Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Volumen 11, Número 4, 2003

Expertos Invitados

MANEJO CLINICO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST

Dra. Julia Jiménez Valtierra

Columnista Experta de SIIC
Dra. Julia Jiménez Valtierra

Facultativo Especialista de Area de Cardiología, Servicio de Cardiología, Fundación Hospital Alcorcón, Madrid, España

en colaboración con
Elena Batlle López (Facultativo Especialista de Area), Elena España Barrio (Facultativo Especialista de Area) y Lorenzo López Bescós (Jefe de la Sección Cardiología), del Servicio de Cardiología, Fundación Hospital Alcorcón

Otro trabajo publicado: Jiménez J, Almería C, Zamorano JL, Alfonso F, Ribera JM, Sánchez Harguindey L: «Intramyocardial dissection of the posterior wall of the left ventricle with shunt to coronary sinus after myocardial infarction», Revista Española de Cardiología 54(2):247-249, Feb 2001

Madrid, España (especial para SIIC)
Revisión del manejo clínico del sindrome coronario agudo sin elevación del ST, a partir de las Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cardiología, abordándose tanto el manejo intrahospitalario como el extrahospitalario, con especial énfasis en los temas de mayor controversia actual.

PREAMBULO

El síndrome coronario agudo sin elevación del ST es una entidad clínica que incluye la angina inestable y el infarto sin elevación del ST. En este artículo pretendemos hacer una revisión escueta de su manejo clínico, basándonos para ello en las Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cardiología.

Abordaremos tanto el manejo intrahospitalario (a nivel de la Urgencia Hospitalaria, la Unidad Coronaria y la Hospitalización de Cardiología) como el extrahospitalario, con especial énfasis en los temas de mayor controversia actual: tratamiento antiagregante (clopidogrel, fármacos anti IIb IIIA), tratamiento anticoagulante (heparinas de bajo peso molecular, heparina no fraccionada), o el manejo inicial conservador o agresivo según el riesgo del paciente y su pronóstico clínico.

Palabras clave: angina inestable, infarto no Q, síndrome coronario agudo sin elevación del ST, manejo, tratamiento.

PREAMBLE

Acute coronary syndrome without ST elevation is a clinical process that icludes unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. In this article we pretend to make a short revision of the clinical management of both entities based on the Guidelines of the Spanish Society of Cardiology. We raise intrahospitalary management at the level of the Emergency Room, Coronary Unit and Hospitalization of Cardiology and pre-hospital management, making a special point of controversial themes at present, like antiplatelet (clopidogrel, platelet GP IIb IIIa receptor antagonists) and anticoagulant theraphy (unfractionated heparins , low molecular weight heparin) and early conservative versus invasive strategy .

Key words: unstable angina, non-ST segment elevation myocardial infarction, acute coronary syndrome without ST elevation, management, treatment.

INTRODUCCION

El síndrome coronario agudo (SCA) traduce la isquemia miocárdica que se produce por la rotura de una placa ateroesclerótica con la consiguiente formación de un trombo intracoronario. Esto provoca la aparición de un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde la angina inestable (AI) al infarto con/sin elevación del ST (IAM) o la muerte súbita, en dependencia del grado de obstrucción de la arteria.

En este artículo nos ocuparemos exclusivamente del manejo clínico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) , que incluye la angina inestable y en infarto sin elevación del ST, tanto a nivel hospitalario (Unidad Coronaria y hospitalización de Cardiología) como extrahospitalario, basándonos para ello en las Guías de Actuación Clínica de la Angina Inestable/Infarto no Q de la Sociedad Española de Cardiología, publicadas en la Revista Española de Cardiología.1,2 Las recomendaciones para el manejo clínico que utilizamos se basan en la clasificación extensamente difundida de los consensos del American College of Cardiology/American Heart Association, según los cuales éstas pueden ser:

  • Clase I: hay evidencia indiscutible de que el tratamiento o procedimiento es eficaz
  • Clase II: la evidencia de la efectividad del tratamiento o procedimiento es más discutible.
    • Clase IIa: en general la evidencia está a favor de la utilidad
    • Clase IIb: la utilidad está menos fundamentada por la evidencia
  • Clase III: hay evidencia de que el tratamiento o procedimiento no es útil.

 

MANEJO DEL SCASEST EN MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

Ante la sospecha de isquemia miocárdica en medio extrahospitalario, sobre todo si los síntomas aparecen en reposo, son prolongados o conllevan inestabilidad hemodinámica, se debe conseguir lo antes posible acceso a monitorización y desfibrilación cardíaca (Clase I)3-5 y realizar un electrocardiograma de doce derivaciones (ECG) (Clase I).

Mientras se consigue esto y el paciente es trasladado de forma urgente a un centro hospitalario, permanecerá en reposo bajo vigilancia clínica, administrándosele si es posible: oxigenoterapia, 75 a 325 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) si no existe ninguna contraindicación y nitratos sublinguales salvo hipotensión asociada. Si es factible, se canalizará también una vía venosa para tratamiento y estabilización hemodinámica si fuera necesario, y según las circunstancias también puede requerirse la administración de opiáceos. En cualquier caso, ninguna de estas medidas debe retrasar el traslado.

MANEJO DEL SCASEST EN URGENCIAS

Objetivos. Los objetivos del manejo del SCASEST en Urgencias son el rápido diagnóstico y estratificación pronóstica a través de la clínica, el ECG y los marcadores de daño miocárdico, lo que permite decidir la terapéutica más apropiada en cada caso y, si el paciente cumple criterios de ingreso, el lugar más adecuado.

Clasificación pronóstica. La clasificación pronóstica que proponemos divide a los pacientes con diagnóstico de SCASEST en tres grupos de riesgo con diferente pronóstico y manejo terapéutico.2

  • Grupo de alto riesgo. Enfermos que presentan al menos uno de los siguientes criterios: angina que origina inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock, insuficiencia mitral o insuficiencia cardiaca), angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado, alteración del ST > de 1 mV durante la crisis o persistencia de las alteraciones de la repolarización una vez que cedió el angor,5-8 angina posinfarto,9 angor con arritmias ventriculares graves asociadas o con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y angina con elevación marcada de troponina (niveles de troponina T o I suyperiores a 10 veces su valor de referencia).10,11
  • Grupo de riesgo intermedio. Los enfermos presentan al menos uno de los siguientes factores de riesgo, pero ninguno de los del apartado anterior: angina de reposo con inversión de la onda T en varias derivaciones o descenso de ST de menos de 1 mm, angina de reposo y/o prolongada con cambios ECG 24-48 horas antes, angina en pacientes con antecedentes de IAM previo, revascularización coronaria, vasculopatía periférica12,13 o cerebrovascular , diabetes mellitus o edad superior a 70 años, angina con elevación moderada de troponina.10,11
  • Grupo de riesgo bajo. Los pacientes no presentan ninguno de los criterios anteriormente mencionados.

Tratamiento. Una vez que el paciente llega a Urgencias, se debe conseguir rápida recepción y clasificación clínica, con acceso inmediato a un desfibrilador y realización de un ECG de 12 derivaciones. Si se confirma el diagnóstico de SCASEST, se debe iniciar tratamiento para alivio del dolor y la isquemia miocárdica. Con ese fin están indicados:

  • Oxigenoterapia, si la saturación es menor del 90% y durante las crisis de angor (Clase I)
  • Administración de nitratos, si no existe hipotensión o bradicardia, inicialmente por vía sublingual y, si persiste la clínica, por vía intravenosa (Clase I)
  • Si lo anterior no es suficiente, administración de opiáceos (cloruro mórfico en dosis repetidas sin sobrepasar los 10 a 15 mg) (Clase I)
  • Si no se han administrado previamente, y salvo contraindicación, se administrarán 75 a 325 mg de AAS por vía oral14,16

Ingreso. Los pacientes con diagnóstico de SCASEST y criterios de alto riesgo requieren ingreso en un área con disponibilidad de monitorización ECG continua (Unidad Coronaria o similares) (Clase I). Los de riesgo intermedio también requieren ingreso, pero éste puede hacerse en un área de hospitalización convencional asistida por personal entrenado en el manejo de estos enfermos y sus complicaciones. Los pacientes de bajo riesgo, con clínica sugerente de SCASEST pero sin alteración ECG asociada, pueden permanecer en Urgencias o ser trasladados a una Unidad de Dolor Torácico para seriación enzimática y ECG durante 12-24 horas. Si durante este tiempo permanecen asintomáticos con determinaciones seriadas de daño miocárdico (CPK-MB, Troponina) y ECG normales, el paciente puede ser tratado de manera ambulatoria.17,18 Si existe disponibilidad en el centro, se realizará un test de detección de isquemia negativo previo al alta.

MANEJO DEL SCASEST EN LA UNIDAD CORONARIA

El manejo adecuado de los pacientes con SCASEST en la Unidad Coronaria es esencial para la reducción de la comorbilidad asociada al síndrome.

·  Medidas generales
Todas las medidas enumeradas a continuación son recomendaciones de Clase I:

  • Monitorización ECG continua durante el ingreso del paciente en esta unidad.
  • ECG diario y siempre que el paciente presente angina o cualquier deterioro de su situación clínica previa.
  • Determinaciones de enzimas cardíacas cada 8 horas durante las primeras 24 horas de ingreso (en todos los pacientes), que se prolongarán en caso de alteración de los valores o recurrencia de la clínica. También se les realizará una analítica con hemograma, coagulación y bioquímica. Si no se dispone de datos previos sobre el perfil lipídico, se recomienda una determinación de colesterol, sus fracciones y triglicéridos en las primeras 24 horas.
  • RX de tórax (a todos los pacientes).
  • El enfermo permanecerá en reposo absoluto hasta transcurridas 12 horas del último cuadro de angor.
  • Introducción progresiva de una dieta cardiosaludable en ausencia de otras patologías que requieran dietas específicas.
  • Tratamiento ansiolítico y laxante.
  • El manejo de las crisis de angina se hará según lo referido en el apartado anterior (Manejo del SCASEST en Urgencias). 

·  Tratamiento farmacológico

   1. Tratamiento antiagregante

     1.1. Ácido acetilsalicílico (AAS)
Su eficacia en la reducción del riesgo de muerte e infarto en los pacientes con SCASEST está sobradamente probada;14-16,19-20 por lo tanto, todos los pacientes con esta patología deben recibir, salvo contraindicación , 75 a 325 mg de AAS por vía oral diariamente.

      1. 2.  Clopidogrel y ticlopidina
El clopidogrel es un nuevo fármaco de la familia de la tienopiridinas.

Aunque no ha sido comparada su eficacia en el SCASEST con la del AAS, asumiendo los resultados beneficiosos en prevención secundaria del estudio CAPRIE21 se recomienda su uso en pacientes con intolerancia a aquel (Clase I). Se administra una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios por vía oral.

En cuanto a la combinación de AAS y clopidogrel , su efectividad en la reducción de la mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular (ACVA) a los 9 meses fue demostrada en el estudio CURE;22,23 aparentemente, los grupos más beneficiados son los de moderado y bajo riesgo, por lo que en ellos está recomendada su utilización conjunta (Clase I).

Con respecto al efecto del clopidogrel en enfermos con SCASEST sometidos a revascularización percutánea, el subestudio PCI-CURE23 demostró reducción significativa de IAM e isquemia refractaria con su uso previo a la intervención, y reducción de la mortalidad y el IAM con su administración durante los 30 días siguientes al procedimiento. El clopidogrel está por tanto indicado en todos los pacientes antes de la intervención coronaria, siempre que no estén siendo tratados con fármacos anti-IIb IIIa, sobre todo si durante éste se implanta un stent (Clase I).24 A partir del día 30 de la angioplastia, la administración de clopidogrel no está justificada (Clase IIb).

La ticlopidina es otra tienopiridina de demostrada eficacia en la reducción de la incidencia de muerte e IAM en el SCASEST,25 pero con peor perfil de tolerancia que el clopidogrel. Actualmente está recomendado su uso (250 mg cada 12 horas por vía oral) en pacientes que presenten este síndrome y tengan contraindicado el uso de AAS (Clase I)

      1.3.  Fármacos anti-IIb IIIa
Abciximab, eptifibatide, tirofibán y lamifibán son los cuatro fármacos cuyo uso ha sido estudiado en el SCASEST. En general se han administrado junto con AAS y heparina no fraccionada intravenosa, y actualmente está en estudio la viabilidad de su asociación a heparinas de bajo peso molecular. Los resultados en este sentido parecen prometedores.26-28

         v Eptifibatide
En el estudio PURSUIT29 se comparó la eficacia del eptifibatide vs. placebo en combinación con el tratamiento convencional con AAS y heparina sódica intravenosa. La triple terapia consiguió reducción significativa de la muerte y el IAM a los 3 y 30 días, y a los 6 meses. En el análisis por subgrupos, los pacientes de mayor riesgo y los que recibieron revascularización precoz fueron los más beneficiados. El eptifibatide está, por tanto, recomendado en pacientes con SCASEST de alto riesgo que van a ser sometidos a revascularización percutánea en las siguientes 48 horas (Clase I).

En caso de pacientes de alto riesgo que no van a ser revascularizados precozmente, la indicación es Clase IIa. Si los pacientes no son de alto riesgo, la recomendación es Clase IIb. En pacientes mayores de 80 años no está indicado su uso por aumento del riesgo de hemorragia mayor (Clase III).30)

         v  Tirofibán
El estudio PRISM-PLUS31 evaluó la efectividad de la combinación de tirofibán y AAS con heparina sódica, o sin ella, en pacientes con SCASEST de alto riesgo. Sólo la triple terapia consiguió reducción significativa en la incidencia de muerte, IAM e isquemia recurrente a los 7 y 30 días, y a los 6 meses, pero dicho efecto se centraba fundamentalmente en pacientes con revascularización precoz, sin ser tan evidente en el resto. La indicación de tratamiento con tirofibán en combinación con AAS y heparina sódica es de Clase I para pacientes de alto riesgo sometidos a revascularización precoz, de Clase IIa para los pacientes de alto riesgo que no van a ser revascularizados precozmente, y de Clase IIb en pacientes de moderado y bajo riesgo.32

         v  Lamifibán
Ni el estudio PARANGON33) ni en PARANGON B34 han encontrado beneficio en el tratamiento con lamifibán en el SCASEST, por lo que su uso está contraindicado (Clase III) .

         v  Abciximab
Tras los resultados del GUSTO IV ACS,35 en el que los pacientes con SCASEST a quienes se administraba abciximab y no se realizaba revascularización percutánea precoz tuvieron evolución desfavorable, no está indicado el tratamiento con abciximab en tales pacientes si esto no se asocia a la realización de una angioplastia coronaria (Clase III).

         v  Elección del fármaco anti-IIb IIIa en pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a intervención coronaria

Aunque tanto el abciximab36-39 como el tirofibán40,41 o el eptifibatide42 han demostrado su eficacia en el intervencionismo en el contexto del SCASEST, la evidencia favorece al abciximab.43 Las recomendaciones del tratamiento con anti-IIb IIIa en la intervención coronaria en el SCASEST serían las siguientes:

  • Si la angioplastia coronaria va a ser realizada en las primeras 4-6 horas, se recomienda no iniciar el tratamiento con el anti-IIb IIIa hasta ver el resultado de la coronariografía.
  • Si el paciente es de riesgo elevado y la coronariografía demuestra una lesión coronaria susceptible de angioplastia, se iniciará tratamiento con abciximab (Clase I), que se mantendrá 12 horas, o en su defecto con eptifibatide (Clase IIa) .
  • En caso de pacientes de alto riesgo pero con anatomía desfavorable para revascularización percutánea, se puede iniciar tratamiento con tirofibán o eptifibatide.
  • Si la angioplastia no es factible en las primeras horas, se iniciará tratamiento con eptifibatide o tirofibán; se intentará realizar el procedimiento lo antes posible, y manteniendo en tratamiento durante 18-24 horas tras éste si se llega a realizar angioplastia.
  • Si el paciente es de alto riesgo pero la anatomía coronaria no permite la revascularización percutánea, se recomienda continuar con al anti-IIb IIIa ya iniciado.

   2.   Tratamiento anticoagulante

         2.1.  Heparina no fraccionada
La administración de heparina intravenosa en el SCASEST se asocia con reducción en la mortalidad, el IAM y la angina refractaria,44 por lo que su recomendación es Clase I. Su dosificación consiste en un bolo de 5 000 a 7 500 U seguido de una infusión de 10 U/kg/h que mantenga un APTT 1.5-2 veces el control.

        2.2. Heparinas de bajo peso molecular

         v  Enoxaparina
Los estudios ESSENCE45,46 y TIMI 11B46,47 compararon la efectividad de la enoxaparina, en dosis de 1 mg/kg/12 horas administrada por vía subcutánea, con la heparina intravenosa a dosis convencionales en pacientes con AI e IAM sin elevación del ST. El tratamiento se mantuvo sólo durante la fase aguda en el ESSENCE, mientras que en el TIMI 11B hubo una segunda fase de tratamiento ambulatorio con enoxaparina hasta el 43er. día de evolución.

En ambos estudios se observó reducción significativa en la incidencia combinada de muerte, IAM, angina recurrente o necesidad de revascularización urgente en los tratados en fase aguda con la enoxaparina, sin apreciarse beneficio adicional con el mantenimiento de la terapia a largo plazo.

La enoxaparina está indicada por tanto en el tratamiento del SCASEST en fase aguda (Clase I) pero no está indicado su uso prolongado (Clase III).

         v Dalteparina
El uso prolongado de dalteparina (120 U/kg/12 h) y la eficacia de su administración aguda con respecto a la heparina intravenosa en el SCASEST han sido evaluados en los estudios FRIC48 y FRICS II.49 En ninguno de ellos se observaron diferencias significativas entre ambos tratamientos, por lo que se puede concluir que la dalteparina es al menos tan eficaz como la heparina sódica en el tratamiento del SCASEST. Su administración en fase aguda se considera indicación de Clase I.

         v  Nadroparina
Tras el estudio FRAXIS,50 la nadroparina en la fase aguda del SCASEST ha probado ser tan efectiva como la heparina intravenosa en reducir la incidencia de muerte, IAM o angina recurrente. Por lo tanto, su uso en esta fase se considera como indicación Clase I. Por el contrario, no está indicado el tratamiento prolongado (Clase III).

        2.3. Inhibidores directos de la trombina
Aunque tanto la hirudina como en hirulog parecen aportar un beneficio similar a la heparina intravenosa en la reducción de la mortalidad y el IAM,51 los altos costos y la alta incidencia de hemorragias mayores asociados han hecho que la recomendación de su uso sea de Clase IIa.

   3.   Tratamiento antianginoso

        3.1. Nitratos
Su uso constituye de indicación Clase I para el control de la angina y en caso de insuficiencia cardiaca (IC).

        3.2. Betabloqueantes
Su utilización se aconseja en todos los pacientes con SCASEST salvo presencia de contraindicaciones (Clase I).5,52 No están indicados en caso de angina vasoespástica con coronarias normales (Clase III).66

        3.3. Calcioantagonistas
Los calcioantagonistas son los fármacos de elección para el tratamiento de la angina vasoespástica con/sin enfermedad coronaria asociada en el caso del verapamilo y diltiacem, y sólo si no existe enfermedad coronaria en caso de las dihidropiridinas (Clase I).

El verapamilo y el diltiacem son también considerados el tratamiento de elección en caso de pacientes con SCASEST con contraindicación para el tratamiento betabloqueante (Clase I), siempre que no existan datos de disfunción sistólica de VI, en cuyo caso están contraindicados (Clase III).

53,54 El diltiacem ha demostrado ser útil en mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM no Q sin disfunción ventricular (Clase IIa).54,55 Los dihidropiridinas, especialmente las formulaciones de acción rápida, están contraindicadas en monoterapia para el tratamiento del SCASEST (Clase III),56,57 aunque su combinación con los betabloqueantes es útil para el control de la angina (Clase IIa).58,59

·    Indicaciones de coronariografía
Se han publicado varios estudios en los que se compara una estrategia invasiva frente al manejo conservador en el SCASEST. Los estudios realizados en la época anterior al empleo del stent y de los anti-IIb IIIa60,61 no evidenciaron ningún beneficio con el tratamiento invasivo. Los más recientes,62-64 sin embargo, han probado una mejor evolución a corto y largo plazo en el brazo de tratamiento invasivo, con reducción de la incidencia de muerte, IAM o reingreso por SCA. Esto es especialmente acusado en aquellos pacientes de mayor riesgo, como los que presentan alteraciones ECG o elevación de los marcadores de daño miocárdico. Según lo anterior, las indicaciones de coronariografía serían las siguientes:

  • SCASEST complicado (por ejemplo, angina recurrente o refractaria, angina posinfarto, IC asociada, insuficiencia mitral isquémica por disfunción del músculo papilar) (Clase I).
  • SCASEST de alto riesgo (alteraciones ECG o elevación de marcadores de daño miocárdico). En estos casos, la realización de la coronariografía se hará si es posible en las primeras 24 a 48 horas (Clase I).

MANEJO DEL SCASEST EN HOSPITALIZACIÓN DE CARDIOLOGÍA

Después que el paciente permanece asintomático 24 a 36 horas en la Unidad Coronaria, puede ser trasladado a la hospitalización de Cardiología. Durante su estancia en dicha área los objetivos serán: la confirmación del diagnóstico de SCA en los casos de pacientes procedentes de Urgencias, la vigilancia para detectar la aparición de la isquemia u otras complicaciones, la realización de pruebas de estratificación pronóstica, la valoración de la indicación de realizar una coronariografía con vistas a revascularización miocárdica posterior y el inicio de tratamiento específico para el control adecuado de los factores de riesgo coronario y de la cardiopatía.

·  Medidas generales

  • Monitorización ECG. Indicada, si está disponible, en los pacientes que durante la fase aguda presentaron arritmias graves (Clase I), en pacientes con angina vasoespástica (Clase IIa) o durante las primeras 24 horas después de la clínica (Clase IIb) . No está indicada la monitorización de pacientes asintomáticos durante más de 48 horas o en pacientes de bajo riesgo (Clase III) .
  • Oxigenoterapia. Solamente estaría indicada en caso de recurrencia de la angina o si existiera IC o hipoxemia (Clase I).
  • Reposo absoluto. Sólo estaría indicado en caso de recurrencia del angor (Clase I).
  • Dieta. Se pautará una dieta cardiosaludable en ausencia de otra patología que requiera una dieta específica.
  • ECG. Será realizado un registro ECG siempre que el paciente presente angor o se produzca deterioro de su situación clínica. También será realizado antes del alta (Clase I).

·  Tratamiento farmacológico

   1.  Tratamiento antiagregante
Las indicaciones de AAS, ticlopidina o clopidogrel son las mismas que las mencionadas en al apartado anterior (Manejo del SCASEST en la Unidad Coronaria).

Dado que los pacientes ingresados en la hospitalización de Cardiología deben estar estables, no existe indicación de tratamiento con fármacos anti-IIb IIIa (Clase III).

   2. Tratamiento anticoagulante

         2.1.  Heparina no fraccionada
Generalmente se mantiene 48 horas salvo que el paciente presente recurrencia del angor. No está indicada si el paciente está estabilizado o en caso de angina de bajo riesgo.

        2.2. Heparinas de bajo peso molecular
Se suele mantener durante el ingreso (3 a 6 días); no está indicada en tratamiento al alta (Clase III).

        2.3. Inhibidores directos de la trombina
No está indicado su uso en esta fase (Clase III).

   3. Tratamiento antianginoso

         3.1. Nitratos
Las indicaciones de su uso intravenoso ya han sido mencionadas. Su administración por vía oral o tópica estaría indicada mientras se suspende la perfusión de nitratos intravenosos para evitar el efecto rebote,65 y en pacientes con SCASEST ya estabilizados (Clase I).

         3.2. Betabloqueantes y calcioantagonistas
Se mantienen las indicaciones referidas en al apartado anterior (Manejo del SCASEST en la Unidad Coronaria).

·   Estratificación pronóstica

  • En todos los pacientes diagnosticados de SCASEST se deberá valorar la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante ecografía o ventriculografía isotópica.67 La presencia de disfunción sistólica moderada o severa será indicación de la realización de una coronariografía con vistas a revascularización miocárdica.
  • También deberá valorarse, en todos los pacientes que han permanecido estables 24 a 48 horas, la presencia de isquemia miocárdica mediante una técnica de estrés (ergometría, estudio isotópico o ecografía de estrés). La elección de cada una de ellas dependerá de su disponibilidad en cada centro, la presencia de alteraciones de la repolarización en el ECG basal, que el paciente se encuentre en ritmo de marcapasos o presente preexcitación por WPW o su imposibilidad para deambular, entre otros.

·   Indicaciones de coronariografía
Aparte de la expuestas en el apartado anterior, añadir las siguientes.

  • - Pacientes de bajo riesgo pero con pruebas de detección de isquemia positivas (severamente positivas, indicación Clase I; no severamente positivas, indicación Clase IIa) o bien presencia de disfunción ventricular izquierda (Clase I).
  • - Aunque en este punto las opiniones varían, generalmente se recomienda la realización directa de coronariografía en aquellos pacientes con dos o más factores de riesgo intermedio, si bien el procedimiento puede demorarse (promedio 4 días).

·   Alta
Siempre que el paciente no necesite revascularización quirúrgica, puede ser dado de alta tras permanecer asintomático al menos 48 horas y si los test de detección de isquemia y la función sistólica de ventrículo izquierdo son normales. Los pacientes sometidos a angioplastia coronaria podrán ser dados de alta 24 a 48 horas tras el procedimiento si no hay complicaciones.

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  • EFECTOS DEL ENALAPRIL EN PACIENTES CON COR  PULMONALE CRONICO
      Columnista Experto de SIIC
    Dr. Juan Ignacio Pérez Calvo

    Jefe de Sección de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna B, Hospital Clínico Universitario «Lozano Bielsa». Profesor Asociado en el Departamento de Medicina, Dermatología y Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

    Otro trabajo publicado: Torralba MA, Alfonso P, Pérez-Calvo JI, Cenarro A, Pastores GM, Giraldo P, Civeira F, Pocovi M: «High prevalence of the 55bp deletion (c.1263del55) in exon 9 of glucocerebrosidase gene causing misdiagnosis (for homozygous N370S [c.1226A>G] mutation) in Spanish Gaucher disease patients», Blood Cells, Molecules and Diseases 29:35-40, 2002

     
    Zaragoza, España (especial para SIIC)
    La administración a largo plazo de enalapril en dosis crecientes demuestra una tendencia, si bien no significativa, a la mejoría de la tolerancia al esfuerzo y de la función ventricular derecha.

    RESUMEN

    Los IECA reducen la morbimortalidad en pacientes con fallo ventricular izquierdo o congestivo. Su efecto a largo plazo en pacientes con cor pulmonale crónico (CPC) no ha sido investigado. Nos propusimos evaluar el efecto del enalapril sobre la capacidad de esfuerzo y función cardiorrespiratoria en pacientes con CPC. Métodos: estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Veintiocho pacientes con CPC, clínicamente estables, fueron asignados aleatoriamente a recibir enalapril o placebo, vía oral, durante 6 meses, adicionado a su terapia habitual. Antes del inicio y a los 6 meses se realizaron test de función respiratoria, de tolerancia al esfuerzo («test de 6 minutos caminando») y ventriculografía isotópica. Resultados: al final del estudio, los pacientes del grupo enalapril mostraban un incremento de tolerancia al ejercicio del 8.9% (33 m) vs. 4.7% (19 m) de los del grupo placebo (p = 0.44; IC 95%, -41.10 a 91.99). La fracción de eyección ventricular derecha mejoró 6.4% con enalapril pero empeoró 7.09% con placebo (p = 0.15; IC 95%: -12.87 a 2.10). Conclusiones: la administración a largo plazo de enalapril en dosis crecientes, aunque se tolera bien en el CPC, no mejora significativamente la tolerancia al esfuerzo, ni la función ventricular derecha, aunque existe una tendencia hacia ello.

    Palabras clave: cor pulmonale crónico, insuficiencia respiratoria crónica, hipertensión pulmonar crónica, inhibidores de la ECA, enalapril.

    Siglas
       IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
       CPC: cor pulmonale crónico
       VD: ventrículo derecho
       HTTP: hipertensión pulmonar
       VI: ventrículo izquierdo
       VD: ventrículo derecho
        FEVD:fracción de eyección del VD
       PAP: presión arterial pulmonar
       PSAP: presión sistólica arterial pulmonar

    ABSTRACT

    ACE inhibitors (ACEIs) improve the symptoms and reduce mortality of left ventricular or congestive failure, however their long term use in patients with CPC has not been tested.

    The aim of this study is to assess the effect on exercise tolerance and cardiorespiratory function oflong term administration of enalapril in patients with CPC. Methods: Placebo-controlled, double blind, randomized study. Patients: 28 patients with CPC and without exacerbation of their respiratory symptoms at baseline were double blind randomised to receive enalapril or placebo for 6 months, added to their previous therapy.

    Respiratory function test, exercise tolerance ("six minutes walking test") and isotopic ventriculography were performed at baseline and at the end of the study. Results: Both placebo and enalapril were well tolerated. At the end of the study, patients taking enalapril increased their exercise tolerance an 8.9% (19 m) vs4.7% (33 m) in the placebo group (p 0.44; 95 percent confidence interval , -41.10 to 91.99). RVEF improved a 6.4% with enalapril but worsened a7.09% in placebo group (p 0.15; 95 percent confidence interval , -12.87 to 2.10). Conclusions: Long term administration of enalapril do not improve neither exercise tolerance, nor right ventricular (RV) function, although given in increasingly doses is well tolerated and might prevent further worsening in RV systolic function.

    Key words: chronic cor pulmonale, respiratory insufficiency, chronic pulmonary hypertension, ACE inhibitors, enalapril.

    INTRODUCCION

    En la década de los '90 se hizo patente la importancia del bloqueo del sistema renina- angiotensina-aldosterona en la prevención de complicaciones cardiovasculares, especialmente en la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca congestiva. En este último caso, la introducción de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) lograron reducir no sólo la morbilidad sino también la mortalidad de los pacientes.1 El cor pulmonale crónico (CPC) se caracteriza por una combinación de hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho (VD), secundarias a hipertensión pulmonar (HTP) ocasionada por trastornos parenquimatosos o circulatorios pulmonares de larga evolución y etiología variada.2 El hecho fisiopatológico común a todas las formas de CPC es la hipoxia, que induce vasoconstricción e hipertensión pulmonares y finalmente hipertrofia e insuficiencia ventricular derechas.2,3 La angiotensina II, por su acción vasoconstrictora y promotora del crecimiento y división celular, es un elemento clave en el desarrollo y mantenimiento de la hipertrofia y fibrosis cardíaca.4Además, la hipoxia crónica provoca un incremento de la actividad de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) sérica.5 La administración de captopril solo6 o asociado a oxigenoterapia7 es capaz de reducir la presión arterial pulmonar en enfermos con EPOC así como la hipertrofia vascular y del ventrículo derecho en ratas hipóxicas.8 A pesar de la importancia del sistema RAA en la fisiopatología vascular y de algunas similitudes entre el fallo cardíaco del ventrículo izquierdo (VI) y el derecho (VD), no existen estudios en el ámbito clínico, a medio o largo plazo, que analicen el papel de los IECA en el CPC. Con ese ánimo se diseñó y realizó el estudio al cual se refiere el presente artículo.9

    DISEÑO DEL ESTUDIO

    El estudio tuvo carácter multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, para comprobar el efecto de la administración a largo plazo (6 meses) de enalapril sobre la tolerancia al esfuerzo y la función ventricular derecha en pacientes con CPC.

    Se incluyeron 28 pacientes con cor pulmonale crónico. El diagnóstico de CPC se formuló en todos los casos sobre la base de criterios clínicos o ecocardiográficos de fallo o hipertrofia del ventrículo derecho (VD). Los criterios concretos de inclusión/exclusión pueden consultarse en la publicación original.8 Todos los pacientes incluidos dieron su consentimiento por escrito, tras ser informados. El protocolo fue aprobado por el comité de ensayos clínicos del Hospital Clínico Universitario. Se administró a cada paciente enalapril o placebo según un protocolo de aleatorización. Las dosis del fármaco a estudio se suministraron comenzando a dosis bajas (2.5 mg de sustancia activa o el placebo equivalente), con aumento gradual cada semana hasta alcanzar la dosis objetivo de 20 mg, si no se presentaban problemas de tolerancia. Se dejó libremente a criterio médico el resto de la medicación.

    Se realizó seguimiento a 1, 3 y 6 meses de alcanzada la dosis máxima de fármaco mediante examen analítico (hematimetría y bioquímica completas) de sangre y orina, radiografía de tórax y ECG. Previamente a la administración del fármaco, y al finalizar las 24 semanas de seguimiento, se efectuó en cada paciente ecocardiografía transtorácica bidimensional, ventriculografía isotópica basal y estimulada con dobutamina, estudio de función respiratoria (FEV1, FVC, FEV1/FVC y gasometría arterial respirando aire ambiente) y valoración de la capacidad de esfuerzo mediante el test de 6 minutos caminando.

    Estudio estadístico
    Los parámetros basales y de seguimiento se analizaron con el empleo de sus medias y desviaciones típicas. Los valores promedio de los parámetros relativos a la capacidad de realizar ejercicio y de función ventricular sistólica derecha, al final del periodo de seguimiento, y los cambios entre los basales y los finales, en el grupo placebo y en el de tratamiento activo se compararon mediante pruebas no paramétricas y la t de Student. El análisis estadístico se realizó con el programa StatView 4.02 (Abacus Concept Inc). La asignación aleatoria (1:1) de los pacientes se realizó automáticamente

    RESULTADOS

    Pacientes. Se evaluaron un total de 60 pacientes, de los que finalmente se incluyeron 28 (24 varones y 4 mujeres; edad media de 68.11 ± 7.78; rango 51-79) (tabla 1). Dos pacientes varones fallecieron sin completar el estudio; uno por isquemia aguda de extremidades inferiores (del grupo enalapril) y el otro por sepsis secundaria a infección por Pseudomonas aeruginosa de una fístula cutáneo-pleural (del grupo placebo).

    Clase funcional. De los pacientes que finalizaron el estudio, 20 estaban en clase funcional II y 6 en clase III (NYHA), en situación basal. La distribución de pacientes fue uniforme en ambos grupos.

    La dosis de fármaco administrado fue de 16.15 mg en el grupo de enalapril y de 20 mg en el placebo (tabla 1).

    Efectos adversos. Ningún paciente tuvo que abandonar el tratamiento con el fármaco (enalapril o placebo) a consecuencia de efectos adversos graves. El efecto más frecuentemente observado fue la disminución de las cifras de TA en el grupo tratado, aunque fue bien tolerado y ningún paciente precisó reajuste en las dosis. No se observaron casos de tos, ni reacciones cutáneas o edema angioneurótico en el grupo de tratamiento activo.

    No hubo cambios en la exploración funcional respiratoria (tabla 2)

    Los cambios ecocardiográficos se reflejan en la tabla 3. Muestran una tendencia a la disminución del espesor de la pared del VD y un incremento de la fracción de eyección del VD (FEVD).

    Cambios en la ventriculografía isotópica basal. La FEVD al inicio en el grupo placebo fue de 41.8% y de 41.7% en el grupo enalapril. Al final del período de tratamiento fue de 39% y 44.43%, respectivamente (figura 1).

     

    Figura 1. Variación de la FEVD tras 6 meses de tratamiento.

     

    La fracción de eyección del VI (FEVI) del grupo placebo al inicio fue de 57.38%, mientras que la del grupo enalapril fue de 58.44%. Al finalizar el estudio fueron respectivamente del 57.2% y 61.60% (tabla 3).

    Al final del estudio, la FEVD disminuyó en el grupo placebo un 7.09%, mientras que en el grupo enalapril se produjo un incremento del 6.4%. La diferencia fue del 13.5% a favor del grupo enalapril (figura 2).

     

    Figura 2. Variación de la FEVD, expresada en porcentaje, al final del tratamiento.

    Ninguna de las diferencias alcanzó significación estadística.

    Ventriculografía isotópica con dobutamina. Al finalizar el estudio se observó que todos excepto 2 de los pacientes del grupo placebo estaban en fibrilación auricular al final del período de seguimiento de 6 meses, mientras que tan sólo 2 del grupo de tratamiento activo presentaban esta arritmia. Puesto que esta arritmia era contraindicación para la administración de dobutamina, no pudieron obtenerse datos comparativos.

    Cambios en el test de «seis minutos caminando» (tabla 2 y figura 3). Demuestran una mejor tolerancia al esfuerzo en ambos grupos, con tendencia a mejorar más aquellos del grupo enalapril. Las diferencias, sin embargo no alcanzaron significación estadística.

    Figura 3. Variación de la capacidad de esfuerzo, expresada en porcentaje, al final del tratamiento.

     

    COMENTARIO

    Son varios los hipotéticos mecanismos de acción de los IECA en el CPC. En experimentos a corto plazo, la administración de captopril provoca una caída en la PAP o las resistencias pulmonares en pacientes con EPOC,10,11 así como en las HTP de origen hemodinámico (estenosis mitral),12 autoinmune,13 o idiopática.14 Pero también hay otros mecanismos sistémicos, pues son capaces de incrementar la natriuresis y consiguientemente disminuir la precarga VD15,16 así como de reducir la masa ventricular derecha,17 independientemente de cambios hemodinámicos. De hecho, se ha comprobado que la masa del VI de sujetos hipertensos puede reducirse tanto con antagonistas del calcio como con IECA, mientras la del VD sólo se reduce empleando estos últimos al tiempo que incluso aumenta en los tratados con antagonistas del calcio,18 efecto que podría estar mediado por acción de las quininas sobre el VD.19 En este estudio no hemos encontrado diferencias significativas en los parámetros de función respiratoria, renal, espesor de la pared del VI o VD0 y valores de PAP entre los dos grupos, ni dentro de cada grupo entre el principio y final de un periodo de 6 meses de tratamiento. Sin embargo, existe una variación de la FEVD, con una diferencia al final del estudio de un 13% a favor de grupo tratado, respecto del placebo, aunque tal diferencia no resulta estadísticamente significativa.

    Lo interesante de estos resultados es que mientras que hay una mejoría global de la FEVD (+6.4%) en el grupo enalapril, en el grupo placebo no sólo no mejora sino que se produce un deterioro al final del estudio de la misma magnitud (-7.09%). Esta diferencia se acompañó además de un incremento en la capacidad de ejercicio de los pacientes tratados, que duplicó la de los sujetos del grupo placebo. Si observamos los datos ecocardiográficos, apreciaremos que esta misma «congruencia» se mantiene. En el grupo enalapril hay disminución (aunque no significativa) del espesor de la pared y del diámetro telediastólico del VD que no se da en el grupo placebo. Sin embargo no hay cambios en la PSAP.

    Por otra parte, es importante reseñar la ausencia de efectos secundarios debidos al tratamiento en pacientes hipotéticamente expuestos a la hipotensión y el síncope. Llama la atención que no se registró entre los pacientes con tratamiento activo un aumento en la incidencia de tos.

    Aunque las diferencias expuestas no llegan a alcanzar significación estadística, marcan una tendencia congruente hacia la mejoría en el grupo de pacientes tratados con enalapril, expresada por incremento de la capacidad de esfuerzo y sustentada en una mejoría del rendimiento del VD.

    La ausencia de significación estadística de los resultados puede obedecer al tamaño muestral, al período de seguimiento, breve para una enfermedad crónica, y al hecho de no haber incluido pacientes con oxigenoterapia domiciliaria para evitar dispersión de los resultados.

    En conjunto, la congruencia de los resultados indica que el enalapril asociado al tratamiento convencional del CPC podría contribuir en la prevención el deterioro progresivo de la función sistólica del VD. Estos efectos parecen ejercerse primariamente sobre el músculo cardíaco, ya que no se acompaña de modificaciones en la función respiratoria, gasometría, función renal ni hemodinámica pulmonar.

    AGRADECIMIENTOS

    Las personas que participaron en la elaboración del estudio fueron: Fernando Civeira Murillo, Profesor titular de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza. Juan Ferrando Vela, Servicio de Medicina Interna, Hospital «Royo Villanova», Zaragoza. Pablo Martínez-Rodés, Servicio de Medicina Interna, Hospital «Royo Villanova», Zaragoza. Miguel Angel Torralba Cabeza, Servicio de Medicina Interna, Fundación Hospital de Calahorra. Enrique Prats, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa», Zaragoza. Javier Banzo, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa», Zaragoza. Dolores Abós, Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa", Zaragoza.

    El laboratorio Merck Sharp Dhome (MSD) financió parcialmente el desarrollo del estudio y proveyó fármacos y placebo.

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    ANALISIS DE LA RELACION ENTRE EL PARO CARDIOPULMONAR Y LA RESUCITACION LLEVADA A CABO POR FAMILIARES PRESENTES

    Dr. Toshihisa Sakamoto    		 Columnista Experto SIIC
    Dr. Toshihisa Sakamoto, MD

    Profesor Asociado, Department of Traumatology and Critical Care Medicine, National Defense Medical College, Saitama, Japón
    en colaboración con los doctores
    Saitoh D, Takasu A, Kaneko N, Okamoto K, Okada Y (Department of Traumatology and Critical Care Medicine, National Defense Medical College, Saitama) e Ishihara S (Department of Traumatology and Critical Care Medicine, Kawasaki Medical College, Okayama)

    Otro trabajo publicado: Ito T, Saitoh D, Fukuzuka K, Kiyozumi T, Kawakami M, Sakamoto T, Okada Y: «Significance of elevated serum interleukin-8 in patients resuscitated after cardiopulmonary arrest», Resuscitation 51(1):47-53, Oct 2001
    Saitama, Japón (especial para SIIC)
    Más de la mitad de los casos de paro cardiopulmonar se producen en presencia de familiares de la víctima, por lo cual es importante el entrenamiento de los miembros de la familia en técnicas de resucitación.

    RESUMEN

    Usualmente existe escaso tiempo para comunicarse con la familia ante un caso de paro cardiopulmonar (PCP). Por lo tanto, evaluamos la percepción de las familias de pacientes con PCP. En un informe anterior hemos expresado que la resucitación cardiopulmonar (RCP) a corazón abierto es generalmente aceptada por las familias. En el presente describimos otros resultados de esa investigación. La encuesta fue respondida por un total de 277 familias de pacientes con PCP. De los 199 casos de PCP por causas internas, 110 (55.3%) tenían antecedentes relacionados con el PCP y 55 (50.0%) no habían sido advertidos por sus médicos del riesgo que significaban tales antecedentes. Entre los 75 casos de PCP por causas externas, 19 se relacionaban con sus antecedentes; la mayoría de estos pacientes tenían trastornos psicológicos y se suicidaron. Se registraron 136 casos de PCP (57.6%) que tuvieron lugar en presencia de la familia, y 52 de estos pacientes (38.2%) fueron sometidos a RCP. De las 37 familias que habían recibido entrenamiento en RCP, 26 (70.3%) llevaron a cabo la RCP, mientras que sólo 21 de las 90 familias que no recibieron entrenamiento (21.3%) la realizaron. Pocas familias solicitaron activamente entrenamiento en RCP luego del episodio. En conclusión, los médicos de pacientes que sufren un PCP deberían explicar cuidadosamente el riesgo a las familias, dado que muchos casos de PCP se relacionan con los antecedentes de los pacientes. Aunque el entrenamiento en RCP es esencial, estas maniobras siguen siendo difíciles de realizar para algunas personas. Se describen aquí también los resultados recientes respecto de la RCP a corazón abierto.

    Palabras clave: paro cardiopulmonar, resucitación cardiopulmonar (RCP), antecedentes, testigos del RCP, RCP a corazón abierto.

    ABSTRACT

    We usually have little time to communicate with the families in cases of cardiopulmonary arrest (CPA). We therefore surveyed perception of the families of the CPA patients (CPAF). We previously reported that open chest cardiopulmonary resuscitation (OCCPR) is generally accepted by CPAF. We herein describe the other results in the survey. A total of 277 CPAF replied to our questionnaires. Of the 199 from internal causes 110 (55.3%) had CPA related past histories. Of these, 55 (50.0%) had not been told about the risk of their past histories by their doctors. In 75 external caused CPAs, 19 (59.4%) were related to their past histories, most of whom committed suicide due to psychological disorders. A total of 136 CPAs (57.6%) occurred in front of CPAF, and 52 (38.2%) of these cases underwent CPR. Of the 37 CPAF who had received CPR training 26 (70.3%) performed actual CPR, although of the 90 CPAF without the training only 21 (21.3%) did so. Few CPAF aggressively wanted CPR training after the event. In conclusion, the doctors of CPA patients should carefully explain the risk to CPAF because many instances of CPA are related to the patients' past histories.

    Although increased CPR training is essential, it is still difficult for some persons to perform. We also herein describe the recent results regarding OCCPR.

    Key words: cardiopulmonary arrest (CPA), cardiopulmonary resuscitation (CPR), past history, bystander CPR, open chest CPR

    INTRODUCCION

    En una situación de emergencia suele ser difícil comunicarse no sólo con los pacientes sino también con sus familias antes de aplicar un tratamiento. En los casos de paro cardiopulmonar (PCP) la comunicación es todavía más difícil inmediatamente después del tratamiento, ya que en esa situación los familiares están muy alterados y lejos de su estado mental habitual. Además, existen pocas probabilidades de contactar a los miembros de la familia posteriormente. Considerando varios aspectos relacionados con el PCP y la RCP, es necesario tener en cuenta los sentimientos de los familiares. Por lo tanto, investigamos la percepción de las familias de los pacientes con PCP más de un mes luego del tratamiento. En un informe anterior mencionamos que la resucitación cardiopulmonar (RCP) a corazón abierto de los pacientes con PCP suele ser aceptada por sus familiares, especialmente los de la generación más joven (1). Aquí describimos otras opiniones recogidas en la misma investigación. Las indicaciones para la RCP a corazón abierto en los casos de PCP no traumático son objeto de debate (2-10). En un trabajo previo informamos resultados favorables de una revisión retrospectiva en la que 181 pacientes tratados con RCP a corazón abierto fueron comparados con 238 pacientes tratados con RCP a corazón cerrado (no publicado). La supervivencia fue del 6.6% en el primer grupo y del 2.5% en el segundo. El objetivo del presente estudio fue realizar evaluaciones adicionales basadas en un ensayo aleatorizado y controlado.

    METODOS

    1. Encuesta a las familias de los pacientes con PCP Entre 1983 y 1997 se internaron en nuestro departamento 1 058 pacientes con PCP. Todos los casos eran de comienzo súbito y se excluyeron aquellos que resultaron del estadio terminal de enfermedades crónicas. Se enviaron individualmente cuestionarios a las familias para establecer los antecedentes del paciente y obtener información sobre RCP por testigos y entrenamiento en RCP.
    2. Eficacia de la RCP a corazón abierto Entre junio de 1997 y junio de 1999 todos los pacientes con PCP no traumático (de entre 12 y 69 años) fueron asignados aleatoriamente a recibir RCP a corazón abierto o a corazón cerrado. Se analizaron los antecedentes y el curso clínico de estos enfermos. Los análisis estadísticos fueron realizados con la prueba t de Student. La correlación entre grupos de datos fue evaluada por análisis de regresión lineal. Se consideraron significativos los valores p menores a 0.05.
    RESULTADOS
    1. Encuesta a las familias de los pacientes con PCP
      De los 1 058 cuestionarios enviados, 846 fueron recibidos por las familias de los enfermos y 277 (32.7%) fueron contestados. La edad promedio de los que respondieron fue de 56.3 ± 12.4 años y la de sus respectivos familiares con PCP fue de 61.0 ± 21.7 años. De los 277 casos de PCP con respuesta al cuestionario, 199 (71.8%) se debían a causas internas, 75 (27.1%) a causas externas y en los restantes se desconocía la causa.
      1. <Relación entre las causas del PCP y los antecedentes de los pacientes
        1. Causas internas y sus antecedentes
          De los 199 pacientes que tenían PCP de origen interno, 152 (76.4%) contaban con antecedentes tales como hipertensión, diabetes mellitus, infarto cerebral, angina pectoris, aneurisma aórtico, asma bronquial, etc. Especulamos acerca de la relación entre la causa del PCP y los antecedentes médicos, y clasificamos tal relación en fuerte, moderada, leve o ausente (tabla 1).

          Más del 70% de los pacientes tenían antecedentes relacionados fuerte o moderadamente con el PCP; esos antecedentes se muestran en la tabla 2.

          A continuación nos formulamos la siguiente pregunta: ¿Los médicos que trataban al paciente antes del PCP les ofrecieron a las familias una explicación acerca del riesgo de tales antecedentes? De las 110 familias, 27 (24.5%) recibieron tal explicación, otras 55 (50.0%) no la recibieron y en los casos restantes no se contaba con información clara al respecto. De las 152 familias de pacientes con PCP por causas internas, 17 (11.2%) se mostraban insatisfechas con el médico a cargo antes del PCP; 7 se quejaron de una explicación insuficiente, 4 acerca del diagnóstico, 3 acerca de la derivación a un hospital adecuado, 1 acerca del tratamiento y otras 2 acerca de aspectos no determinados. Con base en estos resultados dedujimos que parecían haberse producido 23 muertes evitables. De estos últimos casos, 14 se habían registrado en pacientes con trastornos previos en el sistema cardiovascular, 3 en el tracto urinario, 3 en el sistema nervioso central, 1 en el aparato digestivo y 1 en el tracto respiratorio, mientras que en 1 caso existía enfermedad mixta en los sistemas nervioso y cardiovascular. En 8 de estos casos (34.8%) la responsabilidad recaía sobre el paciente, por motivos tales como no concurrir regualrmente al hospital. En cambio, otros 14 casos (60.9%) parecían haber sido causados por una subestimación o un diagnóstico incorrecto por parte del médico tratante. Un hombre de 78 años, por ejemplo, se quejó de dolor abdominal y lumbar un día antes del PCP pero su médico sólo le dio un analgésico sin indicarle hospitalización. A un paciente que luego fue transferido en estado de PCP a nuestro servicio y que no pudo ser resucitado, su médico le había diagnósticado una infección del tracto urinario ese mismo día; posteriormente se determinó que el paciente tenía ruptura de un aneurisma de aorta abdominal. Un niño de 3 años presentaba adenoides de gran tamaño y en ocasiones tenía ataques nocturnos de apnea. Su médico consideró que no era necesaria una hospitalización a pesar de que la madre del niño quería internarlo tan pronto como fuera posible. El niño sufrió luego un PCP debido a sofocación.

           

        2. Causas externas y sus antecedentes
          Hubo 75 casos de PCP debidos a causas externas, de los que 32 (42.7%) contaban con antecedentes. También en este caso especulamos acerca de la posible relación entre las causas y los antecedentes (tabla 3).

          Hallamos una relación fuerte a moderada en 19 casos (59.4%), cuyos antecedentes se muestran en la tabla 4.

          Todos los pacientes con antecedentes psicológicos se suicidaron. Cuatro de los 5 enfermos con patología cardiovascular se ahogaron en un baño o sufrieron asfixia a causa de un accidente cerebrovascular, y 1 sufrió un accidente de tránsito al producírsele ruptura de un aneurisma de aorta torácica mientras conducía. Un paciente con enfermedad neuromuscular tenía una espondilitis anquilosante y estuvo involucrado en un accidente de tránsito que resultó en una lesión a la médula espinal.

           

      2. RCP por testigos pertenecientes a la familia
        De los 277 casos de PCP, 236 tuvieron lugar antes de que el servicio de emergencia médica llegara a la escena del evento, y de éstos, 136 (57.6%) ocurrieron frente a familiares del paciente. En 52 de estos últimos casos un miembro de la familia (24 varones y 28 mujeres) realizaron RCP. El familiar que asistió al paciente fue el cónyuge en 21 casos, un hijo en 16 casos, un progenitor en 10 casos, la hija o el yerno en 2 casos, el cuñado en 1 caso, y 1 caso de una filiación no determinada. La edad de los familiares que realizaron RCP era de 55.6 ± 13.5 años, mientras que la edad de los que no realizaron RCP era de 57.5 ± 12.9 años. No hubo diferencias por sexo o edad entre estos 2 grupos. En el período transcurrido entre el PCP y la llegada del auxilio médico, los familiares que no realizaron RCP llamaron a otros miembros de la familia en 37 casos, intentaron despertar al paciente en 31 casos, solamente esperaron en 22 casos e hicieron otras cosas en 10 casos. Los métodos de RCP utilizados por los familiares se muestran en la tabla 5.

        Los equipos de emergencia médica suelen darnos detalles sobre la escena del PCP y la RCP. Cada RCP realizada por familiares fue calificada por estos equipos. De las 52 RCP, 26 (50.0%) fueron calificadas como eficaces. De las 26 personas que llevaron a cabo RCP eficaces, 18 (69.2%) habían tenido entrenamiento práctico en RCP, mientras que sólo 8 (30.8%) de los que habían realizado RCP ineficaces habían recibido tal entrenamiento (p < 0.05). Mientras que 2 pacientes (7.7%) que habían recibido RCP eficaz tuvieron buena recuperación, ningún paciente sometido a RPC ineficaz se recuperó satisfactoriamente. De las 52 personas que llevaron a cabo RCP, 26 (50.0%) habían recibido entrenamiento en RCP. De las 84 personas que no realizaron RCP, sólo 11 (13.1%) habían recibido entrenamiento (p < 0.0001, tabla 6).

        De las 37 personas que habían recibido entrenamiento, 26 (70.3%) realizaron RCP; de las 90 personas que no recibieron entrenamiento, sólo 21 (21.3%) intentaron la RCP. 
        Sólo 72 personas involucradas en los 277 casos de PCP tenían algún entrenamiento en RCP, y de éstas sólo 26 (36.1%) aplicaron RCP al paciente. De las 177 personas sin entrenamiento previo, sólo 28 (15.8%) solicitaron activamente entrenamiento en RCP. Las personas que no solicitaron tal entrenamiento manifestaron que lo consideraban innecesario, que eran demasiado ancianas o que creían que les iba a ser imposible realizar la RCP.

         

    2. Eficacia de la RCP a corazón abierto
      El estudio de eficacia de la RCP involucró a 145 pacientes, de los cuales 65 recibieron RCP a corazón abierto y 80 a corazón cerrado. No hubo diferencia significativa entre los grupos en cuanto a edad, sexo, presencia de testigos o RCP por testigos. El resultado de la RCP en cada grupo se muestra en la tabla 7.

      No se observó ninguna diferencia significativa. El intervalo promedio entre la llamada a emergencias y el arribo al hospital fue de aproximadamente 30 minutos. En comparación con un estudio retrospectivo previo, este intervalo fue más largo, dado que se aceptó un mayor número de pacientes de un área más extensa.

       

    DISCUSION

    El PCP por causas internas se relaciona estrechamente con los antecedentes de los pacientes, lo cual concuerda con lo informado por Manfredini (11). En nuestra encuesta, tres cuartas partes de los casos de PCP por causas internas contaban con antecedentes y tres cuartas partes de éstos exhibían una correlación fuerte a moderada con tales antecedentes. Esto constituye una advertencia a los médicos para que expliquen más cuidadosamente los riesgos a sus pacientes. También quedó claro que sólo la cuarta parte de los pacientes que tenían causas internas relacionadas a sus antecedentes había recibido explicaciones claras de sus médicos acerca del riesgo de PCP. Cerca del 80% de las familias estaban al tanto de los antecedentes de estos pacientes, pero no habían sido informadas de los riesgos relacionados. En base a las historias clínicas se dedujo que 23 de las muertes eran evitables, lo cual no necesariamente indica que todas ellas eran pasibles de curación. Los médicos deben mostrar a los pacientes y a sus familias todas las opciones terapéuticas. Aunque 8 pacientes rehusaron ir al hospital, no quedó claro si sus médicos les habían informado su riesgo de PCP.

    La cuarta parte de los casos de PCP por causas externas también tenía antecedentes relacionados a PCP. La mitad de esos pacientes había sufrido enfermedades psicológicas. Aunque todos estos casos de PCP fueron el resultado de un intento de suicidio y ninguna de las familias se quejó del resultado, esto sugiere que existen dificultades para determinar la necesidad de hospitalización y para seleccionar la medicación adecuada a este tipo de pacientes. Los psicólogos deberían trabajar siempre en forma estecha con los pacientes y sus familias. En los casos de PCP por causas externas los médicos deberían ser cuidadosos al redactar el acta de defunción, ya que de otra forma podrían tener problemas con las compañías de seguros dada la dificultad en diferenciar causas internas de externas.

    Estudios de gran envergadura realizados en nuestro país indican que en el 11% al 13% de los casos de PCP se realiza RCP por testigos (12,13). Este porcentaje no es elevado si se lo compara con el de otros países industrializados, como el 32% hallado en los Estados Unidos en 1994 (14), el 32.3% en Suecia (1998) (15), el 33.7% en Glasgow (1995) (15) y el 59.0% en Edimburgo (1995) (16). Durante el período en el cual se llevó a cabo la encuesta descripta más arriba, hubo 809 casos de PCP que fueron presenciados por personas ajenas a la familia. Sólo en 136 (16.8%) de esos casos se realizó RCP por testigos, lo cual fue inferior a lo registrado cuando la escena fue presenciada por familiares (38.2%). En otras palabras, los familiares intentan la RCP con mayor frecuencia que los testigos ajenos a la familia. En los casos de PCP cardiogénico registrados en Japón, la detección de fibrilación ventricular o taquicardia venricular durante el primer electrocardiograma realizado por el equipo de emergencias es sólo 1 décimo de la registrada en Europa o los Estados Unidos (17). Esto es en parte el resultado de la distinta frecuencia de RCP por testigos. La tasa de supervivencia de los casos de PCP con fibrilación o taquicardia ventricular es mucho mayor que la de aquellos casos con actividad eléctrica suspendida y sin pulso. En cuanto a los casos de fibrilación y taquicardia ventriculares, no existen diferencias de supervivencia entre nuestro país y los países europeos o los Estados Unidos (17). Esto también indica que la educación y el entrenamiento de los ciudadanos en la RCP presencial es importante. Utilizando un método de cuantificación hemos informado previamente que la recuperación neurológica luego de la PCP depende de la condición del paciente al momento de llegar al hospital (si todavía se halla en PCP o ha recuperado espontáneamente la circulación) y también de la RCP por testigos (si se ha realizado o no) (18). Las personas que han recibido entrenamiento en RCP llevaron a cabo estas maniobras con mayor frecuencia que las personas que no habían sido entrenadas. Sin embargo, hubo algunas personas que no pudieron realizar RCP a pesar de que habían recibido entrenamiento, lo cual sugiere que los cursos de RCP deben ser repetidos a intervalos regulares.

    Según lo informado por los equipos de emergencias, cerca de la mitad de los familiares que manifestaron haber realizado RCP no lo hicieron en forma correcta. Gallagher y colaboradores hallaron que sólo el 46% de 662 RCP por testigos fueron eficaces, lo cual se aproxima a nuestros resultados (19). Estos autores también hallaron que la tasa de supervivencia era del 4.6% en los casos con RCP eficaz y del 1.4% en los casos con RCP ineficaz (p < 0.02). La probabilidad de presenciar el PCP es mayor para los integrantes de la familia que para otras personas. En el presente estudio fue del 57.6%, mientras que en otro estudio (13) fue del 35.3%. A pesar de la experiencia perturbadora, los familiares carecen por lo general de una motivación fuerte para tomar clases de RCP. Esto depende parcialmente de su edad; en el presente estudio la edad promedio de los familiares fue de 56.3 ± 12.4 años. De ahora en más es necesario instruir en RCP a los miembros más jóvenes de la familia. También es esencial incrementar las oportunidades para tomar clases de RCP. El gobierno japonés requiere actualmente que todos los nuevos conductores pasen por dicho entrenamiento antes de recibir su licencia de conducir. Tales clases deberían impartirse también en las escuelas y las empresas, especialmente para los empleados que trabajan en espacios públicos donde se reune gran cantidad de gente.

    Este estudio prospectivo no reveló ninguna mejoría en el resultado de la RCP por el hecho de usarse la técnica de corazón abierto. Varios estudios en animales han informado que ese tipo de RCP tiene eficacia limitada, a menos que se la inicie dentro de los 20 minutos posteriores al inicio del PCP (10). Nuestros resultados sugieren que el uso rutinario de la RCP a corazón abierto no es adecuado en el estado actual de atención prehospitalaria. Serán necesarios estudios adicionales para esclarecer las indicaciones de este tipo de RCP.

    RECONOCIMIENTOS

    Los resultados de la encuesta realizada en las familias de pacientes con PCP han sido informados en el Journal of Japanese Society for Emergency Medicine (en japonés) (20,21). Los datos sobre la eficacia de la RCP a corazón abierto fueron comunicados oralmente en el 30th Symposium of Critical Care Medicine (2001) (22).

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    RELACION ENTRE INDICADORES DE PROCESOS Y RESULTADOS EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

    Dr. Antoni Dalfó i Baqué
    Columnista Experto de SIIC
    Dr. Antoni Dalfó i Baqué

    Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Doctor en Medicina y Cirugía, Master en Ciencias del Consumo. Médico de Atención Primaria, Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona. Equipo de Atención Primaria Gòtic, Institut Catalá de la Salut, Barcelona, España
    en colaboración con
    Sisó Almirall A, Vila Coll MA, Núñez Vázquez S, Botinas Martí M (Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria) y Gibert Llorach E. (Diplomada en Enfermería) del Grupo de Trabajo en Hipertensión Arterial del Equipo de Atención Primaria Gòtic, Barcelona

    Otro trabajo publicado: Dalfó A, Escribà JM, Benítez M, Vila MA, Senar E, Tovillas FJ, et al: «Diagnóstico y seguimiento de la HTA en Cataluña. Estudio DISEHTAC», Atención Primaria 28:305-310, 2001
    Barcelona, España (especial para SIIC)
    Los indicadores de proceso son útiles, pero no debemos olvidar que cualquier programa de salud se diseña para conseguir buenos resultados de control y de impacto poblacional (supervivencia) y el proceso es sólo una ayuda para llegar a ellos.

    RESUMEN
    Con el fin de conocer si un mejor cumplimiento de los indicadores de proceso de un programa de control de la hipertensión arterial (HTA) garantiza un mejor control de las cifras de presión arterial (PA), se diseñó un estudio descriptivo transversal localizado en el Área Básica de Salud Gòtic de Barcelona. Se realizó una auditoría mediante muestra aleatoria del registro informatizado de todos los individuos con HTA (n: 318 a 337) atendidos en cada uno de los 5 años del estudio (1992 a 1996). Los resultados obtenidos señalan: (1) Indicadores de proceso: la exploración física completa se realizó, en 1996 en el 12% de los casos, proporción similar a la del inicio del programa (12%). La existencia de al menos dos de los tres registros protocolizados (examen físico, ECG y analítica) descendió durante el período y no alcanzó a la mitad de los pacientes. El cribado de los diversos factores de riesgo cardiovascular se incrementó notablemente. (2) Indicadores de resultados: el porcentaje de pacientes hipertensos menores de 66 años con PAS y PAD < 140 y 90 mm Hg pasó de un 23% en 1992 a un 45.2% en 1996. En el grupo de edad de más de 65 años, el porcentaje de pacientes controlados varió del 58.9% al 81.2% en 1996.  
    Los indicadores de proceso siguen siendo útiles. No obstante, no debemos olvidar que cualquier programa de salud se diseña para conseguir buenos resultados de control y de impacto poblacional (supervivencia) y el proceso es sólo una ayuda para llegar a ellos.


    Palabras clave:     hipertensión, atención primaria, programas de salud, evaluación de procesos, evaluación de resultados.

    ABSTRACT
    To find whether compliance with the indicators of procedure of a hypertension monitoring programme guarantees better control in the final blood pressure figures a descriptive cross sectional study located in Area Health Centre, Barcelona,was designed. Annual audit through random sampling (n: 318 to 337) of the computerised records of all the hypertensive patients attended at the centre every year during five years (1992 to 1996) was performed. (1) Procedure indicators: complete physical examination took place in 1996 in 12% of cases, proportion similar to the one corresponding to the beginning of the programme (12%). 
    Completion of at least two of the three records of protocols (complete physical examination, EKG and analysis) dropped during the period and did not cover half the patients. Screening of the various cardiovascular risk factors increased markedly in the period. (2) Results indicators: the proportion of patients under 66 with SP and DP < 140 and 90 mmHg went up from 23% in 1992 to 45,2% in 1996. 
    In the group over 65 years old, control of BP went from 58,9% to 81,2% in 1996. 
    The procedure indicators are still useful. However, we must not forget that any health programme is designed in order to achieve good control and population impact (survival) results. The procedure is only an aid to reach these aims.

    Key words: hypertesion, primary care, health programme, evaluation of procedures, evaluation of results.

    INTRODUCCION

    La hipertensión arterial (HTA) representa en la actualidad uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRC), especialmente cuando coexiste con otros factores de riesgo. Destaca por su elevada prevalencia en los países occidentales, , figurando como uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria. , La relación entre PA y riesgo cardiovascular es de tipo continuo, sin que se haya podido identificar hasta la actualidad un umbral claro a partir del cual se incrementa notablemente dicho riesgo. La mejoría en el diagnóstico y control de la HTA que ha tenido lugar en EE.UU. y en otros países ha coincidido temporalmente con una progresiva disminución de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, especialmente por accidente vascular cerebral. , El diagnóstico y seguimiento de la HTA se realiza fundamentalmente en la Atención Primaria. ,6 Por ello, parece lógico que el control de la HTA deba pasar por un incremento en la mejora de los cuidados por parte del profesional sanitario de dicho nivel asistencial. , En la práctica clínica cotidiana se ha considerado útil la elaboración de guías y programas para el abordaje de esta patología. En el diseño de los programas se contempla el obligado cumplimiento de unos indicadores de proceso como condición «sine qua non» para conseguir buenos resultados, condición muy extendida entre las guías de mayor implantación de nuestro entorno. Sin embargo, desconocemos si esta premisa se ajusta a la realidad. Con la finalidad de conocer si un mejor cumplimiento de los indicadores de proceso garantizaba un mejor control de las cifras de presión arterial finales diseñamos el siguiente trabajo.

    AMBITO DEL ESTUDIO

    El estudio se llevó a cabo en el Área Básica de Salud Gòtic, que atiende a la población del barrio Gótico de Barcelona, situado en el casco antiguo de la ciudad.

    La población residente era de 15 346 personas en 1991, con una pirámide de población envejecida (el 27.3% eran mayores de 64 años). La asistencia sanitaria de la población adulta corre a cargo de un único equipo de atención primaria (EAP) compuesto por 8 médicos/as y 8 enfermeros/as. Cada unidad básica asistencial (UBA) atiende a una octava parte de la población que tiene asignado el EAP.

    En el año 1992 se implementó un programa de detección, tratamiento y seguimiento de la HTA que ha ido recogiendo en su evolución las distintas recomendaciones internacionales vigentes durante la realización del estudio. , El diagnóstico y seguimiento de la HTA en el Centro se realiza de forma indistinta por el profesional médico o de enfermería de acuerdo con la protocolización de las actividades. Anualmente y con el resultado de las exploraciones complementarias pertinentes (analítica anual y ECG cada 2 años, si el previo es normal) se efectúa una valoración conjunta por ambos profesionales.

    Si el paciente está controlado, el seguimiento se efectúa por el personal de enfermería; si existe patología acompañante o no existe un control de la PA adecuado, el seguimiento es efectuado de forma compartida. El programa de diagnóstico y seguimiento de la HTA incluía como objetivos, entre otros, indicadores de proceso e indicadores de resultados que se presentaban al equipo y eran reformulados cada año, a partir de los objetivos conseguidos.

    TIPO DE ESTUDIO, PACIENTES, METODOS

    El estudio fue diseñado de tipo descriptivo transversal. Se incluyeron personas seguidas en el Centro e incluidas en el programa de HTA del año 1992 al 1996.

    La evaluación del programa consistíó en una auditoría anual, mediante una muestra aleatoria del registro informatizado de todos los pacientes hipertensos atendidos en el centro, en cada uno de los 5 años (1992: n = 337, N = 1 455; 1993: n = 318, N = 1 768; 1994: n = 322, N = 1 873; 1995: n = 325, N = 1 994; 1996: n = 325, N = 1 992).

    En la población hipertensa se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la HTA, presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) al inicio y al final de los periodos, número de visitas por profesional-año, realización anual de una exploración física completa (peso, talla, auscultación cardiorrespiratoria, exploración abdominal y pulsos periféricos), analítica general anual (debía incluir, como mínimo, una determinación de creatinina plasmática) y electrocardiograma de 12 derivaciones, como mínimo cada 2 años.

    Asimismo se recogió la presencia o ausencia de cribado de los distintos FRC: tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad e hipertrofia ventricular izquierda, el registro de algún tipo de intervención sobre los posibles FRC, modificaciones del estilo de vida (dieta hiposódica, práctica de ejercicio físico, reducción de peso si existía sobrepeso u obesidad y consumo moderado de alcohol) y tratamiento farmacológico si estaba prescripto.

    Se consideró seguimiento en el Centro cuando había al menos una visita registrada, por el motivo que fuera, en el transcurso del año analizado. Los indicadores de proceso del programa (evaluado en el programa de actividades preventivas) en la población general fue el porcentaje de historias clínicas con un registro de la PA en los dos últimos años, y en la población hipertensa haber realizado una o más visitas por el médico al año, dos o más visitas a cargo del personal de enfermería al año, la existencia de al menos dos de los tres registros protocolizados (exploración física completa, ECG y analítica), cribado de los distintos FRC mencionados y constancia de alguna intervención terapéutica sobre la HTA o los FRC asociados. Los indicadores de resultados fueron: porcentaje de pacientes de 65 años o menores con PAS/PAD < 140/90 mm Hg y PAS/PAD < 160/95 mm Hg en personas mayores de 65 años.

    Los parámetros estadísticos utilizados para el análisis de los resultados han sido la media ± desviación estándar y, cuando la distribución no era normal, mediana y límites. Se efectuó un análisis descriptivo de las variables cualitativas mediante el cálculo de proporciones e intervalo de confianza al 95%.

    RESULTADOS

    Las características de la población estudiada se muestran en la tabla 1. Había un predominio de pacientes del sexo femenino (65% al 69.4%). La edad media estaba situada por encima de los 68 años y el índice de masa corporal fue superior a 28.9 kg/m2. El tiempo de evolución conocido de la HTA era superior a los 2 años y las cifras de PAS y PAD oscilaban desde 160.5/87.8 mm Hg en el año 1992 a 148.3/82.1 mm Hg en el año 1996.

    Respecto a la situación terapéutica en el año 1992, el 29.1% de los hipertensos seguía simplemente alguna modificación del estilo de vida, mientras que el 70.9% tenía adicionado tratamiento farmacológico. En el año 1996 dichos porcentajes fueron del 27.1% y 72.9%, respectivamente.

    En la tabla 2 se muestran los resultados correspondientes a la realización de la exploración física. La determinación de pulsos periféricos y la exploración abdominal (palpación de masas, auscultación de arterias renales) fueron las actividades con un menor porcentaje al inicio y final del período, un 23.1% y 31.4% respectivamente.

    La auscultación cardiorrespiratoria, excepto en el año 1994, no se practicó a la mitad de los pacientes. La determinación del peso y la talla constaba en 3 de cada 4 pacientes. De hecho, la exploración física completa se realizó, en 1996, tan sólo en el 12% de los casos, porcentaje similar al del inicio del desarrollo del programa (12.2%).

    Los resultados en el cumplimiento de los indicadores de proceso se muestran en la tabla 3. Se observa un aumento, el segundo y tercer año, en el número de visitas del médico y un descenso en los dos últimos años (39.7% y 37.8%).

    El cumplimiento de dicho indicador en las consultas de enfermería se ha mantenido más estable pero también ha disminuido el último año (56%).

    Respecto de la existencia de al menos dos de los tres registros protocolizados (exploración física completa, ECG y analítica), descendió durante el período y no alcanzó a la mitad de los pacientes (49.5%).

    Por otra parte, el cribado de los distintos FRC e intervención sobre la HTA y simultánea sobre los FRC experimentó un notable incremento en el período 1992 a 1995 (del 51% al 83.4%); no obstante, el último año decreció hasta un 60%.

    El cumplimiento de los indicadores de resultados se muestra en la tabla 4.

    El porcentaje de pacientes menores de 66 años con PAS / PAD < 140 y 90 mm Hg pasó de un 23.2% (IC 95%: 15.1% al 32.9%) en el año 1992 al 45.2% (IC 95%: 39.8% al 50.6%) el año 1996. En el grupo de edad de más de 65 años el porcentaje fue del 58.9% (IC 95%: 52.0% al 65.8%) en 1992 y 81.2% (IC 95%: 77% al 85.5%) en 1996, respectivamente.

    DISCUSION

    El descenso producido en los últimos años en las cifras de mortalidad cardiovascular puede ser atribuido a múltiples variables. Una de estas variables ha sido la presencia de programas destinados al diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión en el ámbito comunitario. , La implementación de los programas de salud fue una realidad a partir de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, en su conferencia de Alma Ata. En nuestro país, se llevó a cabo a través de una Atención Primaria organizada y descentralizada, donde las prioridades básicas de asistencia pudieran determinarse a partir de la emisión de un diagnóstico de salud de la comunidad a quien se debe atender.

    En España, la hipertensión arterial supone entre el 6 y el 7% de los motivos de consulta en los centros de Atención Primaria y, si consideramos las patologías crónicas, la HTA representa uno de los primeros motivos de consulta tanto para el médico como para el personal de enfermería. Desde el inicio de la implantación general de los programas, y en particular de la HTA, se consideró que para obtener una adecuada reducción de las cifras tensionales era absolutamente imprescindible el adecuado cumplimiento de los indicadores de proceso. Los resultados de nuestro estudio reflejan que pese a no haberse cumplido de manera estricta el seguimiento protocolizado del programa, se consiguió finalmente un notable control tensional.

    Este hecho se produjo incluso habiéndose registrado una disminución tanto en el número de visitas del médico/a y del enfermero/a como de las exploraciones físicas protocolizadas, hecho probablemente atribuible a la inclusión en nuestro centro de otros protocolos de atención como los de incontinencia urinaria, anticoagulación oral ambulatoria, AMPA o osteoporosis. Sin embargo, tras cinco años de funcionamiento del programa, ha aumentado el cribado de los FRC durante los 4 primeros años así como el porcentaje de hipertensos controlados, que ha pasado a ser del 45.2% en 1996, en pacientes menores de 65 años, y del 81.2%, en mayores de 65 años en el mismo año. No hay que olvidar, a este respecto, que las cifras de PA que se consideraban idóneas en este segmento de edad eran superiores a las que actualmente se aceptan.

    Una de las explicaciones de la mejora en los resultados observados en el estudio es la posibilidad de que los pacientes hayan recibido tratamientos más agresivos, intensificando las dosis del fármaco que ya recibían, cambiando a otro grupo farmacológico, o bien utilizando asociaciones farmacológicas con el fin de obtener las cifras de presión arterial deseadas. Esta tarea recae sobre el equipo de Atención Primaria.23 De hecho, un reciente estudio multicéntrico realizado en Cataluña, el estudio DISEHTAC, efectuado mediante auditoría externa sobre una muestra aleatoria de 2 240 hipertensos correspondientes a 31 Centros de Atención Primaria reformada, comprobó un grado de control (PA < 140 y 90 mm Hg) del 25.7%, porcentaje superior al conocido anteriormente en nuestro ámbito.

    Asimismo, el aumento registrado en el cribado de los FRC y el aumento en el número de electrocardiogramas realizados también pueden tener relación con nuestras observaciones.

    Ante estos resultados, deberíamos plantearnos en primer lugar, si realmente son éstos, u otros, los factores que explican el control del paciente hipertenso. Y, en segundo lugar, qué es más importante: determinar las medidas del proceso, o bien, determinar las medidas de los resultados como objetivo principal del programa.

    Recientes publicaciones han evidenciado el mismo fenómeno. Un mejor cribado de los distintos FRC no se correlaciona, necesariamente, con un mejor control de los FRC o la misma HTA En conclusión, no cabe duda de que los indicadores de proceso siguen siendo útiles puesto que resultan necesarios al diseñar un nuevo programa de HTA.

    Probablemente no todas las actividades medidas tengan la misma relevancia para el control de la hipertensión, pero en cualquier caso estos resultados pueden suponer un punto de partida para otros estudios que comparen qué actividades son más o menos relevantes. En este sentido, creemos que nuestro estudio demuestra un buen control de la HTA con un menor número de visitas, aunque no podemos negar que quizás las cifras de control alcanzadas sean el reflejo de la integración de los esfuerzos de un período de tiempo superior. No debemos olvidar que cualquier programa de salud, incluido el de la HTA, se diseña para conseguir buenos resultados, es decir, la disminución de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular, y el proceso es sólo una ayuda para llegar a ellos.

    AGRADECIMIENTOS

    A todos los componentes del Equipo de Atención Primaria Gòtic, por aceptar la participación en el estudio. Al personal administrativo, por su contribución en facilitar las historias clínicas de los pacientes, en el momento de las auditorias.

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    Trabajos Distinguidos, Serie Cardiología, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada

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