La fibrilación auricular es la arritmia más común en la practica clínica, con una prevalencia global en la población general de 0.4%.¹ El tratamiento inicial de la fibrilación auricular se encamina hacia la revisión y mantenimiento del ritmo sinusal, generalmente con la adición de una terapia antiarrítmica. Sin embargo, aun el mejor tratamiento antiarrítmico se asocia con sólo un 50-60% de éxito en cuanto al mantenimiento del ritmo sinusal al cabo de un año, junto con efectos colaterales significativos tales como la pro arritmia, toxicidad farmacológica y un posible aumento de la mortalidad.² La ablación por catéter del nódulo auriculoventricular seguida de la implantación de un marcapasos puede resultar eficaz para facilitar el control ventricular, aunque la sístole auricular no se recupera y el riesgo de tromboembolismo no se modifica.

A medida que la comprensión de los mecanismos de las arritmias progresa, lo hace también la capacidad para tratarlas con intervenciones basadas en el uso de catéteres.² Según hemos observado en los últimos años, cada cambio en la comprensión de los mecanismos de la fibrilación auricular ha sido seguido de un avance en las opciones terapéuticas. La hipótesis para la fibrilación auricular sustentada por la teoría de pequeñas ondas^3,4 condujo al desarrollo del procedimiento quirúrgico «maze» (PM).^5,6 Mediante la realización de múltiples cicatrices lineales en la aurícula se obtiene la división de la cámara auricular en compartimientos o regiones más pequeñas incapaces de sustentar la fibrilación auricular.

Esta técnica, si bien exitosa, requiere de anestesia general y cirugía a corazón abierto.Estas importantes limitaciones han fomentado el desarrollo de PM realizados a través de un catéter.

Se han utilizado una variedad de herramientas para efectuar los PM a través de un catéter, con el fin de lograr lesiones lineales en la aurícula que interrumpan la propagación de las ondas.^7-10 Han sido considerados varios enfoques, incluyendo lesiones epicárdicas lineales,¹¹ la creación de lesiones lineales sólo del lado derecho,⁷ lesiones lineales tanto del lado izquierdo como del derecho y el uso de varios catéteres «propietarios». Se ha sugerido la utilización del mapeo electroanatómico tridimensional para facilitar la ubicación de las cicatrices lineales y asegurarles continuidad.^12,13 Dado el riesgo de accidente cerebrovascular inherente a la ablación del lado izquierdo, hubo interés inicialmente en la ablación exclusivamente del lado derecho.^9,10,14 El entusiasmo inicial fue decreciendo debido a los escasos resultados globales y el largo tiempo insumido por el procedimiento. En la actualidad, pese a la utilización de una variedad de catéteres especialmente diseñados para lograr lesiones lineales, este tratamiento ha sido casi abandonado.

La idea de que la fibrilación auricular podría originarse en un foco único que efectúe descargas rápidamente fue sugerida por primera vez por Scherf.¹⁵ Sin embargo, no fue hasta nuestros días que el concepto recibió mayor atención. Tenemos actualmente evidencias de que, además del sustrato necesario para las pequeñas ondas múltiples, existe un foco de rápidas descargas que inicia la fibrilación auricular en la mayoría, si no en todos, los casos. Esta idea se basa en el trabajo pionero de Haïsaguerre y colaboradores,¹⁶ quienes demostraron que en algunos pacientes existen descargas ectópicas auriculares dentro de las venas pulmonares que son responsables del inicio de los paroxismos espontáneos de la fibrilación auricular.

Este hallazgo allanó el camino para el desarrollo de diferentes tratamientos basados en la utilización de catéteres. Nacía la idea de la ablación selectiva del foco ectópico.

Haïsaguerre y colaboradores describieron su experiencia con los primeros 45 pacientes en un destacado estudio publicado en 1998.¹⁶ De los 45 pacientes, ellos encontraron un punto único de origen de las descargas ectópicas auriculares en 29 pacientes, dos puntos en 9 pacientes y tres o cuatro puntos en 7 pacientes, sobre un total de 69 focos. Uno de los focos se encontraba en la parte posterior de la aurícula izquierda y 3 en la aurícula derecha, aunque la mayoría (94%) se originaban en las venas pulmonares. De estos últimos, casi la mitad provenían de la vena superior izquierda, un tercio de la vena superior derecha y el resto de las venas inferiores, especialmente de la vena inferior izquierda. El 62% de los pacientes no tuvieron recurrencias de su fibrilación auricular durante el seguimiento de 8 ? 6 meses posteriores a la ablación.

Natale y colaboradores informaron sus resultados con 48 pacientes que fueron sometidos a ablación focal de su fibrilación auricular.¹⁷ Todos los pacientes habían padecido fibrilación auricular persistente o crónica refractaria a los fármacos por una mediana de 3 años (rango: 1 a 6 años). En casi 2/3 de los pacientes, el sitio de activación más temprana de las descargas ectópicas auriculares provenía de las venas pulmonares, predominando la vena superior izquierda. Sin embargo, en 37% de los pacientes la activación más temprana ocurría en la aurícula derecha, principalmente en la crista terminalis alta y media. Durante el seguimiento, el ritmo sinusal fue satisfactoriamente mantenido en 40 pacientes (83%), pero sólo 4 pacientes (8%) conservaron el ritmo sinusal sin farmacoterapia. Un paciente experimentó un ataque de isquemia transitoria 5 días después de la ablación. Se han desarrollado dos estrategias principales para mapear y eliminar los focos ubicados en las venas pulmonares: la ablación focal dirigida hacia focos simples o múltiples ubicados en el tronco de la vena pulmonar arritmógena o la aislación eléctrica de la vena pulmonar mediante lesiones circunferenciales al vaso.

Se ha sugerido en la actualidad que es útil realizar el aislamiento de la vena pulmonar mediante lesiones segmentarias efectuadas en el sitio donde se identifique la más temprana conducción a través de la técnica de mapeo circunferencial.¹⁶ Hemos intentado la técnica de aislación en nuestra institución con tres diferentes enfoques, que comprenden:

1. Lesiones guiadas por un sistema de mapeo tridimensional no fluoroscópico (CARTO)¹⁸
2. Aislamiento circunferencial mediante energía ultrasónica emitida a través del balón¹⁹ (figura 1)

   

   Figura 1. Aislamiento de la vena superior pulmonar izquierda utilizando energía ultrasónica emitida a través del balón (sistema CUVA).

    

3. Más recientemente, mapeo circunferencial de las venas pulmonares.

La aislación general con el método CARTO y los ultrasonidos aplicados por catéter a través del balón lograron resultados similares. Sin embargo, la estenosis de la vena pulmonar fue mayor en el grupo tratado con CARTO. Los resultados más prometedores fueron conseguidos con el mapeo circular. Mediante este recurso, 220 pacientes (172 hombres, edad media 54 ? 11 años) con fibrilación auricular paroxística (117 pacientes), persistente (32 pacientes) o crónica (71 pacientes; duración = 5 ? 3 años) fueron tratados mediante ablación a través de un catéter. Todas las drogas antiarrítmicas (3 ? 1 drogas) fueron discontinuadas antes de la ablación un tiempo equivalente a 5 veces la vida media.

Inmediatamente antes del procedimiento se efectuaba una ecocardiografía transesofágica a todos los pacientes. Dos meses después del procedimiento se realizaba una tomografía helicoidal.

Ciento tres pacientes demostraron en el laboratorio de electrofisiología un ritmo sinusal, 106 tenían fibrilación auricular y 11 aleteo/fibrilación auricular. La tabla 2 ilustra las características de los pacientes.

ECTOPIAS EN LAS VENAS PULMONARES Se mapearon en total 341 focos arritmógenos ubicados en las venas pulmonares de 220 pacientes. Esto incluyó 128 venas superiores pulmonares derechas, 137 venas superiores pulmonares izquierdas, 43 venas inferiores pulmonares derechas y 71 venas inferiores pulmonares izquierdas.

Luego de definir la vena pulmonar arritmógena, se colocaba un catéter específico para mapeo circular en la vena pulmonar afectada (figura 2). Los mapeos circular y longitudinal de la misma vena pulmonar parecieron sustentar la conducción espiral de la activación durante el ritmo sinusal y las APC distales al ostium y una más uniforme activación longitudinal en el ostium.

  Figura 2. Mapeo circular de la vena distal pulmonar superior derecha.

AISLACION DISTAL Y DEL OSTIUM La aislación distal (> 5 mm de la unión aurícula izquierda-vena pulmonar) se llevó a cabo en los primeros 21 pacientes. Este enfoque fue considerado dado que el catéter circular era más estable cuando se desplegaba distalmente. Las lesiones eran dirigidas al sitio de la vena pulmonar con la más temprana activación registrada con el catéter de mapeo circular en 34 venas pulmonares arritmógenas. Se emitió energía ultrasónica 6 ? 2 mm dentro de la vena superior pulmonar derecha, 5 ? 2 mm dentro de la vena superior pulmonar izquierda, 7 mm en la vena inferior pulmonar derecha y 6 ? 1 mm en la vena inferior pulmonar izquierda. Se necesitaron en promedio 5 ? 2 de estos últimos procedimientos (3 ? 1 minutos) para lograr la aislación distal.

La aislación del ostium se llevó a cabo en 823 venas pulmonares. En los primeros 21 pacientes (34 venas pulmonares) la aislación ostial fue sólo efectuada en venas aún capaces de iniciar ectopías y fibrilaciones auriculares tras la aislación distal (24 de 34 venas pulmonares). No se intentó la aislación del ostium en una vena superior pulmonar izquierda porque existían evidencias de su oclusión casi completa luego de la ablación distal. En otro paciente, el procedimiento fue interrumpido por evidencias de embolia neurológica antes de lograr la aislación proximal de la vena superior pulmonar derecha.

La aislación distal consiguió eliminar los focos ectópicos en 10 venas pulmonares, los cuales iniciaban una fibrilación auricular. Para lograr la aislación del ostium se necesitaron en promedio 15 ? 2 lesiones por radiofrecuencia (10 ? 2 minutos) utilizando un catéter de ablación con punta de 4 mm, 5 ? 2 lesiones de radiofrecuencia (3 ? 1 minutos) empleando un catéter de ablación con punta de 8 mm, y 12 ? 4 lesiones de radiofrecuencia (4.5 ? 2.5 minutos) usando un catéter de ablación frío.

Luego de la aislación distal, aún persistían focos ectópicos iniciadores de fibrilación auricular en las venas pulmonares en 15 (71%) de 21 pacientes. Tras la aislación del ostium no se iniciaron APC generadoras de fibrilación auricular en ninguna vena pulmonar, excepto una, pese a la infusión promedio de isoproterenol a 14.3 ? 4.7 ug/minuto. La aislación de un ostium grande ubicado en una vena superior pulmonar derecha resultó dificultosa, y fue abandonada por la evidencia de embolia neurológica.

Los tiempos promedio de los procedimientos y las fluoroscopIas fueron de 4.5 ? 1 hora y 89 ? 30 minutos, respectivamente. El tiempo de los procedimientos incluyó el ecocardiograma transesofágico realizado en el laboratorio antes de la ablación. Las aislaciones distal y ostial están representadas en la tabla 3.

El 75% de los pacientes (48 de 75) que necesitaron isoproterenol para la iniciación de las ectopías iniciadoras de fibrilación auricular requirieron tasas de infusión mayores que 10 ug/minuto. Se observaron fibrilaciones auriculares provenientes de otro foco y APC luego de la aislación de la vena pulmonar primariamente arritmógena en 26 de 115 pacientes (23%) sólo durante la infusión promedio de isoproterenol a 15.2 ? 4.2 ug/minuto (rango = 10-20 ug/minuto). Estas APC arritmógenas se originaban en 4 pacientes en la pared posterior de la aurícula izquierda, en las cercanías de la vena superior pulmonar derecha, en la SVC en otros 4 pacientes, y en una vena pulmonar diferente en 18 pacientes.

La circunferencia ostial de las vena pulmonares fue dividida en 16 secciones basadas en el número máximo de electrodos presentes en el catéter con lazo de 2 cm. Se documentó el número de sectores que mostraban PVP con el catéter circular, donde se emitía la energía de radiofrecuencia para completar la aislación ostial. Se observaron PVP que requirieron ablación en todos los sectores inferoanteriores de los ostiums de las venas superiores pulmonares derechas. Los sectores superior e inferior de las venas superiores pulmonares izquierdas resultaron críticos para la activación de las venas pulmonares en todos los pacientes. Ningún sector mostró conducción preferencial alrededor de las circunferencias distal y ostial de las venas inferiores pulmonares izquierdas e inferiores derechas. No se observó correlación entre los sectores distal y ostial sometidos a ablación. Para lograr la aislación del ostium fueron necesarias las ablaciones de la totalidad de los 16 sectores en 65% de las venas superiores pulmonares derechas, 76% de las venas superiores pulmonares izquierdas, 45% de la venas inferiores pulmonares izquierdas y el 2% de la venas inferiores pulmonares derechas.

COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO Los venogramas de las venas pulmonares realizados inmediatamente después de la ablación distal de lesiones mostró más del 50% de reducción del calibre de la vena superior pulmonar derecha en un paciente, de la superior izquierda en 2 pacientes y conjuntamente en las venas pulmonares superior e inferior izquierdas en un paciente. Se observó estrechamiento menor al 25% en 2 venas pulmonares superiores izquierdas y 3 superiores derechas. No se registró estrechamiento luego de la aislación ostial. Las tomografías helicoidales efectuadas a todos los pacientes dos meses después de la aislación de las venas pulmonares mostraron engrosamiento de la pared posterior que se extendía hasta la vena superior pulmonar izquierda que causaba estenosis moderada a intensa (50-60% de estrechamiento) en dos pacientes asintomáticos. En otro paciente se observó estenosis severa (>70% de estrechamiento) de ambas venas pulmonares izquierdas. Dos de estos tres pacientes fueron sometidos a dilatación mediante angioplastia por balón. Un paciente sometido a aislación ostial mostró 50-60% de estrechamiento del ostium durante el período de seguimiento de dos meses. Las terapias anticoagulantes fueron continuadas en dos pacientes que presentaban más del 50% de estrechamiento. Un paciente desarrolló una afasia al término de la ablación, que casi había desaparecido al cabo de 48 horas.

Treinta y un pacientes (14%) tuvieron recurrencia de la fibrilación auricular al cabo de un promedio de seguimiento de 6.3 ? 3.8 meses. Veinticuatro pacientes mostraron recurrencia de la fibrilación auricular dentro de las 2 semanas de la ablación, y dos pacientes luego de tres semanas. Los motivos de la recurrencia fueron la recuperación del ostium de la vena pulmonar (7 pacientes) y un ostium grande en la vena pulmonar (2 en vena inferior pulmonar izquierda y 1 en la superior derecha). Tres pacientes mostraron descargas desde segmentos, los cuales eran silenciosos durante el primer procedimiento mientras estaban en tratamiento crónico con amiodarona. Se logró la aislación exitosa de estos pacientes en un segundo procedimiento. Se encontraron focos iniciadores de fibrilación auricular en 2 pacientes fuera de las venas pulmonares, los que se originaban en la pared posterior de la aurícula izquierda, en la vecindad de la vena superior pulmonar derecha. Diez pacientes respondieron a la farmacoterapia a la que previamente habían sido refractarios. Después de la ablación, sólo 6 de 220 pacientes mantenían su fibrilación auricular pese a las drogas, y fueron programados para nueva ablación.

En conclusión, las tasas de recurrencia de fibrilación auricular halladas tras la ablación han sido muy altas, y la mayoría de los pacientes requirió 2 o más procedimientos para lograr la curación.^16,20,21 En nuestra experiencia, la ubicación de las lesiones mediante el mapeo circular produjo las probabilidades más altas de cura con el primer procedimiento. Nosotros documentamos casi 14% de recurrencias tempranas asociadas a

1. Una vena pulmonar arritmógena no observada durante la ablación inicial
2. Focos originados en la pared posterior de la aurícula izquierda en las cercanías de la vena superior pulmonar derecha
3. Recuperación de la conducción de las venas pulmonares sometidas a ablación.

Restam no entanto alguns aspectos mal esclarecidos, pelo que se duvida de que algumas das conclusões dos ensaios sejam definitivas. Assim, tem sido referido que os ensaios disponíveis não tinham a potência suficiente para poderem revelar um efeito favorável dos antiarrítmicos sobre a mortalidade; poder-se-ia dar o caso destes fármacos manterem algum potencial preventivo mas os ensaios terem sido mal desenhados, não conseguindo revela-lo. Com efeito, não havendo ainda hoje meios fiáveis de identificar as populações que mais poderiam beneficiar de uma terapêutica profilática, a selecção de doentes para os ensaios pode não ter sido a mais correcta.

Outro aspecto controverso relaciona-se com o argumento de não ter sido testada nos ensaios a melhor terapêutica farmacológica disponível; assim, a associação de amiodarona com bloqueadores beta, que em análises retrospectivas dos estudos EMIAT¹ e CAMIAT² sugere eficácia mesmo na redução da mortalidade total, nunca foi testada por um estudo prospectivo. Por fim, uma sub-análise do estudo AVID³ sugere que em doentes com fracção de ejecção superior a 35 % o CDI poderá não ser superior à terapêutica farmacológica na redução da mortalidade, o mesmo se tendo verificado no estudo AMIOVIRT⁴ em relação a uma população com miocardiopatia não isquémica.

Para além destas dúvidas que persistem, são vários os argumentos que levam a pensar que a terapêutica farmacológica deverá continuar a manter no futuro uma posição central no controlo dos doentes com arritmias:

1. A terapêutica farmacológica é e continuará certamente a ser o meio mais disponível e de utilização mais prática, podendo ser administrada em qualquer centro ou local, não exigindo meios sofisticados nem preparação técnica complexa dos médicos prescritores.

   Em situações agudas são muitas vezes o único meio a que se pode recorrer. Por outro lado, ao contrário do que acontece com as alternativas não farmacológicas, estes medicamentos podem ser iniciados ou interrompidos em qualquer momento. Assim, serão sempre a arma mais à mão face a uma arritmia súbita ou muito sintomática que tenha de ser controlada, e por outro lado, caso se mostrem ineficazes ou forem mal tolerados, podem ser suspensos, desaparecendo os seus efeitos num prazo mais ou menos curto. Os meios farmacológicos são seguramente os mais adequados em situações transitórias ou reversíveis, não sujeitando os doentes a intervenções com consequências definitivas. Por fim, a curto e médio prazo, a terapêutica medicamentosa das arritmias apresenta menores custos que os meios não farmacológicos.

    

2. O segundo argumento a favor de que os fármacos antiarrítmicos deverão sobreviver é que nem todas as arritmias são acessíveis ou justificam meios não farmacológicos.

   Para além de diversas taquidisritmias supra-ventriculares que não são acessíveis à ablação por cateter, e da fibrilhação auricular em que a terapêutica farmacológica deverá continuar a ser usada em primeira linha face às alternativas actuais e provavelmente futuras, são várias as arritmias ventriculares em que a ablação por cateter não se justifica e os CDI não têm indicação. É o caso de extra-sistolia ou das salvas de taquicardia ventricular não mantida sintomáticas em que, se se justificar terapêutica para melhorar a qualidade de vida, os fármacos continuam a ser a alternativa a utilizar

    

3. Por outro lado, é sabido que os meios não farmacológicos não são infalíveis, podendo ser ineficazes ou pelo menos insuficientes para resolver um determinado problema arrítmico. Será o caso da ablação por cateter, que, com a excepção das formas idiopáticas, apresenta uma eficácia limitada no tratamento das taquicardias ventriculares.

   Quanto ao CDI, apesar de prevenir a morte arrítmica, é uma terapêutica paliativa, não evitando as arritmias nem os sintomas que as acompanham. Assim, numa percentagem maior ou menor de casos é necessária terapêutica farmacológica adjuvante, variando a sua utilização conforme os autores entre os 20 e os 70 % dos casos.

   São diversas as razões que obrigam ao uso de terapêutica antiarrítmica em conjunto com o CDI. Assim, ela pode ser necessária para reduzir o número de choques em doentes com taquicardias ventriculares mantidas frequentes, permitindo evitar as sensações dolorosas que acompanham as descargas de modo a melhorar a qualidade de vida do doente. Pode também ser necessária a associação de fármacos para suprimir episódios de taquicardia ventricular não mantida que, originando repetidas detecções pelo sistema podem levar rapidamente ao esgotamento da sua bateria. Os antiarrítmicos são ainda utilizados nalguns doentes para reduzir a frequência de taquicardias ventriculares muito rápidas de modo a evitar episódios sincopais prévios às descargas, ou para que a arritmia possa ser mais facilmente convertida por pacing anti-taquicardia. Por fim, os fármacos podem justificar-se em doentes com CDI para prevenir episódios de fibrilhação auricular ou outras arritmias supra-ventriculares com frequências elevadas, que possam originar descargas inapropriadas do aparelho.

   No sentido oposto, o uso do CDI facilita a utilização concomitante dos antiarrímicos, permitindo aproveitar os seus efeitos benéficos mas prevenindo os nocivos, nomeadamente a pró-arritmia. Utilizando a protecção conferida pelo CDI, é hoje possível e ético realizar estudos de eficácia de drogas antiarrítmicas, comparando-as com placebo mesmo em doentes com arritmias malignas.

   Um sub-estudo do AVID⁵ veio demonstrar a eficácia da associação de CDI com fármacos, comprovando uma redução significativa do número de eventos por ano assim como do tempo decorrido até ao primeiro evento, o que se comprovou ser devido essencialmente a uma redução do número de choques.

    

4. Por último tudo indica que existem largas perspectivas de desenvolvimento futuro para a terapêutica antiarrítmica. Com efeito, registaram-se nos últimos anos grandes desenvolvimentos a nível do conhecimento das bases moleculares e celulares da electrofisiologia cardíaca assim como uma melhor definição da estrutura, funcionamento e bases genéticas das proteínas dos canais iónicos das membranas dos cardiomiocitos^6-10 que abrem caminho a novas estratégias terapêuticas ou à síntese racional de medicamentos que interfiram com os mecanismos da arritmogénese.

   Foi possível definir novos alvos potenciais para a terapêutica, tendo-se esclarecido melhor por outro lado a influência de factores neurovegetativos e endócrinos, hoje reconhecidos como importantes moduladores das arritmias. Aprofundaram-se os conhecimentos sobre os mecanismos da remodelagem cardíaca, que poderão levar também à criação de um substrato propício à perpetuação das arritmias malignas.

   Esta ampliação dos conhecimentos perspectivou a possibilidade de se poderem vir a sintetizar novos medicamentos, especialmente desenhados para interferirem com os mecanismos ou os substratos arritmogénicos. Perspectiva-se assim a possibilidade de serem sintetizados novos produtos, adequando-se a configuração molecular do fármaco à estrutura do receptor ou de outro alvo intra ou inter celular que se pretenda inibir ou modular.⁹ Um conceito recente é o da «abordagem a montante» (upward approach), baseado na constatação de que prevenindo a progressão da doença cardíaca se diminui a incidência de arritmias.^9,11 Daí os efeitos benéficos de terapêuticas que actuam sobre alterações estruturais miocárdicas, como a fibrose, a hipertrofia ou o stress parietal, ou sobre a sua modulação neurohumoral. Esta abordagem terapêutica, cujas perspectivas não cessam de se alargar, pretende uma actuação sobre os moduladores envolvidos nestes processos, sendo exemplos a utilização de fármacos como as estatinas, a espironolactona ou os inibidores do ECA, para não falar nos bloqueadores beta. Pretende-se com esta abordagem tirar vantagem dos efeitos sobre a arritmogénese de agentes que não são em geral considerados como antiarrímicos.

   A abordagem clássica ou «a jusante» (downstream approach) tem consistido numa actuação a nível da expressão arrítmica da patologia, com o fim de a interromper ou prevenir. Nesse sentido têm sido utilizados quase em exclusivo fármacos que interferem com a actividade dos canais iónicos da membrana celular, mas poderão no futuro ser encarados outros alvos potenciais quer intracelulares quer relacionados com as conexões intercelulares.

   A investigação recente tem-se dirigido sobretudo para os fármacos da classe III,8,12 que como é sabido vieram a substituir progressivamente os da classe I, dado o seu melhor perfil benefício/risco. Pretende-se com o estudo de novas moléculas ultrapassar algumas limitações dos fármacos de primeira geração. Estes inconvenientes relacionavam-se em parte com o facto de que alguns fármacos do grupo associarem ao efeito de classe III, outras propriedades que poderão ser a causa de efeitos colaterais ou de contraindicações, por exemplo um acção bloqueadora adrenérgica (dl-sotalol, amiodarona) ou efeitos correspondendo a diversas classes de efeitos antiarrítmicos (amiodarona). Com o desenvolvimento de novas moléculas pretendia-se essencialmente um menor risco de pró-arritmia, menores efeitos hemodinâmicos e uma maior eficácia nas arritmias rápidas. Assim, o dl-sotalol e outros fármacos que inibem exclusivamente a corrente rápida de potássio (IKr), apresentam um efeito indesejável designado por «dependência inversa da frequência», o quer dizer que o seu efeito se atenua para frequências altas determinando menor eficácia no controlo das taquicardias, enquanto que nas frequências lentas o seu efeito se acentua, facilitando o aparecimento de pró arritmia.

   Para tentar contornar este problema têm-se procurado medicamentos que actuem sobre os canais lentos de potássio (IKs) ou sobre múltiplos canais. Estes fármacos apresentarão em princípio menor «dependência inversa da frequência» e consequentemente menor incidência de torsades de pointes.

   Outra perspectiva na investigação foi a tentativa de melhoramento do perfil de fármacos fármaco já existenjtes, como é o caso da amiodarona, até hoje considerado o antiarrítmico mais potente mas que tem o inconveniente de um elevada incidência de efeitos colaterais. A «dronedarona» é uma molécula semelhante, com efeitos electrofisiológicos sobreponíveis mas que não contem na sua estrutura átomos de iodo nem inibe as fosfolipases, não condicionando assim efeitos deletérios sobre a tiroideia nem a fosfolipidose dos tecidos.⁸

O conhecimento da existência de patologia dos canais iónicos, relacionada essencialmente com defeitos genéticos das suas proteínas, veio permitir um melhor conhecimento da sua configuração e regulação, perspectivando a utilização de fármacos específicos para cada tipo de defeito.¹⁰ Será o caso da utilização de nicorandil, que abre os canais de potássio IKs, que poderá ser útil na forma LQT1 da síndrome do QT longo, relacionada com disfunção deste canal ou a utilização de fármacos do grupo IB como a mexiletina na forma LQT3, relacionada com um aumento de corrente sódica, a qual é bloqueada por este tipo de fármacos.

Conhecem-se hoje muitos alvos intracelulares potenciais cuja modulação poderá alterar a arritmogénese,⁸ nomeadamente moléculas que regulam a homeostase intra-celular do cálcio ou as que interferem com o coupling intercelular destacando-se aqui as conexinas. Outros alvos serão os moduladores das proteínas reguladoras ou os mediadores dos processos de remodelling, estes ainda mal conhecidos Outra direcção possível será a interferência com certos passos da síntese das proteínas dos canais,⁸ podendo-se modificar a sua densidade ou corrigir as suas formas mutantes. Poderá ainda perspectivar-se a longo prazo o desenvolvimento de terapêuticas genéticas pelo menos para alguns síndromes arrítmicos congénitos, através da transferência de ácidos nucleicos.

Em conclusão a terapêutica antiarrítmica deverá manter uma posição central no tratamento das arritmias essencialmente para corrigir os seus sintomas e complicações, não se podendo excluir que possa ter um papel na prevenção da morte súbita, em grupos seleccionados. Deverão desenvolver-se cada vez mais as terapêuticas híbridas, associando-se da forma mais eficaz os diversos meios hoje disponíveis. A chamada «actuação a montante» parece o meio mais racional de prevenir as arritmias, prevendo- se um grande potencial de desenvolvimento à medida que forem melhorando as terapêuticas dirigidas às situações clínicas na sua evolução poderão levar ao aparecimento de arritmias malignas.

Há por fim perspectivas de desenvolvimento de novos antiarrítmicos, estando nós ainda numa fase inicial dessa evolução. A modulação dos canais iónicos não esgotou de forma alguma as suas potencialidades, perfilando-se por outro lado uma possível actuação sobre novos alvos intracelulares, constituindo por fim a terapêutica genética uma esperança a médio prazo, pelo menos em grupos seleccionados.

Quer-se por fim deixar a noção de que o caminho a percorrer é ainda longo, sendo o grande desafio a correcção das arritmias ou das suas causas, com a certeza porém de não se induzir um substrato pró-arrítmico, calcanhar de Aquiles das terapêuticas actualmente disponíveis..

Palabras clave: FDG-PET, mapeo electromecánico, viabilidad miocárdica.

ABSTRACT

Aim: an initial evaluation of the clinical relevance of catheter-aided electromechanical mapping (EMM) in coronary heart disease (CHD) for diagnosis of normal, hibernating and anormal (non-viable) myocardium using ²⁰¹Tl-SPECT and ¹⁸F-FDG-PET as a gold standard.

Methods: fourteen patients (13 male, 1 female; mean age 59 yrs.) with a history of CHD and limited left ventricular function (EF at rest < 50%) underwent myocardial scintigraphy with ²⁰¹Tl-SPECT and Cardio-PET with ¹⁸F-FDG using an insulin/glucose clamp and Acipimox. Within 5 days all patients also underwent EMM of the left ventricle using the EMM-system.

Comparison of the results was made using polar-plots and a segmental analysis with the left ventricle being divided into 5 segments. Normal myocardium in PET was considered under conditions of normal glucose consumption and normal SPECT results. Using EMM, the definition of normal myocardium was a basic potential (> 11 mV) and normal myocardial contractility. Hibernating myocardium was detected where there was a PET/SPECT mismatch and/or an EMM showing reduced contractility and a potential of 6 – 11 mV. Non-viable myocardium was considered if a match of defects was found in PET and SPECT and/or if there was a basic potential of less than 6 mV in EMM. Results: correlating results for hibernating and abnormal tissue were found in 13 segments. In 16 segments PET proved viability while the EMM-system detected scar tissue. Another 14 myocardial segments which were considered as hibernating or scar by EMM could also be shown to be normal using PET. In 10 segments PET detected hibernating myocardium while EMM suggested that these segments were normal and EMM also classified 13 segments to be normal while PET and SPECT showed a corresponding defect indicating these segments represented scar tissue. The sensitivity of the EMM-system to detect normal (viable) / hibernating and infarcted myocardium was 86 / 64 / 9%. The specificity was 55 / 71 and 82% for normal / hibernating and infarcted myocardium. Conclusion: the majority of myocardial segments was correctly classified as Normal by all methods being applied. There remains, however, a subset of segments with discrepancies between the results of the EMM and functional imaging, especially for the detection of hibernating myocardium. Methodological difficulties of the rather novel technique for EMM may account for some of these results.

Key words: FDG-PET, electromechanical mapping, myocardial viability

INTRODUCCION
Las imágenes funcionales con técnicas de medicina nuclear son herramientas clínicas bien establecidas para investigar la perfusión y la viabilidad del miocardio.^1-3 Por razones de disponibilidad y de relación costo/eficacia, el SPECT de miocardio con talio 201 en condiciones de reposo es el método de elección para diferenciar el tejido normal del anormal. Para la detección de miocardio hibernante, el PET con ¹⁸F-FDG ha demostrado aun mayor sensibilidad, por lo que se lo considera la técnica de referencia.⁴ Aunque en la década pasada fue probada la utilidad de estas técnicas, se hacen considerables esfuerzos para desarrollar un método que suministre información de viabilidad de miocardio por medio de sistemas basados en catéteres. El EMM es un método relativamente nuevo, basado en catéter, con registro no fluoroscópico de electrocardiograma intracardíaco y una representación tridimensional de la superficie endocárdica en tiempo real. Para la navegación intracardíaca y la recolección de datos, este sistema usa tres campos magnéticos externos ultra bajos, con caída en función de la distancia de la fuente, lo que permite conducir al catéter en el ámbito tridimensional como función de estos tres diferentes campos de fuerza. El EMM demostró su utilidad en primer lugar en estudios en animales⁵ y luego también en estudios clínicos iniciales.^6,7 Dado que el sistema permite obtener imágenes tridimensionales y la actividad eléctrica miocárdica focal y regional codificada por color, tendría aplicación clínica potencial⁸ en investigaciones electrofisiológicas, para la caracterización y ablación de focos de arritmia y para el seguimiento posterior a la terapéutica.

Los estudios iniciales indican además un papel potencial para este sistema en la investigación de la viabilidad miocárdica, comparado con SPECT.⁹ Sin embargo, el SPECT muestra ciertas limitaciones y no tiene la sensibilidad del PET, por lo que los resultados iniciales obtenidos por el EMM especialmente se comparan con el estudio ¹⁸F-FDG PET.

MATERIAL Y METODOS

Pacientes
Fueron incluidos en el estudio catorce pacientes (relación masculino femenino 13:1, edad media 59 años, rango 40-76 años). Todos ellos tenían reducción de la función ventricular como consecuencia de EC. Los criterios de inclusión fueron la EC de múltiples vasos ya diagnosticada, fracción de eyección ventricular izquierda de menos del 50% y la exclusión de arritmias cardíacas.

Mapeo electromecánico
El EMM (EMM-system, NOGA, Biosense Inc., Tirat HaCarmel, Israel) consiste en un emisor de campo magnético externo ultrabajo (5 x 10^{- 6} a 5 x 10^-5 teslas) que genera tres campos magnéticos y un campo magnético pasivo sensor que se ubica en el extremo del catéter. La posición endocárdica de la punta del catéter se calcula por la medición de las fuerzas relativas de los tres campos magnéticos, lo que permite obtener con precisión las tres coordenadas x, y, z. En forma simultánea, el extremo del catéter registra un electrocardiograma. 
Al mover el catéter de manera aleatoria dentro del corazón, se registran múltiples coordenadas endoteliales. Se obtienen unas 60 a 100 coordenadas por cada fin de diástole y fin de sístole. Por medio de un algoritmo de triangulación se calcula la superficie tridimensional del endocardio en fin de diástole y fin de sístole, lo que permite las mediciones de algunos parámetros de función miocárdica (volumen de fin de diástole o de fin de sístole, fracción de eyección, etc.) La punta del catéter también registra electrocardiogramas unipolares o bipolares; es posible entonces comprobar la estabilidad de su posición en la pared miocárdica así como la confiabilidad del movimiento parietal regional. La información acerca de la viabilidad miocárdica en regiones particulares se obtiene por medio de la proyección de códigos de colores del potencial de membrana endotelial sobre la superficie tridimensional. 
Los potenciales de más de 11 mV fueron considerados como representativos de miocardio normal y aquellos con menos de 6 mV como anormales o infartados. 
Todos los resultados de 6 a 11 mV se consideraron indicativos de miocardio hibernante.

²⁰¹Tl SPECT
Aproximadamente 20 minutos después de la inyección intravenosa de 110 MBq de ²⁰¹talio cloruro se realizó escintigrafía de miocardio en reposo, manteniendo toda la medicación individual. Fue usada una cámara gamma de dos cabezas con posicionamiento rectangular (DS 7, Sopha medical systems, Frankfurt, Alemania) y se llevó a cabo un modo de paso y disparo con rotación de 90°. Se calcularon imágenes en los ejes mayor, menor y oblicuo, luego de realizado el filtrado de retroproyección. La captación del trazador por el miocardio se evaluó en forma cualitativa y la ausencia de captación se consideró indicadora de defecto/infarto.

¹⁸F-FDG PET
Con un mínimo de 6 horas después de la última comida se realizó el estudio PET cardíaco, siguiendo un protocolo de rutina.¹⁰ A continuación de la medición de glucosa en sangre se efectuó clampeo euglucémico- hiperinsulinémico, por medio de una vía venosa con doble sistema de infusión, uno de glucosa al 20% administrada en forma variable de acuerdo con los resultados de las pruebas de azúcar en sangre y otro con insulina humana. El control constante de los valores de glucosa en sangre permitió la detección del valor máximo y la declinación de las concentraciones de glucosa en sangre (CGS) bajo condiciones de clampeo. Luego de comprobarse la declinación significativa de la CGS comparada con los valores iniciales previos al clampeo, se administró FDG (aproximadamente 370 MBq). La administración de 250 mg de Acipimox por vía oral se efectuó en promedio 120 minutos antes del FDG. Treinta minutos después de la inyección trazadora, con un escáner PET (Siemens/CTI, ECAT Exact 47, Knoxville, TN, EE.UU.) se realizó un escaneo de transmisión (10 minutos), seguido por un escaneo de emisión (30 minutos) con disparo por electrocardiograma.

Evaluación de los datos
Los datos fueron evaluados en forma cualitativa por dos médicos nucleares experimentados. Para los estudios SPECT y ¹⁸F-FDG PET, los segmentos miocárdicos se dividieron en cinco áreas distintas: regiones septal, anterior, lateral, posterior y apical. Los resultados de EMM fueron integrados en esta sistemática para permitir la comparación de los resultados.

RESULTADOS

La evaluación de los 14 pacientes permitió obtener un total de 70 segmentos para cada uno de los estudios ²⁰¹Tl SPECT, ¹⁸F-FDG PET y EMM. De acuerdo con el PET hubo un total de 44 sobre los 70 segmentos que eran viables y no hibernantes (63%). Se hallaron resultados patológicos en uno o más segmentos en todos los pacientes. En 15/70 segmentos (21%) el ¹⁸F-FDG PET detectó miocardio hibernante y adicionalmente en 11 segmentos (16%) se comprobó tejido cicatrizal. Los detalles de todos los resultados patológicos se dan en la tabla 1.

Se observó buena correspondencia entre los resultados del ²⁰¹Tl SPECT y los del ¹⁸F-FDG PET. Sólo un segmento que fue clasificado como patológico por ²⁰¹Tl SPECT no pudo ser confirmado por ¹⁸F-FDG PET. El ¹⁸F-FDG PET detectó miocardio hibernante en 15/26 segmentos patológicos de acuerdo con el ²⁰¹Tl SPECT.

El mayor número de resultados patológicos fue obtenido por los estudios EMM. Se hallaron 23 segmentos de miocardio hibernante y 11 segmentos adicionales fueron clasificados como tejido cicatrizal. Si se compara con la técnica de referencia ¹⁸F-FDG PET, el EMM tiene una sensibilidad de 86% y especificidad del 55% para detectar miocardio normal. Los valores respectivos para la detección de miocardio hibernado fueron 64% y 82%. Los resultados para la detección de tejido cicatrizal mostraron sensibilidad de 9% y especificidad de 82%. Globalmente, la técnica EMM tuvo mayor cantidad de resultados falsos positivos y negativos. Especialmente en el subgrupo de segmentos que EMM clasificó como hibernantes, de acuerdo con PET fueron frecuentemente de tejido cicatrizal- anormal.

DISCUSION

Una ventaja evidente del sistema EMM es la posibiledad de obtener información durante una investigación con catéter, hecho que potencialmente tiene consecuencias terapéuticas. Esto es cierto especialmente para las investigaciones electrofisiológicas del corazón. Sin embargo, aún debe demostrarse que la viabilidad del miocardio puede investigarse por este método.

Inicialmente, la comparación de los estudios del sistema EMM en humanos y del ²⁰¹Tl SPECT o ^99mTc-sestamibi SPECT, durante y después de la prueba de estrés con adenosina, demostraron que los segmentos isquémicos de acuerdo con los estudios SPECT tenían una reducción leve del voltaje endocárdico, mientras que los segmentos con defectos persistentes en los estudios SPECT demostraban importante reducción del voltaje (7.5 mV +/- 3.4 mV)⁹ y hubo informes de casos en los cuales las intervenciones guiadas por EMM permitieron una mejoría de la función cardíaca.¹¹ Se obtuvieron valores normales de voltaje (14 +/- 2 mV).⁹ Es obvio que que no existe mayor diferencia entre tejido normal y anormal. Si la diferencia adicionalmente se divide en los subgrupos de miocardio isquémico e hibernante, la posibilidad de discriminar entre estas patologías se hace más difícil.

En este estudio se consideró la presencia de tejido cicatrizal cuando el voltaje endocárdico no alcanzaba los 6 mV, y fueron considerados valores normales los que superaban los 11 mV; se admitió que los resultados entre estos dos límites corresponden a miocardio hibernante. Estos límites están aproximadamente de acuerdo con lo informado por otros autores en la literatura médica.

Comparado con la técnica de referencia combinada con la información brindada por SPECT, los resultados del sistema EMM en nuestra muestra de pacientes con una prevalencia de 100% de EC determinan que en el momento actual este método deba sea considerado insuficiente como para permitir su uso en un ámbito puramente clínico con propósitos de investigación de viabilidad de miocardio.

Nuestro estudio está limitado por cierto número de factores y las conclusiones deberían ser consideradas preliminares. Dado el aún escaso número de investigaciones realizadas, la interpretación cualitativa de los tomogramas asociada con la clasificación subjetiva de los resultados patológicos de ciertas áreas puede haber conducido a interpretaciones erróneas. Intentamos disminuir la importancia de este factor dividiendo el ventrículo izquierdo en cinco grandes segmentos, que permiten una apropiada y definida asignación de patología y localización entre los tres diferentes métodos (PET, SPECT y EMM).

Si bien no parece tener mayor importancia el análisis cuantitativo,¹² la comparación de estudios PET con transmisión corregida y de estudios SPECT no corregidos puede llevar a resultados falsos positivos, especialmente en los segmentos miocárdicos inferiores. Las discordancias consideradas como miocardio hibernante, sin embargo, representaron defectos de captación del trazador en el estudio de ²⁰¹Tl en reposo, con preservación del consumo de glucosa. Los defectos en el estudio SPECT no deberían ser el resultado de ausencia de correcciones de transmisión.

Aunque está ampliamente aceptada,¹³ podría plantearse una alternativa al uso de PET como técnica de referencia. De hecho, la mejoría en la función miocárdica después de la intervención puede considerarse un parámetro óptimo, el cual no está disponible en este estudio.

En la comparación de PET vs. EMM, el uso de PET como técnica de referencia todavía se justifica, especialmente al considerar el número de segmentos que son clasificados como hibernantes por el EMM y que son anormales por PET. Aquí, la ausencia transmural de metabolismo podría ser útil como parámetro apropiado para evaluar un método que mide voltaje endotelial.

En resumen, el sistema EMM no parece suministrar suficiente información como para permitir su uso clínico en la caracterización de la viabilidad del miocardio. Se podrían obtener mejores resultados con una definición más precisa de los umbrales de voltaje. Asimismo, se podrían obtener mejores resultados si se consideraran parámetros adicionales, tales como movilidad parietal regional, fracción de acortamiento y/o angiografía coronaria y ecografía. Al momento actual, la clasificación errónea de los segmentos se encontró como falsamente normal y falsamente anormal con el uso del sistema EMM. Además, algunos segmentos considerados patológicos con el sistema EMM no mostraron anomalías en los estudios PET o SPECT. Una explicación puede ser la insuficiente estabilidad del contacto entre la punta del catéter y el endocardio durante la recolección de datos.

Estos datos se encuentran en oposición con los recientemente publicados por otros grupos,¹⁴ que con un protocolo muy similar hallaron una correlación clara entre los resultados del EMM y el estudio de ²⁰¹Tl en reposo.

CONCLUSION

Las mediciones del EMM y las de perfusión y metabolismo representan aspectos diferentes de la fisiología de los cardiomiocitos. Podría argumentarse, por lo tanto, que por la naturaleza de las pruebas deberían considerarse las diferencias en los resultados. A pesar de algunas limitaciones en los datos disponibles, existe una amplia distancia entre la buena evaluación, robustez clínica y utilidad para Investigar la viabilidad miocárdica de los estudios PET y SPECT, y la calidad de los resultados obtenidos con el EMM. Por lo tanto, no podemos compartir el optimismo de otros investigadores, quienes comparan el EMM y las imágenes funcionales nucleares. El valor real del EMM para la investigación de la viabilidad miocárdica deberá ser comprobado en estudios de seguimiento posintervención.