Los defectos septales auriculoventriculares constituyen una de las anomalías más comunes diagnosticadas durante la vida fetal, con una frecuencia mucho mayor que la encontrada en los ensayos posnatales.^1-6
En 1985, Allan y col.¹ comunicaron una frecuencia del 13.8% en un estudio relativo al diferente espectro de enfermedades cardíacas congénitas detectadas en la vida prenatal, con respecto a una frecuencia posnatal del 3.8% al 5%^2-6 y del 6% en las series de mortinatos.⁵
En el ensayo multicéntrico fetal italiano, publicado en 1999,⁷ la frecuencia de defectos septales auriculoventriculares fue del 16.3% y una frecuencia similar (15.8% de todas las lesiones cardíacas congénitas detectadas) se encontró en nuestro estudio previo en 2002,⁸ en 82 de 4 200 embarazadas (1.9%) con riesgo de enfermedad cardíaca congénita. En forma semejante, Huggon y col.⁹ encontraron defectos septales auriculoventriculares en el 2% (302 de 14 726) de la población estudiada con ecocardiografía fetal. La prevalencia de defectos septales auriculoventriculares en la población general se informó en 0.19 por 1 000 nacidos vivos.⁵
Se sabe que los defectos septales auriculoventriculares pueden tener muchas variedades anatómicas, en lo que respecta al número y morfología de los orificios auriculoventriculares, la disposición del aparato valvular y el amplio espectro de lesiones cardíacas asociadas, pero también por la posible presencia de anomalías extracardíacas o cromosómicas.^10-14
La asociación de defectos septales auriculoventriculares con trisomía del par 21 se observa en aproximadamente 30% a 50% de los casos y, viceversa, un gran número de niños con síndrome de Down padece este defecto. Otras anomalías cromosómicas o síndromes pueden coexistir con defectos septales auriculoventriculares.
La tipología anatómica y la presencia de otras alteraciones cardíacas influyen significativamente sobre los resultados y el enfoque posquirúrgico posnatal, con una posible muerte intrauterina debido a insuficiencia cardíaca temprana. La correcta definición de toda la situación cardíaca y extracardíaca fetal es fundamental para el adecuado asesoramiento prenatal de la pareja.
En un estudio publicado en 2002⁸ analizamos la gama de casos con defectos septales auriculoventriculares con diagnóstico prenatal en el período comprendido entre 1985 y octubre de 2000 y sus resultados subsecuentes sobre la base de su variedad anatómica y las anomalías asociadas. El diagnóstico se realizó entre las 19 y las 37 semanas de edad gestacional; en 46 de 82 casos (56%) antes de las 24 semanas de gestación.
El objetivo de este artículo es comparar los hallazgos de ese estudio previo con los datos de la serie más grande de Huggon y col.⁹ sobre los aspectos y resultados fetales de los defectos septales auriculoventriculares diagnosticados en 301 fetos entre enero de 1987 y diciembre de 1997 y con nuestros 24 casos más recientes diagnosticados entre noviembre de 2000 y julio de 2004.
Las principales características de nuestra primera serie de casos y de la más reciente, los datos del ensayo de Huggon y col. y de dos estudios de seguimiento a largo plazo posnatal^15,16 se resumen en la tabla 1.



En nuestro primer estudio, 44 de 82 fetos (53.7%) tuvieron defectos septales auriculoventriculares aislados, sin lesiones intracardíacas adicionales, mientras que 38 fetos (46.3%) presentaron formas complejas asociadas con anomalías intracardíacas. En 77 casos, la unión auriculoventricular común tuvo un orificio auriculoventricular común; mientras que 5 casos presentaron una forma parcial del defecto (un defecto tipo ostium primum) con dos orificios auriculoventriculares separados en la unión auriculoventricular común, 3 se asociaron con otras alteraciones cardíacas. Un feto con un defecto auriculoventricular aislado y cariotipo normal también presentó un defecto septal ventricular muscular pequeño en la porción media del septo muscular.
Se encontraron anomalías cromosómicas en 33 de 82 fetos (40.2%), más frecuentemente en los casos sin defectos intracardíacos asociados (56.8%). La trisomía 21 se detectó en el 28% de la serie y en el 43.2% de los casos sin defectos asociados. Además, 11% de los fetos presentaron trisomía 18, y uno, trisomía 13.
Las anomalías extracardíacas estuvieron presentes en 12 de 82 fetos (14.6%), más comúnmente en los casos sin alteraciones asociadas. Se encontraron diferentes tipos de anomalías en las series (atresia esofágica, atresia duodenal en la trisomía 21, onfalocele, hernia diafragmática, anomalías del sistema nervioso central y renal). En un caso se realizó el diagnóstico posnatal de síndrome de Smith-Lemli- Opitz.
De los fetos con defectos más complejos, el 46.4% presentó hipoplasia del ventrículo izquierdo y de la aorta, 6 casos tuvieron isomerismo izquierdo y 2, isomerismo derecho, ambos en asociación con atresia pulmonar. Se encontró dextrocardia y situs viscerum inversus en dos casos, y uno tuvo dextrocardia en situs solitus.
Las anomalías de los tractos de salida ventriculares, solas o en asociación con otras alteraciones cardíacas complejas, se identificaron en 15 casos (39.5%), usualmente en presencia de un cariotipo normal.
Las características de nuestra serie son bastantes similares a la de Huggon y col.,⁹ en la cual los autores hallaron la forma compleja del defecto en aproximadamente la mitad de los casos; 46% de los casos con cariotipo conocido tuvieron alteraciones cromosómicas; 36% presentaron trisomía 21; otros, trisomías 18 y 13, translocaciones desequilibradas y microdelección 22q11, y un caso tuvo cariotipo 48XYY + 21.8q-. Un hallazgo interesante fue que se encontró cariotipo anormal también en dos casos con isomerismo izquierdo (microdelección 22 y translocación de un fragmento no identificado al cromosoma 12). También, se identificaron casos con diagnóstico posnatal de síndrome de Charge.
Se encontró síndrome de Turner asociado en un caso del informe de Machado y col.¹⁰ Las anomalías extracardíacas en el estudio de Huggon y col.
estuvieron presentes en el 13%, con compromiso de diferentes órganos.
La anatomía cardíaca no complicada se asoció más a menudo con alteraciones cromosómicas. Los autores encontraron con más frecuencia isomerismos derecho e izquierdo (en 12% y 20% de las series).
Nuestra serie más reciente comprende 24 casos con defectos septales auriculoventriculares, 11 con la forma aislada y 13 con la forma compleja.
Encontramos con más frecuencia casos complejos (en 54%) y casos con situs visceroauricular ambiguo (3 casos con isomerismo izquierdo y 5 con isomerismo derecho). Este hecho puede explicarse por un cambio en la condición del paciente, ya que los casos más simples son tratados más frecuentemente en los centros locales, mientras que los casos complejos son referidos a nuestro centro, dentro de una institución de cirugía cardiovascular, a fin de planificar el tratamiento futuro.
La frecuencia de asociación con anomalías cromosómicas fue comparable (10 casos, 41%), más a menudo con la forma aislada: 9 de 16 casos (56%) presentaron la forma aislada, mientras que uno solo tuvo la forma compleja. El síndrome de Down se encontró en 6 de 24 casos (25%) y la trisomía 18 en 4. En dos casos (8.3%) hubo anomalías extracardíacas asociadas, uno tenía la forma aislada y otro la forma compleja.
El diagnóstico se realizó más rápido en comparación con nuestro estudio previo, en 79% antes de las 24 semanas de gestación, lo cual implica que mejoró la referencia del ámbito obstétrico.
El bloqueo auriculoventricular completo se asoció con defecto septal auriculoventricular, principalmente en casos con isomerismo izquierdo. En nuestro primer estudio, estuvo presente en 10 de 82 casos (12.2% de la serie), en 8 de 38 con otras anomalías intracardíacas, inclusive 3 casos con isomerismo izquierdo. Dos fetos tuvieron la forma aislada del defecto.
Machado y col.¹⁰ encontraron bloqueo auriculoventricular en la mayoría de los casos con isomerismo izquierdo (11 de 12). El hidrops fetal es una posible complicación no deseada en los fetos con defecto septal auriculoventricular, debido a regurgitación de la válvula auriculoventricular. Se produjo en 17 casos (20.7% de nuestra primera serie), de grado leve a moderado en 15, y como anasarca grave en 2; 6 fetos tuvieron bloqueo auriculoventricular completo.
La recurrencia de enfermedad cardíaca congénita se observó en 5 de 82 fetos (6.1%) de nuestro primer estudio. Tres casos índice (una madre, un padre y un hermano) presentaron defectos septales auriculoventriculares (localizados en la fosa oval). Otro caso índice fue un hermano con miocardiopatía hipertrófica y el quinto probando tuvo una forma idéntica de defecto auriculoventricular con hipoplasia del ventrículo izquierdo, como su hermano.
La recurrencia de lesiones cardíacas similares o diferentes se halló en 7 de 29 casos (24.1%) con defectos septales auriculoventriculares según el informe de Machado y col.¹⁰ y también fue ampliamente comunicado en otros estudios.^17,18
La precisión diagnóstica de los defectos septales auriculoventriculares en nuestra primera serie fue buena, no tuvimos casos falsos negativos; en ese momento no pudimos definir en forma exacta todos los detalles anatómicos (isomerismo y anomalías del retorno venoso pulmonar en un estudio previo) y aparición ulterior de coartación de aorta. Esta última lesión puede, por otro lado, producirse sólo después del nacimiento, tal como observamos en algunos de nuestros casos más recientes; la presencia de una aorta hipoplásica o pequeña hace que esta posibilidad sea muy probable.
Recientemente nos volvimos más minuciosos en el análisis de todos los detalles de las lesiones cardíacas asociadas como las anomalías del retorno venoso pulmonar.
Nuestra experiencia difiere de las conclusiones de un estudio reciente¹⁹ que comunicó la detección prenatal en sólo 27 de 92 (29%) recién nacidos con defectos septales auriculoventriculares estudiados consecutivamente y, principalmente, el diagnóstico prenatal fue peor en los neonatos con trisomía 21 (en 25%) y en aquellos con otra patología cardíaca estructural (en 24%).

Resultados
En nuestro primer estudio, en 25 casos (30.5%) los padres optaron por la terminación del embarazo. Hubo anomalías cromosómicas asociadas en 10 de estos fetos, mientras que 5 tuvieron alteraciones extracardíacas.
En diferentes países, la opción de terminación del embarazo estuvo influida por factores éticos y religiosos. En la serie de Huggon y col.⁹ esta opción fue elegida en el 58.5% de los casos, tanto en aquellos con cariotipo normal como en presencia de otras anomalías. En nuestra serie más reciente, la terminación del embarazo fue elegida por los padres en 4 de 11 casos (36.4%) con la forma aislada asociada con anomalías cromosómicas y en 4 de 13 con la forma compleja (30.7%). Otros padres, aunque el diagnóstico se realizó precozmente, decidieron continuar el embarazo.
En nuestro primer estudio, de 57 de 82 casos que continuaron con el embarazo, 9 fetos murieron en el útero (15.8%), todos por insuficiencia cardíaca y 4 de ellos con bloqueo auriculoventricular; 32 fallecieron después del nacimiento (56.13%) y sólo 16 sobrevivieron (28.1%). La mortalidad total fue del 50% en la serie completa y del 71.9% en los casos en que se continuó el embarazo; la mortalidad fue mayor en los fetos con malformaciones asociadas, en aquellos con insuficiencia cardíaca o en aquellos con bloqueo auriculoventricular.
La supervivencia fue mayor en los casos sin lesiones intracardíacas asociadas, 35.5% de los casos que continuaron el embarazo, con respecto al 19.2% de aquellos con defectos intracardíacos mayores.
Se realizó cirugía cardiovascular en 19 niños, con 5 muertes posoperatorias y una tardía: la mortalidad total en los casos quirúrgicos fue del 31% (6 de 19).
La cirugía definitiva se efectuó entre los 40 días y los 3 años (este último fue un niño con orificios auriculoventriculares separados e isomerismo izquierdo). Los niños que sobrevivieron estuvieron vivos entre los 6 meses y los 13 años, con un grado leve a moderado de regurgitación mitral. No hubo diferencias sustanciales en los resultados quirúrgicos de los niños con trisomía 21 o sin ella.
La supervivencia en la serie de Huggon y col. fue comparable a la de nuestra primera serie, 58 de 104 (47%) neonatos durante el seguimiento. La peor supervivencia (de acuerdo con un análisis multivariado) fue en los casos con anomalías extracardíacas, con bloqueo auriculoventricular/bradicardia, hidrops fetal y desequilibrio ventricular; mientras que no hubo diferencias claras en la supervivencia de los casos con sin aorta anterior o sin ella y alteraciones cromosómicas.
Los autores encontraron que los únicos factores predictivos independientes estadísticamente significativos de resultados fueron la presencia de hidrops fetal y el año de presentación (probablemente debido a las mejoras en el diagnóstico fetal y en los resultados quirúrgicos).
En nuestra serie reciente, 6 de 16 casos en los que se continuó el embarazo (37.5%) vivieron entre 2 meses y 3 años, 5 niños se operaron y uno espera la cirugía. La mortalidad relacionada con la cirugía fue del 50% (5 de 10 casos), 4 de los cuales presentaron una forma compleja: luego del primer paso de la operación de Norwood, en un caso con isomerismo izquierdo; después de la reintervención poscirugía de Glenn, en otro caso; en dos casos con isomerismo derecho; un caso operado por anomalía del retorno venoso pulmonar, y el otro por una derivación (shunt).
Dos estudios posnatales interesantes, recientemente publicados, analizaron las características de la población (ver tabla 1) y, principalmente, los resultados a largo plazo. Frid y col.¹⁵ analizaron, en un gran estudio retrospectivo poblacional, los datos de 801 niños con defectos septales auriculoventriculares nacidos en el período 1973-1997, con los datos del seguimiento registrados hasta 2001. El defecto septal auriculoventricular completo estuvo presente en 754 casos, la forma aislada en 502 (66.5%) y la forma compleja en 247 (32.7%); un caso no se clasificó por tipo. Se produjeron defectos septales auriculoventriculares intermedios en 47 casos (5.9%). Un total de 552 niños (68.9% de toda la serie) tuvo síndrome de Down, 86% de los casos con defectos aislados presentaron síndrome de Down con respecto al 37.3% de aquellos con la forma compleja; en ambos tipos hubo prevalencia del sexo femenino.
Durante el período de observación, la tasa de cirugías en los niños con síndrome de Down aumentó de 39% (1973-1977) a 97% (1993-1997). La mortalidad posoperatoria temprana en el síndrome de Down fue del 28% en 1973-1977 y se redujo al 1% en 1993-1997 (luego de la concentración de las cirugías cardiovasculares pediátricas en dos centros); el porcentaje fue levemente superior en los casos con cariotipo normal.
La mortalidad posquirúrgica acumulativa, como criterio de valoración en el estudio de 2001, de los defectos septales auriculoventriculares aislados, fue del 27.5%: 28.5% en los niños con trisomía 21 versus 22.2% de aquellos con cariotipo normal; la mortalidad en los casos no quirúrgicos con síndrome de Down fue de 77.8% versus 93.3% de aquellos con cariotipo normal. Los autores hallaron una reducción significativa a lo largo del tiempo, en la edad al momento de la cirugía y en la mortalidad posoperatoria a los 30 días.
La supervivencia posoperatoria a 5 años en pacientes con trisomía 21 aumentó de 65% en 1973-1977 a 90% en 1993-1997, la misma tendencia se observó en los casos con cariotipo normal. La cirugía correctora temprana no fue identificada como un factor independiente significativo para la supervivencia. No hubo una diferencia significativa en la mortalidad entre los sexos, ni en los niños con trisomía 21 o sin ella.
Otro estudio retrospectivo de seguimiento a largo plazo¹⁶ informó los datos de 196 niños con defectos septales auriculoventriculares, en Irlanda del Norte, nacidos entre enero de 1990 y febrero de 1999.
Diez de 36 pacientes con la forma compleja fallecieron sin cirugía. La mortalidad operatoria fue del 9.5% en los casos con síndrome de Down y del 14.3% en los casos con cariotipo normal. La mortalidad fue mayor en los casos con componente ventricular no restrictivo. La mortalidad posquirúrgica en los casos no complicados fue del 3.2%. La supervivencia acumulativa a un año fue mejor en los casos con síndrome de Down. En un período de seguimiento de 42 meses, dos tercios de los casos presentaron regurgitación residual de la válvula auriculoventricular izquierda.
Los autores también comunicaron que entre los casos con la forma intermedia (defecto septal auricular tipo ostium primum), el 21% presentó síndrome de Down. La insuficiencia cardíaca no controlada preoperatoria fue el principal problema encontrado en el tratamiento de los pacientes con retardo de crecimiento y un riesgo para infecciones pulmonares.
Los autores informaron buenos resultados en los bebés operados con un peso de 2.2 kg o más, como observaron Stellin y col.,²⁰ quienes hallaron una mortalidad operatoria más baja (3.4%) en los lactantes con defectos septales auriculoventriculares no restrictivos y no complicados con una edad menor de 3 meses en comparación con aquellos de mayor edad (15%). La peculiaridad del estudio irlandés fue que también informaron el cierre espontáneo de los componentes ventriculares pequeños (cuando el defecto fue restrictivo al momento del diagnóstico).
Se propugna que el tiempo para la cirugía correctiva sea antes de los 6 meses, a fin de obtener mejores resultados.
Sobre la base de nuestra experiencia personal y de otros estudios, concluimos que los casos fetales con defectos septales auriculoventriculares son con mayor frecuencia más complejos que los informados en los estudios de seguimiento posnatales a largo plazo y tienen, por ende, una mortalidad más pertinente, a pesar de la definición diagnóstica precisa.²¹ Las diferencias en los resultados en los casos con síndrome de Down o sin él no están completamente dilucidadas.^22,23 De los últimos ensayos posnatales provinieron datos muy positivos acerca de la mejoría en los resultados quirúrgicos.
La realización de más estudios acerca de la anatomía y de correlaciones con las estrategias quirúrgicas llevará a mayores progresos en el tratamiento de los pacientes con anomalías adicionales o sin ellas.²⁴


El autor no manifiesta conflictos.

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Introducción
El tratamiento médico, el entrenamiento con ejercicios, la angiografía percutánea transluminal (PTA) y la revascularización quirúrgica son las opciones consideradas estándar actualmente disponibles para el tratamiento de la claudicación intermitente (CI). Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas específicas y cuando se emplean en las circunstancias adecuadas pueden aportar resultados excelentes.^1-4
Sin embargo, es este gran espectro de opciones que pueden equiparar con las características únicas anatómicas y de riesgo de cada paciente lo que hace que el tratamiento de la CI sea una de las áreas que plantea mayores desafíos en la práctica clínica contemporánea. Especialmente en los pacientes cuya enfermedad está confinada a las arterias femorales superficiales y poplíteas en estadios IIa/IIb de la clasificación de Fontaine, los cuales presentan riesgo relativamente bajo de pérdida de la extremidad, el entrenamiento con ejercicios se considera como el tratamiento de referencia,^5-7 aun al no existir consenso sobre la indicación para el ejercicio y sobre las características de un programa de entrenamiento para mejorar la capacidad de caminata.⁸ Más aun, en un estudio aleatorizado reciente que comparó el entrenamiento con ejercicios con la revascularización quirúrgica y con la ausencia de tratamiento, fracasó en mostrar algún beneficio del primero.⁹
En un estudio piloto previo informamos sobre los beneficios del entrenamiento con ejercicios en 41 pacientes con CI, con inclusión de casos con enfermedad coronaria (EC) o diabetes mellitus (DM), los que generalmente son excluidos de otros ensayos.¹⁰ El propósito de este estudio es la evaluación prospectiva de la viabilidad o posibilidad de entrenamiento físico supervisado y minucioso de corta duración más allá del umbral doloroso y verificar la mejoría en la capacidad de caminata en un grupo más grande de pacientes con claudicación estable.

Materiales y métodos

Selección de pacientes y características clínicas basales
Entre mayo de 1998 y abril de 2004 se seleccionaron 70 pacientes consecutivos con arteriopatía periférica (PAD), con claudicación intermitente (dolor claudicante a nivel de la pantorrilla), en estadios IIa/IIb de la clasificación de Fontaine y de al menos 6 meses de duración. Todos recibían tratamiento antiplaquetario y fueron informados sobre los métodos y el propósito del protocolo de entrenamiento y aceptaron participar del estudio. Luego de completar un formulario de casos y antecedentes y de evaluar la gravedad y la localización de las lesiones mediante imágenes Doppler color, angiografía convencional o ambos métodos, se comenzó con el programa de rehabilitación. Los pacientes con EC en tratamiento farmacológico intensivo fueron incluidos sólo después de haber probado su tolerancia completa a las cargas de trabajo del entrenamiento. No se incluyeron seis pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedades ortopédicas o incapacidad para caminar a 2 mph (3.2 km/h). Un paciente con prótesis aórtica mecánica y enfermedad coronaria con compromiso de dos vasos fue retirado del estudio luego de 10 sesiones debido a la aparición de insuficiencia cardíaca incipiente, mientras que otro (de 84 años) no fue excluido debido a la falta de descripción precisa del comienzo y la gravedad de la claudicación en la prueba posterior al entrenamiento. Otros dos pacientes no lo completaron debido a razones personales. Los 60 participantes restantes (55 hombres, 5 mujeres, edad promedio de 68 ± 7 años y con edades entre 50 y 79), completaron el entrenamiento de acuerdo con el diseño del estudio (figura 1), 37% tenían antecedentes de fumadores, 50% de EC, 30% de diabetes, 57% de hipertensión y 70% de hiperlipidemia.

Figura 1. Diseño del estudio: ABI = índice de presión tobillo-braquial; ICDT = tiempo hasta el inicio del dolor claudicante; PAD = arteriopatía periférica; ACDT = tiempo total de caminata; WIQ = Cuestionario de mejoría de la caminata.

Figura 2. ICDT, ACDT y puntajes de Borg antes y después del entrenamiento (la cantidad de pacientes o de extremidades se indica entre paréntesis).

Figura 3. Tiempo pretratamiento y postratamiento hasta el comienzo del dolor claudicante (ICDT) y tiempo total de caminata (ACDT) en subgrupos de pacientes (el número de pacientes se indica entre paréntesis); CAD = enfermedad coronaria; DM = diabetes mellitus.

Figura 4. ICDT, ACDT y puntajes de Borg antes y después del entrenamiento y en el seguimiento.

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