueba cutánea).

El Sayed y cols⁹ demostraron hipersensibilidad al formaldehído con el scratch test pero no por la prueba del parche. El enfermo desarrolló urticaria del maxilar inferior luego de la aplicación de material de llenado del canal dentario (pasta Spad que contiene formaldehído). Las pruebas del parche con todos sus componentes permanecieron sin reacción, pero las scratch test con uno de los constituyentes con formaldehído y las realizadas con formaldehído al 1% fueron positivas.

La pasta Spad también fue aplicada en un paciente de la serie de Haikel y cols¹⁰ que desarrolló posteriormente shock anafiláctico. La prueba del parche con la sustancia completa fue positiva, el prick test con dos fases líquidas (una de ellas con formaldehído) fue negativo y se detectó IgE antiformaldehído.

Modre y Kranke¹¹ describieron un paciente que experimentó urticaria y síntomas cardiovasculares luego del segundo tratamiento con Toxavit. El enfermo tuvo prick test negativo con la solución acuosa de formaldehído al 1%, prueba del parche positiva con formaldehído en solución acuosa al 1% y se detectó IgE antiformaldehído.

Tas y cols¹² encontraron prick test positivo, prueba del parche positiva e IgE antiformaldehído en un paciente que desarrolló urticaria aguda después de tratamientos con dos compuestos distintos de llenado del canal de la raíz dentaria.

Las observaciones de estos autores indican que las pruebas cutáneas y las pruebas del parche con los componentes de los materiales de llenado del canal dental que contienen formaldehído (inclusive formaldehído en concentración estándar) no puede identificar la causa de la hipersensibilidad, mientras que la detección de IgE antiformaldehído puede apuntar a ella.

Se ha descripto que la simple sensibilización al formaldehído (en términos de presencia de IgE específica) no es suficiente para desencadenar una reacción alérgica. Wantke y cols¹⁹ observaron la aparición de IgE antiformaldehído-albúmina en estudiantes de medicina en el curso de disección, aunque sin presentar síntomas de hipersensibilidad. Se refiere a la forma volátil del formaldehído. Luego de que algunos de ellos fueron sometidos al llenado del canal dentario con material con formaldehído, desarrollaron reacciones adversas y se detectó IgG antiformaldehído-albúmina.

También existe un registro de una reacción de hipersensibilidad al formaldehído no mediada por IgE²⁰ supuestamente de tipo retardado. Una enferma experimentó en forma repetida cefalea, faringitis, disfonía y dolor tipo colitis varias horas después de la ingesta de cápsulas con formaldehído. Asimismo, la paciente presentó dificultad respiratoria al exponerse al formaldehído en el trabajo. El RAST al formol fue negativo mientras que la prueba del parche al formaldehído fue positiva.

En nuestro estudio realizamos prueba del parche con paraformaldehído en la concentración que aparece en Caustinerf fort, 46% (luego de la prueba con concentración al 1%), y no se observó reacción alguna. Wantke y cols⁶ también encontraron prueba del parche negativa con paraformaldehído al 46% a pesar de hallar hipersensibilidad al formaldehído tal como lo indicaba la presencia de IgE antiformaldehído en suero. En relación con la hipersensibilidad al formaldehído (liberado a partir del paraformaldehído), realizamos posteriormente prueba del parche con otro material desvitalizador que contiene paraformaldehído en la misma concentración (Toxavit). La prueba fue negativa y no avaló hipersensibilidad al formaldehído.

La posible explicación de la reacción alérgica desarrollada por nuestro paciente podría ser la sensibilización a uno de los componentes del Caustinerf fort actuando como hapteno (por ejemplo, formaldehído) mientras que el otro actúa como transportador. En el caso de otros materiales desvitalizadores con contenido similar (distinto del Toxavit) podría ocurrir el mismo fenómeno. También existe la posibilidad de algún antígeno en el compuesto de Caustinerf fort no revelado por el productor.

Tampoco puede excluirse hipersensibilidad a componentes metabólicamente alterados.

Aconsejamos a la enferma a que, en caso de requerir otra desvitalización de la raíz dentaria, se someta a extirpación neural vital.

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Recientemente, el doctor Ownby presentó los resultados de una investigación en la cual evaluó la relación entre la exposición a gatos y perros en el hogar durante el primer año de vida, y el riesgo de desarrollar atopía posteriormente. El trabajo se llevó a cabo con una cohorte de niños nacidos en una región suburbana de Michigan, entre 1987 y 1989. Un total de 474 pequeños fueron evaluados anualmente, hasta los 6.7 años en promedio.

En estas evaluaciones, explicó el investigador, se realizaron pruebas de sensibilidad cutánea frente a alergenos comunes, así como análisis de detección de IgE específicas.

La prevalencia de atopía a los 6 o 7 años, de acuerdo con las pruebas cutáneas, fue del 33% entre los niños que no habían estado en contacto con animales domésticos en su primer año de vida, del 34% entre los que habían convivido con una sola mascota, y del 15.4% para los expuestos a dos o más animales. Los porcentajes de niños de cada grupo con resultados positivos en las determinaciones de IgE fueron 38, 41 y 18%, respectivamente.

El doctor Ownby y sus colaboradores concluyeron, a partir de estos resultados, que el contacto con animales en los primeros meses de vida tiene un efecto protector frente a la sensibilización alérgica. En un diálogo exclusivo con SIIC, el investigador planteó las hipótesis que explican este fenómeno.

SIIC: Doctor Ownby, ¿podría describirnos el Children Allergy Study?

Dr. Dennis Ownby: El objetivo principal del Children Allergy Study era investigar las relaciones entre la exposición temprana a los factores del ambiente y el riesgo de alergias y asma en los niños. Nosotros considerábamos que existían muchos estudios que habían evaluado las relaciones individuales entre un factor del ambiente, como por ejemplo el humo de tabaco, y una patología, como el asma, pero queríamos saber cuáles de estas exposiciones eran las más importantes.

SIIC: ¿Qué evidencias anteriores existían sobre la relación entre el contacto con animales en los primeros años de vida y el riesgo de alergia?

D.O.: Existen unos pocos estudios que indican que la exposición temprana a los perros y los gatos incrementa el riesgo de que un niño sea alérgico frente a estos animales, pero estos estudios fueron en su mayoría de diseño retrospectivo, y evaluaron un número pequeño de niños. Se publicaron otros trabajos que evaluaron la exposición temprana a alergenos, y que mostraron que ésta incrementaba la probabilidad de desarrollar alergia posteriormente. Consideradas en conjunto, estas investigaciones formaron la base para la suposición de que el contacto temprano con gatos y perros incrementa el riesgo de alergia frente a ellos.

SIIC: ¿Cómo puede explicarse el efecto protector observado?

D.O.: Actualmente existen dos hipótesis diferentes que explican por qué el contacto con gatos y perros parece tener un efecto protector. La primera de ellas indica que estos animales incrementan los niveles de endotoxinas (productos de la lisis de las bacterias comunes) en el hogar. La exposición de los infantes a estas concentraciones levemente superiores en su hogar altera o acelera el desarrollo de su sistema inmunológico, reduciendo las probabilidades de que el niño presente respuestas de tipo alérgico.

La segunda hipótesis se relaciona con la teoría de la tolerancia inmunológica. Muchos estudios realizados con animales han mostrado que la exposición a niveles aumentados de un alergeno en la infancia bloquea al sistema inmunológico en la respuesta al mismo alergeno en etapas posteriores de la vida. Este efecto se ve a menudo cuando se incluye al alergeno en altas dosis en los alimentos que se dan a los animales jóvenes.

Algunos científicos creen que nuestro estudio apoya la idea de que el contacto con gatos y perros en el hogar resulta en una exposición a mayores concentraciones de alergenos de estos animales.

Este elevado nivel de exposición durante el primer año de vida conduce a la tolerancia inmunológica. Esta tolerancia frente a alergenos de perros y gatos podría llevar al desarrollo de tolerancia frente a otros alergenos, como los de algunas plantas, por ejemplo la ambrosía.

SIIC: Ustedes observaron un menor riesgo en asociación con el contacto con dos o más animales. Sin embargo, el contacto con uno solo no se relacionó con el mismo efecto. ¿Cómo puede explicarse este resultado?

D.O.: Nosotros no observamos que la exposición a una mascota no tenga ningún efecto, sino que el efecto no fue tan importante ni tan frecuente como el producido por el contacto con dos animales o más. Este hecho puede explicarse de varias maneras. Si hubiésemos estudiado a más niños, es posible que hubiésemos podido mostrar que el efecto de la exposición a un solo animal era tan significativa como el efecto del contacto con dos, aunque no de la misma magnitud.

También es posible que hubiésemos debido medir otras variables para el análisis, por ejemplo, puede ser que el peso de los animales que están en el hogar sea un mejor predictor del riesgo de alergia que el número de ellos. Un perro de 40 kilos podría producir un efecto mayor al de tres gatos de 4 kilos.

Tal vez deberíamos haber medido las concentraciones de endotoxinas en el hogar, dado que podrían correlacionarse con la disminución del riesgo de alergia más que el número de animales, suponiendo que existen variaciones en la cantidad de endotoxinas que éstos aportan al ambiente.

SIIC: ¿Qué otros estudios se llevarán a cabo en este grupo de niños?

D.O.: Esperamos tener el financiamiento necesario para estudiar esta misma cohorte de niños por segunda vez durante su adolescencia, para ver si el aparente efecto protector de la exposición temprana a gatos y perros se mantiene.