El doctor Nieto García, quien presidirá el encuentro, es un especialista en alergología pediátrica, y ha publicado numerosos trabajos científicos, en revistas como Journal of Pediatrics, Annals of Allergy y Journal of Investigational Allergy and Clinical Immunology.

La doctora Busquets Monge entrevistó a este especialista. Es Médica Adjunta del Servicio de Pediatría y responsable de la Unidad de Neumología Pediátrica del Hospital del Mar, de la Universitat Autónoma de Barcelona, y Consultora Experta de SIIC ( http://www.siicsalud.com/dato/dat029/02613001.htm).

SIIC: El remodelado de las vías aéreas produce cambios estructurales que son la causa de la cronicidad del asma. Si podemos eliminarlos o reducirlos, nos encontramos ante la posibilidad de impedir la progresión y cronicidad del asma. ¿Cree usted que la medicación corticoidea debe instaurarse de forma precoz, una vez se ha establecido el diagnóstico del asma y aunque la gravedad del cuadro, en este momento, se considere intermitente leve?

Dr. Antonio Nieto García: En mi opinión, convendría matizar alguna de las consideraciones previas que se hacen en esta pregunta. Por ejemplo, habría que decir que no es el remodelado lo que causa la cronicidad del asma, sino más bien que la persistencia y severidad de la inflamación subyacente pueden inducir lesiones estructurales irreversibles de la vía aérea. En todo caso, esta es una eventualidad poco frecuente, y no existe evidencia publicada que muestre que los niños con formas leves de asma tengan riesgo de “remodelarse”. De hecho, los resultados del estudio Melbourne (el estudio prospectivo a más largo plazo publicado hasta la fecha en pacientes asmáticos), en el que se evalúa la evolución natural del asma en pacientes seguidos desde la infancia hasta los 42 años, así parecen confirmarlo.

No obstante, la instauración precoz de un tratamiento antiinflamatorio sería recomendable, incluso en niños con asma episódico frecuente. Ahora bien, no tendría por qué ser con corticoides inhalados. En ese sentido, creo que existe el concepto erróneo de identificar “antiinflamatorio” con “corticoide inhalado”. A mi juicio, un tratamiento antiinflamatorio es toda aquella estrategia terapéutica capaz de prevenir o revertir la inflamación, cualquiera que sea el mecanismo a través del cual esto pueda ser logrado. Así, son también antiinflamatorios las medidas de control ambiental, la inmunoterapia, las cromonas, los antileucotrienos, etcétera.

Es bien cierto que los corticoides son los antiinflamatorios más potentes, pero tienen inconvenientes que condicionan su uso en niños: uno es el problema con el cumplimiento inherente a toda medicación inhalada, y otro es la posibilidad de que induzcan el desarrollo de efectos secundarios, lo cual constituye una posibilidad infrecuente, pero no excepcional.

Por otra parte, los resultados del Estudio CAMP recientemente publicados cuestionan la posibilidad de que el uso de corticoides inhalados tenga realmente efectos preventivos en el desarrollo del remodelado. Por consiguiente: tratamiento antiinflamatorio en asma leve, sí; tratamiento con corticoides inhalados, no necesariamente; tratamiento de entrada con corticoides inhalados en niños con asma leve, no.

SIIC: ¿Está de acuerdo con los últimos estudios que nos indican que la exposición precoz a gatos y perros disminuye el riesgo de sensibilización alérgica a dichos animales a la edad de 6 o 7 años?

A.N.G.: En Alergología se conoce que, en términos generales, dosis bajas e intermitentes inducen sensibilización, mientras que dosis altas persistentes inducen tolerancia. En este sentido, las posibilidad de que una exposición masiva a alergenos desde edades muy tempranas, antes de que la sensibilización alérgica se haya desarrollado, pueda tener efectos protectores no resulta descabellada.

En todo caso, esta es una posibilidad que debe ser confirmada por estudios adicionales.

SIIC: ¿Cuál es su opinión sobre las evidencias que sugieren que una infección temprana por el virus respiratorio sincicial aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad reactiva de las vías aéreas durante la niñez? Los mecanismos propuestos para esta relación incluyen la desregulación inmune, y un control neural anormal. Estas interacciones explican en parte la inflamación de las vías aéreas observada tras la infección, pero ¿podemos decir que las bronquiolitis son un factor de riesgo para producir asma?

A.N.G.: El papel de los virus en la génesis del asma constituye uno de los asuntos más interesantes al que nos enfrentamos los que nos dedicamos a este tema. De hecho, una de las Sesiones del Paediatric Respiratory & Allergy Meeting (PRAM-2002) tiene este asunto como tema central.

Por una parte, no hay dudas sobre el papel de los virus como desencadenantes de exacerbaciones en niños asmáticos; se sabe que más del 80% de las crisis de asma en la infancia tiene como factor desencadenante una infección viral. Lo que resulta más oscuro es el papel de los virus en la etiología del asma, y en este sentido, el papel del virus respiratorio sincicial parece más determinante que el de otras familias virales.

De todas formas, la evidencia científica existente induce la controversia: el estudio de cohorte que se lleva a cabo en Tucson (Arizona) sugiere que el envío de los lactantes a la Guardería desde edades muy tempranas puede tener un efecto protector en el desarrollo ulterior de asma.

Por lo tanto, es seguro que la exposición a virus influye de alguna forma en el desarrollo del asma infantil; sin embargo, su papel, así como su importancia relativa, pueden variar considerablemente dependiendo de numerosos factores: el tipo de virus, la edad de exposición, el nivel de exposición, la incidencia en un niño con asma ya desarrollado o no, la predisposición genética, etcétera.

SIIC: Los niños asmáticos muestran una concentración de óxido nítrico exhalado elevada, con respecto a la población sana. La medición de esta concentración puede ser un medio para monitorear la inflamación bronquial y valorar la eficacia de los tratamientos antiinflamatorios. ¿Cree que a pesar del precio del medidor, sería necesario adoptarlo como medida de rutina?

A.N.G.: Se conoce que el sustrato fisiopatológico del asma es la inflamación bronquial. El problema es que la inflamación asmática constituye un proceso muy complejo, y muy variable entre pacientes; diferentes tipos celulares, y diferentes mediadores, citoquinas, moléculas de adhesión, quemoquinas, etcétera, están involucrados de manera muy irregular dependiendo de numerosos factores tales como la edad, la etiología, la gravedad.

No obstante, es indudable que el monitoreo de la inflamación constituye un objetivo crucial desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y pronóstico. Varios métodos directos o indirectos tratan de analizar de la forma más incruenta posible esta cuestión: la función pulmonar, la cuantificación de la hiperreactividad bronquial, la medición de la proteínas eosinofílicas, la cuantificación del óxido nítrico exhalado, el análisis del condensado exhalatorio, etcétera.

Sin embargo, es probable que cada uno de estos métodos refleje aspectos parciales del proceso inflamatorio. En el caso de la determinación del óxido nítrico exhalado, parece tratarse de una técnica que aporta interesante información. Pero dada la cuantiosa inversión que hay que realizar para la adquisición del aparato, no está suficientemente clara su rentabilidad en términos de relación beneficio – costo, respecto a su aplicación en la clínica cotidiana.

SIIC: Los factores genéticos no pueden explicar el rápido aumento que se ha observado recientemente en la incidencia de enfermedades atópicas. Los cambios que han tenido lugar en el cuidado materno, entre ellos un aumento en la tasa de cesáreas, podría disminuir la exposición microbiana inicial alterando el desarrollo de células T helper 1 y 2, con riesgo de desarrollar atopía. Un estudio reciente demuestra que la incidencia acumulativa de asma a la edad de 7 años era significativamente más alta en niños nacidos por cesárea ¿Cuál es su opinión y su experiencia en este tema?

A.N.G.: En efecto, no es verosímil suponer que en 4 o 5 décadas se hayan producido cambios genéticos de tal magnitud que hayan sido capaces de multiplicar por 2 ó por 3 la prevalencia de las enfermedades alérgicas en países industrializados. Por lo tanto, lo más razonable es atribuir a factores de tipo ambiental este espectacular incremento.

Sin embargo, tampoco es asumible atribuirlo a un único factor. Probablemente una combinación de diversos factores ambientales pudiera explicar de forma plausible estos hechos. En todo caso, es probable que, en su mayoría, todos esos factores actúen de forma coordinada en el sentido de inducir una consolidación de las respuestas Th2 de bajo nivel, que son “fisiológicas“ durante la vida fetal y el período neonatal inmediato. Por ello, la falta de un adecuado estímulo Th1 en fases tempranas de la vida extrauterina podría ser decisiva para el desarrollo de problemas alérgicos ulteriores.

Es posible que el mecanismo a través del cual el parto por cesárea pueda influir en el desarrollo de alergia tenga que ver con esto. No obstante, también en este aspecto la bibliografía médica es controvertida. Habrá que esperar nuevos estudios de cohorte que lo aclaren.

SIIC: ¿Qué novedades se presentarán en este encuentro en lo que atañe a la inmunoterapia?

A.N.G.: De acuerdo con el Position Paper de la OMS sobre Vacunas contra las Enfermedades Alérgicas, la inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de dichas enfermedades. Muy recientemente, los datos del estudio PAT, publicados en el Journal of Allergy and Clinical Immunology, ratifican este aspecto, puesto que confirman que el uso precoz de inmunoterapia en niños en fases muy tempranas de la enfermedad alérgica respiratoria (cuando únicamente tienen síntomas de vías altas) es capaz de impedir en gran medida la progresión hacia las vías bajas, hacia el desarrollo de asma.

Por otra parte, la inmunoterapia es un tratamiento capaz de impedir accidentes fatales como consecuencia de la alergia a veneno de himenópteros. Por lo tanto, la inmunoterapia tiene un papel clave en el control de la alergia, especialmente la alergia respiratoria y la alergia a insectos.

Obviamente, es un tratamiento mejorable; nuevos métodos de estandarización, nuevos alergenos, nuevas vías y nuevas pautas de administración, son temas que se discutirán en el encuentro PRAM-2002. Asimismo, se presentarán datos muy novedosos acerca de futuras formas de inmunoterapia que se están investigando (inmunoterapia con péptidos, inmunoterapia con plásmidos, etcétera) con el objetivo de conseguir una inmunoterapia más eficaz y más segura.

SIIC: ¿Qué logros le gustaría ver alcanzados en los próximos años en el tratamiento de las alergias infantiles?

A.N.G.: Naturalmente, que fuéramos capaces de hallar una estrategia de prevención capaz de evitar el comienzo o, en su defecto, el desarrollo de la marcha alérgica. Para lograrlo, será necesario un enorme progreso en el conocimiento de la intrincada red de mecanismos inmunológicos responsables de las respuestas alérgicas, y de los mecanismos que interrelacionan éstas con otras respuestas inmunes.